APLICACION del EARLY HEAD START

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Lutheran Social Services of the Virgin Islands

APLICACION del EARLY HEAD START

Estimado Candidato:

El programa de Early Head Start se diseña para las mujeres embarazadas y el nacimiento de los niños a tres años de edad. Nuestra meta fundamental es proporcionar los servicios completos que dan a niños la oportunidad de explotar su potencial. Los niños reciben los servicios de asistencia educativos y de desarrollo en nuestro programa basado de centro o con el programa basado hogar. El programa es gratuito a la familia y proporciona las actividades que animan todos los familiares a asistir.

Gracias por tu interés en el programa de Early Head Start.

Abajo esta una lista de documentación que sea necesitada por el programa de Early Head Start para procesar tu aplicación. Por favor trae a estos artículos con la aplicación terminada a cualquiera una de las siguientes ubicaciones de Early Head Start: El campus de Queen Louise Home: 71 Estate Concordia en Frederiksted, St. Croix o 2L & 2M Estate Concordia en Kingshill, St. Croix.

Si tienes cualesquiera preguntas, no dude en entrarnos en contacto con por favor en: 340-772-0090 Ext. 39 o 340-773-4006 Ext. 3. *La aplicación no será procesada hasta que se reciban los artículos requeridos*

_____ APLICACION TERMINADA

_____ PRUEBA DE INGRESOS

Ano anterior W2 / 1040 Forma o

(2) Diciembre comprueba los trozos que muestran ingresos del ano hasta la fecha Carta del Departamento de Servicios Humanos (si procede)

Carta de la ayuda (si procede)

Forma del la verificación de ingresos (proporcionado a petición si ninguno del antedicho se aplica) _____ PRUEBA DE LA IDENTIFICACION

Certifico de nacimiento para el niño

Identificación del gobierno para el padre o el guarda _____ PRUEBA DE LA RESIDENCIA

Arriendo actual o contrato de alquiler Factura de Servicios Actual (WAPA)

Nota: Si la facture de servicios públicos donde vives no está en tu nombre, debes también presentar una letra anticuada y firmada del dueño de la residencia que reconoce que vives allí.

_____ PRUEBA DE LA INCAPACIDAD (Si procede)

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LUTHERAN SOCIAL SERVICES

APLICACION del EARLY HEAD START

Termina por favor todas las secciones de la aplicación para la opción del programa que estas solicitando para asegurar la aplicación te procesas exactamente.

OPCION DEL PORGRAMA: Marca que mejores ajustes de la opción tus necesidades.

____ Programa de las Mujeres Embarazadas ____ El Centro Baso Programa ____ El Hogar Baso Programa

PROGRAMA DE LAS MUJERES EMBARAZADAS

Nombre: Fecha de nacimiento ____/____/____

--- Edad: Género:

Si menor, nombre del guarda legal: Fecha de nacimiento

____/____/____

Género:

Dirección física: Dirección de envió, si es diferente:

Pertenencia Étnica: Lengua primaria:

Nivel de la educación más alta: ___________ Estas en la escuela? ___Si ____No

Si si, donde?_______________

___ Tiempo Completo ___ Tiempo Parcial

Número de teléfono de casa: _____________________

Numero Celular: _____________________ Otro Numero: _____________________ Información Medica:

Fecha Expectante: ____/____/____

Tu embarazo se considera de alto riesgo? ____Si ____No Nombre del Medico: _________________

Nombre de la Oficina o Clínica: _________________ Número de Teléfono de la Oficina: _________________ Cuantas veces te han visito? _____________

Fecha de aproximación de la visita pasada? ____________________________

Tienes Transporte? __________

Necesitaras ayuda del transporte de participar en acontecimientos de la socialización? _________

Staff Use Only Date Received:________ Date Enrolled:________ Other: _______________

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EL CENTRO BASO PROGRAMA/EL HOGAR BASO PROGRAMA INFORMACIO DEL NINO Y DE LA FAMILIA

El nombre del niño: Fecha de nacimiento

____/____/____

Género:

Nombre de la madre: ____________________________ Vives con el niño? ____Si ____No

Nivel de la educación más alta: ______________ Alistado en la escuela o formación laboral? ___Si ____No Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado Civil: Solo__ Casado__ Divorciado__ Separado__

Nombre del padre:______________________________ Vives con el niño? ____Si ____No

Nivel de la educación más alta: ______________ Alistado en la escuela o formación laboral? ___Si ____No Fecha de nacimiento ____/____/___ Estado Civil: Solo__ Casado__ Divorciado__ Separado__

Pertenencia Étnica:: Lengua primaria:

Dirección física del niño: Dirección de envío, del niño, si es diferente:

Número de teléfono de casa: _____________________ Numero Celular: _____________________ Otro Numero: _____________________

Enumero por favor al individuo que conserva las derechos parentales legales

Tú o un familiar en el hogar tiene transporte confiable? ___Si ___No

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INFORMACION DE LA RENTA:

Candidato o cabeza de situación de empleo del la familia: (Comprueba cual se aplica)

_____Empleado Donde?________________________________ Precio por hora?: ____________ _____Parados Recibe el desempleo? ___Si ___No Cuanto? ____________

Ingresos anuales gruesos: $____________

La otra ayuda que recibe actualmente? ___Si ___No Si si, que del siguiente?

_____Seguridad Social _____Manutención del menor _____ Acogida

_____ Vivienda de protección oficial _____Bonos de racionamiento _____MAP _____WIC _____TANF ____Subvención global ____Ganancias de la lotería ____Ingresos netos de rentas

____Becas del Colegio o Universidad y/o subvenciones ____Pensión alimenticia ____Apoyo regular de un miembro ausente de la familia que no está en el hogar

Otro? _____________________________________________________

Enumera cualquier servicio pendiente: ______________________________________________________

LA OTRA INFORMACION DE LA FAMILIAM (Todas las opciones del programa)

Uno de los situaciones siguientes se aplican a ti actualmente o en el último ano? _____Violencia en el hogar

_____Encarcelamiento de un o ambo padres _____El padre o el niño esta acogida? _____Otro niños están en acogida

_____Servicios recibidos para el abuso de sustancia _____Desamparados o vivas en un refugio

_____Ayuda recibida del departamento de servicios humanos _____Ayuda recibida de la coalición de las mujeres

_____Ayuda recibida de servicios señalados por la corte _____Ayuda recibida de otra no organizaciones del beneficio

_____El padre tiene una incapacidad: Si si, enumera la agencia que proporciona: _______________________ _____El candidato tiene una incapacidad? Si si, enumera la agencia que proporciona: __________________ __________________________________________________________

Cuantas veces has movido en el ano pasado? ______ Eres cualquier persona al veterano? ___Si ___No

Si si, que división del servicio: ______________________________

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OTRO FAMILIARES EN HOGAR (Todas las opciones del programa):

Apellido Nombre Relación Edad Genero Nivel de la

educación

Certifico que la información proporcionada en esta aplicación es exacta y sincera según mí entender. Entiendo que la información incorrecta dada por mí en esta forma puede llevar a mi despido o al despido de mi niño del programa. Limito por la presente todas las demandas que puede darme contra el seguro de Lutheran Social Services/Early Head Start. Entiendo que debo proporcionar la prueba de la renta antes de que mi niño o yo pueda ser considerado para el programa.

________________________________________ ____________________ Firma del candidato/del padre o del guarda Fecha

________________________________________ ____________________

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Lutheran Social Services of the Virgin Islands

Certificación Del La Elegibilidad Del Programa

Nombre del padre/del guarda ________________________________ Fecha ___/___/____

El nombre del niño______________________________ Fecha de nacimiento ____/____/____

_______________________________, estoy buscando los servicios ofrecidos por Early Head

Nombre

Start. Certifico según mi entender que los documentos y la información que estoy

proporcionando refiriéndose a elegibilidad son exactos y verdades.

Entiendo que cualquier información encontrada para estar en haber falsificado exacta o falso

hará mi aplicación en elegible para los servicios proporcionados por Early Head Start.

También entiendo que si me seleccionan recibir los servicios proporcionados por Early Head

Start que cualquier información encontrada para estar en haber falsificado exacta o falso

durante el año escolar descalificara en cualquier momento a mi niño de recibir los servicios de

Early Head Start.

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