Lutheran Social Services of the Virgin Islands
APLICACION del EARLY HEAD START
Estimado Candidato:
El programa de Early Head Start se diseña para las mujeres embarazadas y el nacimiento de los niños a tres años de edad. Nuestra meta fundamental es proporcionar los servicios completos que dan a niños la oportunidad de explotar su potencial. Los niños reciben los servicios de asistencia educativos y de desarrollo en nuestro programa basado de centro o con el programa basado hogar. El programa es gratuito a la familia y proporciona las actividades que animan todos los familiares a asistir.
Gracias por tu interés en el programa de Early Head Start.
Abajo esta una lista de documentación que sea necesitada por el programa de Early Head Start para procesar tu aplicación. Por favor trae a estos artículos con la aplicación terminada a cualquiera una de las siguientes ubicaciones de Early Head Start: El campus de Queen Louise Home: 71 Estate Concordia en Frederiksted, St. Croix o 2L & 2M Estate Concordia en Kingshill, St. Croix.
Si tienes cualesquiera preguntas, no dude en entrarnos en contacto con por favor en: 340-772-0090 Ext. 39 o 340-773-4006 Ext. 3. *La aplicación no será procesada hasta que se reciban los artículos requeridos*
_____ APLICACION TERMINADA
_____ PRUEBA DE INGRESOS
Ano anterior W2 / 1040 Forma o
(2) Diciembre comprueba los trozos que muestran ingresos del ano hasta la fecha Carta del Departamento de Servicios Humanos (si procede)
Carta de la ayuda (si procede)
Forma del la verificación de ingresos (proporcionado a petición si ninguno del antedicho se aplica) _____ PRUEBA DE LA IDENTIFICACION
Certifico de nacimiento para el niño
Identificación del gobierno para el padre o el guarda _____ PRUEBA DE LA RESIDENCIA
Arriendo actual o contrato de alquiler Factura de Servicios Actual (WAPA)
Nota: Si la facture de servicios públicos donde vives no está en tu nombre, debes también presentar una letra anticuada y firmada del dueño de la residencia que reconoce que vives allí.
_____ PRUEBA DE LA INCAPACIDAD (Si procede)
LUTHERAN SOCIAL SERVICES
APLICACION del EARLY HEAD STARTTermina por favor todas las secciones de la aplicación para la opción del programa que estas solicitando para asegurar la aplicación te procesas exactamente.
OPCION DEL PORGRAMA: Marca que mejores ajustes de la opción tus necesidades.
____ Programa de las Mujeres Embarazadas ____ El Centro Baso Programa ____ El Hogar Baso Programa
PROGRAMA DE LAS MUJERES EMBARAZADAS
Nombre: Fecha de nacimiento ____/____/____
--- Edad: Género:
Si menor, nombre del guarda legal: Fecha de nacimiento
____/____/____
Género:
Dirección física: Dirección de envió, si es diferente:
Pertenencia Étnica: Lengua primaria:
Nivel de la educación más alta: ___________ Estas en la escuela? ___Si ____No
Si si, donde?_______________
___ Tiempo Completo ___ Tiempo Parcial
Número de teléfono de casa: _____________________
Numero Celular: _____________________ Otro Numero: _____________________ Información Medica:
Fecha Expectante: ____/____/____
Tu embarazo se considera de alto riesgo? ____Si ____No Nombre del Medico: _________________
Nombre de la Oficina o Clínica: _________________ Número de Teléfono de la Oficina: _________________ Cuantas veces te han visito? _____________
Fecha de aproximación de la visita pasada? ____________________________
Tienes Transporte? __________
Necesitaras ayuda del transporte de participar en acontecimientos de la socialización? _________
Staff Use Only Date Received:________ Date Enrolled:________ Other: _______________
EL CENTRO BASO PROGRAMA/EL HOGAR BASO PROGRAMA INFORMACIO DEL NINO Y DE LA FAMILIA
El nombre del niño: Fecha de nacimiento
____/____/____
Género:
Nombre de la madre: ____________________________ Vives con el niño? ____Si ____No
Nivel de la educación más alta: ______________ Alistado en la escuela o formación laboral? ___Si ____No Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado Civil: Solo__ Casado__ Divorciado__ Separado__
Nombre del padre:______________________________ Vives con el niño? ____Si ____No
Nivel de la educación más alta: ______________ Alistado en la escuela o formación laboral? ___Si ____No Fecha de nacimiento ____/____/___ Estado Civil: Solo__ Casado__ Divorciado__ Separado__
Pertenencia Étnica:: Lengua primaria:
Dirección física del niño: Dirección de envío, del niño, si es diferente:
Número de teléfono de casa: _____________________ Numero Celular: _____________________ Otro Numero: _____________________
Enumero por favor al individuo que conserva las derechos parentales legales
Tú o un familiar en el hogar tiene transporte confiable? ___Si ___No
INFORMACION DE LA RENTA:
Candidato o cabeza de situación de empleo del la familia: (Comprueba cual se aplica)
_____Empleado Donde?________________________________ Precio por hora?: ____________ _____Parados Recibe el desempleo? ___Si ___No Cuanto? ____________
Ingresos anuales gruesos: $____________
La otra ayuda que recibe actualmente? ___Si ___No Si si, que del siguiente?
_____Seguridad Social _____Manutención del menor _____ Acogida
_____ Vivienda de protección oficial _____Bonos de racionamiento _____MAP _____WIC _____TANF ____Subvención global ____Ganancias de la lotería ____Ingresos netos de rentas
____Becas del Colegio o Universidad y/o subvenciones ____Pensión alimenticia ____Apoyo regular de un miembro ausente de la familia que no está en el hogar
Otro? _____________________________________________________
Enumera cualquier servicio pendiente: ______________________________________________________
LA OTRA INFORMACION DE LA FAMILIAM (Todas las opciones del programa)
Uno de los situaciones siguientes se aplican a ti actualmente o en el último ano? _____Violencia en el hogar
_____Encarcelamiento de un o ambo padres _____El padre o el niño esta acogida? _____Otro niños están en acogida
_____Servicios recibidos para el abuso de sustancia _____Desamparados o vivas en un refugio
_____Ayuda recibida del departamento de servicios humanos _____Ayuda recibida de la coalición de las mujeres
_____Ayuda recibida de servicios señalados por la corte _____Ayuda recibida de otra no organizaciones del beneficio
_____El padre tiene una incapacidad: Si si, enumera la agencia que proporciona: _______________________ _____El candidato tiene una incapacidad? Si si, enumera la agencia que proporciona: __________________ __________________________________________________________
Cuantas veces has movido en el ano pasado? ______ Eres cualquier persona al veterano? ___Si ___No
Si si, que división del servicio: ______________________________
OTRO FAMILIARES EN HOGAR (Todas las opciones del programa):
Apellido Nombre Relación Edad Genero Nivel de la
educación
Certifico que la información proporcionada en esta aplicación es exacta y sincera según mí entender. Entiendo que la información incorrecta dada por mí en esta forma puede llevar a mi despido o al despido de mi niño del programa. Limito por la presente todas las demandas que puede darme contra el seguro de Lutheran Social Services/Early Head Start. Entiendo que debo proporcionar la prueba de la renta antes de que mi niño o yo pueda ser considerado para el programa.
________________________________________ ____________________ Firma del candidato/del padre o del guarda Fecha
________________________________________ ____________________
Lutheran Social Services of the Virgin Islands
Certificación Del La Elegibilidad Del Programa
Nombre del padre/del guarda ________________________________ Fecha ___/___/____
El nombre del niño______________________________ Fecha de nacimiento ____/____/____
_______________________________, estoy buscando los servicios ofrecidos por Early Head
Nombre
