INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

46  Descargar (0)

Texto completo

(1)

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

Curs d'Urgències Medicoquirúrgiques 2015

Hospital Universitari de Bellvitge 22 de maig de 2015

Dr. E. Prats Soro

Dra. M.López Sanchez Servei de Pneumologia

(2)

FISIOLOGIA PULMONAR. ETAPES DE

L’INTERCANVI DE GASOS

• VENTILACIÒ PULMONAR

– L’ACTIVITAT DELS MÚSCULS RESPIRATORIS PROVOCA VARIACIONS DE PRESSIONS ENTRE L’ATMOSFERA I EL INTERIOR DELS PULMONS

• TRANSFERÈNCIA DELS GASOS A TRAVÈS DE LA

• TRANSFERÈNCIA DELS GASOS A TRAVÈS DE LA

MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR

– LA DIFUSIÓ

– REACCIÓ QUÍMICA ENTRE ELS GASOS I L’HEMOGLOBINA – RELACIÓ VENTILACIÓ/ PERFUSIÓ

• TRANSPORT DELS GASOS ENTRE ELS PULMONS I ELS

TEIXITS

– CABAL CARDÍAC ADEQUAT

(3)

DEFINICIÓ: INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

• EL SISTEMA RESPIRATÒRIA NO REALITZA DE FORMA

ADEQUADA L’INTERCANVI D’OXIGEN I/O ANHÍDRID

CARBÒNIC.

• PER DOCUMENTAR, ESPECIFICAR I QUANTIFICAR LA

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA ÉS REQUEREIX LA

DETERMINACIÓ DELS GASOS ARTERIALS

(4)

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

OXIGENACIÓ

VENTILACIÓ

HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI

(5)

VENTILACIÓ

OXIGENACIÓ

(6)

FISIOLOGIA DE LA RESPIRACIÓ I

APORT D’OXIGEN CABAL CARDÍAC

DIFERÈNCIA ARTERIO-VENOSA PULMONAR

ELIMINACIÓ

ANHÍDRIC CARBÓNIC

INTERACCIÓ CAIXA TORÀCICA I PULMONARS CONTROL DELS CENTRES RESPIRATORIS

(7)

• OXIGENACIÓ: L’OXIGENACIÓ DELS TEIXITS ÉS EL FACTOR

PRIMORDIAL DEL PROCÈS DE VIDA CEL.LULAR

• HIPOXÈMIA PaO2 < 80 mmHg

DEFINICIONS: OXIGENACIÓ

• CAUSES D’HIPOXÈMIA:

– HIPOVENTILACIÓ

– DEFECTE DE LA DIFUSIÓ A NIVELL PULMONAR

– SHUNT

(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)

• LA VENTILACIÓ ALVEOLAR REFLECTEIX LA CAPACITAT

QUE TENEN ELS PULMONS DE MANTENIR L’HOMEOSTASI

DE LA CO2

• PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA

35 – 45 mmHg

DEFINICIÓ: VENTILACIÓ

• •

• PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA

35 – 45 mmHg

• CAUSES D’HIPERCÀPNIA

– HIPOVENTILACIÓ

– DESIGUALTAT VENTILACIÓ-PERFUSIÓ

(14)

GASOMETRIA ARTERIAL

pH

PaO2

PaCO2

_ HCO3 pH ~ _______ PaCO2 NIVELL D’OXIGENACIÓ > 80 mmHg VENTILACIÓ ALVEOLAR 35 - 45 mmHg 7,35 – 7,45

BiCARBONAT

EB

SaO2

COMPONENT METABÒLIC EQUILIBRI A-B BIC 22-26 mEq/L

EB + 2 mEq /L

(15)

PULSIOXIMETRIA: SATURACIÓ D’OXIGEN

(16)

MONITORITZACIÓ DE LA SATURACIÓ D’OXIGEN

NO INFORMACIÓ NI DEL pH NI DE LA PaCO2

16

↓ PH ↑ PaCO2 ↑ Tª

↑ 2,3-DPG

RELACIÓ SO

2

(GA) – SpO

2

SO

2

> 90%---+ 2%

SO

2

< 75% --- > 6%

(17)

_

HCO3

pH ~ _______

PaCO2

CANVIS INICIALS METABÒLICS

_

HCO3_ ACIDOSI M.

HCO3 ALCALOSI M.

ALTERACIONS EQUILIBRI ACID – BASE

PaCO2

CANVIS INICIALS RESPIRATORIS

PaCO2 ACIDOSI R

PaCO2 ALCALOSI R

UNA ALTERÀCIÓ ÚNICA RESPIRATÒRIA O METABÒLICA IMPLICA UN pH ANÒRMAL

ÉS MOLT IMPROBABLE UNA SOBRECOMPENSACIÓ

LA COMPENSACIÓ RESPIRATÒRIA PER UNA ALTERACIÓ METABÒLICA: 12-24 HORES LA COMPNESACIÓ RENAL PER UNA ALTERACIÓ RESPIRATÒRIA VARIOS DIES

(18)

NOMENGLATURA pH PaCO2 BIC EB

ACIDOSI RESPIRATÒRIA

Descompensada (aguda)

↓ ↑ N N

Compensada en part (subaguda) ↓ ↑ ↑ ↑

EQUILIBRI ACID – BASE RESPIRATORI

Compensada (crónica) N ↑ ↑ ↑

ALCALOSI RESPIRATÒRIA

Descompensada (aguda) ↑ ↓ N N

Compensada en part (subaguda ) ↑ ↓ ↓ ↓

(19)

• GAB: pH 7,31, PaCO2 60 mmHg, BIC 22 mEq/L, EB 0

EQUILIBRI ACID – BASE RESPIRATORI

ACIDOSI RESPIRATÒRIA AGUDA

•GAB: pH 7,35, PaCO2 58 mmHg, BIC 35 mEq/L, EB 6

COMPENSACIÓ CRÒNICA D’UNA ACIDOSI RESPIRATÒRIA

COMPENSACIÓ CRÒNICA D’UNA ACIDOSI RESPIRATÒRIA

•GAB: pH 7,52, PaCO2 25 mmHg, BIC 21 mEq/L, EB +2

ALCALOSI RESPIRATÒRIA AGUDA

•GAB: pH 7,45, PaCO2 27 mmHg, BIC 18 mEq/L, EB –7

(20)

150 mmHg (Tràquea)

EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR

110 mmHg GAS ALVEOLAR Gradient PAO2 – PaO2

MODIFICACIONS PO2 DES DE L’ATMÒSFERA A LA CÈL.LULA

40 mmHg

CAPILAR TEXTURAL CAPILAR

PULMONAR VENESPULM

ARTERIAS

SISTÈMIQUES CEL.LULES

(21)

150 mmHg (Tràquea)

EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR

110 mmHg GAS ALVEOLAR Gradient PAO2 – PaO2

MODIFICACIONS PO2 DES DE L’ATMÒSFERA A LA CÈL.LULA

40 mmHg

CAPILAR TEXTURAL CAPILAR

PULMONAR VENESPULM

ARTERIAS

SISTÈMIQUES CEL.LULES

(22)

EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR

PAO2 = FIO2 (P

B

– 47) – 1.2 (PaCO2)

FRACCIÓ

INSPIRADA PRESSIÓBAROMÈTRICA PH20 QR INSPIRADA

D’OXIGEN BAROMÈTRICA

(A – a) O2 ~ 5 – 20 mmHg

AUGMENTS (A – a) IMPLICA UNA ALTERACIÓ

(23)
(24)

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIA

RESPIRATÒRIA

PaCO2 = k VCO2 / VA

HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI

(25)

EXEMPLE 1

Pacient de 35 anys, home amb una clínica de febre, tos, expectoració purulenta

i dolor torácic de 24 hores ’evolució

FR 32 x’. AR: crepitants LSD

GAB: pH 7,60, PaO2 65 mmHg, PaCO2 25 mmHg, Bic 24 mEq/L, EB +4, SatO2 91%

ALCALOSI HIPOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS NORMALS

HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR AGUDA AMB HIPOXÈMIA I AUGMENT DEL (A-a)

(26)

Pacient de 34 anys que acudeix a UCIES en estat de coma. Es sospita sobredosi d’una droga desconeguda

EXEMPLE 2

GAB: pH 7,15, PaO2 55 mmHg, PaCO2 80 mmHg, Bic 28 mEq/L, EB 0, SatO2 80%

ACIDOSI HIPOXÈMIA

I.RESPIRATÒRIA

HIPOVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS NORMALS

P (A-a):

[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 15

(27)
(28)

EXEMPLE 1

Pacient de 35 anys

amb una clínica de febre, tos, expectoració purulenta

i dolor torácic de 24 hores ’evolució AR: crepitants LSD

GAB: pH 7,60, PaO2 65 mmHg, PaCO2 25 mmHg, Bic 24 mEq/L, EB +4, SatO2 91%

ALCALOSI HIPOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS NORMALS

HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR AGUDA AMB HIPOXÈMIA I AUGMENT DEL (A-a)

(29)

• DIAGNÒSTIC DE PNEUMÒNIA: INICI DE TRACTAMENT ANTIBIÒTIC, SUEROTERÀPIA I OXIGENOTERÀPIA.

• ALS DOS DIES ES REALITZA UN GASOMETRIA ARTERIAL

EXEMPLE 1

GA(FIO2 0,5): pH 7,48, PaO2 90 mmHg, PaCO2 30 mmHg, Bic 19 mEq/L, EB -5, SatO2 98%

ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR

NIVELLS ↓

(30)

Pacient de 72 anys amb antecedents de MPOC que acudeix a la consulta

ambulatòria en una visita programada. No canvis en els seus símptomes habituals

EXEMPLE 3

GAB: pH 7,40, PaO2 55 mmHg, PaCO2 59 mmHg, Bic 32 mEq/L, EB +8, SatO2 88%

NORMAL HIPOXÈMIA

I.RESPIRATÒRIA

HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR

NIVELLS↑

HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR CRÒNICA COMPENSADA I AUGMENT DEL (A-a)

(31)

Pacient de 72 afecte d’una MPOC clínica de áugment de la seva tos expectoració habitual i dispnea. AR:semiologia de broncoespasme

EXEMPLE 3

GAB: pH 7,33, PaO2 44 mmHg, PaCO2 70 mmHg, Bic 37 mEq/L, EB +9, SatO2 80%

ACIDOSI HIPOXÈMIA

I.RESPIRATÒRIA

HIPOVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS ↑

HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR PARCIALMENT COMPENSADA I AUGMENT DEL (A-a)

(32)

Pacient de 72 afecte d’una MPOC

Tractament BD, ATB i oxigenoteràpia controlada a les 4 hores empitjorament clínic

EXEMPLE 3

GA (FIO2 0,26): pH 7,28, PaO2 49 mmHg, PaCO2 90 mmHg, Bic 39 mEq/L, EB +9, SatO2 80%

ACIDOSI HIPOXÈMIA

I.RESPIRATÒRIA

HIPOVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS ↑

(33)

Pacient de 27 anys que acudeix a UCIES per dolor toràcic de varies hores d’evolució. AP: fumadora moderada i en tractament amb anticonceptius orals.

ECG: taquicàrdia sinusal

EXEMPLE 4

GAB: pH 7,46, PaO2 82 mmHg, PaCO2 30 mmHg, Bic 21 mEq/L, EB 1, SatO2 97%

ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS NORMALS

P (A-a):

[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 32 DIAGNÒSTIC INICIAL: PLEURODÍNIA

(34)

EXEMPLE 4

(35)

• Pacient de 68 anys d’edat, miopatia, d’anys d’evolució que en els darrers mesos presenta sensació d’ofec acompanyat de somnolència molt important . Es portat per la família perquè el troben a casa seva amb disminució del nivell de

consciència

EXEMPLE 5

GAB: pH 7,31, PaO2 60 mmHg, PaCO2 85 mmHg, Bic 30 mEq/L, EB 5, SatO2 91%

ACIDOSI HIPOXÈMIA HIPOVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS ↑

P (A-a):

[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 5

(36)

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIA

RESPIRATÒRIA

PaCO2 = k VCO2 / VA

HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI

(37)

• Pacient de 24 anys d’edat que arriba a UCIES amb una fractura del peu, però està una mica desorientada i confusa.

• AR: normal

• RX `Tòrax: normal

EXEMPLE 6

GAB: pH 7,55, PaO2 105 mmHg, PaCO2 27 mmHg, Bic 23 mEq/L, EB 0, SatO2 99%

ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ

ALVEOLAR NIVELLS NORMALS

P (A-a):

[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 15

(38)

O

2

combinado con

Hb

O

2

total

100

80

60

Sat

(%)

Hb

22

18

14

10

C

de

O

2

ml/

100

CURVA DE DISSOCIACIÓ HB

H + ↑ H + ↓PaCO2

O

2

disuelto

0 20 40 60 80 100 600

Po

2

mmHg

40

20

0

10

6

2

100

ml

PaCO2

(39)

PULSIOXIMETRIA

AVANTATGES I LIMITACIONS

PULSIOXIMETRE EMET UNA LLUM QUE ES ABSORVIDA PER OXIHEMOGLOBINA I PER LA HEMOGLOBINA REDUIDA DONAN DIFERENTS LONGITUT D’ONA.

NO INFORMA DEL pH NI PaCO2

(40)

• MÈTODE PREFERIBLE: MASCARETA NASAL AMB SISTEMA VENTURI

– PERMET CONTROLAR LA FIO2

– ELS CANVIS AMB EL PATRÓ RESPIRATORI NO INFLUEIXEN

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA

(41)

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA

HIPOXÈMICA

• MOLTA PRECUACIÓ EN LA UTILITZACIÓ DE SONDES NASALS

– FLUXOS BAIXOS NO IMPLICAN FIO2 BAIXES

– ATENCIÓ EN PACIENTS AMB VOLUMS VENTILATORIS PETITS O AMB DISMINUCIÓ DEL NIVELL DE CONSCIÈNCIA

(42)

B

Aperturas

unidireccionales Válvula

unidireccional

– UTILIZAR EN CASOS MOLT SELECCIONATS, – QUAN ES REQUEREIXEN ALTES FIO2 I

SEMPRE

– SUPERVISIÓ I CONTROL DE LA PACO2

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA

HIPOXÈMICA

Bolsa reservorio

O2 100%

MASCARA AMB RESERVORI D’OXIGEN

– SUPERVISIÓ I CONTROL DE LA PACO2

– NO UTILITZAR EN PACIENTS AMB HIPERCAPNIA

(43)

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIA

RESPIRATÒRIA

PaCO2 = k VCO2 / VA

HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI

(44)

CONCLUSIONS

• INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA → GASOMETRIA ARTERIAL

• PaO2 < 60 mmHg I/O PaCO2 > 50 mmHg

• OXIGENACIÓ I VENTILACIÓ PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA

• P (A – a) O2 > 20 mmHg IMPLICA ALTERACIÓ PULMONAR

• CONSIDERAR LES DIFERENTS CAUSES D’INSUFICIÈNCIA

(45)

TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA

ALTERACIÓ PULMONAR:

OXIGENOTERÀPIA

ALTERACIÓ VENTILACIÓ:

VENTILACIÓ MECÀNICA

(46)

O2 100%

A

Aperturas al exterior

B

Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O2 100% Bolsa reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula

Figure

Actualización...

Referencias

Related subjects :