medidas asocia-impac vf

(1)

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN E

IMPACTO

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO CAMPUS COYOACAN

SALUD PÚBLICA

Dr. Zeineb Albor Valdés

(2)

(3)

ENSAYOS DE ENSAYOS DE LABORATORIO LABORATORIO EXPERIMENTALES

EXPERIMENTALES CUASICUASI EXPERIMENTALES EXPERIMENTALES

ENSAYO ENSAYO CLINICO

CLINICO DE CAMPODE CAMPOENSAYOENSAYO ASIGNACION

ASIGNACION ALEATORIA

ALEATORIA SIN ASIGNACION SIN ASIGNACION ALEATORIAALEATORIA

ENSAYOS ENSAYOS COMUNITARIOS COMUNITARIOS O DE O DE INTERVENCION INTERVENCION OBSERVACIONALES OBSERVACIONALES

A PARTIR DEL EFECTO A PARTIR DEL EFECTO

SERIE DE CASOS SERIE DE CASOS

ECOLOGICOS ECOLOGICOS

A PARTIR DE LA A PARTIR DE LA

EXPOSICION EXPOSICION COHORTES COHORTES TRANSVERSALES TRANSVERSALES DESCRIPTIVO DESCRIPTIVO ANALITICO ANALITICO TRANSVERSALES TRANSVERSALES CASOS Y CASOS Y CONTROLES CONTROLES ASIGNACION ASIGNACION CONTROLADA

CONTROLADA ASIGNACION NO ASIGNACION NO CONTROLADACONTROLADA

(4)

PRINCIPALES MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGIA PRINCIPALES MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGIA

FRECUENCIA

FRECUENCIA TASASTASAS RAZONESRAZONES PROPORCIONESPROPORCIONES

RESUMEN

RESUMEN TENDENCIA CENTRALTENDENCIA CENTRAL (simples y agrupadas)

(simples y agrupadas) (simples y agrupadas)(simples y agrupadas)DISPERSIÓNDISPERSIÓN

ASOCIACION

ASOCIACION RIESGO RELATIVORIESGO RELATIVO RAZÓN DE MOMIOSRAZÓN DE MOMIOS

EFECTO/IMPACTO

(5)

(6)

ENFOQUE DE RIESGO

• El enfoque de riesgo es un método que se emplea para _{El enfoque de riesgo es un método que se emplea para}

medir la necesidad de atención por parte de grupos

específicos.

• Ayuda a determinar prioridades de salud y es también Ayuda a determinar prioridades de salud y es también una herramienta para definir las necesidades de

una herramienta para definir las necesidades de

reorganización de los servicios de salud.

• El enfoque no es igualitario: discrimina en favor de El enfoque no es igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.

(7)

¿ QUÉ ES EL RIESGO ?

• El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud (enfermedad, muerte,

produzca un hecho o daño a la salud (enfermedad, muerte,

etc..)

• El enfoque de riesgo se basa en la medición de esta El enfoque de riesgo se basa en la medición de esta probabilidad la cual se emplea para estimar la necesidad de

probabilidad la cual se emplea para estimar la necesidad de

atención a la salud o de otros servicios.

(8)

• Un factor de riesgo es una característica detectable en un Un factor de riesgo es una característica detectable en un individuo o en grupos, asociada con una probabilidad

individuo o en grupos, asociada con una probabilidad

incrementada de experimentar un daño a la salud.

• Se debe considerar con mucho cuidado, qué es un Se debe considerar con mucho cuidado, qué es un factor factor de riesgo

de riesgo y qué es un y qué es un daño a a la saluddaño a a la salud..

• Los Los factores de riesgofactores de riesgo pueden ser tanto indicadores de pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de

riesgo como causas de daños a la saluddaños a la salud..

¿ QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO ?

(9)

FACTOR DE RIESGO Y DAÑOS A LA SALUD

El feto, se convierte en un recién nacido de bajo peso al nacer

• PobrezaPobreza

• Analfabetismo de la madreAnalfabetismo de la madre • Nutrición deficienteNutrición deficiente

• Enfermedad recurrenteEnfermedad recurrente

Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer

• Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

• Analfabetismo de la madreAnalfabetismo de la madre

• Destete prematuroDestete prematuro

• Agua contaminadaAgua contaminada

Muerte Muerte

Factores de riesgo

Daños a la salud

• Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

• Analfabetismo de la madreAnalfabetismo de la madre

• GastroenteritisGastroenteritis

• Rehidratación tardíaRehidratación tardía

El niño

El niño enfermo

(10)

¿ QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO ?

Inferencia causal en epidemiología

1.-1.- Fuerza de asociaciónFuerza de asociación

2.-2.- Consistencia Consistencia 3.-

3.- EspecificidadEspecificidad

4.-4.- TemporalidadTemporalidad

5.-5.- Gradiente biológicoGradiente biológico

6.-6.- Plausibilidad Plausibilidad

7.-7.- Coherencia Coherencia

8.-8.- Evidencia experimental y Evidencia experimental y

9.-9.- AnalogíaAnalogía

Bradford Hill sugirió, que se deben de considerar los siguientes Bradford Hill sugirió, que se deben de considerar los siguientes elementos para distinguir la causalidad:

(11)

• Las asociaciones fuertes son más probables que sean causales, y se mide a través de la magnitud de la razón entre las tasas de incidencias.

1.- Fuerza de asociación

• Se refiere a la observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes, bajo circunstancias diferentes. La falta de consistencia no descarta una conexión causal, ya que algunos efectos son producidos por alguna condiciones inusuales.

2.- Consistencia

• Se requiere que una causa conduzca a un efecto único, no a efectos múltiples.

(12)

• Se refiere a la necesidad de que la causa preceda en tiempo y efecto.

4.- Temporalidad

• Se refiere a una curva de dosis-respuesta. Algunas asociaciones causales, parecen no tener una tendencia aparentes.

5.- Gradiente biológico

• Son las asociaciones de un evento biológico con la presencia de enfermedad.

(13)

• Implica que una interpretación de causa-efecto para una asociación no debe entrar en conflicto, con lo que se sabe de la historia natural y la biología de la enfermedad.

7.- Coherencia

• Tal evidencia es raras veces obtenible con poblaciones humanas

8.- Evidencia experimental

• En el plano de la comprensión esta, es muy limitada, por la investiga imaginación de los científicos.

(14)

LOS FACTORES DE RIESGO PUEDEN SER:

 MODIFICABLESMODIFICABLES

 NO MODIFICABLESNO MODIFICABLES

Estilos de vida y características asociadas al riesgo de padecer

enfermedad diarreica

Estilos de vidaEstilos de vida Características bioquímicasCaracterísticas bioquímicas Características personales Características personales

(modificables)(modificables) o fisiológicas ( modificables) o fisiológicas ( modificables) (no modificables)(no modificables)

 Comer en la vía Comer en la vía publica

publica

 Comer excesivamenteComer excesivamente

 No lavarse las manos No lavarse las manos antes de comer ni antes de comer ni después de ir al baño después de ir al baño

 Acostumbrar a Acostumbrar a consumir alimentos consumir alimentos mal cocidos

mal cocidos

• Alimentos mal cocidosAlimentos mal cocidos • Contaminación cruzada Contaminación cruzada

de alimentos de alimentos

• Enfermedades infecciosas Enfermedades infecciosas de los preparadores de de los preparadores de alimentos

alimentos

• Agua sin hervirAgua sin hervir

 EdadEdad

 Sexo (género)Sexo (género)  Historia familiar de Historia familiar de

enfermedad diarreica enfermedad diarreica  Antecedentes de Antecedentes de

enfermedades metabólicas enfermedades metabólicas  Cursar con algún Cursar con algún

(15)



Riesgo absoluto: es la incidencia del daño en la población total.Riesgo absoluto: es la incidencia del daño en la población total.



Riesgo relativo: es la comparación de la frecuencia con la que Riesgo relativo: es la comparación de la frecuencia con la que ocurre el daño en los individuos que tienen en factor de riesgo,

ocurre el daño en los individuos que tienen en factor de riesgo,

entre la frecuencia con la que acontece, en aquellos que no lo

tienen.



Riesgo atribuible: es una medida útil para mostrar la Riesgo atribuible: es una medida útil para mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores

proporción en que el daño podría ser reducido si los factores

acusales se eliminaran de la población.

Existen diferentes formas de medir la relación entre los factores

de riesgo y a los daños a la salud.

(16)

Relación entre la presencia o ausencia de un factor de

riesgo, y la presencia o ausencia de daños a la salud.

Factor de

riesgo

Daños a la salud

presente

presente _a_a

c

b

d

total

total _{a + c}_{a + c} _{b + d}_{b + d} a + b + c + da + b + c + d ausente

ausente

ausente TotalTotal

a + b

c + d

(17)

Estimación del RR Estimación del RR

a + b a + b

c + d c + d

a + c

a + c b + db + d a + b + c + da + b + c + d Casos Casos Expuestos Expuestos Número de Número de sujetos sujetos expuestos con la expuestos con la

enfermedad enfermedad

a

a b_b

c

c dd

No casos No casos Número de Número de sujetos sujetos

expuestos sin la

enfermedad enfermedad Expuestos Expuestos No expuestos No expuestos Número de Número de

sujetos no

expuestos con la

enfermedad enfermedad Casos Casos Número de Número de

sujetos no

expuestos sin la

(18)

 Riesgo relativo: es una medida de probabilidad que experimenta un efecto a la salud, aquellos individuos con un determinado factor de riesgo, en comparación con los que no tienen ese factor.

Incidencia entre los expuestos a

a + b

= Riesgo relativo c

(19)

Estimadores: Estimadores:

Riesgo Relativo =

tasa de ataque de

los expuestos

tasa de ataque de

los no expuestos

RR =

a

a + b

c

c + d

=

Interpretación: Interpretación:

Un RR

Un RR ==11 Significa que no existe diferencia de riesgos entre los Significa que no existe diferencia de riesgos entre los expuestos que entre los no expuestos.

expuestos que entre los no expuestos.

Un RR

Un RR < < 11 Significa que no existe asociación entre los riesgos de Significa que no existe asociación entre los riesgos de los expuestos que entre los no expuestos. (

los expuestos que entre los no expuestos. (puede significar puede significar un factor protector

un factor protector))

Un RR

Un RR >> 1 1 Significa que si existe diferencia entre los riesgos de los Significa que si existe diferencia entre los riesgos de los expuestos que entre los no expuestos.

(20)

 Razón de momios: es una medida de probabilidad que sobre

estima al riesgo relativo, ya que se estima cuando no existe una base poblacional o en estudios de casos y controles.

No casos No casos Número de Número de sujetos sujetos

expuestos sin la

enfermedad

Número de

sujetos no

expuestos sin la

enfermedad enfermedad a a a a a a a a a b b b b b b b b b d d d d d d d d d + + ++ + + + + + + ++ ++ c c c c c c c c c

= Razón de Momios

(Razón de productos cruzados) * * Casos Casos Número de Número de sujetos sujetos expuestos con la expuestos con la

enfermedad enfermedad Expuestos Expuestos Número de Número de

sujetos no

expuestos con la

enfermedad

No expuestos

(21)

Se estudio a un grupo de niños menores de 5 años que acudían a la

consulta de pediatría del Hospital G.Z. No. X del IMSS. Se decidió tomar

una muestra aleatoria, con el propósito de identificar que niños tuvieron

mayor riego de padecer enfermedad diarreica, asociada al destete

temprano.

con con diarrea diarrea con

con

destete tem.

destete tem. 7272 756756

sin sin

destete tem.

destete tem. 2020 553553 573573

92

92 12371237 13291329

684 684

a

a bb

c

c d_d

Datos:

Datos: sin sin

(22)

RR =

a

a + b

c

c + d

RR =

72

72 + 684

20

20 + 553

RR =

RR = 0.095230.09523

0.03490

0.03490 = 2.73= 2.73

Estimación e Interpretación: Estimación e Interpretación:

El RR es > 1, Significa que, existe un riesgo de 2.7 veces más de

adquirir enfermedad diarreica entre los niños menores de 5 años con

destete temprano que entre los clasificados con destete tardío.

RR

RR == 2.732.73 I.C.

I.C. == 4.42 - 1.684.42 - 1.68 Ji

Ji22 == 18.4118.41

p

(23)

I.C.= (RR) Z

I.C.= (RR) Z±± expexp 11_a_a -- _a+b_a+b11 ++ 11_c_c -- _c+d_c+d11 Intervalos de Confialza de Cornfield Intervalos de Confialza de Cornfield

I.C.= (2.73) 1.96 ( 0.2466)

I.C.= (2.73) 1.96 ( 0.2466)±± expexp

I.C.= (2.73) ( 0.4834)

I.C.= (2.73) ( 0.4834)±± expexp

I.C. LS= (2.73) ( 1.6216) =

I.C. LS= (2.73) ( 1.6216) = 4.424.42

I.C. LI= (2.73) ( 0.6167) =

I.C. LI= (2.73) ( 0.6167) = 1.681.68

exp exp

+ +

exp exp

-- I.C.I.C. == 4.42 - 1.684.42 - 1.68 I.C.= (2.73) 1.96

I.C.= (2.73) 1.96±± expexp ₇₂₇₂11 -- ₇₅₆₇₅₆11 ++ ₂₀₂₀11 -- ₅₇₃₅₇₃11

RR

(24)

Un intervalo de confianza:

Un intervalo de confianza: es un intervalo dentro del cual se puede esperar es un intervalo dentro del cual se puede esperar que se encuentre un parámetro determinado verdadero.

que se encuentre un parámetro determinado verdadero.

Si se toma un numero infinito de muestras, con un tamaño determinado y se Si se toma un numero infinito de muestras, con un tamaño determinado y se calcula un parámetro para cada una, es de esperar que en el 95% de esas calcula un parámetro para cada una, es de esperar que en el 95% de esas muestras el parámetro verdadero de la población, estuviese dentro del rango muestras el parámetro verdadero de la población, estuviese dentro del rango de 1.96

de 1.96 ±± errores estándar. errores estándar.

Confiable No confiable

0

-5

-5 -4_-4 -3-3 -2-2 -1_-1 11 2₂ 33 44 5₅

(25)

(26)

• Reflejan la contribución esperada de un factor (riesgo) bajo Reflejan la contribución esperada de un factor (riesgo) bajo estudio, a la frecuencia de la enfermedad en una población.

estudio, a la frecuencia de la enfermedad en una población.

• Pueden ser derivadas, tanto de las medidas de frecuencia Pueden ser derivadas, tanto de las medidas de frecuencia como las de asociación.

como las de asociación.

• Se utilizan, para estimar la proporción de casos que son Se utilizan, para estimar la proporción de casos que son debidos al factor bajo estudio, y para predecir el impacto de

debidos al factor bajo estudio, y para predecir el impacto de

una intervención o cambio en la situación de salud de una

población.

Las medidas de impacto

(27)

• En sentido generalEn sentido general

-- Hipertensión arterial, debido a la obesidadHipertensión arterial, debido a la obesidad

• Un sentido particular y cuantitativoUn sentido particular y cuantitativo

-- No todos los obesos son hipertensos, ya que existen No todos los obesos son hipertensos, ya que existen características particulares para adquirir hipertensión

características particulares para adquirir hipertensión

arterial.

En epidemiología, se usa el término de efecto o impacto en dos

sentidos

(28)

Son tres las medidas de efecto más utilizadas en Son tres las medidas de efecto más utilizadas en epidemiología:

epidemiología:

Fracción Etiológica

Fracción Etiológica ==FEFE

Diferencia de Riesgos

Diferencia de Riesgos ==DRDR

Número Atribuible de Casos

(29)

Fracción Etiológica Fracción Etiológica

Representa la proporción de casos que son atribuibles a la exposición

FE FE = =

También llamada: Proporción atribuible

P = Proporción de expuestos,controles (expuestos,no casos)

/entre el total controles (no casos)

P

(R - 1)

(R - 1) + 1

R = Riesgo estimado

(30)

Diferencia de Riesgos

La diferencia de riesgos indica la magnitud absoluta del cambio

También llamada: - Diferencia de tasas - Tasa atribuible

DR

=

En donde:

I

1

= Tasa de ataque de los expuestos

I

1

-I

0

= Tasa de ataque de los no expuestos

(31)

Número Atribuible de Casos

Indica la magnitud del evento debido a la exposición

Se requiere: Base poblacional

Total de expuestos por

(32)

Ejemplo Ejemplo

Se realizó una investigación que midió el riesgo de tener diarrea aguda

en niños menores de 5 años, de aquellos niños cuya madre solo tenía

preparación escolar básica. Se obtuvo la respuesta de

preparación escolar básica. Se obtuvo la respuesta de 853853 mujeres con mujeres con educación básica, de éstas el

educación básica, de éstas el 4.69%4.69% tuvieron niños con antecedentes tuvieron niños con antecedentes de diarrea aguda; las mujeres con más de educación básica fueron

de diarrea aguda; las mujeres con más de educación básica fueron

1620

1620, de estas, los niños con diarrea aguda fueron el , de estas, los niños con diarrea aguda fueron el 0.86%.0.86%.

40

40 853853

Solo educación Solo educación básica de la madre básica de la madre

Más que educación Más que educación básica de la madre

básica de la madre 1414 16061606 16201620

54

54 24192419 24732473

813

con con diarrea

diarrea diarreadiarreasin sin

Datos: Datos:

a

a bb

c

(33)

RR =

a

a + b c

c + d

RR =

40

40 + 813 14

14 + 1606

RR = 0.04689

0.00864 = 5.43

Resultados e Interpretación:

El RR es > 1, Significa que, existe un riesgo de 5.43 veces más de tener diarrea aguda, entre los niños cuya madre solo tiene educación básica, que en aquellos niños cuya madre tiene más que educación básica.

RR = 5.43

I.C. = 2.97 - 9.92

Ji2 = 38.28

(34)

P =

Significa que del total de casos (32) 60% son atribuibles a la exposición. Significa que del total de casos (32) 60% son atribuibles a la exposición.

= 0.34

= 0.34 0.340.34

0.34

0.34 = 0.60 X 100 = 60%= 0.60 X 100 = 60%

(5.43 - 1)

FE = FE = + 1 + 1 2419 2419 2419 2419 813 813 813 813

P = Proporción de expuestos,controles (expuestos,no casos) P = Proporción de expuestos,controles (expuestos,no casos)

/entre el total controles (no casos) /entre el total controles (no casos)

(R - 1)

(R - 1) + 1

FE =

FE = PP

P

54

40

40 853853

Solo educación Solo educación básica de la madre básica de la madre

Más que educación Más que educación básica de la madre

básica de la madre 1414 16061606 16201620

2473 2473 con

con diarrea

diarrea diarreadiarreasin sin

Datos: Datos:

a

a bb

c

(35)

DR = I1 - I0

NAC = Total de expuestos por (DR)

DR = 0.05 - 0.01 = 0.04 X 100 = 4%

Significa que, si, se hubiera eliminado la exposición se habrían

evitado el 4% de los casos.

NAC = 853 (0.04) = 34

Significa que del total de casos expuestos (54) 34 son

atribuibles a la exposición.