INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
Curs d'Urgències Medicoquirúrgiques 2015
Hospital Universitari de Bellvitge 22 de maig de 2015
Dr. E. Prats Soro
Dra. M.López Sanchez Servei de Pneumologia
FISIOLOGIA PULMONAR. ETAPES DE
L’INTERCANVI DE GASOS
• VENTILACIÒ PULMONAR
– L’ACTIVITAT DELS MÚSCULS RESPIRATORIS PROVOCA VARIACIONS DE PRESSIONS ENTRE L’ATMOSFERA I EL INTERIOR DELS PULMONS
• TRANSFERÈNCIA DELS GASOS A TRAVÈS DE LA
• TRANSFERÈNCIA DELS GASOS A TRAVÈS DE LA
MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR
– LA DIFUSIÓ
– REACCIÓ QUÍMICA ENTRE ELS GASOS I L’HEMOGLOBINA – RELACIÓ VENTILACIÓ/ PERFUSIÓ
• TRANSPORT DELS GASOS ENTRE ELS PULMONS I ELS
TEIXITS
– CABAL CARDÍAC ADEQUAT
DEFINICIÓ: INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
• EL SISTEMA RESPIRATÒRIA NO REALITZA DE FORMA
ADEQUADA L’INTERCANVI D’OXIGEN I/O ANHÍDRID
CARBÒNIC.
• PER DOCUMENTAR, ESPECIFICAR I QUANTIFICAR LA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA ÉS REQUEREIX LA
DETERMINACIÓ DELS GASOS ARTERIALS
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIAOXIGENACIÓ
VENTILACIÓ
HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORIVENTILACIÓ
OXIGENACIÓ
FISIOLOGIA DE LA RESPIRACIÓ I
APORT D’OXIGEN CABAL CARDÍAC
DIFERÈNCIA ARTERIO-VENOSA PULMONAR
ELIMINACIÓ
ANHÍDRIC CARBÓNIC
INTERACCIÓ CAIXA TORÀCICA I PULMONARS CONTROL DELS CENTRES RESPIRATORIS
• OXIGENACIÓ: L’OXIGENACIÓ DELS TEIXITS ÉS EL FACTOR
PRIMORDIAL DEL PROCÈS DE VIDA CEL.LULAR
• HIPOXÈMIA PaO2 < 80 mmHg
DEFINICIONS: OXIGENACIÓ
• CAUSES D’HIPOXÈMIA:
– HIPOVENTILACIÓ
– DEFECTE DE LA DIFUSIÓ A NIVELL PULMONAR
– SHUNT
• LA VENTILACIÓ ALVEOLAR REFLECTEIX LA CAPACITAT
QUE TENEN ELS PULMONS DE MANTENIR L’HOMEOSTASI
DE LA CO2
• PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA
35 – 45 mmHg
DEFINICIÓ: VENTILACIÓ
• •• PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA
35 – 45 mmHg
• CAUSES D’HIPERCÀPNIA
– HIPOVENTILACIÓ
– DESIGUALTAT VENTILACIÓ-PERFUSIÓ
GASOMETRIA ARTERIAL
pH
PaO2
PaCO2
_ HCO3 pH ~ _______ PaCO2 NIVELL D’OXIGENACIÓ > 80 mmHg VENTILACIÓ ALVEOLAR 35 - 45 mmHg 7,35 – 7,45BiCARBONAT
EB
SaO2
COMPONENT METABÒLIC EQUILIBRI A-B BIC 22-26 mEq/L
EB + 2 mEq /L
PULSIOXIMETRIA: SATURACIÓ D’OXIGEN
MONITORITZACIÓ DE LA SATURACIÓ D’OXIGEN
NO INFORMACIÓ NI DEL pH NI DE LA PaCO2
16
↓ PH ↑ PaCO2 ↑ Tª
↑ 2,3-DPG
RELACIÓ SO
2(GA) – SpO
2SO
2> 90%---+ 2%
SO
2< 75% --- > 6%
_
HCO3
pH ~ _______
PaCO2
CANVIS INICIALS METABÒLICS
_
↓
HCO3_ ACIDOSI M.
↑
HCO3 ALCALOSI M.
ALTERACIONS EQUILIBRI ACID – BASE
PaCO2
CANVIS INICIALS RESPIRATORIS
↑
PaCO2 ACIDOSI R
↓
PaCO2 ALCALOSI R
UNA ALTERÀCIÓ ÚNICA RESPIRATÒRIA O METABÒLICA IMPLICA UN pH ANÒRMAL
ÉS MOLT IMPROBABLE UNA SOBRECOMPENSACIÓ
LA COMPENSACIÓ RESPIRATÒRIA PER UNA ALTERACIÓ METABÒLICA: 12-24 HORES LA COMPNESACIÓ RENAL PER UNA ALTERACIÓ RESPIRATÒRIA VARIOS DIES
NOMENGLATURA pH PaCO2 BIC EB
ACIDOSI RESPIRATÒRIA
Descompensada (aguda)
↓ ↑ N N
Compensada en part (subaguda) ↓ ↑ ↑ ↑
EQUILIBRI ACID – BASE RESPIRATORI
Compensada (crónica) N ↑ ↑ ↑
ALCALOSI RESPIRATÒRIA
Descompensada (aguda) ↑ ↓ N N
Compensada en part (subaguda ) ↑ ↓ ↓ ↓
• GAB: pH 7,31, PaCO2 60 mmHg, BIC 22 mEq/L, EB 0
EQUILIBRI ACID – BASE RESPIRATORI
ACIDOSI RESPIRATÒRIA AGUDA
•GAB: pH 7,35, PaCO2 58 mmHg, BIC 35 mEq/L, EB 6
COMPENSACIÓ CRÒNICA D’UNA ACIDOSI RESPIRATÒRIA
COMPENSACIÓ CRÒNICA D’UNA ACIDOSI RESPIRATÒRIA
•GAB: pH 7,52, PaCO2 25 mmHg, BIC 21 mEq/L, EB +2
ALCALOSI RESPIRATÒRIA AGUDA
•GAB: pH 7,45, PaCO2 27 mmHg, BIC 18 mEq/L, EB –7
150 mmHg (Tràquea)
EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR
110 mmHg GAS ALVEOLAR Gradient PAO2 – PaO2
MODIFICACIONS PO2 DES DE L’ATMÒSFERA A LA CÈL.LULA
40 mmHg
CAPILAR TEXTURAL CAPILAR
PULMONAR VENESPULM
ARTERIAS
SISTÈMIQUES CEL.LULES
150 mmHg (Tràquea)
EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR
110 mmHg GAS ALVEOLAR Gradient PAO2 – PaO2
MODIFICACIONS PO2 DES DE L’ATMÒSFERA A LA CÈL.LULA
40 mmHg
CAPILAR TEXTURAL CAPILAR
PULMONAR VENESPULM
ARTERIAS
SISTÈMIQUES CEL.LULES
EQUACIÓ DEL GAS ALVEOLAR
PAO2 = FIO2 (P
B– 47) – 1.2 (PaCO2)
FRACCIÓ
INSPIRADA PRESSIÓBAROMÈTRICA PH20 QR INSPIRADA
D’OXIGEN BAROMÈTRICA
(A – a) O2 ~ 5 – 20 mmHg
AUGMENTS (A – a) IMPLICA UNA ALTERACIÓ
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIARESPIRATÒRIA
PaCO2 = k VCO2 / VA
HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI
EXEMPLE 1
Pacient de 35 anys, home amb una clínica de febre, tos, expectoració purulenta
i dolor torácic de 24 hores ’evolució
FR 32 x’. AR: crepitants LSD
GAB: pH 7,60, PaO2 65 mmHg, PaCO2 25 mmHg, Bic 24 mEq/L, EB +4, SatO2 91%
ALCALOSI HIPOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS NORMALS
HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR AGUDA AMB HIPOXÈMIA I AUGMENT DEL (A-a)
Pacient de 34 anys que acudeix a UCIES en estat de coma. Es sospita sobredosi d’una droga desconeguda
EXEMPLE 2
GAB: pH 7,15, PaO2 55 mmHg, PaCO2 80 mmHg, Bic 28 mEq/L, EB 0, SatO2 80%
ACIDOSI HIPOXÈMIA
I.RESPIRATÒRIA
HIPOVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS NORMALS
P (A-a):
[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 15EXEMPLE 1
Pacient de 35 anys
amb una clínica de febre, tos, expectoració purulenta
i dolor torácic de 24 hores ’evolució AR: crepitants LSD
GAB: pH 7,60, PaO2 65 mmHg, PaCO2 25 mmHg, Bic 24 mEq/L, EB +4, SatO2 91%
ALCALOSI HIPOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS NORMALS
HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR AGUDA AMB HIPOXÈMIA I AUGMENT DEL (A-a)
• DIAGNÒSTIC DE PNEUMÒNIA: INICI DE TRACTAMENT ANTIBIÒTIC, SUEROTERÀPIA I OXIGENOTERÀPIA.
• ALS DOS DIES ES REALITZA UN GASOMETRIA ARTERIAL
EXEMPLE 1
GA(FIO2 0,5): pH 7,48, PaO2 90 mmHg, PaCO2 30 mmHg, Bic 19 mEq/L, EB -5, SatO2 98%
ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ ALVEOLAR
NIVELLS ↓
Pacient de 72 anys amb antecedents de MPOC que acudeix a la consulta
ambulatòria en una visita programada. No canvis en els seus símptomes habituals
EXEMPLE 3
GAB: pH 7,40, PaO2 55 mmHg, PaCO2 59 mmHg, Bic 32 mEq/L, EB +8, SatO2 88%
NORMAL HIPOXÈMIA
I.RESPIRATÒRIA
HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR
NIVELLS↑
HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR CRÒNICA COMPENSADA I AUGMENT DEL (A-a)
Pacient de 72 afecte d’una MPOC clínica de áugment de la seva tos expectoració habitual i dispnea. AR:semiologia de broncoespasme
EXEMPLE 3
GAB: pH 7,33, PaO2 44 mmHg, PaCO2 70 mmHg, Bic 37 mEq/L, EB +9, SatO2 80%
ACIDOSI HIPOXÈMIA
I.RESPIRATÒRIA
HIPOVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS ↑
HIPOVENTILACIÓ ALVEOLAR PARCIALMENT COMPENSADA I AUGMENT DEL (A-a)
Pacient de 72 afecte d’una MPOC
Tractament BD, ATB i oxigenoteràpia controlada a les 4 hores empitjorament clínic
EXEMPLE 3
GA (FIO2 0,26): pH 7,28, PaO2 49 mmHg, PaCO2 90 mmHg, Bic 39 mEq/L, EB +9, SatO2 80%
ACIDOSI HIPOXÈMIA
I.RESPIRATÒRIA
HIPOVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS ↑
Pacient de 27 anys que acudeix a UCIES per dolor toràcic de varies hores d’evolució. AP: fumadora moderada i en tractament amb anticonceptius orals.
ECG: taquicàrdia sinusal
EXEMPLE 4
GAB: pH 7,46, PaO2 82 mmHg, PaCO2 30 mmHg, Bic 21 mEq/L, EB 1, SatO2 97%
ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS NORMALS
P (A-a):
[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 32 DIAGNÒSTIC INICIAL: PLEURODÍNIAEXEMPLE 4
• Pacient de 68 anys d’edat, miopatia, d’anys d’evolució que en els darrers mesos presenta sensació d’ofec acompanyat de somnolència molt important . Es portat per la família perquè el troben a casa seva amb disminució del nivell de
consciència
EXEMPLE 5
GAB: pH 7,31, PaO2 60 mmHg, PaCO2 85 mmHg, Bic 30 mEq/L, EB 5, SatO2 91%
ACIDOSI HIPOXÈMIA HIPOVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS ↑
P (A-a):
[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 5INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIARESPIRATÒRIA
PaCO2 = k VCO2 / VA
HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI
• Pacient de 24 anys d’edat que arriba a UCIES amb una fractura del peu, però està una mica desorientada i confusa.
• AR: normal
• RX `Tòrax: normal
EXEMPLE 6
GAB: pH 7,55, PaO2 105 mmHg, PaCO2 27 mmHg, Bic 23 mEq/L, EB 0, SatO2 99%
ALCALOSI NORMOXÈMIA HIPERVENTILACIÓ
ALVEOLAR NIVELLS NORMALS
P (A-a):
[ FIO2 (PB – 47) – 1.2 (PaCO2)] – PaO2 = 15O
2combinado con
Hb
O
2total
100
80
60
Sat
(%)
Hb
22
18
14
10
C
de
O
2ml/
100
CURVA DE DISSOCIACIÓ HB
↑ H + ↑ Tº ↓H + ↓Tº ↓ PaCO2O
2disuelto
0 20 40 60 80 100 600
Po
2mmHg
40
20
0
10
6
2
100
ml
↑ Tº ↑ PaCO2PULSIOXIMETRIA
AVANTATGES I LIMITACIONS
PULSIOXIMETRE EMET UNA LLUM QUE ES ABSORVIDA PER OXIHEMOGLOBINA I PER LA HEMOGLOBINA REDUIDA DONAN DIFERENTS LONGITUT D’ONA.
NO INFORMA DEL pH NI PaCO2
• MÈTODE PREFERIBLE: MASCARETA NASAL AMB SISTEMA VENTURI
– PERMET CONTROLAR LA FIO2
– ELS CANVIS AMB EL PATRÓ RESPIRATORI NO INFLUEIXEN
ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA
ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA
HIPOXÈMICA
• MOLTA PRECUACIÓ EN LA UTILITZACIÓ DE SONDES NASALS
– FLUXOS BAIXOS NO IMPLICAN FIO2 BAIXES
– ATENCIÓ EN PACIENTS AMB VOLUMS VENTILATORIS PETITS O AMB DISMINUCIÓ DEL NIVELL DE CONSCIÈNCIA
B
Aperturasunidireccionales Válvula
unidireccional
– UTILIZAR EN CASOS MOLT SELECCIONATS, – QUAN ES REQUEREIXEN ALTES FIO2 I
SEMPRE
– SUPERVISIÓ I CONTROL DE LA PACO2
ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN EN LA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA
HIPOXÈMICA
Bolsa reservorio
O2 100%
MASCARA AMB RESERVORI D’OXIGEN
– SUPERVISIÓ I CONTROL DE LA PACO2
– NO UTILITZAR EN PACIENTS AMB HIPERCAPNIA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
FRACÀS PULMONAR FRACÀS BOMBA INSUFICIÈNCIARESPIRATÒRIA
PaCO2 = k VCO2 / VA
HIPOXÈMIA ALTERACIÓ EN INTERCANVI GASOS DEPRESSIÓ CENTRAL FATIGA DÈFICIT MECÀNIC HIPERCÀPNIA FRACÀS VENTILATORI
CONCLUSIONS
• INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA → GASOMETRIA ARTERIAL
• PaO2 < 60 mmHg I/O PaCO2 > 50 mmHg
• OXIGENACIÓ I VENTILACIÓ PaCO2 = [V CO2 X 0,863] / VA
• P (A – a) O2 > 20 mmHg IMPLICA ALTERACIÓ PULMONAR
• CONSIDERAR LES DIFERENTS CAUSES D’INSUFICIÈNCIA
TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA
ALTERACIÓ PULMONAR:
OXIGENOTERÀPIA
ALTERACIÓ VENTILACIÓ:
VENTILACIÓ MECÀNICA
O2 100%
A
Aperturas al exteriorB
Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O2 100% Bolsa reservorioFigura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula