CARACTERISTICAS ACTUALES DE LA LETALlDAO POR DIARREA INTRODUCCION MATERIAL Y METOOOS

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Rev. Med. Hosp. Nal. Nir'\os Costa Rlca(2): 181-188,1980.

CARACTERISTICAS ACTUALES DE LA LETALlDAO POR DIARREA Dra. Carla Odio* y Dr. Edgar Mohs'"

INTRODUCCION

En nuestra publicación anterior (11) se puso de manifiesto el descenso abrupto que presentó la tasa de letalidad por diarrrea en 1978, io cualfW<l muy estimulante para seguir poniendo en práctica lo ya conocido y evaluando nuevos métodos en el manejo de la diarrea y sus complicaciones; de acuerdo a lo postuiado en ese tra· bajo, el curso que seguirá la letalidad por diarrea en nuestro país continuará siendo descendente si su tratamiento se efectúa en forma adecuada y oportuna, o sea, evitando de manera efectiva y rápida la evolución a un estado crítico. muchas veces irreversible. En esta revisión, se pretende analizar el curso reciente que ha seguido la letalidad por diarrea en este Hospital y determinar meior las causas que hoy ha~ cen que aún mueran niños por esa causa.

MATERIAL Y METOOOS

Se revisaron 26 expedientes de pacientes atendidos en el Hospital durante 1979, cuyo diagnóstico de defunción fue aparentemente enfermedad diarreica, encon-trándose que en realidad únicamente 8 fallecieron por esta entidad: en ios otros 18 casos, había una enfermedad subyacente importante que explicaba el deceso.

Se obtuvieron datos respecto a la edad, sexo, procedencia, tíempo de estancia, peso al nacer, existencia o no de problema social, típo de alimentación y leche recibidos desde el nacimiento, complicaciones, problemas asociados a

la

enferme-dad diarreica" a su ingr~so al Hospital, número de atenciones o admisiones anterio-res, distribución mensual de los fallecimientos; se consideró defunción por diarrea cuando el paciente no había logrado rehidratarse adecuadamente, aún persistía con complicaciones propia!> de este problema como dElsequilibrio electrol ítico y

ácido base y no exis1fa en ese momento un padecimiento concomitante suficien-temente severo que pusiera en peligro inmediato la vida del paciente. Los esque-mas de hidratación utilizados durante este último año fueron los mismos ya des-critos (lO, 121.

* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricense de Seguro Social.

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Procedencia:

182 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

RESULTADOS

Los 8 pacientes que fallecieron por diarrea pueden ser divididos en dos pe-queños grupos: los que murieron en un lapso intrahospitalario inferior a las 48 horas y los que permanecieron más de 48 horas; en el primer grupo hubo 5 niños cuya edad promedio fue de 3 meses; sus estancias hospitalarias fueron de 8 a 36 horas; 3 habían sido recién nacidos de término, pequeños para la edad gestacional y en 2 existra problema social; ninguno tuvo consulta previa al Hospital o a la clínica por enfermedad diarreica; 3 habían recibido leche materna por un máximo de 2 meses; a su ingreso se encontraban muy deteriorados, 4 se recibieron en paro respiratorio, con shock séptico e hipovolémico, 2 can complicaciones respirato-rias del tipo de bronconeumonfa por aspiración y otros 2 presentaron encefalopa-tfa tóxico-metabólica. El primero de estos pacientes falleció a las 8 horas, aún des-hidratado y en shock, con severa acidosis mixta, más enterocolitis necrotizante; otro se recuperó de su shock inicial, 10 horas después estaba rehidratado, pero presentó enterocolitis necrotizante con sangrado digestivo importante y falleció en el cuarto paro card faca; este -niño hab fa sido trasladado del Hospital de Liberia con historia de haber ingresado en ese centro pocas horas antes de su traslado en paro respiratorio V shock; los tres restantes no presentaron signos de enterocolitis necro-tizante, pero 2 de ellos tuvieron sangrado anormal por mucosas. Todos recibieron

líquidos por venoclisis.

En el segundo grupo, tuvimos 3 pacientes con una estancia m ínima de tres días y máxima de 21; sólo 1 de ellos fue de término, adecuado para la edad gesta-cional; en 2 casos exist fa problema social y hab fan sido alimentados con leche ma-terna durante menos de 3 semana~; 1 paciente era portador de diarrea crónica y hab fa sido atendido intrahospitalariamente por este padecimiento en 6 ocasiones. Los problemas asociados al ingreso fueron: neumonitis y diarrea crónica en 1 caso y sepsis en otro; las complicaciones fueron similares a las del otro grupo: enterocolitis necrotizante en 1 caso; sepsisy bronconeumonía por aspiración en los otros 2 casos. En los 3, la defunción ocurrió después de un agravamiento súbito con distensión abdominal progresiva; en todos había sido necesario mantener ve-noclisis desde su ingreso hasta el momento de la defunción (Cuadros 1 y 2).

CUADRO 1

Características generales

Número de casos 8

Fallecidos antes de 48 horas 5

Fallecidos después de 48 horas 3

Edad promedio en meses 3

Men ores de 1 mes 2

Peso al nacer: 2,5 kg 3 2,5 kg 5 SooJ~ 6 , Otras provincias 2 Lactancia materna 5 Problema social*' 5

No. de pacientes con atenciones previas 1 * Embarazo no deseado, madre con deficiencia mental, niño abandonado

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Odio, Carla & E. Mohs: LETAL! DAD POR DIAR REA CUADRO 2 Complicaciones más importantes Enterocolitis necrotizante Sangrado Sepsis Shock

Bronconeumon ía por aspiración

COMENTARIOS 3 6 4 4 4 183 40% 75% 50% 50% 50%

Los datos presentados muestran que durante 1979 la letalidad por diarrea en el Hospital fue tan baja como en 1978 y que obviamente se ha llegado a una cifra muy difícil de reducir (Cuadro 3); otros hechos relacionados observados en los últimos años son, una notable disminución en el número de desnutridos severos entre la población atendida por deshidratación: 25% en 1970 y 1 % en 1979 (4, 13); los casos COIl deshidratación de más de 10% son menos frecuentes ahora que antes, así por ejemplo, en 1970 se presentaron en ese estado un 20% y en 1979 un 14% (14); por último, el tipo, de deshidratación hipertónica pasó a ser el 25% del total, Con 5% de hipotónicos, contrastando con 8,5 y 18%, respectiva-mente, 10 años antes (151.

Estos cambios, podrían ser muy...significativos y estar en relación con una mejor nutrición de la población general, con un acceso mayor a centros de salud y can el uso más generalizado de soluciones orales hidroefectrolíticas.

Los casos que hoy día constituyen la letalidad por diarrea son de difícil mane-jo, tanto por lo agudo y severo del cuadro, como por la serie de complicaciones que presentan. El hecho de que en su mayoría (62%) se trate de niños pequeños para la edad gestacional, está influyendo para que sus mecanismos inmunológicos Sean

CUADRO 3

Curso de la letalidad por diarrea en los últimos 5 años

Año No. pacientes No. Muertos* % fetalidad Vía rehidratación % reducción

75 3,839 32 0,83 1.V. lenta 76 3.830 24 0,63 1. V. lenta 32 77 5.974 18 0,30 1. V. lenta 110 78 6.000 2 0,03 Oral más l. V. rápida** 900 79 4.486 3 0,06 Oral más 1. V. rápida** * Fallecidos con más de 48 horasdeestancia hospitalaria

**

Oral Intravenosa rápida

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184 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKJOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA más lentos y deficientes y por consiguiente su defensa ante las infecciones, más pobre (1, 3, 8); esto se refleja en la serie. de infecciones concomitantes que .presen-taron y la frecuente diseminación sistémica a partir de la infección entérica; así mismo, en este tipo de pacientes, la integridad de órganoS y sistemas se rompe con mayor facilidad, como se demostró en el alto índice de sangrado y enterocolitis necrotizante (75% y 40% respectivamente); la sepsis, bronconeumonía por aspira-ción, y enterocolitis necrotizante y la encefalopatía tóxíco-metabólica, fueron las caUSaS más importantes y frecuentes asociadas a muerte; la enterocolitis ya ha sido descrita (5, 6,9) como entidad severa complicante de la enfermedad diarreica y este trabajo lo demuestra una vez más; en cuanto a la bronconeumonía por aspiración, en este tipo de pacientes ocurre debido a la inhibición del reflejo del cierre de la glotis condicionado tanto por el estado soporoso del paciente con shock o deshi-dratación y acidosis severa, como por la administración de antieméticos y antico-linérgicos derivados del opio. La diarrea crónica como factor predisponente, sólo se observó en un caso, pero pone de relieve la importancia de prestar especial in-terés a aquellos pacientes que consultan por diarrea y deshidratación repetitiva-mente, ya que deben ser manejados y estudiados considerando otros aspectos y entidades, en los que la diarrea podría ser solamente una manifestación.

En 5 casos, 62%, existió problema social que indudablemente jugó un papel importante en la evolución de la diarrea, la oportunidad con que el paciente recibió atención médica, la respuesta orgánica a la infección y el tipo de complicac,iones. De los dos grupos de pacientes, en el de los fallecidos en las primeras 48 horas de estancia hospitaldl'ía, se puede afirmar que fueron casos fatales cuyo estado al ingreso era grave y difícil de revertir; las causas que hicieron que estos pacientes no fueran llevados más prontamente al Hospital, son desconocidas pero se podrían englobar dentro de un mismo problema social.

Del segundo grupo, se podría decir que todo aquel paciente que merita ser in-ternado por enfermedad diarreica y deshidratación es un caso especial por varios aspectos: se trata de un cuadro severo que no ha permitido una hidratación oral adecuada debido a que las pérdidas Se suceden en forma rápida y cuantiosa o bien, está complicado con serios padecimientos tipo sepsis, enterocolitis necrotizante, sangrado y problemas respiratorios. Por todo eso, este grupo de pacientes, una vez internados deben seguirse muy de cerca, tratarse en forma rápida y efectiva el shock, la deshidratación, el desequilibrio electrol ítico y ácido base y sospechar en-terocolitis necrotizante ante el menor signo de distensión abdominal o sangrado di· gestivo; si el estado de conciencia del paciente no lo permite o si hay historia de ingesta importante de sedantes o antieméticos se debe evitar la vfa oral; en el mo-mento de reiniciarla, se debe preferir leche materna o sustancias de osmolaridad baja ya que es bien conocido el efecto coadyuvante de las dietas hiperosmolares en la producción de la enterocolitis necrotizante (8). Cabe repetir que la leche mater' na es el elemento ideal para prevenir la enfermedad diarreica y sus complicaciones, aunque entre los CasOS de este estudio cinco la habían recibido por tres a ocho se-manas; algunos autores (2. 7) han sugerido que la leche materna no produce ningún efecto para la prevención de la enterocolitis necrotizante.

El problema social sin duda alguna, será el aspecto más difícil de solucionar; una medida prudente sería la de notificar a la Oficina de Trabajo Social y seguir a todos los casos que se cataloguen como "problema", para evitar riesgos especiales que

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Odio, Carla& E. Mohs: LETALlDAD POR DIARREA 185

están presentes en el hogar o demoras en la búsqueda de atención médica. El hecho de que la mayor parte de los casos provinieran de San José podría deberse a que ya en todo el país se están manejando los casos de diarrea y deshidratación en forma adecuada, por medio de la red nacional de centros de salud, pero también es conse-.cuencia de la ubicación de este Hospital.

Actualmente, se está tratando de probar la efectividad de la hidratación oral con solución a temperatura ambiente y reponiendo inicialmente, las dos terceras partes de las pérdidas con la mezcla y posteriormente, una tercera parte con agua, todo con el fin de simplificar el método de hidratación y hacerlo así más accesible para todo tipo de ambientes y pacientes (Cuadro 4); además, se ha establecido un ser-vicio telefónico permanente, para contestar preguntas que desde el hogar o desde un teléfono público, deseen hacer las madres cuyo niño haya egresado del Hospital y presente cualquier problema de índole médica.

CUADRO 4

Comparaci6nde dos métodos de hidrataci6n

Oral Endovenoso

Trauma físico O

+

a

+++

Trauma ps(quico O

+

a

+++

Riesgo de infección secundaria O

+

a

++

Tiempo de rehidratacián 6 horas 22 horas

Desgaste nutricional

O

a

+

++

a

+++

Personal técnico empleado

+

+++

a

++++

Costo

+

+++

Convulsiones muy raro no raro

Número de reingresos

+

+

a

++

Aprendizaje de las madres con respecto a la rehidrata· ción y detección de la

des-hidrataci6n

+++

O

Adaptabilidad del método a

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186 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

RESUMEN

Se revisó la letalidad por diarrea en el Hospital Nacional de Niños, encontrándo-se que fue de 0,06% ;se observó que en la actualidad esta entidad no aparece entre las cinco primeras causas de muerte de este Centro y que se encuentra asociada a ba-jo peso al nacer, corta edad, problemas de crianza y a complicaciones orgánicas co-mo enterocolitis necrotizante, encefalopatia tóxico-metabólica, sepsis y bronconeu-monía por aspiración; se llama la atención acerca de la importancia del uso de la re-hidratación oral y de la vía intravenosa rápida.

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