ABSTRACT
Introduction: the capsule endoscopy (CE), from his approval, has become a first line diagnostic procedure for the study of the small bowel disease. The aim of this study is to report our experi-ence since the implantation of this technique in our hospital.
Material and methods: retrospective review of the CE un-dertaken in Department of Endoscopy. There was gathered in every case the age, sex, motive of consultation, previous diagnos-tic procedures, capsule endoscopy findings and complication of the technique. One took to end a descriptive and analytical analy-sis.
Results: there was achieved a total of 416 explorations in 388 patients. The obscure gastrointestinal bleeding was the most frequent indication (83.30%) followed by suspected Crohn's dis-ease (7.5%). Angiodisplasia was the endoscopic lesion more fre-quently detected (42.2%), especially, in patients with digestive bleeding of obscure origin (OR 3.13 p < 0.001), followed by the flebectasia (10.6%) and the ulcer suspicious of Crohn´s disease (9.9%). The global diagnostic yield as for the detection of injuries was 77.34% with a case of “not defecation of the capsule” and therefore need of laparotomy.
Conclusions: the capsule endoscopy is a technique consoli-dated and as his potential is known, his indications are extended. The obscure gastrointestinal bleeding is the most frequent indica-tion and the angiodisplasia the most identified injury. Once known his diagnostic yield, larger studies are needed that assess the influ-ence of capsule endoscopy on clinical outcoumes.
Key words: Capsule endoscopy. Obscure digestive bleeding. Oc-cult gastrointestinal bleeding. Iron deficiency anemia. Crohn’s dis-ease.
Matas JL, Asteinza M, Loscos JM, Fernández S, Ramírez-Ar-mengol JA, Díaz-Rubio. M. Diagnostic yield and safety of cap-sule endoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 666-673.
INTRODUCTION
Capsule endoscopy (CE) has become a first-rate diag-nostic procedure for the study of small bowel (SB)-relat-ed diseases (1-4). Since the technique was approv(SB)-relat-ed by the FDA (August 2001), its indications have varied as its potential diagnostic power and possible repercussions on subsequent therapeutic attitudes became known.
Nowadays the main indication of the CE is gastroin-testinal bleeding of obscure origin (OGB), either in the form of occult bleeding (iron-deficiency anemia, positive occult blood in feces) or manifest bleeding where blood is visible, although no cause has been identified even af-ter upper and lower endoscopic examinations (5-12).
Another confirmed indication is Crohn's disease (CD), although it may be primary contraindicated because of stenosis and it has the limitations of absence of histologi-cal confirmation and a difficult differential diagnosis with other conditions with similar characteristics (12,13). Other indications for CE are: SB tumors, predominant and generally discovered in the context of OGB, or sus-pected based on some imaging studies; gastrointestinal polyposis (14), malabsorption and eventually abdominal pain or symptoms of irritable bowel syndrome after some study on diagnostic effectiveness (3). In number of stud-ies, CE has demonstrated better global results than other diagnostic methods, such as push enteroscopy, entero-clysis or conventional bowel follow-through, which also evaluate the SB (13,15).
After approval by the European Agency in August 2001, it began to be used in daily clinical practice at our hospital as a reference center.
Diagnostic yield and safety of capsule endoscopy
J. L. Matas, M. Asteinza
1, J. M. Loscos
1, S. Fernández
1, J. A. Ramírez-Armengol
1and M. Díaz-Rubio
Service of Digestive Diseases and 1Central Service of Endoscopy. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, Spain
Recibido: 31-05-05. Aceptado: 17-05-06.
Correspondencia: José Luis Matas Navarro. Servicio de Aparato Diges-tivo. Hospital Clínico San Carlos. C/ Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. e-mail: jlmatas@wanadoo.es
The aim of the present study is to report our experi-ence with the CE since this procedure was implemented in our hospital, emphasizing its indications and diagnos-tic performance.
MATERIAL AND METHODS
A retrospective analysis of all CEs performed between November 2001 and January 2005 at the “Hospital Clíni-co San Carlos”, Madrid, was carried out.
The following data were noted for each patient: age, sex, origin, reason for consultation, previous diagnostic procedures, endoscopic diagnosis, and incidents inherent to the technique.
All examinations were carried out using the M2A Giv-en Imaging capsule following certain preparatory rules, including: fasting for 12 hours; no iron consumption for 10 days prior to the examination; no fruits, starch, veg-etables or bread for 3 days before the test, and liquids only the day before.
As a general rule, no specific oral preparation was nec-essary, and prokinetics were administered to patients with founded suspicions of delayed passage, including bedrid-den and diabetic subjects. In each case, weight, height and waist measurements were taken and fed into the computer and recorder.
Guidelines followed for the examination were as fol-lows:
1. Walk as much as possible and avoid sitting down for long periods or lying down.
2. Fasting for 3 hours, after which, some liquids (not dairy products) may be taken.
3. After 3 hours, a "light" snack may be taken with liq-uid.
4. 7 hours after capsule ingestion, the belt would be taken off and normal life could resume.
5. If the capsule has not been expelled within 1 week, the doctor must be consulted without undergoing any magnetic resonance procedures in the meantime.
All procedures were carried out with the written con-sent of the patient or legal reprecon-sentative where applica-ble, and the reading of studies was carried out by differ-ent doctors at the Endoscopy Departmdiffer-ent.
The program used for both the descriptive and analyti-cal statistianalyti-cal studies was SPSS, version 12.0. Quantita-tive variables were expressed as mean ± SD values; qual-itative variables as percentages, and these variables were compared by means of a Chi-square test.
RESULTS
A total of 416 examinations were performed on 388 patients. Average patient age was 57.06 ± 18.20 years, with 50.5% being males and 49.5% females.
The reason for consultation was OGB [either in the
form of occult bleeding (50%) or in the form of manifest bleeding (33.30%)] in 83.30% of examinations. In the 7.5% of cases, CE was performed because of suspected CD, and, in another 4.6%, the cause was abdominal pain or diarrhea (Fig. 1). Regarding endoscopic diagnosis, an-giodysplasia was the most commonly detected lesion (42.2%), followed by phlebectasia (10.6%) and ulcers suggestive of CD (9.9%) (Table I); in 11.8% of examina-tions, no pathological findings were found, and, in 3.8%, other diagnoses were established (two cecum neoplasms, 1 jejunal cancer, 1 carcinoid tumor, 1 Meckel's diverticu-lum, 2 Blue Rubber Bleb Nevus syndrome, 1 suspected case but not confirmed by histological study of Whipple's disease).
When the reason for consultation was OGB in the form of occult bleeding, angiodysplasia was the most fre-quently detected lesion (40.3%). However, in 12.6% of cases the test was normal. In case of manifest bleeding, angiodysplasia was also the most commonly detected le-sion (55.9%), but in 5.9% of examinations CE showed normal findings. On a pooled examination of OGB, an-giodysplasia was the most frequently observed lesion [46.5%, p < 0.001; OR, 3.13 (1.70-5.76)]. It is important to report that when the reason for testing was OGB, blood was found in the gastrointestinal tract in 12.9% of exami-nations [p < 0.04, OR 3.24 (0.98-10.78)].
On the analysis of cases with suspected CD, the most common endoscopic findings were bleeding ulcers sug-gestive of CD (26%) and angiodysplasia (26%). In 22% of examinations, the finding was normal. In the case of abdominal pain-irritable bowel-type symptoms (IBS), the examination was normal in 8 of them (42.10%) and in-conclusive in another 2 cases (10.53%).
0 20 40 60 80 100 % 83,3 7.5 2.2 0.5 1 0.2 0.2 4.6 0.5 HDOO Cr ohn’ s diseasePolyposis Car cinoid syndr ome Stenosis Neur ofibr omatosis Intestinal ischemia Abdominal pain/diarrhea Others
Fig. 1.- Reasons for consultation. Motivos de consulta.
Eleven cases (2.7%) were diagnosed with stenosis of the small bowel, of which 3 patients were examined for iron-deficiency anemia, another 3 for OGB in the form of melena, 2 for suspected CD, another 2 for abdominal pain or diarrhea, and 1 for suspected stenosis. A total of 9 examinations was carried out for polypoid syndromes such as familial adenomatous polyposis (FAP) and Peutz-Jeghers syndrome (PJS). In 2 cases (22.2%), gastric polyps were found; in one (11.1%), duodenal polyps, in 5 (55.5%), jejunal and ileal polyps; in 1 (11.1%), HNL, and in another patient the examination was normal.
In 88.43% of all examinations, the ileum was identi-fied, but the capsule had not reached the colon after fin-ishing its recording in 13.01% of studies. The degradable capsule “Patency™” was administered prior to the proce-dure in 5 patients with suspected stenosis of the SB: three patients (60%) excreted the capsule normally and,
there-fore, the study was subsequently carried out; another two patients (40%) did not excrete it, and one of them suf-fered from acute abdominal pain, which evolved favor-ably with conservative treatment.
Overall effectiveness with regard to the detection of lesions was 77.34%. In the case of OGB, the effective-ness was almost 80%; in CD, 68% and in abdominal pain, 42%. When we focus on findings that could be as-sociated with symptoms overall effectiveness went down to 62%, and in the same way decreased in the three previ-ous indications (66, 44 and 36% in OGB, CD, and ab-dominal pain, respectively) (Figs. 2 y 3).
There were 7 subjects (1.69%) in whom the capsule remained within the stomach when the recording was over; most were bedridden patients, three of them with a history of gastric surgery (Billroth II) where the capsule remained in the afferent loop. There were 2 cases Table I. Endoscopic diagnosis
Diagnosis % Diagnosis % Diagnosis %
Phlebectasia 10.6 Lynphangiectasia 5.3 Blood in stomach 1.7
Edema/inflammation 9.2 Submucosal tumor 2.4 Blood in bulb 0.7
Erosion 5.8 Stenosis 2.7 Blood in jejunum 3.9
Crohn’s ulcer 9.9 Colonic ulcer 0.7 Blood in ileum 2.4
Aphtas 3.4 Intestinal varices 0.5 Blood in colon 2.9
Xanthoma 8.7 Nodular lymphoid hyperplasia 1.4 Slow transit 1.9
Angiodysplasia 42.2 Gastric polyp 1.2 Inconclusive 3.1
Lipoma 2.2 Small-bowel polyp 3.6 Technical difficulties 3.1
GAVE 0.7 Villous atrophy 1.7 Normal examination 11.8
Other diagnoses: 3.8%; GAVE: gastric antrum vascular ectasia.
0 20 40 60 80 100 Global % GB Open GB Crohn’ s disease Abdominal pain/IBD 77.3 79.5 76.2 84.6 68 42.1 Obscur e gastr ointestinal bleeding (OGB)
Fig. 2.- Effectiveness of capsule endoscopy in the detection of lesion. Rentabilidad de lesiones detectadas según indicaciones.
Global % GB Open GB Crohn’ s disease Abdominal pain/IBD 0 20 40 60 80 100 62.2 66.5 64.6 69.3 44 36.8 Obscur e gastr ointestinal bleeding (OGB)
Fig. 3.- Effectiveness of capsule endoscopy based on its indications. Rentabilidad de lesiones diagnósticas según indicaciones.
(0.48%) of retention within the SB due to a stenosis of the intestinal loop, where the capsule could progress no further than the stenosis, and only one case was reported of "non-defecation of the capsule", which required a la-parotomy.
Finally, we performed this examination in 13 patients (3.35%) carrying pacemakers. No interference or mal-function was observed in any of these patients in either way between the capsule and the pacemaker.
DISCUSSION
CE is a first-rate procedure for the study of small-bow-el diseases that has become increasingly consolidated. Its indications have increased as its potential diagnostic and subsequent repercussions have been demonstrated.
Nowadays, OGB, either in the form of chronic anemia or in the form of manifest bleeding, continues to be the main indication for CE. In our study, OGB represented the 83.30% of all indications, of which 33.30% corre-sponded to manifest bleeding.
Angiodysplasia was the most frequent finding in our study (42.2% of total), corroborating the results from oth-er studies, particularly when intestinal bleeding was the main symptom (16-18). It is a complex vascular lesion with a difficult diagnosis, which is attributed to 70-80% of SB hemorrhages. This percentage decreases when the study is carried out in younger patients.
In our study, the diagnostic effectiveness of CE was 77.34%, which is in the range of results published by others (40 and 75%). In the case of OGB, effectiveness varies be-tween 55 and 75%, and in the case of CD bebe-tween 43 and 70% (in our study, 79.53 and 68%, respectively) (12).
Regarding diagnostic effectiveness, certain clarifications and caution with results should be done. In practically all published studies, reference is made to lesions found what-ever their nature and relationship with problem of the pa-tient. Thus, the existence of blood in the gastrointestinal lu-men is considered a positive finding even when no source of the bleeding could be identified. In this respect, it is es-sential to classify CE findings on the basis of the greater or lesser reliability with which the patient symptoms can be as-cribed to these findings. The effectiveness of CE in OGB is clearly greater when bleeding is active when compared to occult bleeding (18-21). In tests performed in our hospital, the percentage of examinations with no findings was more than 2-fold for occult OGB as compared to manifest OGB. The same is the case with CD. In our study, overall effec-tiveness was almost 70%, but if we analyze lesions de-scribed as suggestive of CD (erosion, aphtas, ulcer, villi ero-sion, SB stenosis) effectiveness decreases to 44%. When the reason for consultation was abdominal pain, the objective effectiveness of CE was lower (in our study around 40% with an absence of findings in more than 50% of CEs) (3).
In different studies CE has demonstrated one way or another that it is superior to other diagnostic procedures
that also evaluate the SB –for instance, follow-through, enteroclysis, CT scans, and even push enteroscopy (7,8,12,13,15,22).
CE is quite a safe procedure allowing a complete view of the SB in a large percentage (88.43% in our study) of subjects; in quite a high percentage the capsule reaches the colon before the recording had finished (86.99% in our study), thus documenting in some cases a condition at this level when the gastrointestinal lumen does not have much fecal content (2,23).
Complications inherent to the technique are infre-quent, but CE retention in the SB has been described (around 1% non-defecation of the capsule), in some cas-es, resulting in acute abdominal pain and, consequently, requiring urgent laparotomy (24). In our patients, one case of acute abdominal pain occurred, but it has been published a study in which it took place in 13.46% of la-parotomies (25). The arrival of the Patency degradable capsule is aimed to prevent problems in patients with sus-pected stenosis, where CE is contraindicated.
We had not problems either in patients who had under-gone previous abdominal surgery or in patients with pacemakers, which initially was considered a contraindi-cation for the procedure. However, more recently, it has been demonstrated the absence of interference or mal-function of the pacemaker during the prodecure (26,27). In our study we carried out 13 examinations on patients with pacemakers with no problems whatever.
Now that the diagnostic efficiency and safety of the capsule has been demonstrated, its clinical effectiveness regarding its relative use in later therapeutic interventions remains to be demonstrated. There are studies on this matter involving a small number of patients and with dis-similar results (9,15,28,29).
However, large scale studies on the clinical effective-ness of CE using a precise methodology are needed to al-low its conclusive consolidation in clinical practice.
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Rendimiento diagnóstico y seguridad de la cápsula endoscópica
J. L. Matas, M. Asteinza
1, J. M. Loscos
1, S. Fernández
1, J. A. Ramírez-Armengol
1y M. Díaz-Rubio
Servicios de Aparato Digestivo y 1Central de Endoscopia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
RESUMEN
Introducción: la cápsula endoscópica desde su aprobación se ha convertido en un procedimiento diagnóstico de primera línea para el estudio del intestino delgado. El objetivo del estudio es ex-poner la experiencia desde la implantación de esta técnica en nuestro hospital.
Material y métodos: se hizo una revisión retrospectiva de los estudios realizados en el Servicio de Endoscopia. Se recogió en cada caso la edad, sexo, motivo de consulta, procedimientos diag-nósticos previos, diagdiag-nósticos endoscópicos e incidencias inheren-tes a la técnica y se llevó a cabo un análisis descriptivo y analítico. Resultados: se realizaron un total de 416 exploraciones en 388 pacientes. La hemorragia digestiva de origen oscuro fue la in-dicación más frecuente (83,30%) seguida de la sospecha de enfer-medad de Crohn (7,5%). La angiodisplasia fue la lesión endoscó-pica más detectada (42,2%) cuando se analizó la hemorragia
digestiva oscura (OR 3.13 p < 0,001) seguida de la flebectasia (10,6%) y las úlceras sugerentes de enfermedad de Crohn (9,9%). La rentabilidad global en cuanto a la detección de lesiones fue del 77,34% con un caso de “no defecación de la cápsula” y por lo tanto de necesidad de laparotomía.
Conclusiones: la cápsula endoscópica es una técnica consoli-dada y a medida que se conoce su potencial, se van ampliando sus indicaciones. La hemorragia digestiva de origen oscuro es la indi-cación más frecuente y la angiodisplasia la lesión más identificada. Una vez conocida su eficacia diagnóstica se hace necesario deter-minar mediante estudios a gran escala y con metodología precisa la rentabilidad clínica de la misma.
Palabras clave: Cápsula endoscópica. Hemorragia digestiva crónica. Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro. Anemia fe-rropénica. Enfermedad de Crohn.
INTRODUCCIÓN
La cápsula endoscópica (CE) se ha convertido en un procedimiento diagnóstico de primera línea para el estu-dio de enfermedades del intestino delgado (ID) (1-4). Sus indicaciones desde que la técnica fue aprobada por la FDA (agosto 2001) han ido variando conforme se ha ido conociendo su potencial diagnóstico y posible repercu-sión sobre la actitud terapéutica posterior.
La principal indicación hoy día es la hemorragia diges-tiva de origen oscuro (HDOO) bien en forma de sangrado oculto (anemia ferropénica, presencia de sangre oculta en heces) o sangrado oscuro manifiesto en el que la sangre es visible y no se ha podido identificar el origen después de estudio endoscópico alto y bajo (5-12).
Otra indicación contrastada es la enfermedad de Crohn (EC), aunque en principio está contraindicada en los ca-sos de estenosis, pero tiene la limitación de no poderse realizar estudio histológico y por la dificultad para esta-blecer el diagnóstico diferencial con otras entidades de características similares (12,13).
En cuanto a otras indicaciones destacan los tumores de ID, generalmente descubiertos en el contexto de una HDOO o por sospecha en alguna técnica de imagen, las poliposis gastrointestinales (14), la malabsorción y con muchas más reservas el dolor abdominal o síntomas tipo intestino irritable después de algún estudio sobre rentabi-lidad diagnóstica (3).
La CE ha demostrado en diferentes estudios mejores resultados globales que otras técnicas diagnósticas como la enteroscopia de pulsión, la enteroclísis o el tránsito in-testinal convencional que también valoran el ID (13,15).
Después de aprobarse por la Agencia Europea en agos-to del 2001, se empezó a aplicar en la práctica clínica dia-ria en nuestro Hospital como Centro de Referencia.
El objetivo del presente estudio es exponer nuestra ex-periencia desde la implantación de la técnica en el Hospi-tal haciendo hincapié en las indicaciones y el rendimiento diagnóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de las CE realiza-das entre noviembre 2001 y enero 2005 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Se recogió en cada paciente:
—Edad y sexo, procedencia, motivo de consulta, pro-cedimientos diagnósticos previos, diagnósticos endoscó-picos e incidencias inherentes a la técnica.
Todas las exploraciones se realizaron con la cápsula M2A plus Given Imaging con unas normas de prepara-ción que incluían:
—Ayunas de 12 horas, la no toma de hierro 10 días an-tes de la exploración, la no toma de fruta, féculas, verdu-ras ni pan 3 días antes de la prueba y la ingesta única de líquidos el día anterior.
No se llevó a cabo una preparación oral específica como norma general y se administraron procinéticos en pacientes con sospecha fundada de tránsito enlentecido como encamados y diabéticos. Se recogió en cada caso el peso, talla y contorno de la cintura para introducir los da-tos en el ordenador y registrarlos en la grabadora.
Las normas durante la exploración fueron las siguien-tes:
—Se debe caminar, dentro de lo posible y evitar estar sentado durante largo tiempo o acostarse.
—Ayunas durante 3 horas, tras las cuales, se puede to-mar algún líquido (no lácteos).
—Pasadas otras 3 horas, se puede tomar algo “ligero” con líquido.
—Una vez transcurridas 7 horas desde la ingesta de la cápsula, se le retirará el cinturón y podrá hacer su vida normal.
—Si en el plazo de una semana no ha expulsado la cápsula, debe consultar con su médico, sin someterse, mientras tanto a una resonancia magnética.
Los procedimientos se llevaron a cabo con el consenti-miento informado firmado por el paciente o el represen-tante legal en su caso y la lectura de los estudios se llevó a cabo por diferentes médicos pertenecientes al Servicio de Endoscopia.
Se realizó el estudio estadístico tanto descriptivo como analítico con el programa informático SPSS versión 12.0. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación típica y las cualitativas como porcentaje y la comparación de estas variables se realizó mediante Chi cuadrado.
RESULTADOS
Se realizaron un total de 416 exploraciones en 388 pa-cientes. La edad media de los pacientes fue de 57,06 años (D. típica 18,20) con un 50,5% de hombres y un 49,5% de mujeres.
Como motivo de consulta, la HDOO correspondió al 83,30% de las exploraciones [bien en forma de sangrado oculto (50%) o en forma de sangrado manifiesto (33,30%)]. La siguiente indicación en frecuencia fue la sospecha de EC con un 7,5% y el dolor abdominal o dia-rrea con un 4,6% (Fig. 1). Como diagnósticos endoscópi-cos, la angiodisplasia fue la lesión más detectada (42,2%) seguido de la flebectasia (10,6%) y las úlceras sugerentes de EC (9,9%) (Tabla I); en un 11,8% de las exploraciones no hubo hallazgos patológicos y en un 3,8% existían otros diagnósticos, destacando 2 neoplasias de ciego y 1 de yeyuno, 1 tumor carcinoide, 1 divertículo de Mec-kel, 2 casos de síndrome Blue Rubber Bleb Nevus y 1 caso sospechoso de E. Whipple que no se confirmó en el estudio histológico.
Cuando el motivo de consulta fue la HDOO en forma de sangrado oculto, la angiodisplasia fue la lesión más frecuentemente detectada (40,3%) siendo normal el
12,6% de las pruebas, mientras que en el sangrado mani-fiesto la angiodisplasia también fue la lesión más detecta-da (55,9%), siendo normal el 5,9% de las exploraciones. Al analizar de manera conjunta la HDOO, la angiodispla-sia fue la lesión que se observó con más frecuencia (46,5%) p < 0,001 con un OR de 3,13 (1,70-5,76). Es im-portante reseñar que cuando la causa que motivó la reali-zación de la prueba fue la HDOO, se halló sangre en el tubo digestivo en un 12,9% de exploraciones p < 0,04 OR 3.24 (0,98-10,78).
Al analizar los casos con sospecha de EC, los juicios endoscópicos más hallados fueron las úlceras sugerentes de EC (26%) y la angiodisplasia (26%), siendo normal el 22% de las exploraciones y en el caso del dolor abdomi-nal-síntomas tipo intestino irritable (SII) la exploración fue normal en 8 de ellos (42,10%) y no concluyente en otros 2 (10,53%) .
Hubo 11 casos (2,7%) diagnosticados de estenosis de intestino delgado, de los cuales, 3 pacientes eran estudia-dos por anemia ferropénica, otros 3 por HDOO en forma de melenas, 2 casos por sospecha de EC, otros 2 casos por dolor abdominal o diarrea y 1 por sospecha de este-nosis. Y un total de 9 estudios realizados por síndromes polipoideos como la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), de los cua-les, en 2 (22,2%) se detectaron pólipos gástricos, en 1 (11,1%) pólipos en duodeno, en 5 (55,5%) pólipos en ye-yuno e íleon, en 1 (11,1%) HNL y en otro la exploración fue normal.
De las exploraciones realizadas, en el 88,43% del total se pudo identificar el íleon terminal y la cápsula no llegó al colon después de terminar la grabación en un 13,01% de los estudios. La cápsula degradable Patency®se
admi-nistró con anterioridad al procedimiento en 5 pacientes con sospecha de estenosis de ID: 3 personas (60%) la ex-pulsaron con normalidad y se llevó posteriormente a cabo el estudio y 2 pacientes (40%) no la expulsaron, sufrien-do uno de ellos un absufrien-domen agusufrien-do que evolucionó satis-factoriamente con tratamiento conservador.
La rentabilidad global en cuanto a la detección de le-siones fue del 77,34%. En el caso de la HDOO, la renta-bilidad fue de casi el 80%, en la EC del 68% y en el dolor abdominal del 42%. Cuando enfocamos los resultados a
lesiones diagnósticas que se pueden correlacionar con la clínica, la rentabilidad global baja al 62% y de igual ma-nera, disminuye en las tres indicaciones anteriores (66, 44 y 36% respectivamente) (Figs. 2 y 3).
Había 7 casos (1,69%) en los que la cápsula al final de la grabación continuaba en estómago, de los cuales la mayoría eran pacientes encamados y tres de ellos tenían como antecedente una cirugía gástrica (Billroth II) en los que la cápsula podía permanecer en el asa aferente. Hubo 2 casos (0,48%) de retención en ID por estenosis del asa intestinal sin poder progresar la cápsula más allá de la es-tenosis y se nos ha comunicado solamente un caso de la “no defecación de la cápsula” y por lo tanto de necesidad de laparotomía. Finalmente tenemos recogidos un total de 13 pacientes (3.35%) con un marcapasos implantado y en ninguno de ellos se ha observado interferencia alguna o disfunción en los dos sentidos entre cápsula y marcapa-sos.
DISCUSIÓN
La CE es un procedimiento de primera línea para el estudio de las enfermedades del ID, cada vez más consoli-dado y a medida que se ha ido conociendo su potencial diagnóstico y sus posteriores repercusiones han ido aumen-tando sus indicaciones.
Actualmente la HDOO bien en forma de anemia cróni-ca o bien en forma de sangrado manifiesto sigue siendo la indicación prínceps para la CE. En nuestra serie, la HDOO supuso el 83,30% de todas las indicaciones, de las cuales el 33,30% correspondían a sangrados manifies-tos.
La angiodisplasia es el hallazgo más frecuente en el estudio (42,2% del total) corroborando los resultados en otras series largas de pacientes, sobre todo cuando predo-mina el sangrado digestivo (16-18). Se trata de una lesión vascular compleja cuyo diagnóstico es difícil y a la que se achaca el 70-80% de las hemorragias del ID (porcenta-je que disminuye en series con pacientes más jóvenes).
La rentabilidad diagnóstica de la CE varía entre el 40-75% según las series publicadas (en nuestra serie el 77,34%). En el caso de la HDOO, varía entre el 55-75% y Tabla I. Diagnósticos endoscópicos
Diagnóstico % Diagnóstico % Diagnóstico %
Flebectasia 10,6 Linfangiectasia 5,3 Sangre en estómago 1,7
Edema/inflamación 9,2 Tumor submucoso 2,4 Sangre en bulbo 0,7
Erosión 5,8 Estenosis 2,7 Sangre en yeyuno 3,9
Úlceras Crohn 9,9 Úlceras colon 0,7 Sangre en íleon 2,4
Aftas 3,4 Varices intestinales 0,5 Sangre en colon 2,9
Xantoma 8,7 Hiperplasia nodular linfoide 1,4 Tránsito lento 1,9
Angiodisplasia 42,2 Pólipo gástrico 1,2 No concluyente 3,1
Lipoma 2,2 Pólipo de intestino delgado 3,6 Problemas técnicos 3,1
GAVE 0,7 Atrofia vellosidades 1,7 Exploración normal 11,8
en el caso de la EC entre un 43-70% (en nuestro estudio 79,53 y 68% respectivamente) (12).
Cuando se comenta la rentabilidad diagnóstica hay que hacer varias puntualizaciones y ser cautos con los resultados. En la práctica totalidad de las series publi-cadas hacen referencia a las lesiones detectadas sea cual sea su naturaleza, considerando como hallazgo sitivo la existencia de sangre en la luz intestinal sin po-der filiar su origen. En este sentido es fundamental cla-sificar los hallazgos de la CE en función de la mayor o menor seguridad con la que la lesión identificada es achacable a la clínica del paciente y por consiguiente el poder establecer una terminología estandarizada. La rentabilidad de la CE en la HDOO es claramente mayor cuando el sangrado es activo en comparación con el sangrado oculto (18-21). En la serie de nuestro Hospi-tal, el tanto por ciento de exploraciones sin hallazgos es más del doble en la HDOO oculta con respecto a la HDOO manifiesta. Lo mismo ocurre con la EC donde se alcanza en nuestra serie una rentabilidad global cer-cana al 70% pero si analizamos las lesiones descritas como sugerentes de EC (erosión, afta, úlcera, denuda-ción vellositaria o estenosis de ID) la rentabilidad baja al 44%. Y cuando el motivo de consulta es el dolor ab-dominal a filiar la rentabilidad objetiva de la CE es in-ferior (en nuestro estudio en torno al 40% con ausencia de hallazgos en más del 50% de las CE) (3).
De uno u otro modo la CE ha demostrado en diferentes estudios ser superior a otros procedimientos diagnósticos que también valoran el ID como el tránsito, la enteroclí-sis, el TAC e incluso la enteroscopia de pulsión (7,8,12,13,15,22).
La CE es un procedimiento bastante seguro, permi-tiendo la visión completa del ID en un gran porcentaje
(88,43% en nuestra serie) y con un porcentaje bastante alto de llegada de la cápsula al colon antes de terminar la grabación (86,99% en nuestro estudio) objetivándose en algún caso patología a este nivel si la luz intestinal no tie-ne mucho contenido fecal (2,23).
Las complicaciones inherentes a la técnica son infre-cuentes si bien está descrita la retención de la CE en ID (alrededor del 1% de no expulsión de la cápsula) provo-cando en algunos casos un abdomen agudo y por consi-guiente una laparotomía urgente (24). En nuestros pa-cientes se nos comunicó un caso de abdomen agudo, aunque hay una serie publicada del 13,46% de laparoto-mías (25). Con la llegada de la cápsula degradable Pa-tency® se pretende evitar el problema de pacientes con
sospecha de estenosis en los cuales la CE estaría con-traindicada.
Tampoco hemos tenido problemas en pacientes con ci-rugías abdominales previas o con marcapasos implantado que en un principio se consideró una contraindicación para el procedimiento, pero con el paso del tiempo se ha demostrado la ausencia de interferencias y de disfunción en los dos sentidos (26,27). En nuestra muestra realiza-mos 13 estudios con marcapasos implantados sin objeti-varse problema alguno.
Una vez demostrada la eficacia diagnóstica de la cáp-sula y su seguridad, falta por demostrar la rentabilidad clínica de la misma en cuanto al beneficio de su uso rela-tivo a intervenciones terapéuticas posteriores o cambios de actitud. Hay estudios al respecto con escaso número de pacientes y con resultados dispares (9,15,28,29).
No obstante, son necesarios estudios a gran escala y con metodología precisa sobre la rentabilidad clínica de la CE y así poder consolidarla de una forma definitiva en la práctica clínica.
