Freud Cáceres (1), Patricia Coral(1), Patricia Herrera (1), Andrea Mora(2)
1) Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador 2) Especialista de Comunicación Universidad Andina Simón Bolívar
Correspondencia: Freud Cáceres Aucatoma MD. PhD Av. 12 de Octubre 1076 y Roca. Quito. Ecuador
Facultad de Medicina. Torre 1. Piso 7. Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Mail: [email protected]
RESUMEN
El sistema de salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) presta cobertura para los afiliados, jubilados y beneficiarios a través de los seguros: de salud, riesgos del trabajo y social campesino.
El objetivo del informe fue correlacionar la actividad médica en los hospitales, dispensarios anexos y dispensarios médicos campesinos respecto a la demanda y fluctuaciones de población en cuatro periodos: I) 1978-1987, II) 1988-1997, III) 1998-2007 y IV) 2008-2013, a través de un diseño de tipo ecológico.
PALABRAS CLAVE: seguridad social, salud, riesgos del trabajo, atención médica.
ABSTRACT
The health system of the Ecuadorian Social Security Institute (ESSI) provides coverage for participants, retirees and beneficiaries through insurance: health, labour and social risks farmer.
The aim of the report was to correlate medical activity in hospitals, clinics and dispensaries annexes farmers regarding demand and population fluctuations in four periods: I) 1978-1987, II) 1988-1997, III) 1998-2007 and, IV) 2008-2013, through ecological design type.
KEYWORDS: social security, health, work risks, healthcare.
RESUMO:
O sistema de saúde do Instituto de Segurança Social do Equador (ISSE) oferece cobertura para os participantes, aposentados e beneficiários através de seguros: saúde, trabalho e riscos agricultor social.
O objetivo do relatório foi correlacionar a atividade médica em hospitais, clínicas e dispensários anexos agricultores a respeito da demanda e da população flutuações em quatro períodos: I) 1978-1987, II) 1988-1997, III) 1998-2007 e, IV) 2008-2013 , através do tipo de design ecológico.
PALAVRAS CLAVE: segurança social, saúde, trabalho e riscos, atividade médica.
REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA EUGENIO ESPEJO 1
Artículo Original
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se han formulado políticas y estrategias de transformación de los sistemas de salud a nivel nacional, regional y mundial según lo expresa la Organización Mundial de la Salud (OMS), que reafirman varios compromisos entre los cuales figura la cobertura universal de salud (OMS, 2014).
En Ecuador el seguro universal obligatorio (Asam-blea Nacional, 2008) que cubre contingencias de enfermedad, maternidad, paternidad, entre otros, extendiendo su cobertura a toda la población urba-na y rural con independencia de su situación laboral (Asamblea Nacional, 2008) fue introducido, con la nueva Constitución de 2008, para atender la volun-tad ciudadana y los compromisos adquiridos como país.
Es en este contexto que el IESS, a través de la Direc-ción del Seguro General de Salud Individual y Fami-liar, como ejecutor de la prestación de salud (enfer-medad) para los afiliados, jubilados y beneficiarios, articuló los avances progresistas de los derechos de segunda y tercera generación (Cortina, 1995) para un grupo vulnerable, como son los hijos de menores de 18 años.
Cronológicamente, en 1978, la población de benefi-ciarios a cubrir fue exclusivamente a los menores de un año. Posteriormente, en el 2001, la nueva Ley de la Seguridad Social incrementó la prestación de sa-lud a los menores de hasta los 6 años, siendo aplicada en el 2009 (Carranza Barona, 2014) (Consejo Direc-tivo, 2009) y en el 2011 (Consejo DirecDirec-tivo, 2011), atendiendo al enfoque de protección como asistencia y acceso a la promoción, se incorporó a los menores de hasta 18 años como beneficiarios de la prestación de salud.
Con la introducción de las reformas a la seguridad social, la cobertura a menores de hasta 18 años en el 2009 fue de 360.000 atenciones médicas; totalizando 1’783.000 atenciones para el 2013, con una media de 984.000 atenciones (IESS, 2010).
MARCO TEÓRICO
Denver en 1976 indicó que el 11% de la potencial reducción en la mortalidad corresponde a los siste-mas o modelos de salud; sin embargo, se conoce que estos modelos consumen alrededor del 90% de los recursos económicos asignados (Denver, 1976).
Consecuentemente se desprende que la actividad médica se debe planificar y gestionar por la limita-ción de los recursos económicos.
La actividad médica se define como los productos que las entidades hospitalarias o de salud realizan para atender la demanda de los usuarios, entre ellos están: atenciones en consulta externa, egresos hos-pitalarios, intervenciones quirúrgicas y emergencias realizadas entre los más representativos.
De los productos antes mencionados, existe un factor importante que regula la actividad médica, es el re-lacionado con el número de camas o necesidad, que por sí misma no determina toda la actividad pero la condiciona. Por lo tanto, el número de camas censa-bles que son aquellas operativas que la unidad hos-pitalaria dispone para la internación de pacientes en áreas de hospitalización para un tiempo mayor a 24 horas.
De los indicadores de la ecuación anterior, la estan-cia media hospitalaria que se define como el prome-dio de días de hospitalización de un paciente en un tiempo determinado, es una herramienta adecuada de gestión clínica que influye en la eficacia o número de egresos hospitalarios (Asenjo, 2004). Se conoce que influyen alargando la estancia media: mayor número de camas, mayor número de facultativos, índice de mortalidad más alto, mayor número de enfermos por médico, mayor porcentaje de ingresos por urgencias y un deficiente estado socioeconómico de la pobla-ción. Mientras que acortando la estancia media se encuentran los siguientes factores: baja dotación de camas, mayor demanda, elevado número de perso-nal no médico, protocolización en enfermería, mayor actividad de consultas externas, controles más estric-tos respecto a las estancias y mejor dotación tecno-lógica (Asenjo, 2004). De las características de los sistemas sanitarios el recurso humano constituye un agente fundamental, siendo la tasa de médicos una buena medida para establecer comparaciones (Arce
Mateos & Temes Montes, 2007). Es así que, la tasa de médicos corresponde al número de profesionales médicos en una población, para un determinado país, territorio o área geográfica durante un periodo espe-cífico (OMS, 2004).
Centrándonos en los sistemas sanitarios puros del siglo pasado: Birmark y Beveridge (Cremer & Pes-tieau, 2003) y para entender el origen del modelo que maneja la seguridad social ecuatoriana, es básico re-montarnos a 1883, cuando el canciller Birmark, por la necesidad de aprobar una serie de medidas socia-les, creó un seguro en el caso de enfermedad, invali-dez y vejez, el mismo que fue seguido por: Noruega, Bélgica, Francia, Japón, Estados Unidos, Austria, Holanda y Chile, entre otros (Arce Mateos, 2007).
Una de las características de este modelo, respecto a la atención médica, no se encuentra en el médico de familia o la atención primaria de salud, sino que su fortaleza radica en las especialidades médicas (Cre-mer, 2003); es así que la seguridad social ecuatoriana tiene la mayor parte de unidades de salud en el se-gundo y tercer nivel de atención, en lo que respecta al Seguro General de Salud (IESS, 2010).
OBJETIVO
El objetivo del informe fue conocer la actividad mé-dica en los hospitales, dispensarios anexos y dispen-sarios médicos campesinos respecto a la demanda y fluctuaciones de población en cuatro períodos: I) 1978-1987, II) 1988-1997, III) 1998-2007 y IV) 2008-2013.
No se considera para el cálculo camas censables de emergencia, neonatología y unidades de terapia. Por lo tanto, la necesidad es el resultado de una ecuación de múltiples indicadores que comprenden la estancia media, el índice de ocupación, el tiempo anual ex-presado en días y los egresos hospitalarios (Asenjo, 2004).
METODOLOGÍA
Se analizaron (IESS, 2010) en los seguros de Salud, Riesgos del Trabajo y Campesino datos de atencio-nes médicas en 4 periodos: I) 1978-1987, II)
1988-1997, III) 1998-2007 y IV) 2008-2013. El diseño fue un estudio ecológico y las variables a correlacionar en los seguros fueron:
A) En Seguro de Salud las variables fueron el núme-ro de atenciones (consulta, emergencia, egresos y cirugías), población beneficiaria, tasa de médicos por 10.000 habitantes protegidos, número de ca-mas (censables e ideales), promedio de estancia hospitalaria y cama por 10.000 habitantes prote-gidos.
B) El número de atenciones médicas de los dispen-sarios anexos al Seguro de Riesgos del Trabajo.
C) Atención de salud del Seguro Social Campesino (SSC) respecto a: número de organizaciones, dis-pensarios médicos, jefes de familia, beneficiarios y pensionistas del seguro social. En el análisis del IV periodo, fue desde año 2008 al 2010.
Los datos se presentan como mediana y rangos. En el estudio de asociación se utilizó el factor de co-rrelación de Spearman (Rho) y la prueba de Krus-kal-Wallis para comparar entre los 4 periodos del estudio. Consideramos como resultado significatIvo una p<0.05.
RESULTADOS
Los periodos analizados fueron: I) 1978-1987, II) 1988-1997, III) 1998-2007 y IV) 2008-2013 (Tabla 1).
A) Seguro de Salud
Actividad:consulta-externa-emergencias-inter-venciones quirúrgicas -egresos
La mediana de la serie fue de 2’055.441 atenciones en consulta externa con un rango entre 1’333.288 a 6’474.790, de 281.680 atenciones en emergencia con un rango entre 181.450 a 2’321.872; de 66.524 cirugías con un rango entre 28.777 a 138.064 y, de 64.694 egresos hospitalarios con un rango entre 40.149 a 162.744. (Figura 1 y 2).
Al relacionar la población protegida respecto a la ac-tividad existió una correlación (Rho) directa
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ficativa (p<0.01), de 0.825 para consulta externa; de 0.862 para emergencia; de 0.951 para cirugías y de 0.806 para egresos en toda la serie. Durante los perio-dos I y II el crecimiento fue sostenido, sin embargo para el III periodo el crecimiento fue estacionario, re-cuperándose en el IV periodo de forma exponencial. (Figura 1 y 2)
Camas censables - camas ideales – estancia media hospitalaria
La mediana de la serie fue de 1.790 camas censables con un rango entre 1.562 a 2.397, para 7 días de estancia media con un rango entre 5 a 12. De los pe-riodos I y II no se tienen datos confiables.
En el III periodo la mediana de camas censables fue de 1.665 respecto a 1.610 del cálculo ideal de camas para una estancia media de 9 días. Mientras que, para el IV periodo fueron 2.253 camas censables respecto 2.504 camas ideales para una estancia media de 6 días (Figura 3).
Egresos hospitalarios – camas censables – estan-cia media hospitalaria
Se observó significativamente (p<0.01) en los perío-dos III y IV de la serie una correlación (Rho) directa de 0.766, entre egresos hospitalarios con las camas censables y mientras que la correlación fue inversa-mente proporcional (-0.853) entre los egresos hospi-talarios y la estancia media (Figura 3).
De los datos analizados el factor que condiciona de forma significativa la eficacia fue la estancia media, que a pesar de no llegar al número ideal de camas en el IV periodo, fue la etapa con mayor número de egresos hospitalarios marcando una tendencia de gestión clínica.
Médicos – Habitantes protegidos atendidos en el sistema de salud IESS
En los dos últimos periodos (III y IV) la mediana de médicos fue de 3.416 con un rango entre 1.998 a 4.203. De los dos primeros periodos no se registra-ron datos.
La tasa de médicos por 10.000 habitantes protegidos para el III periodo fue de 7,3; mientras que para el IV periodo se incrementó a 9,5 (Figura 3).
Tasa de camas/habitantes protegidos atendidos en el Sistema de Salud IESS-Médicos
En los dos últimos periodos la mediana de camas por 10.000 habitantes fue de 6,7 con un rango entre 5,8 a 7,6. Sin embargo, al desglosar los datos, en el III perio-do la tasa fue de 6,9 decrecienperio-do a 6,3 en el IV perioperio-do.
Al asociar estos datos significativos (p<0.05), la tasa de camas versus la tasa de médicos, existió una co-rrelación (Rho) inversa de -0.718, que evidenció un III periodo con más camas y menos médicos y un IV periodo con menos camas, y un mayor número de médicos por 10.000 habitantes protegidos.
De todas las variables estudiadas, se puede enfatizar el rol de uno de los factores que modifican la estan-cia media. Este fue el recurso humano (médicos), que fue capaz de tener una influencia en cantidad de egresos hospitalarios, al disminuir los días de es-tancia media y utilizar con eficacia las pocas camas disponibles para la población durante toda la serie (Figura 3).
B) Seguro de Riesgos del Trabajo
La mediana de la serie nacional fue de 569.804 aten-ciones en dispensarios anexos con un rango entre 308.008 a 898.450 (Tabla 1). En eI periodo I fue de 640.937 atenciones con un rango entre 431.051 a 724.313; para el II periodo se incremento a 762.875 atenciones con un rango entre 673.624 a 898450, sin embargo, para el III periodo se observó un tendencia descendente de 458.797 atenciones con un rango en-tre 318.656 a 581.486); mientras que para el IV pe-riodo se observó una recuperación de las atenciones en 528.282 con un rango entre 308.008 a 556.739.
Durante el III periodo la correlación (Rho) fue in-versa en -0,3995 respecto a la población protegida, es decir que mientras la población creció el número de atenciones en los dispensarios anexos del Seguro de Riesgos del Trabajo decreció significativamente (p<0.01). A pesar de que para el IV periodo existió un incremento en las atenciones, estas no llegaron a cubrir la mediana de los periodos I y II (Figura 4)..
C) Seguro Social Campesino (SSC)
se-rie fue de 2.450 con un rango entre 156 a 2.918 y de dispensarios médicos fue de 559 con un rango entre 60 a 616. Es así que, para el I periodo la mediana de organizaciones fue de 400 con un rango entre 156 a 1464, respecto a 144 dispensarios médicos con un rango entre 60 a 432. Para el II periodo el número presentó un incremento exponencial de organizacio-nes en 2.270 con un rango entre 1.572 a 2640, res-pecto a 543 dispensarios con un rango entre 456 a 569. Para el III periodo existió crecimiento menor con 2.622 organizaciones, con un rango entre 2.599 a 2.726 versus 577 dispensarios con un rango entre 572 a 581, tendencia que se mantuvo en el IV pe-riodo con 2.784 organizaciones con un rango entre 2.748 a 2.918, respecto 599 dispensarios con un ran-go entre 592 a 616 (Tabla 3 y Figura 5).
Estos datos establecieron significativamente (p<0.01) una correlación (Rho) directa de 0.965 y 0.866 tanto para organizaciones como para dispensarios respecto a la población protegida en el II periodo. No así para los periodos III y IV. Es así que la proporcionalidad de dispensarios médicos respecto al flujo de pobla-ción no tuvo el mismo crecimiento de oferta en in-fraestructura, lo que repercutió en una sobredemanda para los niveles 2 y 3 de atención en salud. Recorde-mos que el primer nivel de atención de salud en el sistema IESS se registra fundamentalmente en este seguro especializado.
Jefes de familia-beneficiarios-pensionistas
La mediana de jefes de familia de la serie nacional fue de 163.335 con un rango entre 13.686 a 245.502; de beneficiarios fue de 640.118 con un rango entre 59.277 a 781.970) y pensionistas fue de 4.237 con un rango entre 0 a 40.956 (Tabla 3).
En el I periodo la mediana fue de 29.668 jefes con un rango entre 13.686 a 89.057; para 125.109 bene-ficiarios con un rango entre 59.277 a 383.248 y 714 pensionistas con un rango entre 0 a 2.218. Para el II periodo se observó un crecimiento importante con una mediana de 148.902 jefes con un rango entre 96.319 a 185.436; para 654.386 beneficiarios con un rango entre 421.144 a 755.842 beneficiarios y 3.142 pensionistas con un rango entre 2.187 a 9.383 (Figu-ra 6).
El III periodo tuvo 197.044 jefes con un rango entre 190.864 a 207.565; para 669.473 beneficiarios con un
rango entre 627.818 a 781.970 y 20.005 pensionistas con un rango entre 11.469 a 26.364. Finalmente, en el IV periodo la mediana fue de 226.685 jefes con un rango entre 213.756 a 245.502; para 680.452 bene-ficiarios con un rango 664.560 a 688.152 y 34.729 pensionistas con un rango entre 29.969 a 40.956 (Fi-gura 6 y 7).
Se encontraron correlaciones (Rho) significativas (p<0.01), casi perfectas entre el número de jefes de familia en 0.927; número de beneficiarios en 0.961 y número de pensionistas en 0.85, respecto a la po-blación protegida que se benefició del SSC; siendo los grupos de beneficiarios y de pensionistas los que más crecieron, en particular, en los periodos III y IV (Figura 6 y 7).
DISCUSIÓN
En la reunión XIX del Consejo Directivo de la Aso-ciación Latinoamericana de Academias de Medicina, realizada en el 2010, se mencionó que “es la socie-dad y sus gobiernos a los que corresponde generar los recursos y espacios apropiados para que en el sis-tema de salud se revele el sentido humanitario de la médica…” (Goic, 2010), por lo tanto hay que partir de este principio.
El sentido humanitario es una responsabilidad com-partida con otros actores de la sociedad civil como usuarios, personal sanitario y academia, donde se debe favorecer la equidad y un acceso oportuno a la atención con calidad (Goic, 2010), postulados con los que también coincidimos.
Los sistemas de salud y su organización respecto a la atención asistencial no sólo comprende un problema técnico, administrativo o económico, sino que tam-bién tiene componentes morales (Goic, 2010) y polí-ticos, siendo este último el que ha primado en la toma de decisiones en esta materia, sin escuchar a todos los actores involucrados en el modelo hospitalario.
Los determinantes del nuevo modelo hospitalario según Asenjo y colaboradores (Asenjo, 2004) invo-lucran a cuatro grupos que deben estar presentes al momento de generar nuevas políticas en materia de salud, siendo los siguientes: los enfermos o usuarios; los profesionales de la salud; los directivos y ges-tores, y los propietarios en los hospitales (accionistas o ministerios o consejos directivos).
Otros autores como Drummond (Drummond, 2002), Director del Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York, hace hincapié en los análisis económicos para decidir si el pago de la medicina debe provenir de la gente, del sistema de seguros o del gobierno.
Con estos antecedentes, la discusión de este informe se realizó por seguros especializados, comparando las diferencias significativas entre los periodos de es-tudio que fueron: I) 1978-1987; II) 1988-1997; III) 1998-2007 y IV) 2008-2013.
Seguro de Salud
De los datos analizados respecto a la atención hospi-talaria, el factor que condiciona de forma significa-tiva la eficacia, fue la estancia media hospitalaria (6 días) a pesar de no llegar al número ideal de camas o necesidad en el IV periodo, fue el ciclo con ma-yor número de egresos hospitalarios, marcando una tendencia de gestión clínica que, según Pérez y co-laboradores, se define como el uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de los pacientes (Pérez, 2002).
La mejora en la reducción en la estancia media y el incremento de egresos puede ser explicada por una tasa superior de médicos que tuvo el IV periodo (9,5 x 10.000), respecto al resto de grupos analizados en este informe.
El objetivo de mejorar el diagnóstico, tratamiento y el cuidado de pacientes se conoce que son tareas que les competen a los profesionales de la salud y, en este sentido, la inversión del gasto en contratación de talento humano especializado consigue una mayor efectividad y eficiencia al ser los gestores de guías de práctica clínica, interpretación de fuentes docu-mentales, lectura crítica, revisión sistemática de bi-bliometría, análisis de decisión clínica y evaluación tecnológica de pruebas diagnósticas (O’Brien, 1997) (Pérez, 2002).
Seguro de Riesgos del Trabajo
Respecto al número de atención en los dispensarios anexos, durante los dos primeros periodos, la política pública tuvo una dirección al fortalecimiento y uso de esta prestación; sin embargo, resultó significati-vo que para el III período (1998-2007) la orientación
fue contraria a la tendencia (desaceleración), con un marcado descenso en el número de atenciones, sin conseguir para la actualidad (IV periodo) el número de atenciones históricas en los dispensarios anexos.
Los institutos de salud social, según Blanco-Corne-jo y colaboradores, plantean un uso adecuado de los recursos como un derecho; encaminados a restable-cer la salud, limitar el daño, prevenir discapacidad y controlar riesgos para favorecer una mejor calidad de vida, mejorando la capacidad resolutiva del pri-mer nivel de atención con una participación activa y empoderada de los usuarios (Blanco-Cornejo, 2015).
De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo, cada día mueren 6.300 personas a causa de accidentes o enfermedades relacionadas con el trabajo y su repercusión en la actividad productiva representa el 4% del Producto Interno Bruto global (Martínez Martínez, 2014) razón por la cual, el em-poderamiento del trabajador, empleador y médico, sumado a una política adecuada de prevención o dis-minución de riesgos, nos ayudará a modificar uno de los determinantes del sistema sanitario, evitando un mayor gasto en procesos de rehabilitación y discapa-cidad (Blanco-Cornejo, 2015) (Martínez, 2014).
Seguro Social Campesino
La actividad médica en este seguro especializado se da en los dispensarios ubicados en las organizacio-nes campesinas distribuidas en la zona rural y urbano marginal del territorio ecuatoriano. De los datos del informe en el I y II período, el crecimiento fue muy significativo; sin embargo, en los dos últimos perio-dos existió una desaceleración respecto al número de organizaciones y dispensarios, a pesar de un aumen-to de la población beneficiaria que tenía acceso a es-tas unidades médicas.
Al igual que en el seguro especializado antes co-mentado, la función básica se orienta a la atención primaria en salud, constituyendo el primer nivel del sistema de salud del IESS.
Este seguro tiene unas características particulares por la población a la que se enfoca y su condición de vulnerabilidad como sucede con los agricultores, mi-neros o pobres de otros sistemas de protección social como el español (MES, 2016) y mexicano (Knaul, 2013) por citar como ejemplos, que junto al caso
ecuatoriano han tratado de reducir las desigualdades en salud (Homedes, 2005).
El trabajo de empoderamiento y prevención que se tuvo que planificar en el SSC como primer nivel es reconocido pero, sus limitaciones en infraestructura y recurso humano especializado aún son deficientes. Por esta razón, sus directivos deberán priorizar polí-ticas en este sentido.Es así que en el 2014, la Direc-ción Nacional del Seguro Social Campesino ejecutó un plan de repotenciación de las unidades médicas (Guevara, 2014) migrando a un nuevo modelo plan-teado por el Ministerio de Salud Pública y para el 2016 se incorporaron médicos especialistas en fami-lia y atención integral, como parte del contingente de becarios (MSP, 2016). Estas dos acciones son un punto de partida para mejorar la equidad, aunque de-berán ser sostenibles en el tiempo y con un mayor apoyo a la infraestructura médica para este sector.
Fue en este contexto y, coincidiendo con Goic y Du-rán, la importancia de privilegiar al ser humano so-bre las instituciones o el capital (Goic, 2010) (Durán Arenas, 2002) donde el Sistema Nacional de Salud articule una política sustentada en derechos civiles (Asamblea Nacional, 2008) y lineamientos de ética económica, como lo expresó Drummond. (Drum-mond, 2002).
Hay países como Australia, Canadá y varios estados de la Unión Europea que han centrado el debate en las mejoras en la salud y si estas se deben evaluar en términos de dinero, del número de atenciones o del estado de salud para lo cual el IESS, en futuros es-tudios, deberá determinar ganancia en esperanza de vida (índice de Rosser) como ejemplo para dilucidar esta incertidumbre (Durán Arenas, 2002).
El Ecuador, al tener una nueva Constitución, debe mirar experiencias como la del Seguro de Salud Po-pular Mexicano con más de treinta años de evolución, para permitir reforzar la idea de construir un Sistema Nacional con todos los actores. Es así que, autores como Tamez y Eibenschtz en su estudio concluyeron que la segmentación del Sistema Nacional de Salud mexicano determinó condiciones asimétricas en el acceso de la población a los servicios médicos, pro-vocando un aumento de la inequidad en salud y con-tribuyendo a incrementar la gran desigualdad social (Tamez, 2008).
Estos resultados fueron producto de varios elemen-tos, entre los que destacamos tres lecciones apren-didas que debemos considerar: que el Instituto Mexicano del Seguro Social “no se incorporó” en el Sistema Nacional de Salud, que la construcción de nueva infraestructura pública no crecía al mismo ritmo de la demanda (población protegida) y, que la participación privada fue exagerada para atender una demanda insatisfecha por falta de una real oferta pública (Laurell, 2007).
Otra lección aprendida mencionada por Homedes y Ugalde en su revisión, respecto a las políticas suge-ridas por el Banco Mundial en América Latina desde 1990 hasta 1999, fue la práctica de un modelo neo-liberal cuyo propósito fue aumentar la eficiencia, equidad, calidad y satisfacción del usuario a costa de la precarización y reducción significativa de ta-lento humano, con un programa de privatización de un derecho como la salud y con resultados negativos sobre los sistemas sanitarios de la región y la equidad (Homedes, 2005).
De la experiencia mexicana, la construcción de la reforma respecto a la Seguridad Social se basó en la Ley y no en una serie de programas coyuntura-les para mantener continuidad a pesar de los años de crisis y dar legitimidad al objetivo, que fue incluir a personas en un sistema de salud universal. Por otro lado, la inversión a largo plazo en infraestructura, la capacitación de nuevos gestores en salud para ocu-par los puestos directivos a nivel local y federal, la implementación de políticas en salud pública sobre los determinantes sociales, el monitoreo y evalua-ción constante posterior a la reforma y, la creaevalua-ción de un fondo separado y protegido para bienes públicos (hospitales) y servicios en salud comunitarios (pro-gramas de prevención), intervenciones personales (cirugías) y no personales (programa de oncología). Esto permitió a México atender la nueva demanda sin descuidar la existente (Knaul, 2013).
Varios autores como (Asenjo, 2004)(Laurell, 2007) (Tamez, 2008) (Homedes, 2005) (Knaul, 2013) per-miten enfatizar al grupo político del IESS (Consejo Directivo) que tome acciones sobre los siguientes puntos:
a) Una planificación orientada en los usuarios y por procesos en base al incremento de atenciones mé-dicas,
b) Construcción de nueva infraestructura enfocada en sectores emergentes como: pediatría, oncolo-gía, cardiovascular, medicina de familia e investi-gación biomédica,
c) Incremento de la tasa de profesionales de la salud por población .
d) No privatización de un derecho como es la salud.
CONCLUSIONES
La actividad médica en los hospitales, en los dispen-sarios anexos y en los dispendispen-sarios médicos campe-sinos, tuvieron una correlación directa y significativa respecto al incremento de la demanda a lo largo de toda la serie (1978-2013).
De los cuatro grupos analizados respecto a actividad médica en los tres seguros especializados, el pe-riodo 1998-2007 fue el de menor velocidad de cre-cimiento respecto a los periodos 1978-1987, 1988-1997 y 2008-2013.
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