Facultad de Ciencias Veterinarias
UNCPBA
Carcinoma de células escamosas en equinos
Pablo Viñuela; Júlio Perkins; Denisa S. Pérez Gaudio.
II
Carcinoma de células escamosas en equinos
Tesina de la Orientación Producción Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del alumno Pablo Viñuela.
Tutor: MV Julio Perkins
Director: Dra. Denisa S. Pérez Gaudio
III Agradecimientos
A mi familia y mi novia por haberme ayudado con mis estudios.
A mis amigos por haber estado siempre en todo momento.
A mis amigos Diego, Florencia, y Eugenia por su apoyo para elaborar el
trabajo.
IV Resumen
El carcinoma de células escamosas es una neoplasia maligna que se origina
en los queratinocitos. Comúnmente se da en los parpados y en los
genitales externos, suele causar invasión local y desarrollar metástasis con
lentitud. Asienta con mayor frecuencia en áreas de piel dañadas por el sol.
Su prevalencia aumenta con el incremento de la radiación solar anual
media, se relaciona con la edad y con la pigmentación de la piel y el pelo
(blanco, grisáceo, palomino), ocurriendo generalmente en áreas de pelaje
escaso. Los machos enteros y las yeguas tienen una probabilidad más baja
de desarrollar carcinoma de células escamosas que los machos castrados.
También fueron implicados en la etiología del carcinoma de células
escamosas las propiedades carcinogénicas del esmegma prepucial. Las
lesiones suelen ser solitarias, delimitadas, comenzando como ulceras que
no se curan, de tamaño creciente, y prosiguiendo como masas
proliferativas con forma de coliflor. Pueden infectarse secundariamente
(bacterias, hongos). El examen citológico es de utilidad para establecer el
diagnostico presuntivo ya que permite identificar queratinocitos atípicos,
aunque la histopatología es confirmatoria. El tratamiento consiste en la
extirpación quirúrgica (criocirugía, cirugía con láser) y quimioterapia,
fundamentalmente. Los tumores recidivantes son más agresivos y
propensos a desarrollar metástasis. Las medidas preventivas incluyen la
higienización regular del prepucio y el pene y evitar exposición solar. En
esta tesina se describe un caso clínico de un carcinoma de células
escamosas en un equino macho castrado mestizo de pelaje tobiano, de
aproximadamente 15 años. El animal presentaba una deformación del
prepucio de consistencia dura, móvil, dolorosa, bien delimitada, una
herida sanguinolenta con fimosis secundaria, edema, ulceración y miásis
frecuentes, junto con masas ubicadas en el cuerpo y glande del pene.
Inicialmente se le administraron, antimiásicos, antibióticos, y
antiinflamatorios, sin obtener resultados. Posteriormente se realizó la
remoción quirúrgica de la masa acompañada con cisplatino como
quimioterápico, arrojando resultados positivos.
Palabras clave
V ÍNDICE
INTRODUCCIÓN………...1
RESEÑA BIBLIOGRÁFCA...2
ETIOPATOGENIA...2
FACTORES DE RIESGO………...5
SIGNOS CLINICOS Y CARACTERISTICAS DE LA LESION………....5
DIAGNOSTICO………...8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL………...9
TRATAMIENTO………...10
PRONOSTICO………...14
PREVENCION………...15
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO………...16
DISCUSIÓN………...18
CONCLUSIÓN….………...….18
1 Introducción
El carcinoma de células escamosas (CCE), es una neoplasia maligna que se origina en los queratinocitos. Presenta alta incidencia en perros, gatos, equinos y bovinos, siendo considerado muy raro en ovinos. Comúnmente se da en los parpados y en los genitales externos aunque puede asentar en cualquier parte del cuerpo en especial sobre las uniones mucocutáneas. En raras oportunidades se puede originar en cicatrices de quemaduras y en heridas no cicatrizadas con infección crónica (Colahan et al., 1998; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004).
Asienta con mayor frecuencia en áreas de piel dañadas por el sol y suele ser precedido por queratosis actínica (solar). La prevalencia del carcinoma aumenta con el incremento de la radiación solar anual media, la altitud, la pigmentación de la piel, el pelo (blanco, grisáceo, palomino), y en áreas de pelaje escaso (Colahan et al., 1998; García y Piñón, 2006; Iwabe et al., 2009; Martínez de Merlo, 2012; Pearson et al., 2014; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004).
El CCE ocupa el segundo lugar entre las neoplasias cutáneas equinas y representa entre el 6,9% al 37% de ellas. Es la neoplasia equina más común de los parpados y los genitales externos (Colahan et al., 1998; García y Piñón, 2006; Iwabe et al., 2009; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004).
La prevalencia del CCE aumenta con la edad (10 a 17 años). Si bien puede afectar a todas las razas la prevalencia es mayor en razas de tiro con pigmentación relativamente clara (Bélga, Clydesdale, Shire), así como en Appaloosa y Pinto Americano con exposición crónica a la luz solar. Los machos enteros y las yeguas tienen una probabilidad mucho más baja (5 a 2 veces, respectivamente) de desarrollar CCE que los machos castrados (Iwabe et al., 2009; Pearson et al., 2014; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004).
Representa la mayoría de las neoplasias peneanas diagnosticadas. En un análisis restrospectívo reciente de 3351 neoplasias cutáneas equinas, 18,9% fueron CCE, representando el 57,8% de los tumores peneános o prepuciales. En otro estudio, 74 de 114 (65%) tumores equinos peneanos fueron CCE (Pearson et al., 2014). Un interesante estudio histológico realizado en 244 tumores de 155 caballos reveló que los genitales externos son los segundos en incidencia tumoral afectando solamente la piel en la distribución general de las lesiones. El 57,1% delos caballos con tumores tenía afectada la piel, el 17,4% los genitales externos y 10,3% el ojo y la órbita. En una serie de 19 CCE, 8 afectaban el epitelio del pene y prepucio, 8 el ojo, 2 el clítoris y 1 el paladar duro (Montes y Vaughan, 1986).
2 Reseña bibliográfica
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.
Etiopatogenia
La lesión inicial corresponde a una fotodermatítis denominada queratosis actínica (solar), la cual es una displasia epitelial premaligna (Colahan et al., 1998; Scott y Miller, 2004).
La radiación electromagnética está compuesta por un espectro continuo de longitudes de onda, desde fracciones de angstroms hasta miles de metros. El espectro ultravioleta (UV) tiene gran importancia en dermatología. El espectro UVC (menos de 290 nm) es nocivo para las células pero no llega a la superficie de la tierra debido a la capa de ozono. El espectro UVB (290 a 320 nm) se conoce como espectro de quemadura solar o de eritema y es alrededor de 1000 veces más eritemógnico que el UVA. El espectro UVA (320 a 400 nm) penetra la piel a mayor profundidad que el UVB y se asocia con reacciones de fotosensibilidad (Scott y Miller, 2004).
La luz ultravioleta (LUV) es parcialmente reflejada, absorbida y transmitida hacia el interior. La luz absorbida eleva el nivel de energía de las moléculas absorbentes de luz (cromóforos), causando diversos procesos bioquímicos que pueden dañar a casi todos los componentes de las células. Este daño puede causar hiperproliferación celular, mutagénesis, alteración de los marcadores de la superficie celular y toxicidad. Los cromóforos de la piel comprenden proteínas de la queratina, sangre, hemoglobina, porfirina, caroteno, ácidos nucleicos, melanina, lipoproteínas, enlaces peptídicos y aminoácidos aromáticos como tirosina, triptófano e histidina. Las barreras naturales frente al daño causado por LUV incluyen el estrato corneo, la melanina, la sangre y los carotenos. Las melaninas absorben LUV y depuran los radicales libres producidos durante la quemadura, pero liberan otros radicales libres que pueden ser tanto o más nocivos que los primeros. Estas barreras son superadas fácilmente por la exposición prolongada y repetida a la luz solar (Scott y Miller, 2004).
3 La fototoxicidad, también conocida como dermatitis solar, dermatitis actínica, quemadura solar, se debe a una reacción actínica de la piel blanca, de color claro o dañada (por ej., áreas despigmentadas o con cicatrices) que no tienen cobertura pilosa suficiente. La afección se produce cuando estos tipos de piel se exponen a la luz solar directa o reflejada. La rapidez del inicio y la gravedad de la reacción dependen de diversos factores relacionados con el animal, la duración de la exposición solar y la intensidad de la luz solar. Los rayos de sol son más intensos durante los meses del verano entre las 9:00 y las 15:00 horas. La altitud influye sobre la intensidad solar. Por cada 300 m de incremento en la altitud, la intensidad solar aumenta en un 4% (Scott y Miller, 2004).
La patogenia de la fototoxicidad no se ha establecido por completo pero compromete a la epidermis y a los vasos sanguíneos de los plexos superficiales y profundos. La exposición a UVB y UVC conduce a la formación de racimos de queratinocitos vacuolados en la epidermis superficial (“células de quemadura solar”), así como queratinocitos apoptóticos, dilatación, y perdida vascular, depleción de células de Langerhans y células cebadas e incremento en los niveles tisulares de histamina, prostaglandinas, leucotrienos, otros compuestos vasoactivos, citocinas inflamatorias, moléculas de adhesión y especies de oxigeno reactivo (Scott y Miller, 2004).
Los compuestos intermedios de oxigeno-radical superóxido, peróxido de hidrogeno y radicales hidroxilo- podrían ser muy importantes en la patogenia del daño solar. Estas sustancias deplecionan antioxidantes, reclutan neutrófilos y pueden destruir y degradar todos los componentes del tejido conectivo. Las defensas naturales (antioxidantes) incluyen superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, vitamina E, vitamina C y ubiquinonas (Scott y Miller, 2004).
La exposición cutánea a la LUV tiene consecuencias inmunológicas sistémicas y locales importantes (cambios fotoinmunológicos). Por ejemplo, la exposición a UVB o UVA cambia las características morfológicas y la función de las células de Langerhans e influye sobre la producción cutánea de citosinas (Scott y Miller, 2004). .
El deterioro en el reconocimiento y el procesamiento de antígenos y de las respuestas inmunitarias podría aumentar la susceptibilidad a neoplasias e infecciones cutáneas. Esta susceptibilidad a los rayos UVB está mediada casi exclusivamente por TNF-α y el rasgo parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de CCE y carcinoma de células basales (Scott y Miller, 2004).
4 Más tarde demostraron que el viento acelera la carcinogénesis inducida por irradiación UV y sugirieron que un alto grado de humedad producía un efecto similar (Montes y Vaughan, 1986).
Solamente los tumores malignos pueden ser graduados
histológicamente, la práctica de graduación varía entre los patólogos, y algunos de los tumores malignos no son graduados. La graduación se indica con números que van desde el I al IV: Grado I (bien diferenciado); Grado II (moderadamente diferenciado, diferenciación intermedia); Grado III (poco diferenciado); Grado IV (sin diferenciación, anaplasia) (National cáncer Institute, 2008). En el CCE de grado I la reacción inflamatoria dérmica es mucho más acusada que en las formas más avanzadas (crónicas). Parece ser que el huésped, cuando es inicialmente invadido por las células tumorales, es capaz de reaccionar con mayor intensidad, por lo que ofrece un mejor pronóstico en este estadio precoz (Montes y Vaughan, 1986).
Se ha descrito que mutaciones en el gen p53, consistente con la carcinogénesis por la radiación ultravioleta, fue observada en 25% de los casos de CCE en equinos. Otros estudios sugieren que mutaciones en el gen supresor tumoral p53 están involucradas en el desarrollo de muchos tumores en piel. La proteína p53 actúa como un factor de transcripción regulando el ciclo celular. La sobreexpresión de esta proteína representa un indicador de mutación, ya que se han descrito niveles elevados de la proteína p53 en el CCE de diversos animales domésticos, incluyendo al equino (Iwabe et al., 2009). La expresión excesiva del gen p53 en los carcinomas de las células escamosas equinos alcanza un grado compatible con mutación genética (Scott y Miller, 2004).
Una de las hipótesis sobre la patogénesis del CCE peneano es que se asocia a la infección por papilomavirus equino (EcPV-2), que induciría cambios neoplásicos en el epitelio peneano o prepucial, o en papilomas existentes. En 16 CCE peneanos, 15 fueron positivos para ADN de EcPV-2, como también lo fue un ganglio linfático metastásico. Es interesante destacar que 10% de los machos sanos fueron positivos para ADN de EcPV-2 en tejidos peneanos, lo que sugiere que algunos caballos son portadores asintomáticos (Pearson et al., 2014).
Las propiedades carcinogénicas e irritantes del esmegma prepucial equino fueron implicadas en la etiología del carcinoma de las células escamosas (Colahan et al.1998; Montes y Vaughan, 1986; Nascimbene y Magnani, 2012; Pearson et al., 2014; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004).
5 Factores de riesgo
Machos castrados
Niveles hormonales elevados
Piel despigmentada
Aumento de la radiación solar y de la altitud
Heridas no cicatrizadas
Acumulación de esmegma
Edad avanzada
Agentes virales
Factores genéticos e inmunológicos
(Iwabe et al ., 2009; Pearson et al., 2014 ; Scott y Miller, 2004).
Signos clínicos y características de la lesión
Las lesiones suelen ser solitarias, poco delimitadas, de 0,5 a 6 cm de diámetro. Comienzan como úlceras que no se curan, de tamaño creciente y con tejido de granulación, o como masas proliferativas con forma de coliflor. Los CCE se parecen a un papiloma pero tienen base más amplia (tipo coliflor) (Colahan et al., 1998; Scott y Miller, 2004). Otro autor especifica que en los CCE peneanos las lesiones tempranas pueden verse elevadas, descoloridas, o ulceradas; y las lesiones tardías pueden ser granulomatosas o tener forma de coliflor (Pearson et al., 2014). Esto se relaciona con el índice de crecimiento. Los de crecimiento rápido son ulcerados y los de crecimiento lento tienen apariencia de coliflor (Runnells et al., 1968).
Las lesiones pueden ser dolorosas y suelen presentar olor fétido. Las lesiones ulcerativas iniciales persistentes que no curan tienen aspecto similar al tejido de granulación y se pueden confundir con retraso de curación de una herida. Estas lesiones ulcerativas con tejido de granulación desarrollan un aspecto de cráter con bordes indurados (Scott y Miller, 2004).
En el ojo regularmente se presenta como una masa rugosa de color rosa y produce secreción ocular persistente que no responde a la terapia convencional con antibióticos tópicos (García y Piñón, 2006).
6 Fig. 1. Fotografía de un CCE periorbitario.
Se observa una masa ulcerada despigmentada que compromete el parpado inferior y el canto medial (Scott y Miller, 2004).
Fig. 2. Fotografía de un CCE prepucial.
Se observa una masa ulcerada en forma de coliflor sobre el prepucio (Scott y Miller, 2004).
Fig. 3. Fotografía de un CCE vulvar.
7 En los CCE oculares el lugar más frecuente es en la membrana nictitante, aunque la invasión ocurre también en la córnea y la esclerótica en un 10-15% de los casos. En un estudio, el tercer párpado se vio involucrado en un 30% de los casos de CCE, y fue el sitio primario con implicación secundaria de la conjuntiva del canto nasal, párpado y cornea en un 50% a 60% de los casos. Inicialmente son de escasa malignidad, con el tiempo invaden la órbita y destruyen el ojo (García y Piñón, 2006; Iwabe et al., 2009; Montes y Vaughan, 1986; Runnells et al., 1968). También pueden invadir los conductos lagrimales, el seno maxilar y las glándulas salivales (Colahan et al., 1998; García y Piñón, 2006; Iwabe et al., 2009).
Los propietarios no suelen detectar las lesiones iniciales que corresponden a queratosis actínica (Scott y Miller, 2004). La misma se caracteriza por adelgazamiento, endurecimiento, arrugamiento y eritema benigno de la piel (Montes y Vaughan, 1986). En el CCE peneano, a menudo no se identifican lesiones en padrillos que no están en servicio hasta que presentan anormalidades groseras, lo que genera dolor durante la recolección de semen, micción, o masturbación, hemorragia o mal olor (Pearson et al., 2014).
La inflamación y la infección secundaria (bacterias, Habronema, hongos) pueden ser factores complicantes (Scott y Miller, 2004).En general son lesiones no pruriginosas a menos que se compliquen con habronemiasis o pythiosis (Colahan et al., 1998).
En CCE peneanos la hemospermia puede ocurrir como resultado de úlceras en el glande o irritación de tejidos neoplásicos durante la erección. Las lesiones extensas pueden interferir con la extensión y retracción normal del pene y con la micción (Pearson et al., 2014)
Los CCE suelen causar invasión local pero desarrollan metástasis con lentitud. Los informes publicados indican que hasta el 20% de las lesiones terminan produciendo metástasis en los ganglios linfáticos locales y, con menor frecuencia, en los pulmones. El CCE que invade el tejido cavernoso del pene puede hacer metástasis por vía hematógena (Colahan et al., 1998; Iwabe et al., 2009;; Montes y Vaughan, 1986; Pearson et al., 2014; Runnells et al., 1968; Scott y Miller, 2004). Se han descripto diseminaciones lejanas al corazón, hígado y riñón tanto por vía hematógena como linfática (Montes y Vaughan, 1986).
8 Diagnóstico
El examen citológico es de utilidad para establecer el diagnostico presuntivo ya que permite identificar queratinocitos atípicos (Scott y Miller, 2004).
El examen histológico revela que el CCE consiste en masas o cuerdas irregulares de queratinocitos que proliferan hacia abajo e invaden la dermis (Fig. 4) (Colahan et al., 1998; Scott y Miller, 2004). Constituyen cordones y/o islotes de células polihédricas con puentes intercelulares que invaden la dermis, ausencia de lámina basal y de células basales que normalmente se interponen entre el estrato espinoso y la dermis, formación de “perlas” queratínicas, anaplasia, figuras mitóticas y un grado variable de inflamación que depende de la ulceración (Colahan et al., 1998).
Los hallazgos frecuentes consisten en formación de queratina, perlas corneas, puentes intercelulares, mitosis y atipia (Scott y Miller, 2004). En algunos casos se identifica elastósis solar (Colahan et al., 1998; Scott y Miller, 2004), caracterizada por fibras elásticas engrosadas, entrelazadas y ondulantes mezcladas con áreas de degeneración colágena, principalmente en la dermis media o superior (Colahan et al., 1998).
Las células epiteliales de un CCE son más embrionarias, como lo determinan su mayor tamaño, la evidente deficiencia de cromatina nuclear, los grandes nucléolos y la presencia de numerosas figuras mitóticas. Las células tumorales no están confinadas dentro de la epidermis o de la mucosa. Se infiltran en los tejidos subyacentes. Las células infiltrantes crecen a la ventura de las direcciones de la menor resistencia, es decir, dentro de los tejidos suaves, en los vasos sanguíneos de pared delgada y en los vasos linfáticos. La penetración en estos vasos favorece la metástasis en la circulación venosa y a los ganglios linfáticos. Las embolias de las células tumorales con frecuencia se observan en los linfáticos y en las venas adyacentes a la masa tumoral principal. Las células proliferantes aparecen en grandes grupos, sin mezclarse con el estroma. Este es su ordenamiento distinto del que ocurre en los sarcomas en los cuales el parénquima y el estroma están mezclados (Runnells et al., 1968).
9 Fig. 4. Fotografía de un corte histológico de un CCE.
Se destaca una proliferación maligna de queratinocitos (adaptado de Scott y Miller, 2004).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye numerosos trastornos neoplásicos y granulomatosos (Scott y Miller, 2004). Dentro de las neoplasias palpebrales se lo diferencia del fibrosarcoma equino por histopatología. Al CCE peneano se lo debe distinguir de otras neoplasias penenánas, como el sarcoide y el melanoma, los cuales típicamente no causan hemospermia (Pearson et al., 2014). El tejido de granulación exuberante, la habronemiásis cutánea, el sarcoide, los granulomas bacterianos y fúngicos y otras alteraciones neoplásicas son patologías que se deben considerar dentro del diagnóstico diferencial (Colahan et al., 1998).
10 Tratamiento
El tratamiento consiste en extirpación quirúrgica, criocirugía, hipertermia con radiofrecuencia, cirugía con láser, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia o combinaciones de estas modalidades. Tiene mejores resultados cuando se inicia temprano en la evolución de la enfermedad y cuando la escisión quirúrgica se combina con otras terapias adyuvantes (Colahan et al., 1998; García y Piñón, 2006; Scott y Miller, 2004).
El tratamiento de CCE del parpado depende del tamaño y la ubicación de la lesión, el éxito o fracaso de un tratamiento previo y los recursos económicos. Las lesiones pequeñas (< 1 cm de diámetro) tienen mejor pronóstico, ya que es esencial preservar la integridad funcional del parpado y del borde palpebral (Scott y Miller, 2004). Las terapias adjuntas propuestas en el tratamiento de los CCE oculares incluyen crioterapia con nitrógeno líquido, aplicación tópica de mitomicina C, o aplicación intralesional de quimioterapia, considerado uno de los tratamientos más seguros y efectivos (Iwabe et al., 2009).
Las lesiones pequeñas (< 1 cm de diámetro y < 0,2 cm de profundidad) se pueden manejar con buenos resultados mediante criocirugía, hipertermia con radiofrecuencia, ablación con láser de dióxido de carbono o radiación beta. Las lesiones de 1 a 2 cm de diámetro y > 0,2 cm de profundidad en general pueden tratarse con criocirugía, láser, radioterapia insterticial o inyecciones intratumorales de cisplatino. Las lesiones grandes (> 2 cm de diámetro y > 0,2 cm de profundidad) requieren considerar con cuidado las opciones terapéuticas y tienen pronóstico reservado (Pearson et al., 2014; Scott y Miller, 2004).
Cirugía, criocirugía, hipertermia con radiofrecuencia y cirugía con láser
11 En un estudio de 45 caballos con CCE genital tratados con resección peneana en bloque, amputación peneana, y/o postectomía segmentaria, se demostró que hubo recurrencia en 19% de los caballos en seguimiento. La mayoría (71%) de los caballos seguían con vida entre 1 y 6 años luego de la cirugía. Las tasas de recurrencia en un estudio de 77 casos de CCE prepucial o peneano fueron de 43,5% para caballos con falectomía parcial con o sin criocirugía, o con remoción incompleta de CCE; 12,5% para caballos con resección en bloque; y 25% para caballos con metástasis confirmada en ganglio linfático. La tasa global de recurrencia fue 29,5%. La remoción exitosa y prevención de recaída de CCE fue de 55,7% (Pearson et al., 2014).
La resección en bloque del pene debe acompañarse de la castración. Los padrillos en servicio con falectomía parcial pueden ser recolectados con vaginas artificiales o induciendo la eyaculación ex copula (eyaculación inducida farmacológicamente) (Pearson et al., 2014).
En un pequeño número de casos tratados mediante ablación con láser de dióxido de carbono, la tasa de recurrencia fue de alrededor del 22% (Scott y Miller, 2004). El uso del láser de dióxido de carbono en la cirugía oftálmica ofrece cortes precisos, hemostasis, sellado de vasos linfáticos, esterilización de los tejidos y disminución de la inflamación posquirúrgica y de las molestias del paciente. El láser de CO2 emite radiación en el espectro infrarrojo en pulsos de microsegundos siendo absorbidos por moléculas de agua; la ablación térmica del tejido ocurre cuando las células son rápidamente calentadas y vaporizadas. Esta forma de vaporización se conoce como efecto ablativo, ya que la alta densidad de energía liberada sobre los tejidos consigue eliminarlos limpiamente con mínima difusión térmica.
La interacción entre el láser y el tejido depende del tipo del tejido, del contenido de agua y de la densidad de la energía del láser. El principal efecto en el tejido del láser de CO2 es térmico, por lo que la aplicación de energía focal ocasiona el corte profundo de los tejidos, mientras que el uso de energía dispersa, resulta en ablación superficial y minimiza la zona de necrosis.
El láser de CO2 presenta varias ventajas comparativamente con la remoción quirúrgica del tejido neoplásico usando bisturí, ya que con el láser los pequeños vasos sanguíneos son sellados, por lo que los cortes ocasionan menor hemorragia dejando un campo quirúrgico claro y mejor visualización del tejido neoplásico, además de que el tiempo de cirugía es más corto. Las terminaciones nerviosas y los vasos linfáticos son también sellados con los cortes del láser, ocasionando menor edema posquirúrgico y poco exudado o dolor ocular, en comparación con caballos tratados con crioterapia. El láser de CO2 se prefiere a la utilización de quimioterapeuticos como el cisplatino (cisplatinum diaminodicloridio), ya que no presenta efectos adversos de tipo sistémico, como toxicidad gástrica, no es nefrotóxico ni neurotóxico y no necesita de varias aplicaciones para tener efecto.
12 La ventaja es que no deja cicatrices ni infiltrados sobre la córnea, además de que no ocasiona daño a los contenidos intraoculares. La posibilidad de recurrencia del CCE ocular superficial es menor al utilizar la ablación con láser de CO2, comparado con la disección mediante bisturí, ya que el láser deja una zona de destrucción celular en el tejido adyacente a la incisión y al tener pulsos de larga duración se elimina mayor cantidad de tejido considerado como potencialmente neoplásico. El sellado de capilares y de vasos linfáticos disminuye también la posibilidad de metástasis de células liberadas del tumor durante la cirugía. El uso de láser de CO2 produce incisiones estériles, debido a que las bacterias, los virus y los hongos son vaporizados por el láser, disminuyendo así la incidencia de queratitis microbiana posquirúrgica. Su única desventaja es su alto costo (García y Piñón, 2006).
La criocirugía puede ser eficaz en el 67 al 87% de los caballos tratados y es más beneficiosa para lesiones con diámetro menor o igual a 2 cm. La reducción quirúrgica del tamaño de la masa (citorreducción) debe preceder a la criocirugía de las lesiones más grandes. Se debe advertir al propietario que este tratamiento conduce a leucotriquia y leucodermia (Pearson et al., 2014; Scott y Miller, 2004). En un estudio se trataron 8 caballos con nitrógeno líquido, que fue aplicado con una criosonda y que consistió de 2 tratamientos de congelación rápida y descongelación lenta; esto se utilizó como único tratamiento, o en combinación con cirugía local o falectomía parcial. De 7 caballos en seguimiento, el CCE recurrió en 5 casos. Gracias al daño térmico ocasionado por la crioterapia, la epitelización puede prolongarse en comparación con la escisión quirúrgica sola (Pearson et al., 2014).
La hipertermia con radiofrecuencia puede ser eficaz en cerca del 75% de las lesiones superficiales pequeñas. Este tratamiento también conduce a leucotriquia y leucodermia (Scott y Miller, 2004).
Radioterapia
13 Quimioterapia
La quimioterapia es beneficiosa en algunos casos. La inyección intratumoral de cisplatino (Platinol, Bristol-Meyers) en una emulsión de aceite de sésamo y agua (1mg/cm3 de tejido) en cuatro aplicaciones a intervalos de 2 semanas después de la cirugía citorreductiva, se asoció con un intervalo medio libre de recurrencias de 41 meses y una tasa de supervivencia general libre de recurrencias del 92% al cabo de 1 año y del 77% a los 4 años. No se observaron efectos adversos. El cisplatino es un agente antineoplásico de amplio espectro que se une al ADN, induciendo la formación de enlaces cruzados entre hebras y dentro de ellas. La administración intratumoral se ha utilizado para reducir los efectos tóxicos sistémicos observados en ciertos pacientes, y para maximizar las concentraciones en el tejido tumoral. La aplicación de ese agente requiere respetar los procedimientos apropiados para su manipulación y descarte (Pearson et al., 2014; Scott y Miller, 2004).
El 5-fluorouracilo (Efudex, Roche Derm) se aplicó de manera tópica como crema al 5% en CCE de los genitales externos, con o sin cirugía citorreductiva previa. En los machos, este agente se aplicó cada 14 días en 2 a 7 tratamientos (promedio 5) y en las yeguas, todos los días durante 1 a 8 meses (promedio 4). Este tratamiento condujo a la remisión completa en todos los casos, que no presentaron recurrencia después de periodos de seguimiento de 5 a 52 meses. No se observaron efectos adversos. Tres caballos con CCE ulcerativo superficial en las fosas nasales externas, labio u hocico recibieron tratamiento diario durante 30 días con 5-fluorouracilo en crema. Durante el periodo de tratamiento, desarrollaron eritema, tumefacción, formación de ampollas y ulceración, y 2 de 3 animales mantuvieron la remisión después de 1 año. El 5-fluorouracilo es una pirimidina fluorada que bloquea la reacción de metilación del ácido desoxiuridílico a ácido timidílico, por lo cual interfiere con la síntesis de ADN. El CCE presenta valores elevados de ácido timidílico, por lo que se piensa que el 5-fluorouracilo induce una deficiencia de timidilato en las células neoplásicas, llevando a la apoptosis; no se afectan células normales no cancerosas. Este agente debe aplicarse con cautela por los efectos adversos hacia el humano (usar guantes y evitar el contacto con la piel). La administración intratumoral de 5-fluorouracilo no fue eficaz en caballos (Pearson et al., 2014; Scott y Miller, 2004).
Las inyecciones intratumorales de bleomicina son eficaces. Un estudio que comparo la administración intratumoral de cisplatino frente a la bleomicina para el tratamiento de CCE perioculares reveló una tasa de control local del 93% al cabo de 1 año para el cisplatino y del 78% para la bleomicina. El tratamiento con bleomicina es mucho más oneroso (Scott y Miller, 2004).
14 Diversos estudios han informado que los inhibidores de la COX-2 tienen actividad anticancerígena e incrementan los efectos anticancerígenos de la quimioterapia y radioterapia (Iwabe et al., 2009). Se ha demostrado también la expresión de proteínas de COX-1 y COX-2 en tejidos de 4 casos de CCE prepucial y 5 peneanos. La expresión de COX-2 estaba significativamente elevada en tejidos prepuciales neoplásicos en comparación con los no neoplásicos. Este estudio también sugirió que la expresión de COX también ocurre en tejidos normales y no sólo en CCE, lo que solamente ocurre en caballos (Iwabe et al., 2009; Pearson et al., 2014).
El uso de piroxicam para tratar el CCE fue extrapolado de su uso en otras especies, como ratas, perros y humanos. Se utilizó piroxicam oral para tratar una recurrencia de CCE no genital en un equino Morgan castrado de 16 años. Inicialmente el CCE se había tratado con cisplatino intralesional; la lesión y los ganglios linfáticos regionales volvieron a su tamaño normal luego de 3 meses de terapia con piroxicam. Luego de 5 años, el caballo seguía recibiendo piroxicam oral cada 2 a 3 días y no había signos de recurrencia. No se publicaron aún estudios sobre la selectividad de la COX y toxicidad del piroxicam en caballos, aunque en otras especies no es COX selectivo (Pearson et al., 2014).
Inmunoterapia
La inmunoterapia no ha producido beneficios documentados en el CCE equino. Un caballo con CCE periocular y metástasis en el ganglio linfático submandibular fue tratado con crioterapia e inyecciones intratumorales de una emulsión de la pared celular del BCG. La masa periocular desapareció, el ganglio linfático submandibular retornó a su tamaño habitual y el caballo se encontraba en estado normal al cabo de un periodo de seguimiento de 1,5 años. En la experiencia de otros autores, este tratamiento no es eficaz (Scott y Miller, 2004).
Pronóstico
El tiempo de supervivencia es inversamente proporcional al tamaño del tumor (Scott y Miller, 2004).
15 El pronóstico para caballos con CCE ocular/anexos es bueno generalmente, aunque se ha registrado 30,4% de recurrencia posterior a un tratamiento. Normalmente el CCE se presenta solo; sin embargo, algunos estudios han referido casos de CCE pigmentado o asociados con un hemangiosarcoma (Iwabe et al., 2009).
Prevención
16 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
En esta tesina se describe un caso clínico de CCE en un equino macho castrado mestizo de pelaje tobiano, de aproximadamente 15 años de edad, perteneciente al Haras “La Irenita”, partido de Daireaux, Buenos Aires, el cual era utilizado para trabajar.
El animal presentaba una deformación del prepucio de consistencia dura, móvil, dolorosa, bien delimitada y una herida sanguinolenta que causaba una fimosis secundaria con edema, ulceración y miásis frecuentes. Masas ubicadas en cuerpo y glande del pene (Figs. 5, 6 y 7).
Fig. 5. Fotografía de un CCE peneano.
Se observa una masa tumoral localizada en el cuerpo y glande del pene, compatible con CCE.
Fig. 6. Fotografía de otro CCE peneano.
Se observa uba masa tumoral localizada en el cuerpo y glande del pene, compatible con CCE.
17 Se procedió a la sedación del animal con xilacina al 10%, a razón de 1ml/100kg, luego se produjo el volteo del mismo con ketamina al 10%, a razón de 2 ml/100kg, y una vez que el animal había sido volteado se lo canalizó y se mantuvo el plano anestésico con éter gliceril guayacólico a una concentración de 10 g/100ml, a razón de 10ml/kg. Para la extirpación de la masa tumoral se bloqueó la zona a incidir con lidocaína para impedir el estímulo doloroso. Se tomó muestra de biopsia incisional de la masa tumoral y se remitieron al Laboratorio de Histopatología dos fragmentos de 10x5x3mm, firmes y blanquecinos al corte.
Durante el post-operatorio el animal fue tratado con penicilina G benzatínica (3.000.000 UI), penicilina G potásica (1.500.000 UI), penicilina G procaínica (1.500.000 UI), sulfato de estreptomicina (1.250 mg), sulfato de dihidroestreptomicina (1.250 mg) vía IM, cada 24 horas por 5 días, y como terapia antiinflamatoria se usó flunixin (1,1mg/kg), cada 12 horas por 4 días.
El estudio histopatológico reveló ulceración focal, con severo infiltrado inflamatorio neutrofílico difuso superficial. La epidermis remanente presentaba hiperplasia irregular severa, con proliferación de células epiteliales escamosas pleomórficas, extendiendose desde epidermis hasta infiltrar dermis profunda, formando cordones y nidos con perlas córneas. Las células presentaban núcleo redondo a ovalado hipocrómico, nucléolos prominentes y moderada cantidad de citoplasma eosinofílico. La dermis mostraba abundante tejido fibroso poco celular con fibras colágenas asociadas a infiltrado neutrofílico multifocal moderado y severo infiltrado eosinofílico difuso. El índice mitótico fue de 6 x 10 CAP. Compatible con CCE. Las Figs. 8, 9 y 10 muestran la miscroscopía de cortes histológicos realizados a las biopsias incisiones remitidas al Laboratorio.
Fig. 7, 8 y 9. Fotografías de cortes histológicos de un CCE.
Histopatología de la muestra de biopsia de la masa tumoral. Fue compatible con CCE.
18 Discusión
El objetivo de esta tesina fue describir un caso clínico de CCE peneano en un equino, su diagnóstico y las formas posibles de determinar el tratamiento adecuado en tiempo y forma para lograr la curación lo más rápido posible.
En este caso, las lesiones iniciales de queratosis actínicas habían pasado desapercibidas como suele ocurrir. Al no obtener resultados con la terapia antibiótica y antiinflamatoria indicadas inicialmente, y considerando que se trataba de un macho castrado, de edad avanzada, con signos compatibles con una neoplasia, se decidió la remoción quirúrgica de la masa con toma de muestra para el laboratorio de histopatología. Esto fue fundamental, ya que resultó determinante para confirmar que se trataba de un CCE y decidir de este modo el tratamiento quimioterápico con cisplatino que resultó adecuado, sin evidenciarse hasta el momento recidivas del tumor.
Conclusión
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