Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
“Tumor ovárico de células de la granulosa (TCG),
diagnóstico y descripción de la técnica de
resolución quirúrgica en una yegua”
Cárcamo Gabriel;Ignacio Díaz;Jorge P. García
Diciembre, 2016
II
“Tumor ovárico de células de la granulosa (TCG), diagnóstico
y descripción de la técnica de resolución quirúrgica
en una yegua”
Tesina de la Orientación Sanidad de Grandes Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Cárcamo Gabriel.
Tutor: Médico Veterinario, Ignacio Díaz.
Director: Médico Veterinario Jorge P. García
III
Agradecimientos
IV
Resumen
En el ovario los folículos están compuestos por células de la granulosa y células de la teca. Las células de la granulosa se ubican cubriendo la región interna del folículo y rodean al ovocito constituyendo el cumulus oophorus, mientras que las células de la teca rodean la región externa del mismo. El tumor de las células de la granulosa (TCG) se clasifica dentro de los tumores del ovario llamados en conjunto tumor de los cordones sexuales. Este tumor se presenta de forma unilateral, es de crecimiento lento, y alcanza un gran tamaño. Además, puede causar alteraciones del ciclo estral, cambios en el comportamiento sexual de la hembra e infertilidad debido a que produce hormonas esteroideas e inhibina. El objetivo de este trabajo fue describir un caso hallado en una yegua de Polo Argentino con un TCG, su resolución quirúrgica mediante una ovariectomia y el tratamiento post operatorio. Se trata de una yegua de 6 años de edad, que desarrolló comportamiento sexual de macho (retajeo), con presencia del reflejo de flehmen y que montaba a otras yeguas en celo. En la revisación transrectal, se detectó el ovario derecho aumentado de tamaño (> a 8 cm de diámetro), de consistencia firme y sólida, en el cual no fue posible diferenciar la fosa de ovulación. El ovario contralateral, se encontraba pequeño e inactivo. El seguimiento ecográfico permitió verificar el aumento de tamaño y modificaciones de la estructura normal del ovario, y junto con los signos clínicos se arribó al diagnóstico presuntivo de TCG. Posteriormente, se realizó la ovariectomia con el subsiguiente análisis histopatológico que permitió confirmar el diagnóstico de TCG.
Palabras claves
V
Índice
Agradecimientos III
Resumen – Palabras claves IV
Índice V
Introducción 1
Detalles anatómicos y fisiológicos del ovario 2
1.- Características anátomo-funcionales del ovario de la yegua 2 2.- Características histológicas-funcionales del ovario de la yegua 6 3.- Características generales de los ovarios con TCG 11
Diagnóstico 13
Tratamiento 16
Descripción del caso 17
Descripción de la técnica de la ovariectomía 19
Resultado del estudio histopatológico 22
Discusión 25
Conclusión 28
1
Introducción
Las patologías que se producen en el ovario de la yegua se pueden dividir en las anomalías que hacen que los ovarios se presenten más grandes de lo normal, o por el contrario, que se encuentren más pequeños, y que causen una alteración en la fisiología ovárica normal, (McCue, 1998). Hughes et al. 1980 señalan que la patología más común que se puede hallar en el ovario de la yegua es el tumor de células de la granulosa (TGC). El propósito de esta presentación consiste en describir un caso hallado en una yegua de Polo Argentino con una patología de ovario, su tratamiento con su resolución quirúrgica mediante una ovariectomia y el tratamiento post operatorio, con la confirmación del diagnóstico de un TCG, caracterizado morfológicamente a través de su estudio histopatológico.
Dentro de las neoplasias primarias del ovario se encuentran tres categorías principales; neoplasias de las células germinativas (teratoma, disgeminoma) del estroma gonadal (tumor de células de la granulosa tecoma) y del epitelio (adenoma papilífero, carcinoma papilífero), (Jones et al., 1997, Maclachlan y Kennedy, 2004; Foster, 2009).
El tumor de las células de la granulosa (TCG) es el de mayor presentación, aunque no se conoce con exactitud la patogénesis, se sugiere que la falla en la ovulación más otros factores adicionales pueden intervenir en su origen. Este tumor representa aproximadamente un 85% de las neoplasias del tracto reproductivo y el 2,5% de todos los tumores en la especie equina (Mccue et al., 2006) su importancia clínica radica en la producción de hormonas esteroides que pueden interferir en la función reproductiva de la hembra (Lima et al., 2011).
La descripción de los órganos, sus características anátomo-funcionales, su conformación y su estructura fue convenientemente seleccionada con la finalidad de mencionar las características consideradas normales, con la finalidad de compararlos convenientemente de las características morfológicas de las estructuras y órganos involucrados en el TCG.
2
Detalles anatómicos y fisiológicos del ovario
Los órganos del tracto reproductivo de una hembra no solo son dinámicos en su fisiología, sino también en cuanto a su morfología (Evans et al., 2007). La anatomía de los órganos reproductivos femeninos está fuertemente influenciada por la edad, su estado actual y la historia reproductiva previa. La descripción que se realiza identifica un estado inicial o perinatal de desarrollo y luego, especialmente, nos referimos a estas características en la yegua madura.El tracto reproductivo de la yegua se encuentra suspendido por una lámina doble de peritoneo, denominada ligamento ancho, sostiene los ovarios, oviductos, útero, cérvix y la parte craneal de la vagina, el cual se une a la pared abdominal en la región sublumbar, dorsalmente a la vejiga. Además, en el ligamento ancho se aloja el sistema vascular, el drenaje linfático y los nervios.
1.- Características anátomo-funcionales del ovario de la yegua
Los ovarios se consideran glándulas exocrinas (producen los ovocitos) y endocrinas (producen hormonas, principalmente estrógenos y progesterona). Son órganos pares, funcionales en las hembras sexualmente maduras. Son glándulas pares que producen una determinada cantidad de óvulos que la yegua presenta en gran cantidad al momento de nacer.
El ovario es ovalado en la potranca y paulatinamente toma la forma arriñonada. Esto se produce por la regresión de las masas de células en su estroma (cese de la influencia hormonal), crecimiento más rápido en los polos, y la indentación progresiva en su borde libre para formar la fosa de ovulación.
1.1.- Anatomía del ovario
3 Figura N°1: Esquema representativo de la sección mediana de la región caudal de los órganos abdominales y de la pelvis, in situ, de la yegua. Modificado de Budras et al., 2009.
Se reconocen como estructuras de consistencia firme. Sus dimensiones varían entre ellos mismos y en cada animal, dependiendo del tamaño del cuerpo, la edad y la etapa del ciclo estral. El ovario izquierdo es normalmente de mayor tamaño que el derecho en prácticamente todas las yeguas, convencionalmente en promedio mide de 5 a 8 cm de longitud por unos 2 a 4 cm de diámetro y pesan entre 70 y 80 gramos. La amplitud con que se movilizan los ovarios está limitada por la longitud del mesovario y la posición del útero.
4
Figura N° 2: Conformación externa del ovario de la yegua adulta.
En las yeguas los ovarios son de color rosado, lisos en animales jóvenes y rugosos en animales más viejos.
Los folículos preovulatorios se ubican en la fosa de ovulación y ésta ocurre solo a través de este lugar (Frazer, 2003).
1.2.- Estructura del ovario
5 En el ovario de la yegua el epitelio germinal se concentra en el área de la fosa de ovulación, que de este modo, constituye la única región en la superficie del órgano donde la ovulación puede ocurrir. El resto del ovario está cubierto por el peritoneo (células mesoteliales planas) que tienen color un poco diferente al epitelio germinal. El tejido adiposo y nódulos adrenocorticales son comúnmente encontrados en la superficie serosa del ovario equino (Evans et al., 1997). La túnica albugínea se encuentra en la profundidad de la serosa y constituye una gruesa capa de tejido conectivo.
La zona parenquimatosa que contiene los folículos se encuentra por debajo del epitelio germinal y por lo tanto rodea la profundidad de la fosa de la ovulación. La zona vascular del ovario adulto está relegada a los polos y su borde adyacente (Figura N° 3).
Figura N° 3: Esquema de la estructura del ovario de la yegua, sección mediana. Modificado de Budras et al., 2009.
6 2.- Características histológicas-funcionales del ovario de la yegua
En las yeguas, sólo uno o dos folículos ovulan en cada ciclo estral. En cada ovario de la yegua hay aproximadamente 35.000 folículos primordiales (Driancourt et al., 1982), y sólo entre el 0,7 y 1,3% de estos folículos primordiales ovula en el curso de la vida de una yegua. El 99% restante de los folículos se transforman en atrésicos y son eliminados del ovario. Por lo tanto, el ovario de la yegua siempre contendrá una mezcla de folículos en crecimiento saludables, junto con muchos folículos en regresión. De esta manera, es valiosa la información sobre el estado de salud de los folículos cuando se estudia una multitud de procesos fisiológicos que involucran al folículo, tales como la producción de hormonas por las células de la granulosa, el crecimiento y la selección de los folículos, y el proceso de maduración del ovocito.
Los folículos se han clasificado como sano o atrésico en yeguas sobre la base de la cantidad de hormonas en el contenido del líquido folicular (Kenney et al., 1979) y las concentraciones en la unión de proteínas, similar a la insulina, de diferente factores de crecimiento (Gerard y Monget, 1998), así como la evaluación histológica (Driancourt, 1979; Kenney et al., 1979). Pedersen et al., 2000 han informado sobre la apoptosis de las células de la granulosa en los folículos en el ovario de la yegua. Aunque ninguno de los estudios publicados sobre la histología de los folículos del ovario de la yegua describe las características de la apoptosis en células de la granulosa. La apoptosis es una forma de muerte celular fisiológica y parece requerir la expresión génica (Schwartz y Osborne, 1993; Schwartzman y Cidlowski, 1993). La muerte celular fisiológica se produce en los tejidos, tales como los folículos ováricos, que se someten a cambios físicos rápidos.
2.1.- Foliculogénesis
El folículo es la unidad estructural y funcional de los ovarios. La foliculogénesis se define como el proceso de formación, crecimiento y diferenciación folicular. Abarca desde el estadio de folículo primordial hasta el de folículo preovulatorio. Si bien este proceso está muy conservado entre los mamíferos, existen particularidades en cada especie, (Gigli et al., 2006).
7 la ovogonia dentro de un folículo primordial en ovocito primario. Este ovocito primario se halla rodeado por su epitelio o células de la granulosa, conformando el primer estadío de la meiosis. Esta primera fase de la foliculogénesis no depende de las hormonas gonadotróficas porque las oogonias u ovocitos pueden comenzar su primera fase de la foliculogénesis antes del comienzo de la pubertad. A partir de la pubertad, comienza la segunda fase de la foliculogénesis, la cual puede ocurrir cuando los ovocitos primarios se desarrollan dentro de su folículo primario y se completan las etapas finales de meiosis durante los ciclos. Este mecanismo fisiológico está diseñado para asegurar el suministro regular de folículos y desarrollado para que estén disponibles para la ovulación cada 21 días durante la estación reproductiva. La segunda fase de la foliculogénesis es dependiente de las hormonas gonadotróficas (Davies Morel y O´Sullivan, 2001).
2.1.1 Tipos de folículos: 2.1.1.1 Folículos primordiales
Las células pre-granulosas, derivadas del epitelio ovárico (Sawyer et al., 2002), se diferencian en células granulosas, rodeando a los ovocitos primarios quedando así formados los folículos primordiales. Estos se caracterizan histológicamente, figura N° 4, porque el ovocito primario se halla detenido en la profase de su primer división meiótica (diploteno) rodeado por una capa plana de células de la granulosa.
8 Estos folículos forman la reserva gametogénica o población de folículos de reserva que una hembra va a utilizar en toda su historia reproductiva. Es a partir de esta población, estática y durmiente, que se origina toda la población de folículos en crecimiento. Se estiman entre 36.000- 46.000 folículos primordiales en el ovario de las potrancas (Ginther, 1992).
2.1.1.2 Folículos primarios
Las células planas de la granulosa antes de comenzar a dividirse por mitosis se diferencian en una capa de células de forma cúbica que rodea al ovocito primario. Cuando esto sucede los folículos se clasifican en folículos primarios. En esta etapa el ovocito comienza a rodearse de una capa celular amorfa de glicoproteinas denominada zona pelúcida. Las células de la teca interna comienzan a rodear por fuera a las células de la granulosa (Figura N° 5).
Figura N° 5: Folículo primario de la yegua normal. Desarrollo de la zona pelúcida y las células de la granulosa adquieren forma cúbica y estratificada, multilaminar. H/E 400X.
2.1.1.3 Folículos secundarios
9 de la granulosa. Hasta este estadio los folículos se clasifican en preantrales debido a que aún no se ha formado la cavidad antral (Figura N° 6).
Figura N° 6: Folículo secundario de la yegua normal. El ovocito con su núcleo es evidente, el citoplasma ocupa una gran superficie rodeadas de múltiples capas de células de la granulosa, la teca externa e interna es evidente y se esboza la cavidad pre antral. H/E 100X.
2.1.1.4 Folículos terciarios
10 Figura N° 7: Folículo terciario de la yegua normal. La cavidad antral es evidente y está rodeada de múltiples láminas de células de la granulosa, la membrana basal separa esta última capa de la teca interna. H/E 100X.
2.1.1.5 Folículos preovulatorios o folículos de De Graaf
Presentan el espacio antral, hacen protrusión en la superficie del ovario a modo de vesículas o ampollas; a medida que se agranda el antro la capa de la granulosa se aplana excepto a nivel de la eminencia germinal. La hormona folículo estimulante (FSH) tiene una función primordial en el inicio de la formación del antro, pues es una gonadotrofina que estimula la mitosis de las células de la granulosa y la formación del líquido folicular. El estradiol aumenta el efecto mitótico de la FSH. La FSH induce la sensibilidad de las células de la granulosa a la hormona leuteinizante (LH), al aumentar el número de receptores de LH; la FSH también induce la formación de receptores en células de la granulosa para prolactina y prostaglandinas.
Las células de la teca solamente son estimuladas por la LH, y existen receptores para esta hormona desde el inicio de la formación de dichas células. Las células de la granulosa forman una capa que circunda internamente el folículo y están involucradas en la producción de inhibina junto con las células de la teca que producen estradiol (Frazer, 2003).
11 Figura N° 8: Esquema de un folículo preovulatorio o folículo De Graaf de la yegua. Modificado de Davies Morel, 2008.
Cercano al vértice de la membrana folicular aparece un área caracterizada por una transparencia cuando la ovulación es inminente, cerca de la ovulación aparecen zonas hemorrágicas en la red vascular de la membrana del folículo al mismo tiempo que se observan extravasaciones sanguíneas en el líquido folicular. La pared del folículo maduro tiene 3 capas, las 2 más externas se separan durante los cambios preovulatorios y la más interna hace protrusión, cediendo luego para que el huevo abandone el folículo.
En la yegua el folículo preovulatorio es mayor a 35 mm (Ginther, 1992).
3.- Características generales de los ovarios con TCG
12 2006). La mayoría de los TCG presentes unilateralmente son benignos (Figura N° 9), aunque pueden presentarse bilateralmente (Frederico et al., 2007) en la forma maligna (Patrick et al., 2003).
Figura N° 9: TCG en ovario. A: Ovario con TCG presenta características morfométricas aumentadas y B: el ovario contralateral reducidas. Modificado de Miguez González et al., 2015.
La apariencia al corte sagital de los ovarios con TCG, se presenta con característica morfológica trabecular con múltiples lesiones quísticas, con líquido seroso sanguinolento llenando cada espacio, (Figura N° 10).
Figura N° 10: Corte sagital del ovario de la figura N° 5 con TCG. Modificado de Miguez González et al., 2015.
13 al., 2007; Gharagozlou et al., 2013). El diagnóstico clínico se hace a partir de la anamnesis, la historia clínica, la inspección del comportamiento del animal, la presencia de agrandamiento ovárico unilateral asociada a la inactividad del ovario contralateral y los valores hormonales (McCue et al., 1991).
Histológicamente, el tumor se caracteriza por presentar quistes, lo que sugiere una formación desorganizada del folículo, con varias capas de células, similar a las de las células de la granulosa dentro de las estructuras foliculares, y un estroma de sostén, que puede contener células similares a las células de la teca (McCue et al., 2006). Otros autores como Schlafer et al., 2007; Lima et al., 2011, mencionan que con frecuencia el TCG contiene células tecales que pueden aumentar la producción de testosterona, asociada con la ninfomanía, virilismo o anestro en las yeguas afectadas.
Diagnóstico
4.1 - Diagnóstico presuntivo: Según Frazer (2003), se basa en:
a) La historia clínica y comportamiento, mediante la historia clínica se puede verificar la existencia o no de comportamiento estral normal, en general, las hembras cuyo ovario desarrolla TCG se caracterizan por presentar anestro prolongado o están continuamente mostrando signos de celo o ninfomanía. Otras yeguas, muestran un comportamiento de semental, retajeando a otras yeguas en celo e incluso llegando a montarlas, también pueden vocalizar como un padrillo frente a una yegua en celo, mordisquearla, husmear sus genitales, mostrar reflejo de Flehmen, desarrollar una hipertrofia de clítoris con presencia de cuello y tórax musculoso.
14 un ovario normal. En el ovario con TCG es poco común la presentación de la estructura unilocular quística, de paredes gruesas, con líquido que presenta partículas ecogénicas que flotan libremente dentro de su cavidad y se mueven cuando sobre el ovario se realiza un movimiento de rebote.
d) El análisis de los perfiles hormonales como inhibina, testosterona y progesterona.
e) La laparoscopía permite determinar con exactitud el tamaño de ambos ovarios y compararlos. Se determinan las características patológicas macroscópicas del tumor.
El diagnóstico presuntivo del TCG se realiza en base a las alteraciones de comportamiento de la yegua, signos clínicos, exámenes ultrasonograficos y la palpación transrectal.
Durante la palpación rectal se detecta el ovario derecho aumentado de tamaño, de consistencia firme y sólida, en el cual no es posible palpar la fosa de ovulación, el ovario contralateral se encuentra pequeño e inactivo.
El examen ultrasonográfico del ovario afectado permitió observar un tejido lobulado semejante a un panal de abejas por los múltiples quistes mientras que el ovario contralateral se encuentra inactivo y atrofiado. La identificación del ovario aumentado de tamaño (15 cm), poliquístico y una masa solida acompañada de inactividad ovárica contralateral es muy característica de TCG (Mckinnon y Barker, 2010; Frazer, 2003; Mora et al., 2004).
4.2 – Diagnóstico diferencial:
15 estemos frente a la presencia de un hematoma ovárico o teratoma y no a un ovario con TCG (González del Pino, 2013).
4.2.1 – Estudio histopatológico:
Mediante la caracterización de las poblaciones celulares tumorales involucradas se puede reconocer el tejido neoplásico y realizar el diagnóstico diferencial. En el ovario con TCG microscópicamente, las células son similares a las células de la granulosa normales, apareciendo como una población uniforme, con citoplasma mal coloreado, mal delimitado, con células de forma fusiforme, con núcleos excéntricos redondos u ovoides, pocas o ninguna mitosis (Figura N° 16). Las células tumorales se pueden disponer en forma de sarcoma difuso; largos cordones; islotes delimitados por septos conectivos; en forma de folículos, en los que las células pueden agruparse en espacios o focos formados con material proteico, similares a los cuerpos “Call-Exner” de las células de la granulosa en humanos (Figura N° 17).
Figura N° 16. Patrón sólido de células neoplásicas fusiformes, con núcleos ovalados y ocasionales hendiduras, características de tumor ovárico de las células de la granulosa. Ovario de mujer con TCG. H/E 600X. Modificado de Padilla Rodríguez, 2009.
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Tratamiento
La remoción quirúrgica del ovario afectado, ovariectomia, es el único y efectivo tratamiento para el TCG. El ovario con TCG, generalmente se extirpa quirúrgicamente, cuando el tumor afecta el desarrollo folicular en el ovario contralateral, causando anormalidades de comportamiento o es una fuente periódica de cólico.
La elección de alguna de las diferentes técnicas a utilizar, dependen del tamaño del tumor o la preferencia del cirujano.
Las técnicas quirúrgicas incluyen la laparoscopía, la colpotomía y la laparotomía lateral o ventral, (Knottenbelt et al., 2003).
OVARIECTOMIA
La extirpación de la gónada femenina (Colahan et al., 1998, Pugh et al., 1985, Trotter y Embertson 1992), se puede realizar por el flanco o por vía vaginal. Se pueden utilizar varios métodos, incluyendo una incisión de la pared lateral del abdomen en la región del flanco o ijar, con las yeguas colocadas de pie o en decúbito lateral, por laparotomía por la línea media ventral, por incisión paramediana y/o paramediana diagonal, o a través de la vagina por colpotomía.
Ovariectomía por el flanco: La incisión se inicia en el flanco derecho, luego se realiza la laparotomía. Se entiende por laparotomía, al conjunto de maniobras quirúrgicas que se realizan a los efectos de crear una vía de acceso a los órganos contenidos en la cavidad abdominal. Luego, se exterioriza el ovario y se lo liga. Se pueden usar los emasculadores cuidando de no introducir accidentalmente los intestinos, la vasculatura o el mesenterio en estos.
Ovariectomía con acceso ventral: se efectúa de igual manera pero con el animal en decúbito dorsal con anestesia general.
17 la zona, se evacua el recto y se cateteriza la vejiga. Se lava la vagina con solución antiséptica tibia para estimular la aspiración de aire y que se infle, se realiza una incisión vertical de 2 a 3 cm en el techo de la vagina, la incisión se ubica en dorsal donde se produce la reflexión pélvica del peritoneo. La perforación se agranda en forma gradual primero con un dedo, luego dos hasta que se puede introducir toda la mano. Luego se introduce el emasculador y se coloca el ovario en la lazada de la cadena mientras se lo aprieta con cuidado alrededor del pedículo. La herida de la colpotomía cicatriza por segunda intención.
Ovariectomía como procedimiento terapéutico
La remoción quirúrgica del ovario constituye la única forma de tratamiento para eliminar los cambios de comportamiento y permitir el retorno de la ciclicidad del ovario atrofiado (Maurice 2006; Mckinnon y Barker, 2010). La ovulación del ovario restante ocurrirá aproximadamente entre los 6 a los 9 meses después de la extirpación del tumor. En la mayoría de los casos el ovario atrofiado reactiva su función aproximadamente 9 meses después de realizarse el procedimiento quirúrgico (Konttebelt et al., 2003).
Descripción del caso
El propietario consulta al Médico Veterinario, tutor de la residencia, el día 07/11/2015, solicitando su intervención debido a que la yegua presentaba comportamiento anormal similar a un padrillo.
- Datos demográficos
El caso clínico se presentó en un establecimiento, especializado en la producción y cría caballos tipo Polo Argentino, de la localidad de Tandil, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Se trata de una yegua Polo Argentino, de 6 años de edad y 450 kg de peso corporal.
- Motivo de la consulta
18 retajeando a otra yeguas en celo e incluso llegando a montarlas. Además, presentó signos continuos de celo durante aproximadamente un mes.
- Antecedentes relevantes
La condición corporal se encontraba entre 3 y 4, en una escala del 1 al 9. En la revisación clínica, se observó un tiempo de llenado capilar normal de (2 segundos), una frecuencia cardiaca de 40 L/m, una frecuencia respiratoria de 24 movimientos por minutos y la temperatura fue de 37,5ºC.
Durante la revisación transrectal, se detectó el ovario derecho aumentado de tamaño (> a 8 cm de diámetro), de consistencia firme y sólida, en el cual no fue posible diferenciar la fosa de ovulación. Este se encontró con consistencia firme y/o sólida, con paredes uniformes.
El ovario contralateral, se encontraba pequeño e inactivo (< a 8 cm de diámetro), similar a un ovario en anestro.
El seguimiento ecográfico permitió verificar el aumento de su tamaño y observar modificaciones de la estructura normal del ovario. La imagen ecográfica característica en esta patología es similar al del panal de abeja (Figura N° 11), a diferencia de las formas foliculares que se aprecian en un ovario normal (Figura N° 12).
Figura N° 11 - Imagen ecográfica del ovario derecho con TCG, presenta características morfométricas similar a un panal de abeja.
19 Los signos clínicos junto con el resultado de la ultrasonografia permitieron realizar el diagnóstico presuntivo del ovario con TCG, por lo cual se decidió realizar el tratamiento mediante la intervención quirúrgica, realizando la ovariectomia del ovario derecho en el establecimiento.
En una nueva revisación clínica, pre quirúrgica, se constataron los signos vitales dentro de los valores normales, incluyendo la frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca y coloración de las mucosas, siendo todos los parámetros clínicos y fisiológicos normales.
Descripción de la técnica de la ovariectomia
En el caso estudiado, se realizó la anestesia fija mediante un triple goteo con: xilacina 1mg/kg, eterglicerilguayacolico 50 mg/kg y ketamina 2,2 mg/kg, administradas vía endovenosa.
El anestesista comenzó con una pre medicación con xilacina y cuando se observaron signos de relajación (el paciente desciende el cuello, disminuye la atención al entorno, relaja el labio inferior); se canalizó la vena yugular con un catéter 16G, y se administró eterglicerilguayacolico. Una vez lograda una leve ataxia, se indujo al animal con ketamina a dosis de 2,2 mg/kg vía endovenosa y fue ayudado a colocarse en decúbito lateral izquierdo. Se continuó con la aplicación de solución fisiológica mediante el catéter a goteo continuo para mantener la vía permeable.
Para realizar la incisión de abordaje, se tomaron como referencia los siguientes puntos anatómicos:
Límite craneal: arco costal. Límite caudal; tuberosidad coxal.
Límite dorsal; procesos transversos de las vértebras lumbares. Límite ventral; pliegue inguinal.
20 procedió a realizar el bloqueo regional con 100 ml totales de lidocaína 2%, alcanzando el tejido subcutáneo y muscular en la zona del abordaje quirúrgico (Figura N° 14). Por último, se realizó la laparotomía lateral derecha donde se encontraba el ovario afectado.
Figura N° 13 - Campo quirúrgico en la zona de abordaje.
Figura N° 14 - Bloqueo regional.
21 Figura 15 – A: Divulsión con tijera
roma-roma.
Figura 15 – B: Maniobra de exteriorización del ovario afectado.
Figura 15 – C: Aplicación del anestésico local en el ovario patológico.
Figura 15 – D: Maniobra de transfixión antes de la escisión del ovario
patológico.
Los planos musculares se suturaron cada uno, en forma separada, utilizando una sutura absorbible vycril número 3. Por último la piel se suturó con puntos en “X” individuales con un material de sutura no absorbible (Braunamid®).
Durante el acto quirúrgico la yegua fue monitoreada mediante el seguimiento de los parámetros respiratorios y cardíacos, que se encontraron dentro de los valores normales (frecuencia respiratoria 22 m/m y frecuencia cardiaca 30 l/m). El tiempo total de la cirugía fue de aproximadamente 60 minutos.
22 Se realizaron dos visitas semanales post cirugía para llevar el seguimiento del caso. El tratamiento luego de la intervención se basó en la aplicación de fenilbutazona vía oral, 2 gramos totales cada 24 horas, durante 3 días; como antibiótico se utilizó sulfatrimetropin endovenoso en dosis de 25-30 mg/kg cada 12 horas, durante 5 días, se le aplicó un ungüento antiséptico y bactericida compuesto por sulfadiazina de plata 0,10 gramos más excipientes c.s.p. 100 gramos para ayudar a la cicatrización.
Resultado del estudio histopatológico
Se enviaron para el estudio histopatológicomuestras de diferentes áreas del tumor del ovario, las cuales fueron fijadas en formol buferado al 10%. Después de ejecutarse el proceso de deshidratación, diafanización y parafinización, se realizaron cortes histológicos de 4 µm de espesor, fueron teñidos con Hematoxilina y Eosina.
Por microscopía óptica en los cortes histológicos, se observó que la arquitectura normal del ovario estaba interrumpida y comprimida por una masa neoplásica bien delimitada y encapsulada (Figura N° 16).
23 Las células están dispuestas en nidos, láminas y cordones apoyadas en una cantidad moderada de estroma firbrovascular (Figura N° 17).
Figura N° 17: Corte histopatológico del ovario con TCG. Obsérvese en 1: células dispuestas en láminas; y en 2: células dispuestas en cordones. Coloración H/E 100X.
24 Figura N° 18: Corte histopatológico del ovario con TCG. Obsérvese en 1: células poligonales con cantidad moderada de citoplasma espumoso o fibrilar eosinofilico; y en 2: cápsula con tejido conectivo denso regular y presencia de vasos sanguíneos. Coloración H/E 400X.
Diagnóstico histopatológico: Tumor ovárico de células de la granulosa.
Finalmente la histopatología se constituyó en el diagnóstico definitivo, caracterizado por el crecimiento desordenado de las células neoplásicas de forma poligonal, ovalada o
cuboidal, con aumento de vasos sanguíneos y tejido fibroso a nivel de la cápsula, irregular
presencia de núcleos mitóticos, células con necrosis individual, moderada
25
Discusión
Las neoplasias ováricas en los animales domésticos presentan escasa prevalencia, por lo tanto, estas poseen gran interés desde el punto de vista reproductivo, porque pueden generar modificaciones hormonales y producir perdida de la ciclicidad e incompatibilidad con la gestación. En las yeguas varios problemas reproductivos se han asociado a los tumores del ovario. Maclachlan y Kennedy, 2004; Foster, 2009 señalan que los tumores de las células germinativas como el teratoma y el disgeminoma, del estroma gonadal como el tumor de las células de la granulosa o tecoma (TCG) y del epitelio como el adenoma papilífero y el carcinoma papilífero constituyen las neoplasias primarias del ovario. Además, Bosu y Smith, 1993 mencionan que en el ovario los TCG se derivan de las células del estroma y del cordón sexual. Según McCue et al., (1991) y Foster, (2007) pueden ser clasificados como sólido, quístico o poliquístico, aunque McCue et al., (2006) indican que, por lo general, se presenta como policíclico, con áreas de tejido sólido. Frederico et al., (2007) señalan que la mayoría de los TCG presentes unilateralmente son benignos aunque Patrick et al., (2003) establecen que pueden presentarse bilateralmente en la forma maligna. En el presente caso estudiado, se halló el ovario derecho con un tamaño mayor a los 8 cm, con áreas de tejido sólido, poliquístico; mientras que el ovario izquierdo se hallaba disminuido de tamaño, menor a 8 cm. Este tumor del ovario derecho, fue de pronóstico benigno y unilateral, como señalan Frederico et al., (2007).
26 Según Frazer, (2003) y Lima et al., (2011) en las yeguas afectadas con TCG, generalmente presentan, algunos problemas de comportamiento asociados a ninfomanía, virilismo o anestro persistente. La yegua del caso descripto manifestó comportamiento similar a un semental, montando otras yeguas en celo y siendo muy agresiva con otros animales. Este comportamiento también ha sido reportado por Infante, (1998), Maurice, (2006) y Hartwig et al., (2009). Según Otalvaro et al., (2009), el comportamiento similar al macho también ha sido identificado en otros problemas del ovario como en los folículos anovulatorios hemorrágicos o luteinización de los folículos al comienzo de la preñez, por lo cual es necesario efectuar el diagnóstico diferencial. Estas conductas observadas en el presente caso permitieron alcanzar el diagnóstico presuntivo y orientarnos a formalizar las pruebas complementarias. Para ello, cuando se sospecha de un ovario con TCG, se realiza el tacto rectal a fin de corroborar sus particularidades morfológicas, como determinar la diferencia de sus tamaños, la característica forma arriñonada se presenta de forma esférica a la palpación y no se reconoce la fosa de ovulación, entre otras. De acuerdo con Mckinnon y Barker, (2010) la identificación del ovario aumentado de tamaño, poliquístico o una masa solida acompañada de inactividad ovárica contralateral es característica del TCG.
Prontamente, se efectuó el examen ecográfico transrectal, examen complementario de alto valor diagnóstico. En el presente estudio, el examen ultrasonográfico evidenció una masa tumoral lobulada semejante a un panel de abejas por los múltiples quistes, concordado con lo observado por Frazer (2003) y Mora et al., (2004); mientras que el ovario izquierdo se encontró inactivo y atrofiado. Mckinnon y Barker (2010) mencionan que la identificación del ovario aumentado de tamaño, poliquístico o una masa solida acompañada de inactividad ovárica contralateral es usualmente patognomónica de TCG. No obstante, Schlafer y Miller (2007) afirman que la ecografía no debería ser usada como entidad para realizar el diagnóstico definitivo del TCG, porque correspondería efectuar el diagnóstico diferencial con otras neoplasias ováricas. Aunque el diagnóstico definitivo, se logra con el estudio histopatológico, luego de la ovariectomía.
27 interfirió con la vida reproductiva de la yegua. Según Pugh et al., 1985, la extirpación de los ovarios neoplásicos en las yeguas de grandes dimensiones, el abordaje por el flanco puede tener complicaciones debido a la pared gruesa y muscular de esta área, el limitado tamaño de la fosa paralumbar, la excesiva capa de tejido adiposo retroperitoneal y los pedículos ováricos cortos. Además, según lo observado en el caso clínico las yeguas en las que se utiliza esta técnica, los ovarios deben tener <15 cm de diámetro para permitir su exteriorización. Según Meagher et al., (1977), Moll et al., (1987) y Scott y Kunze (1977) las complicaciones frecuentes halladas en el postoperatorio de las laparotomías incluyen exanguinación, formación de seromas y hematomas, dehiscencia de la herida y excesiva cicatrización del flanco; consecuencias que no se observaron en el presente caso clínico.
Según Maurice, (2006), Gündüz et al., (2010) y Mckinnon y Barker, (2010) la extirpación quirúrgica del ovario afectado constituye la única forma de tratamiento, cuya finalidad terapéutica consiste en eliminar los cambios comportamentales y permitir el retorno de la ciclicidad del ovario atrofiado. Leblanc et al., (2003) mencionan que en la mayoría de las ocasiones el ovario atrofiado reactiva su función, en un período variable dentro de los 9 meses, luego de realizarse el procedimiento quirúrgico.
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Conclusión
Los TCG frecuentemente se presentan en los ovarios de la yegua en forma unilateral, son de crecimiento lento y su pronóstico es benigno.
Para realizar el diagnóstico presuntivo se deben conocer los signos clínicos, conocer la historia clínica, realizar una exhaustiva anamnesis y contar con circunstancias observables de su comportamiento.
La yegua afectada puede exhibir celo constante o comportamiento similar a un padrillo llegando incluso a intentar servir a otra hembra. Estas características descriptivas orientan al clínico para efectuar los exámenes complementarios. La identificación durante el tacto rectal del ovario aumentado de tamaño, de consistencia firme y sólida, donde no se reconoce la fosa de ovulación y su gónada contralateral disminuida de tamaño es característica del TCG.
Las células de la granulosa producen normalmente la inhibina y su función es regular la secreción de hormona folículo estimulante (FSH) a nivel de la glándula hipófisis, por lo tanto la yegua con TCG tendrá altos niveles de inhibina y bajos de FSH (McCue, 1992). Los altos niveles de inhibina podrían explicar el tamaño disminuido y la escasa funcional del ovario contralateral, ya que la FSH promueve esencialmente el desarrollo folicular.
Al examen ecográfico transrectal el ovario con TCG se presenta con una imagen en forma de panal de abeja, usualmente patognomónica. Aunque la ecografía no constituye un instrumento preciso para realizar el diagnóstico definitivo del TCG.
La realización de la ovariectomía en la yegua presenta restricciones, especialmente cuando el ovario con TCG tiene un tamaño mayor a los 15 cm, por lo cual se dificulta la realización de la laparotomía por el flanco o ijar.
La extirpación del ovario afectado con TCG constituye el único y efectivo tratamiento para este tumor.
Luego de extirpado el ovario con TCG se deben enviar muestras de la masa tumoral al laboratorio de histopatología con el fin de conocer el diagnóstico definitivo de la neoplasia.
29 La recuperación de la función reproductiva depende del grado y tiempo de duración de la inhibición al que estuvo sujeto el ovario contralateral, además, que
no se hayan producido cambios degenerativos crónicos en la estructura glandular
del útero.
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