MICROORGANISMOS PATOGENOS
DE HALLAZGO POCO COMUN
EN INFECTOLOGIA
M. GUZMAN, M. DE GUEVARA, P. DE FORERO
Se estudiaron los microorganismos de identificación difícil referidos al Labora-torio de Bacteriología del Instituto Na-cional de Salud por cinco instituciones. En 70 casos fue posible obtener una identi-ficación completa y responsabilizar al microorganismo aislado como agente etiológico de un cuadro clínico. Se trataba de 28 cuadros de septicemia, 26 de menin-gitis, 4 respiratorios, 7 genitourinarios y 6 varios que incluyeron heridas, abscesos y conjuntivitis. Los identificados fueron: 6HUUDWLD en el 38%, $FLQHWREDFWHU en el 21,4%, 0RUD[HOOD en el 10%, $OFDOLJHQHV en el 8,7%, $HURPRQDV en el 7,2%, /LV WHULD en el 5,7%, 6SUHSWREDFLOOXV en el 4,3%, &RU\QHEDFWHULXP en el 4,3%, $FKURPDEDFWHU&DUGLREDFWHULXP\ los
Dr. Miguel A. Guzmán: Jefe de la Sección de Diagnóstico, In-vestigación y Referencia del Instituto Nacional de Salud; Profesor Asociado de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá; Sra. Mercy de Guevara; Bacterio-loga, Unidad de Enterobacterias, Grupo de Microbiología e In-munología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá; Sra. Piedad de Forero; Bacterióloga, Unidad de Bacteriología General, Grupo de Microbiología e Inmunología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá.
Solicitud de separatas al Dr. Guzmán.
Acta Médica Colombiana Vol. 5 N° 1 (Enero-Febrero-Marzo 1980).
grupos 0\0 aparece cada uno con HO 1,4% constituyéndose en verdaderas cu-riosidades biológicas.
INTRODUCCION
El diagnóstico y estudio de las enfer-medades infecciosas exige la más completa identificación del posible agente etiológico. En las entidades de origen bacteriano, esto no siempre es fácil por dificultades técnicas o por limitaciones de los laboratorios, dejando entonces un interrogante; por otra parte, en ocasiones, muchos microorganis-mos que se aislan y se apartan de aquéllos que la rutina ha hecho familiares en los laboratorios, quedan inmediatamente libres de responsabilidad colocándoseles bajo el indeterminado pero fácil nombre de "contaminantes". Muchos de estos "con-taminantes" han venido adquiriendo cada vez mayor importancia ubicándose como patógenos definitivos y agentes etiológicos de cuadros que suelen causar muy alta mortalidad (1-4).
mi-croorganismos, señalando la experiencia adquirida en su estudio y la frecuencia de su aislamiento en un lapso de dos años (1977 a 1979), en el Laboratorio de Bac teriología del Instituto Nacional de Salud.
MATERIAL Y METODOS
Una vez recibidas, las muestras fueron sembradas sobre una batería de medios, de acuerdo a la posible etiología. Los he- mocultivos fueron tomados directamente mediante el sistema desarrollado por el ins tituto (Figura 1), que básicamente es un medio de Ruiz-Castañeda modificado (7); el LCR fue sembrado sobre medio de agar
Cepas. La mayoría de las cepas in
cluidas en este estudio nos fueron referidas por distintos centros asistenciales, las res tantes fueron directamente aisladas de pacientes estudiados en el Instituto Na cional de Salud.
Medios. Los medios empleados en el es
tudio bacteriológico, fueron los usualmen te utilizados en el estudio de microorganis mos entéricos y microorganismos no fer- mentadores (5-6). Todos estos medios fueron obtenidos comercialmente.
Animales de experimentación. Cuando
el estudio bacteriológico así lo indicó, se utilizaron pruebas in vivo en ratón blan co suizo o en curí para la identificación final. Se seleccionaron solamente casos que tenían una completa documentación clínica y no se incluyeron casos de los cuales no se obtuvo una información directa, ni aquellos en que existía alguna duda sobre el papel del microorganismo aislado.
Las muestras recibidas fueron sangre, LCR, secreciones y ocasionalmente el cul tivo primario obtenido por el laboratorio.
Gráfica 1. Proceso de aislamiento e identificación bacteriológica. Figura 1. Técnica correcta de toma de muestra para hemocultivo
sangre de cordero y agar hemoglobina enriquecido con un suplemento nutritivo; de la misma manera fueron procesados los productos provenientes de heridas o se-creciones. Las muestras procedentes de tracto urinario fueron igualmente sem-bradas sobre agar sangre de cordero y sobre un medio diferencial para entéricos, seleccionándose los de Hektoen-entérico y Mac Conkey como los mejores. Luego de la incubación correspondiente, que para los hemocultivos alcanzó una observación has-ta de cinco semanas, se procedió al estudio cuidadoso y metódico de los microorganis-mos; para ello, se recultivaron en medios selectivos y diferenciales, y sobre una am-plia variedad de substratos que permitiera su ubicación sobre la base de su actividad bioquímica (Gráfica 1) (8). Una vez que el microorganismo fue conocido en sus ac-tividades bioquímicas generales se estu-diaron sus características particulares, tales como producción de oxidasa, catalasa, pig-mento, ADNasa; así como sus caracterís-ticas morfológicas y tintoriales y finalmen-te se valoró su patogenicidad in vivo por inoculación en ratón o curí.
RESULTADOS
En cada uno de los 70 casos estudiados se pudo responsabilizar a un microorganis-mo comicroorganis-mo agente etiológico sobre la base de llenar el primero y uno o más de los si-guientes parámetros:
1. Calidad en la toma de la muestra, 2. aislamiento primario en forma pura, 3. aislamiento primario predominante en floras tales como las procedentes de tracto respiratorio o urinario, 4. remisión del cuadro con el uso del antibiótico selec-cionado como efectivo contra el microor-ganismo aislado, y 5. hallazgos de autop-sia.
Como lo muestra la Tabla 1, cinco ins-tituciones refirieron pacientes o muestras para aclarar problemas diagnósticos; las
entidades clínicas estudiadas incluyeron 28 cuadros de septicemia, 25 de meningitis, 4 cuadros respiratorios (bronconeumonía y neumonía), 7 de infección genitourinaria (uretritis, vaginitis, pielonefritis), y 6 cuadros varios entre ellos heridas, abscesos y conjuntivitis para un total de 70 casos.
La distribución por edad, como lo muestra la Tabla 2, indica que cubre todo el espectro de edades, pero que, la mayor parte de pacientes está por encima de los 35 años.
realmente curiosidades biológicas. La Tabla 4 y la Gráfica 2 permiten apreciar la distribución por diagnóstico y microor-ganismo, observándose que las dos
si-tuaciones, septicemia y meningitis, pueden ser ocasionadas por muchos microorganis-mos y que en cambio algunos de estos
definido de infección como el caso de Lis-teria monocytogenes que únicamente se en-contró causando cuadros de meningitis.
La Tabla 5 nos muestra la distribución porcentual y claramente indica que mi-croorganismos como Serratia que toma el 32% y Acinetobacter el 21,4%, no pueden seguir siendo considerados en nuestro medio como patógenos raros, menos aún siendo Serratia un peligroso agente causal de septicemias.
La correlación entre el agente causal y la edad permite observar que en ciertos grupos etarios es más común el hallazgo de estos microorganismos; en general, corres-ponden a pacientes con situaciones básicas especiales que facilitan la infección no-socomial como ocurre con el grupo mayor de 35 años.
DISCUSION
La importancia de los estudios bac-teriológicos completos para lograr una identificación final del agente etiológico no debe ser subestimada en clínica infectocon-tagiosa, ya que ello además de permitir un tratamiento correcto conlleva a establecer el papel patógeno de microorganismos que pueden de otra manera minimizarse como patógenos ocasionales; además, permite establecer criterios más precisos sobre in-fecciones nosocomiales. En nuestro tiem-po, la distorsión ecológica que producen las grandes entidades hospitalarias, el uso muy amplio de antibióticos y la inmu-nosupresión, han permitido que cada vez más microorganismos puedan asumir la categoría de patógenos oportunistas, llegando, en ocasiones, a igualar o superar al S. aureus, antaño el más importante agente causal de infección intrahospitalaria (4,9-13).
El presente estudio nos permite señalar algunos hechos importantes: la ocurrencia
de cuadros que tienen como agente
etio-lógico a organismos del género Serratia
difiere de lo reportado por muchos autores, pues mientras estos estudios muestran que predominantemente dichos cuadros son
causados por Serratia marcescens no
cromogénica (14-17), en toda la serie es-tudiada este microorganismo fue aislado solamente en dos casos: una meningitis y una neumonía y las dos cepas fueron claramente cromogénicas.
Serratia marcescens es un microorganis-mo que ha hecho su tránsito desde la leyen-da, pasando por la inocuidad biológica, para finalmente lograr un sitio como agen-te patógeno de primera importancia en una muy amplia variedad de cuadros clínicos con una mortalidad alta (14-18), por lo cual debe estudiarse con particular atención. Su campo de acción es fundamental, pero no exclusivamente nosocomial (16), y el hecho de que la muy amplia literatura al respecto muestre que la mayoría de las cepas im-plicadas en cuadros de notable significado clínico sean no cromogénicas hace más delicado el estudio que conduzca a su clasificación exacta. Serratia liquefaciens
(19), aparece en nuestro estudio como un agente frecuente, 21 aislamientos asociados a dos condiciones: septicemia y meningitis. Es posible que haya sido aislado muchas veces en nuestro medio y clasificado va-gamente bajo ese género fluctuante de
Los microorganismos del género
Acinetobacter fueron observados por nosotros como los segundos en frecuencia, asociados a dos situaciones: septicemia y meningitis. Estos microorganismos han tenido un curso errático en bacteriología y han sido implicados en cuadros patológicos muy variados (28-33). Su clasificación ha sido problemática ya que por mucho tiem-po fueron colocados bajo la tribu Mimeae
(34), siendo finalmente reclasificados sobre la base de estudios bioquímicos muy com-pletos (35).
Acinetobacter calcoaceticus variedad
anitratus que corresponde a la antigua
Herellea vaginicola de De Bord (6, 34) lo aislamos en dos oportunidades.
Acinetobacter calcoaceticus variedad
L wofii corresponde a la antigua Mimapoly-morpha de De Bord (6, 34), en nuestra literatura local solamente había sido infor-mado como agente etiológico de infec-ciones del sistema nervioso, en dos casos (33, 36); en el presente trabajo aparece en 13 aislamientos: 4 septicemias y 9 menin-gitis. Se trata de microorganismos pleo-mórficos que por las características tin-toriales y morfológicas no permiten ni siquiera un diagnóstico presuntivo, re-quiriendo un completo estudio bioquímico; caen dentro del grupo amplio y difícil de los gramnegativos no fermentadores. Muchas de las infecciones por ellos cau-sadas, son adquiridas a través de venoclisis. Recientes estudios muestran que la sen-sibilidad a los antibióticos para las dos variedades es: gentamicina y ácido nali-díxico para la variedad Lwofii y genta-micina y coligenta-micina para la variedad
anitratus (37).
Los microorganismos del género
Moraxella y los grupos M3 y M4 corres-ponden a gramnegativos, no fermentadores productores de oxidasa, los cuales por su morfología y comportamiento pueden con-fundirse con Haemophilus y con miembros del género Neisseria; entre éstos se destaca la Moraxella osloensis, aislada en nuestro
estudio en cinco casos; este
microorganis-mo corresponde a la antigua Mima
poly-morpha variedad oxidans de De Bord (6, 34, 38) y es un patógeno que puede causar infecciones diversas (39-41).
Alcaligenes faecalis, es otro microor-ganismo gramnegativo no fermentador, oxidasa positivo, bacilar en su morfología, móvil y de identificación bacteriológica difícil; es usualmente agente causal de
sep-ticemia (20, 42, 43). Aeromonas es un
género de patogenicidad muy discutida (12, 44), pero que debe tenerse en cuenta. Ae-romonas hydrophila ha sido estudiado en-tre nosotros y aislado como agente etio-lógico de cuadros variados (45, 46); en el presente estudio se aisló de cuadros de sep-ticemia, respiratorios y otros, lo cual es coincidente con los informes de otros au-tores (47).
Listeria monocytogenes fue aislado en cuatro casos de meningitis, un niño y tres adultos, dos de ellos de 60 y 63 años respec-tivamente con condiciones de base: en un caso, una enfermedad de depósito no determinada y en el otro un linfoma, am-bos fatales. Este microorganismo es po-siblemente mucho más frecuente (48), pero la dificultad para su aislamiento e identificación lo coloca a veces en la
ca-tegoría de "contaminante" o se le
confun-de en ocasiones inclusive con
Haemo-philus. Su distribución es muy amplia en la naturaleza y se asocia con una muy amplia variedad de huéspedes; sin embargo, nin-guno de ellos se implica directamente con la
transmisión al hombre (49). Listeria
base (48, 50, 56, 57). Uno de los grandes
problemas de aislamiento de Listeria
monocytogenes, lo constituye el hecho de que su aislamiento primario es generalmen-te negativo requiriendo una incubación previa a 4°C en ocasiones por varios días y aún meses (49, 58).
Posiblemente muchos de los LCR positivos al examen directo que fallan en dar un crecimiento en cultivo sean Listeria,
una buena recomendación puede ser dejar una alícuota de LCR a 4°C por una se-mana y reestudiarla (51); las identifica-ciones suelen facilitarse una vez aislado por pruebas serológicas, o por inoculación al ratón en el cual es fatal, o por la produc-ción de una conjuntivitis en el curí como en el llamado test de Antón (58), tal como se muestra en la Figura 2. Nuestra literatura
local es muy pobre respecto a Listeria
monocytogenes, en un solo estudio aparece como agente en un caso (36), pero en re-visiones y estudios muy amplios no aparece (22, 59-62).
Streptobacillus moniliformis es un microorganismo rara vez aislado. Es el agente causal de la llamada fiebre de Haverhill, ocasionada por la mordedura de
rata en cuyo tracto respiratorio es normal (63). También ha sido informado como consecuencia de contaminación alimenticia (63). Los aislamos en tres niños de un nivel socioeconómico muy bajo, causando cuadros de meningitis; en la literatura médica universal, solamente ha sido infor-mado un caso de absceso cerebral y un caso de meningitis (64, 65); también existen in-formes de casos de endocarditis (66). Su aislamiento e identificación son ciertamen-te difíciles. Es muy sensible a la penicilina.
Dentro del género Corynebacterium,
dos especies fueron aisladas: vaginale en problemas de secreciones genitales y equi
en un caso de meningitis en un adulto. Es-tos microorganismos hacen parte del grupo conocido generalmente como difteroides, que usualmente se descartan como
con-taminantes (67). El Corynebacterium
variados cuadros clínicos (55, 66, 73-76). Su aislamiento entonces, en LCR o sangre adquiere un evidente valor diagnóstico.
Acromobacter spp. fue aislado apenas en un caso de meningitis y es un microor-ganismo raro, como se ha informado universalmente (9). Cardiobacterium ho-minis ha sido considerado como agente etiológico de endocarditis (77), en nuestro estudio fue aislado de un niño con menin-gitis.
Como puede desprenderse de este trabajo es necesario que se estudien más completamente los microorganismos ais-lados y que estos aislamientos de iden-tificación difícil lleguen más allá de las denominaciones de cocos "grampositivos" o bacilos "gramnegativos", porque ello permitirá tener un mejor conocimiento de nuestra patología y un mejor criterio para el manejo de la infección.
SUMMARY
Microorganisms of non-ease bacte-riological identification referred by 5 ins-titutions to the Laboratory of Bacteriology of the Colombian National Institute of Health were studied. In 70 cases, it was possible to obtain a complete identification of a microorganism which was the ae-tiological agent of a particular clinical en-tity. These included 28 septicemias, 26 meningitis, 4 respiratory diseases, 7 ge-nitourinary infections and 6 differents pie-tures including wounds, abscesses and conjunctivitis. The genera identified were
Serratia in 38.8% Acinetobacter in 21.4%,
Moraxella in 10.1%, Alcaligenes in 8.7%,
Aeromonas in 7.2%, Listeria in 5.7%,
Streptobacillus in 4.3%, Corynebacterium
in 4.3%. Acromobacter, Cardiobacterium
and the groups M3 and M4 were each found in 1.4%, being considered for this reason as biological oddities.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las insti-tuciones y personas que refirieron cultivos para estudio, particular-mente al laboratorio del Hospital Militar Central. Un agradecimiento muy especial al Dr. Alvaro Aguilera, Jefe de la Red Nacional de Laboratorios, por su paciente trabajo estadístico y a la dibujante An-gela Quintero Tovar por la confección de los cuadros y tablas.
BIBLIOGRAFIA
1.— Mc Henry, M.C. y Hawk, W.A.: Bacteremia causada por bacilos gramnegativos. pp. 621-636, Clin. Med. Nort. Amer., 1974.
2.— Buchholz, D.H., Young, V.M., Friedman, N.R., Reilly, J.A. and Mardiney, M . F : Bacterial proliferation in platelet produets stored at room temperature. Transfusion-induced Enterobacter sepsis. N. Engl. J. Med. 285: 429-433,1971.
3.— Mejers, B.R., Bottone, E., Hirschman, S.Z. and Schneierson, S.S.: Infections caused by microorganisms of the genus Erwi-nia. Ann. Intern. Med. 76:9-14,1972.
4.— Hemming, V.G., Overall, J.C. and Britt, M.R.: Nosocomial infections in a newbom intensive-care unit. N. Engl. J. Med. 294:1310-1316,1976.
5.— Ewing, W.H. and Davis, B.R.: Media and tests for differen-tiation of Enterobacteriaceae. Department of Health, Edu-cation and Welfare. Public. N° (CDC) 76-8236, 1975.
6.— Tatum, H.W., Ewing, W.H. and Weavers, R.E.. Miscella-neous gramnegative bacteria. Chapter 24, pp. 270-294. In Manual of Clinical Microbiology. Washington, 1974.
7.— Bailey, E.R. and Scott, E.G.: Diagnostic microbiology. p. 310, secondedition. C.V. MosbyCo., 1966.
8.— Rhoden, D.L. and Hermann, G.J.: Isolation and identifi-cation of Enterobacteriaceae in clinical laboratory. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, CenterforDisease Control, 1974.
9.— Tillotson, J.R. and Lerner, A.M.: Characteristics of pneu-monías caused by Escherichia coli. N. Engl. J. Med. 277: 115-122, 1967.
10.— Johanson, W.G., Pierce A.K. and Sanford, J.P.: Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. N. Engl. J. Med. 281: 1137-1140,1969.
11.— Morse, L.J. and Schonbeck, L.E.: Hands lotions-A potential nosocomialhazard. N. Engl. J. Med. 278:376-378,1968.
12.— Ketover, B.P., Young, L.S. and Armstrong, D.: Septicemia due to Aeromonas hydrophila: clinical and immunological as-peets. J. Infect. Dis. 127: 284-293,1973.
13.— Myerowitz, R.L., Medeiros, A.A. and O'brien, T.F.: Recent experience with bacillemia due to gramnegatives organisms. J. Infect. Dis. 124: 239-246, 1971.
14.— Wilfert, J.N., Barrelf, F.F., and Kass, E.H.: Bacteremia due to Serratia marcescens. N. Engl. J. Med. 279: 286-289,1968.
15.— Standerup, Α., Faergeman, O. and Ingerslev, M.: Serratia marcescens infections in premature infants. Act. Path. Mi-crobiol. Scand. 68: 157-160, 1966.
17.— Yu, V.L.: Serratia marcescens. Historical perspective and clinical review. N. Engl. J. Med. 300: 887-893,1979.
18.— Denney, J.D., Kaye, D. andHagstrom, J.W.C.: Endocarditis due to Serratia marcescens. N. Engl. J. Med. 276: 1362, 1967.
19.— Ewing, W.H., Davis, B.R. and Fife, M.A.: Biochemical characterization of Serratia Oiquefaciens and Serratia rubi-daea. U.S. Dept. Health, Educ. and Welfare. Public. N° (HS-M) 73-8209,1972.
20.— Rocha, H., Saravia, J. y Guzmán-Urrego, M.: Estudio com-parativo entre mielocultivo y hemocultivo en clínica infec-tocontagiosa. Rev. Fac. Med. (U. Nal.) 29: 139-145,1961.
21.— Berman, S., Levy, A. y Reina, J.C.: Hemocultivos en niños con sospecha de sepsis en urgencias del Hospital Universitario del Valle. Act. Med. Valle. 9:153-157, 1978.
22.— Díaz, F., Trujillo, H., Barrera, C.E. y Yepes, L.E.: Estudio prospectivo clínico y bacteriológico de las meningitis purulentas en niños del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (1965-1967), Antioq. Med. 18:193-212, 1968.
23.— Washington, I.A., Birk, R.J. and Ritts, R.E.: Bacteriologic and epidemiologic characterístics of Enterobacter hafniae and Enterobacter liquefaciens. J. Infect. Dis. 124: 379-386, 1971.
24.— Smits, H. and Freedman, L.R.: Prolonged venous cathete-rization as a cause of sepsis. N. Engl. J. Med. 276: 1229-1233, 1967.
25.— Morse, L.J., William, H.L., Grenn, F.P., Eldridge, E.E. and Rotta, J.R.: Septicemia due to Klebsiella pneumoniae ori-ginating from a hand-cream dispenser. N. Engl. J. Med. 277: 472-473, 1967.
26.— Lerner, A.M. and Federman, M.J.: Gramnegative bacillary pneumonía. Editorial. J. Infect. Dis. 124: 425-427, 1971.
27.— Pierce, A.K., Sanford, J.P., Thomas.G.D. andLeonard, J.S.: Long term evaluation of decontamination of inhalation-therapy equipment and the ocurrence of necrotizing pneu-moniae. N. Engl. J. Med. 282:529-531,1970.
28.— Guzmán-Urrego, M.A.: Tribu Mimeae. En: Manual de procedimientos bacteriológicos para aislamiento e identifi-cación de microorganismos del género Neisseria. pp. 39-41. Serie Manuales de bacteriología Médica N° 1. Bogotá, Inst. Nal. de Salud, 1975.
29.— Daly, A.K., Postic, B. and Kass, E.H.: Infections due to or-ganisms of genus Herellea. Arch. Intern. Med.110: 580-591, 1962.
30.— Reynolds, R.C. and Cluff, L.E.: Infection of man with
Mi-meae. Ann. Intern. Med. 58: 759-767, 1963.
31.— King, O.H., Copeland, G.D. and Berton, W.M.: Cardiovas-cular lesions of the Mimeae organisms. Am. J. Med. 35: 241-250,1963.
32.— Burrows, S. and King, M.J.: Meningitis due to Mima poly-morpha. Am. J. Clin. Path. 46: 234-238,1966.
33.— Guzmán, M.A.: Un caso de "encefalitis" causada por un microorganismo de la tribu Mimeae. Rev. Lat. Amer. Pat. 10 (2): 99-104,1972.
34.— De Bord, G.G.: Descriptions of Mimeae Trib. Nov. withthree genera and three species and two new species of Neisseria from conjunctivitis and vaginitis. lowa State College. J. of Sc. 16: 471-480, 1942.
35.— Baumann, P., Doudoroff, M. and Stanier, Y.: A study of the
Moraxella Group. II Oxidative-negative species (genus aci-netobacter). J. Bacteriol. 95:1520-1541, 1968.
36.— Escobar, J.A., Belsey, M.A., Dueñas, A. y Medina, P.: Infec-ciones agudas del sistema nervioso central en niños de Cali, Colombia. Act. Med. Valle 7:1-7,1976.
37.— Urbina de Hernández, M.,Villalobos, A. yLleras, Α.: Bacilos gramnegativos no fermentadores: incidencia en el Hospital Universitario de Maracaibo. Susceptibilidad a los antimi-crobianos. Rev. Fac. Med. (Maracaibo) 9: 48-56, 1977.
38.— Ba u m a n n , P., Doudoroff, M. and Stanier, Y.: Study of the Moraxella group. I Genus Moraxella and the Neisseria ca-tarrhalis group. J. Bacteriol. 95: 58-73, 1968.
39.— Ino, J., Newgebawer, D.L. and Lucas, R.N.: Isolation of Mima polymorpha var. oxidans from two patients with ure-thritis and a clinical syndrome resembling gonorrhoeae. Am. J. Clin. Path. 32: 364-366, 1959.
40.— Lasser, A.E.: Moraxella bacteremia. Report of a case resem-bling gonococcemia with cutaneous manifestation. Cutis. 31: 657-659,1978.
41.— Dormont, D.C., Desqueyroux, A.M. and Castets, P.N.: As-pects bacteriologiques et cliniques des septicemies a baciles Gram negatif. Bordeux. Med. 7:1952-1958, 1974.
42.— Weinstein, L. and Wasserman.E.: Bacterium alcaligenes (Al-caligenes faecalis) infections in man. N. Engl. J. Med. 244: 662-665, 1951.
43.— Doxiadis, S.A., Parlaton, M. and Cryssostomidous, C.: Bacillus faecalis. Alcaligenes septicemia in the newborn. J. Pediatrics. 56: 648-654, 1960.
44.— Von Graevenitz, A. and Mensch, A.H.: The genus Aero-monas in human bacteriology. Report of 30 cases and review ofthe literature. N. Engl. J. Med. 278:245-249,1968.
45.— Martínez-Silva, R., Guzmán-Urrego, M., UndCaselitz, F.H.: Zur Frage der Bedeutung von Aeromonasstammen bei Sau-glingsenteritis. Tropenmed. Parasit. 12:445-451,1961.
46.— Guzmán-Urrego, M.A., Vásquez, L.G., Ospino, F. y Mén-dez, C.: Aeromonas hydrophila en patología humana. An-tioq. Med. 21: 203-208,1971.
47.— Washington, J.A.: Aeromonas hydrophila in clinical bacte-riologic specimens. Ann. Intern. Med. 76:611-614, 1972.
48.— Busch, L.A.: Human listeriosis in the United States. 1967-1969. J. Infect. Dis. 123: 328-332, 1971.
49.— Gray, M.L. and Killinger, A.H.: Listeria monocytogenes and
listeric infections. Bact. Rev. 30:309-382, 1966.
50.— Lavetter, Α., Leedom, J.M., Mathies, A.W., Ivler, D. and Wehrle, P.F.: Meningitis due to Listeria monocytogenes. A review of 25 cases. N. Engl. J. Med. 285:598-603, 1971.
51.— Spilkin, E.S., Rachmaninoff, N. and Climie, A.R.W.: Lis-teria monocytogenes meningitis. Report of two cases and review of the literature. Am. J. Clin. Pathol. 49: 671-676, 1967.
52.— Maguire, B.J. and Riley, H.D.: Infections due to Listeria monocytogenes in infants and children. Amer. J. Med. Sc. 254: 421-428,1967.
54.— Graber, Ch. D., Higgins, L.S., and Davis, J.: Seldom-encountered agents of bacterial meningitis. J.A.M.A. 192: 956-960, 1965.
55.— Macnair, D.R., White, J.E. and Graham, J.M.: Ampicillin in the treatment of Listeria monocytogenes meningitis. Lan-cet 1: 16-18, 1968.
56.— Moore, R.M. and Zehmer, R.B.: Listeriosis in the United States. From the Center for Disease Control. J. Inf. Dis. 127: 610-611, 1973.
57.— Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 35-1974. N. Engl. J. Med. 291:516-524,35-1974.
58.— Killinger, Α.Η.: Listeria monocytogenes. Chapter 13. pp. 135-139. In: Manual of clinical microbiology. Washington, American Society of Microbiology, 1974.
59.— Vergara, I., Saravia, J., Toro., G., Román, G. y Navarro, N.I.: Meningitis del adulto. Revisión clínica y patológica de 400 casos. Rev. Fac. Med. (U. Nal.) 37: 321-379,1971.
60.— Manotas, R. y Trujillo, H.: El líquido cefalorraquídeo como índice para suspender el tratamiento de las meningitis bac-terianas agudas del niño. Antioq. Med. 27:121-127, 1977.
61.— Trujillo, H., Uribe, Α., Manotas R. y Agudelo N.: Etiología de las meningitis bacterianas agudas durante el año de 1969 en el Hospital Infantil de Medellín. Pediatría (Col.). 11: 331-325, 1970.
62.— Albornoz, C. y López-Viñas, E.: Meningitis purulenta en el lactante. Pediatría (Col.). 6: 13-22, 1964.
63.— Rogosa, M.: Streptobacillus meniliformis and Spirillum minor. Chapter 31, pp. 326-332. In: Manual of clinical mi-crobiology. Washington, 1974.
64.— Oeding, P. and Pederson, H.: Streptothrix muris ratti (Strep-tobacillus moniliformis) isolated from a brain abscess. Acta Pathol. Microbiol. Scand. 27: 436-442, 1950.
65.— Atala, Α., Correa, C.N., Correa, W.M. y col.: Meningitis causada por Streptobacillus moniliformis. Rev. Paul. Med. 82: 175-178, 1973.
66.— Hamburger, M. and Knowles, H.C.: Streptobacillus moni-liformis infection complicated by acute bacterial endocarditis: Report of a case in a physician following bite of laboratory rat. Arch. Intern. Med. 92: 216-220, 1953.
67.— Kaplan, K. and Weinstein, L.: Diphtheroid infections of man. Ann. Intern. Med. 70: 919-929, 1969.
68.— McCormack, W.M., Hayes, C.H., Rosner, B. y col.: Vaginal colonization with Corynebacterium vaginale (Haemophilus
vaginalis). J. Infect. Dis. 136: 740-745,1977.
69.— Rodgers, H.A., Hesse, F.E., Pulley, H.C. y col.: Haemophilus vaginalis (Corynebacterium vaginale). Vaginitis in women al-tending Public Health Clinics: Response to treatment with ampicilin. Sex. Transm. Dis 5 (1): 18-21, 1978.
70.— Pheifer, T.A., Forsylh, P.S., Durfee, M.A. y col.: Nonspecific vaginitis. Role of Haemophilus vaginalis and treatment with metronidazole. N. Engl. J. Med. 298:1429-1434,1978.
71.— Haemophilus vaginalis in monspecific vaginitis. (Editorial). Lancet2 (8087): 459-460, 1978.
72.— Abercrombie, G.F., Alien, J. and Maskell, R.:
Cory-nebacterium vaginale urinary tract infection in a man. Lancet
1 (8067): 766, 1978.
73.— Patrik, S. and Garnett, P.A.: Corynebacterium vaginale bac-teremia in a man. Lancet 1 (8071): 987-988,1978.
74.— Hine, J.E.. Hill, L.R. and Lapage, S.P.: Corynetacterium spp. in human disease. Lancet 2 (8085): 376, 1978.
75.— Levin, J.: Diphtheroid bacterial endocarditis after insertion of a Starr valve. Ann. Intern. Med. 64: 396-398,1966.
76.— Waitzkin, L.: Latent Corynebacterium acnes infection of bone marrow. N. Engl. J. Med. 281: 1404-1405,1969.
77.— Slotnick, I.J. and Dougherty, M.: Further characterization of an unclassífied group of bacteria causing endocarditis in man:
Cardiobacterium hominis gen. et sp. Antonj. van
