Eficacia del aborto médico con misoprostol vaginal en el aborto diferido del primer trimestre

IMSS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

D

I R

E

C

C

I Ó

N

R

E

G

I O

N

A

L S U

R

D

E

L E

G

A

C

I Ó

N

V

E

R

A

C

R

U

Z N

O

R

T E

H

O

S

P

I T A

L G

E

N

E

R

A

L D

E Z

O

N

A

N

o . 7 1

“EFICACIA DEL ABORTO MEDICO CON MISOPROSTOL

VAGINAL EN EL ABORTO DIFERIDO DEL PRIMER

TRIMESTRE”

TESIS

QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:

G IN E C O O B S TE TR IC IA

PR ES EN TA :

Dr. O scar Andrés Baca

A S ES O R ES :

D r . C A R L O S T O R R E C I L L A M

O N S A L V E

D r . F E L I X G I L B E R T O I S L A S R U Z

A D i o s .

P o r h a b e r m

e p e r m

i t i d o l l e g a r h a s t a e s t e p u n t o y h a b e r m

e d a d o s a l u d p a r a l o g r a r

m

i s o b j e t i v o s , a d e m

á s d e s u i n f i n i t a b o n d a d y a m o r .

A m

i m

a d r e M

a g d a l e n a B a c a Z a m

o r a .

P o r h a b e r m

e a p o y a d o e n t o d o m

o m

e n t o , p o r s u s c o n s e j o s , s u s v a l o r e s , p o r l a

m

o t i v a c i ó n c o n s t a n t e q u e m

e h a p e r m

i t i d o s e r u n a p e r s o n a d e b i e n , p e r o m

á s q u e

n a d a , p o r s u a m o r .

A m

i p a d r e A d a n A n d r é s

H

e r n á n d e z .

P o r l o s e j e m

p l o s d e p e r s e v e r a n c i a y c o n s t a n c i a q u e l o c a r a c t e r i z a n y q u e m

e h a

i n f u n d a d o s i e m

p r e , p o r e l v a l o r m

o s t r a d o p a r a s a l i r a d e l a n t e y p o r s u a m o r .

A m

i s h e r m

a n o s

A d a n , R o d o l f o y A l e j a n d r o .

Po r

q u e s i e m

p r e h e c o n t a d o c o n e l l o s p a r a t o d o , g r a c i a s a l a c o n f i a n z a q u e

s i e m

p r e n o s h e m

o s t e n i d o ; p o r e l a p o y o y a m

i s t a d ¡ G r a c i a s !

A m

i s F a m

i l i a r e s .

G r a c i a s a t o d o s m

i s t i o s , p r i m

o s , s o b r i n o s y a b u e l o s q u e d i r e c t a m

e n t e m

e

i m

p u l s a r o n p a r a l l e g a r h a s t a e s t e l u g a r , a t o d o s m

i s f a m

i l i a r e s q u e m

e r e s u l t a m

u y

d i f í c i l p o d e r n o m

b r a r l o s e n t a n p o c o e s p a c i o , s i n e m

b a r g o u s t e d e s s a b e n q u i e n e s

s o n .

A m

i s m

a e s t r o s .

p o r s u g r a n a p o y o y m

o t i v a c i ó n p a r a l a c u l m

i n a c i ó n d e n u e s t r o s e s t u d i o s

p r o f e s i o n a l e s y p a r a l a e l a b o r a c i ó n d e e s t a t e s i s ; e n e s p e c i a l a l D r . T o r r e s i l l a y a l

D r . I s l a s p o r s u a p o y o o f r e c i d o e n e s t e t r a b a j o ; y a u n

n u m

e r o m

u y g r a n d e d e

m

a e s t r o s p o r s u t i e m

p o c o m

p a r t i d o y p o r i m

p u l s a r e l d e s a r r o l l o d e m

u e s t r a

f o r m

a c i ó n p r o f e s i o n a l ,

A m

i s a m

i g o s .

C o m

p a ñ e r o s d e r e s i d e n c i a q u e n o s a p o y a m

o s m

u t u a m

e n t e e n n u e s t r a f o r m

a c i ó n

p r o f e s i o n a l y q u e h a s t a a h o r a , s e g u i m

o s s i e n d o a m

i g o s : g r a c i a s J a n e t h C a b r e r a ,

C i n d y F l a n d e z , I v e t h C e r v a n t e s , ¡ Y a z m

i n C a l v o , T e r e s í t a R o q u e , c a l a l p a ,

J o n a t h a n

p e r e s , A l e j a n d r o R a m í r e z .

IN D IC E

R

E

S

U

M

E

N

...

1

A

B

S

T

R

A

C

T

...4

I N

T

R

O

D

U

C

C

I O

N

... 3

M

A

T E

R

I A

L Y

M

E

T

O

D

O

S

...5

R

E

S

U

L

T

A

D

O

S

...7

D

I S

C

U

S

I O

N

Y

C

O

N

C

L

U

S

I O

N

E

S

...1 1

RESUMEN

O B JE TI VO . D em ost r ar l a ef i caci a del abor t o m edi co c on m i s opr os t ol ví a vagi nal en e l abor t o di f e r i do de l pr i m er t r i m est r e.

M E TO D O LO G I A . Por m edi o de u n ensayo cl í ni c o al eat or i z ado se capt ar on en e l s e r v i c i o de u r genci as t oc o qui r úr gi cas del hos pi t a l gener al de z ona No. 7 1 a m uj er es m ayor de 1 8 años, c on di agnost i co de em bar az o anem br i oni co y abor t o di f e r i do de l pr i m er t r i m est r e, que desear on ser som et i das a i nduc c i ón del abor t o m edi co c o n m i s opr os t ol a dos i s de 800 m i cr ogr am os am bas ví as, cada 8 hor a s por u n t ot a l de 3 dos i s , se m i di ó l a ef i caci a por u n ul t r a s oni do donde m os t r o c on r e s t os o s i n r e s t os en út e r o y se of r e c i ó en caso necesar i o com pl em ent ar con l e gr a do ut e r i no i ns t r um e nt a l . Se anal i z o c on m edi das de t endenci a c e nt r al , Chi cuadr ada, c o n una s i gni f i c a nc i a de p< 0. 05.

R ES U L TA D O S. A l o s que se l e s adm i ni st r o m i s opr os t ol vagi nal c on edad pr om edi o de 28 ± 7 y ví a or a l de 26 ± 6 años. M ani f est ar on dol or 7% ( 1) c o n m i s opr os t ol vagi nal y ví a or a l s i n dol or . No se obser vo ef ect os col at er al es por ví a vagi nal , e n l a ví a or a l 33% ( 5) m os t r ar on deposi ci ones l í qui da s . El ef ect o de l m i s opr os t ol por ví a vagi nal a l a pr i m er a dos i s se pr esent o e n u n 27% y por ví a or a l c on u n 53% c on una p< 0. 136; y e l ef ect o en e l c é r vi x f ue por ví a vagi nal de u n 13% y ví a or a l de 57% c on una p <0. 04. N o se m os t r o en ni ngún gr upo r e s t os e n út e r o

2

A B STR A C T

G O A L.

D e m

ó n s t r a t e t h e e f f e c t i v e n e s s o f m

e d i c a l a b o r t i o n w i t h v a g i n a l m

i s o p r o s t o l

i n f i r s t t r i m

e s t e r m

i s s e d a b o r t i o n .

M E TH O D O LO G Y.

U s i n g a r a n d o m

i z e d c l i n i c a l t r i a l w e r e r e c r u i t e d i n t h e

e m

e r g e n c y d e p a r t m

e n t o f t h e h o s p i t a l s u r g i c a l g e n e r a l p l a y a r e a N o . 7 1 f o r w o m

e n

o v e r 1 8 y e a r s , d i a g n o s e d w i t h a n e m

b r y o n i c p r e g n a n c i e s a n d m

i s s e d a b o r t i o n i n

t h e f i r s t q u a r t e r , t h e y w a n t e d t o b e s u b j e c t e d t o i n d u c t i o n m

e d i c a l a b o r t i o n w i t h

m

i s o p r o s t o l a t d o s e s o f 8 0 0 m

i c r o g r a m

s b o t h w a y s , e v e r y 8 h o u r s f o r a t o t a l o f 3

d o s e s , t h e e f f e c t i v e n e s s w a s m

e a s u r e d b y a n u l t r a s o u n d w h i c h s h o w e d n o t r a c e

t h e r e m

a i n s o r i n ú t e r o a n d o f f e r e d w h e r e n e c e s s a r y c o m

p l e m

e n t t o S h a r p

c u r e t t a g e . W

a s a n a l y z e d w i t h m

e a s u r e s o f c e n t r a l t e n d e n c y , c h i s q u a r e , w i t h a

s i g n i f i c a n c e o f p < 0 . 0 5 .

R E SU LTS.

T h o s e w h o w e r e a d m

i n i s t e r e d v a g i n a l m

i s o p r o s t o l m

e a n a g e 2 8 ± 7

a n d o r a l 2 6 ± 6 y e a r s . E x p r e s s e d p a i n 7 %

( 1 ) w i t h v a g i n a l a n d o r a l m

i s o p r o s t o l

w i t h o u t p a i n . N o s i d e e f f e c t s w e r e o b s e r v e d v a g i n a l l y , o r a l l y i n 3 3 %

( 5 ) s h o w e d

l i q u i d s t o o l s . T h e e f f e c t o f v a g i n a l m

i s o p r o s t o l t o t h e f i r s t d o s e w a s p r e s e n t i n 2 7 %

a n d m

o u t h w i t h a 5 3 %

p < 0 . 1 3 6 , a n d t h e e f f e c t o n t h e v a g i n a l c e r v i x w a s 1 3 %

a n d

5 7 o r a l % w i t h a p < 0 . 0 4 . H e w a s n o t i n a n y g r o u p r e m

a i n s i n t h e u t e r u s

C O N C LU S I O N S .

T h e r e w a s n o d i f f e r e n c e b e t w e e n v a g i n a l a n d o r a l m

i s o p r o s t o l .

IN TR O D U C C IO N

D esde l as úl t i m a s décadas del s i gl o pasado se com i enz a a em pl ear e l a bor t o f ar m acol ógi co, y uno de l o s m edi cam ent os m ás usados e s e l m i s opr os t ol , e l c ua l es u n anál ogo s i nt é t i c o de l a P G E 1, com er ci al i z ada par a l a pr evenci ón y t r at am i ent o de l a úl cer a gast r o duodenal y que al i gua l que ot r as pr ost agl andi nas t i ene una f uer t e a c c i ón út e r o c ons t r i c t or a . Dosi s de 800 pg de m i s opr os t ol ha n s i d o adm i ni st r adas por ví a vagi nal obt eni endo r esul t ados ef i caces ent r e e l 89 y 9 3 % e n em bar az os hast a 12 sem anas, s i n em bar go m uchas m uj er es pr e f i e r e n l a adm i ni st r aci ón ví a or a l l a c ua l evi t a l a m ol est a expl or aci ón y a dm i ni st r aci ón va gi na l y pr ovee m ayor pr i v a c i da d a l abor t o m edi co. S e ha obser vado ef i caci a s i m i l a r e n l a a dm i ni st r aci ón s ubl i ngua l y vagi nal , si endo s u acc i ón m ás r ápi da, pe r o m ás d i f í c i l de c ont r ol ar por vi a s ubl i ngua l que por l a vagi nal ( 1, 2) . S e ha v i s t o en épocas pasadas que l o s pr oduc t os de u n a bor t o, er an expul sados dent r o de l a s pr i m e r a s t r e s sem anas y que est e i nt e r v a l o er a cada vez m ayor a m enor edad gest acl onal del pr oduc t o m uer t o, p or l o c ua l t am bi én s e obser vo e l r i e s go e i ncr em ent o d e l o s t r a st or nos de coagul aci ón e i nf e c c i ón a par t i r de l a s c i nc o sem anas del óbi t o ( 3, 4) .

D ent r o de l a pr a c t i c a m edi ca di ar i a, encont r am os c i r cunst anci as m edi cas en l a s que es necesar i o evacuar el út e r o por al guna i ndi c a c i ón m édi ca: abor t o di f e r i do, em bar az o anem br i oni co, m ol a hi dat i f or m e, óbi t o f et a l , anencef al i a o gest aci ones c on pocas pr obabi l i dades de super vi venci a f et al , abor t o t er apéut i co, est as s o n com pl i caci ones obs t é t r i c a s f r ecuent es que conl l evan a una ser i e de pe l i gr os pa r a l a m adr e, s i dej am os que s e r esuel va de m odo espont aneo. ( 5, 6, 7)

4

am ni ot om i a, despegam i ent o de m em br anas, i ns e r c i ón ext r a am ni ót i ca de di l at ador es: ( cat ét er y bal ones) , t a l l os de l a m i nar i a, ox i t oc i na , est i m ul aci ón m am ar i a, hor m onas o e l t r at am i ent o qui r úr gi c o par a l a ext r acci ón del pr oduc t o m edi ant e pi nz as f or est er , y l egr as f enest r adas cor t a nt e s , si endo est e pr oc e s os m uy t r aum át i co. ( 8, 9)

La evacuaci ón d e l o s pr oduc t os de l a conc e pc i ón m edi ant e e l l egr ado ut e r i no, pr evi a di l at aci ón c er vi cal ha s i do l a pi edr a angul ar de l t r at am i ent o de l o s a bor t os en l os paí ses i ndust r i al i z ados en e l úl t i m o s i gl o a f i n de evi t ar l as com pl i caci ones m ás f r ecuent es com o l a hem or r agi a y l a i nf e c c i ón. Si n em bar go, e l l egr ado es u n t r at am i ent o agr esi vo y l a per m eabi l i z aci ón m ecáni ca cer vi cal c on di l at ador es m et ál i cos s i n ni ngún t r at am i ent o pr e v i o con l l e v a el r i e s go de l acer aci ón del t e j i do c on com pl i caci ones i nm edi at as ( sangr ado, pe r f or a c i ón e i nf e cci ón) y t ar dí as ( i ncom pet enci a cer vi cal ) , de hecho e l l egr ado s í por m i s m o puede af ect ar l a f unc i ón r epr oduct i va a l a r go pl az o ( S í ndr om e de A sher m an) ( 10, 1 1, 12, )

La di s poni bi l i da d de u n t r at am i ent o m édi co supone una opc i ón i m por t ant e par a m uj er es que deseen evi t ar l a c i r ugí a y el r i e s go anest ési co, si em pr e que no exi st a una i ndi c a c i ón par a l a evacuaci ón ut er i na ur gent e. El f ár m aco de el ecci ón e s e l m i s opr os t ol .

Así obser vam os que en un est udi o m ul t i c é nt r i c o e n 800 m uj er es que r e c i bi e r on m i s opr os t ol por ví a vagi nal , donde se com par ar on dos gr upos uno con c i r ugí a ut er i na pr evi a y ot r o s i n el l a, se dem ost r ó l a ef e c t i v i da d e n un 69 y 72% y a l o s 30 dí as en un 82 y 8 5% ( 13) .

M A TE R IA L Y M ETO D O S

P or m edi o de u n di seño ensayo c l í ni c o al eat or i z ado en Fase I I y a si m pl e c i e go, f ue apl i cado a u n uni v e r s o de t r a baj o c ons t i t ui do por t odas l a s paci ent es que s e capt ar an en e l se r v i c i o de ur genci as t oc o qui r úr gi c a s de l hos pi t a l gener al de z ona N o. 71; m uj er es sanas c on di a gnos t i c o de em bar az o anem br i oni co y abor t o di f e r i do del pr i m er t r i m est r e m enor de 12 sem anas, que deseaban pr e v i o consent i m i ent o i nf or m ado ser som et i das a i nduc c i ón del abor t o m edi co c o n m i s opr os t ol en dos gr upos e n uno l a dos i s de 800 m i cr ogr am os vagi nal cada 8 hor as por u n t ot a l de 3 dos i s vol unt ar i am ent e com o m ét odo par a i nt er r um pi r s u em bar az o y que c um pl i er on. A dem ás ot r o gr upo c on m i s opr os t ol de 800 m i cr ogr am os ví a or al , par a com par ar s u ef i caci a que f ue de m aner a al eat or i z ado por u n s or t e o, c on dos núm er os 1 y 2 cor r espondi endo ví a or a l y vagi nal r espect i vam ent e, donde e l paci ent e no conocí a e l m edi cam ent o n i dos i s , s ol o e l i nvest i gador , aunque s i l a ví a t er apéut i ca. M edi ant e una m uest r a pr oba bi l í s t i c o det er m i nado por l a f or m ul a de dos pr opor c i one s par a est udi os exper i m ent al es c o n 15 por cada gr upo. C on c r i t e r i os de i nc l us i ón: Edad: 1 8 años y m ás, edad gest aci onal : hast a 12 sem anas c or r obor ada por ul t r asonogr af í a,

Se i nf or m o a t odas l a s paci ent es que en caso de f al l ar e l abor t o f ar m acol ógi co, e l abor t o qui r úr gi c o ser i a necesar i o. D espués de ser acept adas pr e v i a f i r m a de consent i m i ent o i nf or m a do, s e conf i r m o l a edad gest aci onal por m edi o del exam en ul t r a s onogr á f i c o t r asvagi nal del út e r o. La edad gest aci onal se baso en e l úl t i m o pe r i odo m e nst r ual . Se obt uv o una m uest r a de sangr e par a det er m i nar l a hem ogl obi na, he m at ocr i t o, gr upo y f act or R h, ant es del i ni c i o de l e s t udi o y a l o s 1 4 dí as después del a bor t o. Se ent r enar on a t odas l a s paci ent es par a l a aut o a dm i ni s t r a c i ón del m i s opr os t ol vagi nal 800 p g ( 4 t abl et as de 200 pg) cada 8 h , u or a l ; hast a u n m áxi m o de 3 dos i s . La s p aci ent es que 24 h después de i ni c i a do e l pr i m er c i c l o de t r at am i ent o no abor t ar o n aún, se di o u n segundo c i c l o de t r at am i ent o i dé nt i c o a l pr i m e r o. Si 24 h d espués del segundo c i c l o de m i s opr os t ol , e l saco gest aci onal est uvo pr esent e o e l abor t o f ue i nc om pl e t o, se cons i de r o com o u n f a l l o y se of r e c i ó a l a s paci ent es u n abor t o qui r úr gi c o, que se r eal i z o e l m i sm o dí a.

Al i ni c i a r l a i nv e s t i ga c i ón se c onsi der o com o éxi t o l a evacuaci ón com pl et a n o qui r úr gi c a de l pr oduc t o de l a c oncepci ón; f a l l o, l a no e x pul s i ón del pr oduc t o de l a conc e pc i ón de m aner a com pl et a o i ncom pl et a t r as haber com pl et ado 8 hor a s pos t er i or es a l a úl t i m a dos i s de m i s opr os t ol apl i cada. S e r e col ect o l a s var i abl es y r e s ul t ados de l a ef i caci a pa r a ser c odi f i cados en Excel 2010, donde se hi z o anál i si s de s c r i pt i v o c on m edi a y desvi aci ón est ándar adem ás de i nf e r e nc i a l c on T de s t udent o Chi cuadr ada c on s i gni f i c a nc i a de p <0. 05.

RE SU LTA D O S

Se f or m ar o n dos gr upos c on 15 paci ent es cada uno l os que s e l e s a dm i ni s t r o m i s opr os t ol vagi nal c on edad pr o m edi o de 28 ± 7 y a l que s e l e a dm i ni s t r o por ví a or a l d e 26 ± 6. C on núm er o de G est as 3 ± 2 en e l gr upo c on a pl i c a c i ón ví a vagi nal , c on nueve sem anas de G est aci ón u n 40% ( 6) c on m i s opr os t ol vagi nal y 25% ( 4) c on or a l . Con dol or dur ant e e l exper i m ent o f ue de 7% ( 1) c on m i s opr os t ol vagi nal y ví a or a l s i n dol or . Los ef ect os col at er al es l a ví a vagi nal n o l o s pr esent ó, e n l a ví a or a l 33% ( 5) m ost r ar o n deposi ci ones l í qui da s ; e l r e s t o de l a s

car act er í st i cas se puede apr eci ar en e l C uadr o I .

Ent r e ot r a s var i abl es est udi adas, no se pr esent o en am bos gr upos hem or r agi as o sangr ado ut e r i no, en t odos e l l os no hubo r e t e nc i ón de r e s t os pl a c e nt a r i os , com pr obado por e l est udi o ul t r asonogr áf i co en am bos gr upos .

El ef ect o de l m i s opr os t ol por ví a vagi nal a l a pr i m er a dos i s se pr e s e nt o e n u n 27% y por ví a or a l c on u n 53% c on una p< 0. 136, com o se m uest r a en l a G r áf i ca 1 .

8

C U A D R O I

C A R A C T ER I S TI C A S D E L O S G R U P O S SO M ET I D O S A M I SO P R O S TO L V A G I N A L Y O R A L

C A R A C TE R I S TI C A S M I S O P R O S TO L V A G I N A L M I SO PR O S TO L O R A L n= 1 5 n= 1 6

ED A D 28 ± 7 26 ± 6 N o. D E G E S TA S 3 ± 2 2 ± 1 S E M A N A S D E G ES TA C I O N

SE I S

—

S I ETE 33% ( 5 ) 31% ( 5) O C H O 27% ( 4) 31% ( 5) N U E VE 40% ( 6) 25% ( 4) D O LO R

C O N D O LO R 7% ( 1)

—

E FE C TO S C O LA TE R A LE S

D E P O S I C I O N E S LI Q U I D A S 33% ( 5)

V O M I T O S 27% ( 4)

G

R A F I C A 1

E F E C T O D E L M

I S O

P R O

S T O

L O

R

A L Y V A G

I N

A L A

L A P R I M

E R A D O S I S

10

G

R A F I C A 2

M

O

D I F I C A C I O

N E S D E L C

U E L L O

C

E R V I C A L C O N M

I S O

P R O

S T O

L A

L A

P R I M

E R A D O S I S

12

a c c i ón de l a ef ect i vi dad por m edi o del vaci am i ent o de l út e r o y dem ost r ado por e l ul t r a s oni do.

C oncl u si ón.

B IBLIO G R AFÍA

1 . Shah N , I qba l SA, H asan NK . Subl i ngual ver sus vagi nal m i s opr os t ol i n t he m anagem ent of m l ssed m i scar r i age. JPM A 2010; 60: 113- 116.

2. Youn JH , C hung T K . Expect ant , m edi cal or s ur gi c a l t r eat m ent f or spont aneous a bor t i on i n f i r s t t r i m est er of pr e gnancy: a c os t anal ysi s. H um an R epr oduct i on 2005; 20: 2873- 2878.

3 . W ood SL, Br a i n PH . M edi cal M anagem ent of M l ssed Abor t i on: A R andom i z ed Cl i ni cal Tr i al . O bst et G ynecol 2002; 9 9: 563- 566.

4. B A R TZ D, G O LD B ER G A . M edi cat i on Abor t i on. O b Gyn 2009; 52: 140- 150.

5. St ubbl ef i el d P G, El l i s S C , Bor ga t t a L . M et hods f or i nduc e d a bor t i on. O b G y n 2004; 104: 174- 185.

6. C hen BA , Reeves M F, Cr ei ni n M D , et a l . Mi s opr os t ol f or t r eat m ent of ear l y pr egnancy f ai l ur e i n w om en w i t h pr e v i ous ut er i ne s ur ge r y . Am J O bst et Gynecol 2008; 198: 626- 636.

7 . Dani el sson KG, G óm ez PD L, W eeks A , W i ni kof f B. M i s opr os t ol t o t r eat m i s s e d a bor t i on t he f i r s t t r i m est er . LI G O 2007; 99: s185- s185.

14

9. D avi s AR , H e ndl i s h SK , W est hof f C, et a l . Bl eedi ng pat t er ns af t er m i s opr os t ol v s s ur gi c a l t r eat m ent of ear l y pr egnancy f a i l ur e : r e s ul t s f r om a r andom i z ed t r i a l . A m J O bst et Gynecol 2007; 196: 202.

1 0. G r az i osi G C , Vander JW , R euw er PH W , D r ogt r op A P, B r ui s e H W , M ol B W . Econom l c eval uat i on of m i s opr os t ol i n t he t r eat m ent of ear l y pr egnancy f a i l ur e com par ed t o cur et t age af t er an expect ant m anagem ent . H um an r e pr oduc t i on 2005; 20: 1067- 1071.

1 1. A l - Bdour A N , A kasheh H , Al - Jayousi T. M i ssed a bor t l on: t er m i nat i on us l n g si ngl e- dose ver sus t w o doses of vagi nal m i s opr os t ol t abl et s. Pak J M ed Sc i 2007; 23: 920- 923.

12. D a l t on VK , H a r r i s LH , Gol d K J , et a l . P r ovi der knowl edge, a t t i t udes, a nd t r eat m ent pr ef er ences f or ear l y pr egnancy f ai l u r e. A m J Obst et Gynecol 2010; 202: 531- 538.

1 3. E l - R af aey H, R aj asekar D , Abdal a M , G al der L , Tem pl et on A . I nduc t i on of a bor t i on w i t h m i f epr i st one ( r u 486) a nd or a l or vagi nal m i s opr os t ol . N E ngl J M ed 1995; 332: 983- 987.

14. A bdel N, A l B, H akam A , Al - Jayousi T. M i ssed a bor t i on: t er m i nat i on u s i n si ngl e- dose ver sus t w o doses of vagi nal m i s opr os t ol t abl et s Pak J M ed Sc i 2007; 23: 920- 923.

1 6 . B ennet t KA, But t K, C r ane JM G , et a l . A m asked r andom i z ed com par i son of or a l and vagi nal a dm i nl s t r a t i on of m i s opr os t ol f or l abor i nduct i on. O bst et G ynecol 1998, 92: 481- 86.

1 7. N e i l son JP, Hi ckey M , V ázquez J . M edi cal t r eat m ent f or ear l y f et al deat h ( l ess t ha n 24 w eeks) . C ochr ane D at abase Syst Rev 2006; 3 : C D 002253.

1 8. Zi em an M . , Fong, S. K . B enowi t z , N . L . Bankst er D. and D ar ney. Abs or t i on k i ne t i c s of m i s opr os t ol w i t h or al or vagi nal adm i ni st r at i on. O bst et r l c G i necol ogy, 90, 88- 92.

1 9. El R ef aey, H. R aj asekar D . , A bdal i a, M . , C al der , L , and Tem pl ent on, A. ( 1995) . I nduc t i on of abor t w i t h M i f epr l st one and or a l or vagi nal m i s opr os t ol . N. Engl and J . M ed . , 332, 983- 987.

20. Tang O S , La u W N , N g EH , Lee S W , H o P C . A pr ospect i ve r andom i z ed s t udy t o com par e t he us e of r epeat ed doses o f vagi nal wi t h subl i ngua l m i s opr os t ol i n t he m anagem ent o f f i r s t t r i m est er si l e nt m i scar r i ages. H um Repr oduct 2003; 1 8 : 176- 81.

21. S har m a D, Si nghal S R , Rani X X. Subl i ngual m i s opr os t ol i n m anagem ent of m i s s e d a bor t i on i n I ndi a . Tr op Doct 2007; 37:

22. Tang O S, La u W N , C han C C , H o PC . A pr ospect i ve r andom i z ed