Prevención Cuaternaria en la Demencia: el caso de los Antipsicóticos Atípicos

Texto completo

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Prevención Cuaternaria en la

Demencia:

el caso de los Antipsicóticos Atípicos

Dra. Ana Kmaid

Prof. Agda.

Dto. de Geriatría y Gerontología Unidad de Psicogeriatría

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A paradigm shift from time and struggle based perspective to a constructivist time and

relationship based preventive pattern of care offers new insight into the practice of doctors, and brings into light the concept of quaternary prevention, a critical look at medical activities with an emphasis on the need not to harm

Prevención cuaternaria es el conjunto de medidas que se toman para evitar, disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades sanitarias.

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La prescripción adecuada de medicamentos es uno de los objetivos de la

Medicina Geriátrica

La prescripción inadecuada tiene un claro impacto en la salud de los

ancianos

Es un área relevante en la formación de profesionales que asisten adultos

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Mayores de 60: 19%

Mayores de 65: 14,1% en el Censo 2011 De estos, los mayores de 75 son el 35 % La esperanza de vida al nacer es 76 años: 73 varones y 80 mujeres

A los 60 años la esperanza de vida es de 18 años para los varones y de 24 años para las mujeres

• Mayor número de ancianos • Ancianos mas viejos

• Predominio femenino • Es el grupo etáreo mas

heterogéneo

Los resultados del Censo 2011 ratifican la agudización del proceso de envejecimiento de la población uruguaya, propio de un país en una fase muy avanzada de la transición demográfica, similar a la que se encuentran los países desarrollados.

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 La prevalencia de la demencia aumentará debido a que la edad es el factor de riesgo mayor  El numero estimado en 2013 de personas con demencia es de 44.35 millones

 Aumentará a 135.46 millones en 2050

 En 2013, Alzheimer’s Disease International estimo que el 38 % de las personas con demencia vivian en paises de renta alta y un 62 % en paises de renta baja y media

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Pérez R. Envejecimiento, género y políticas públicas. 2010, NIEVE - Espacio Interdisciplinario - Universidad de la República

Se estiman 54.000 personas con

EA en Uruguay

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Definición

Síntomas Psicoconductuales de la Demencia

“Síntomas que comprenden los disturbios de la

percepción,del contenido del pensamiento,del humor o del

comportamiento que ocurren frecuentemente en pacientes

con demencia.” (IPA Consensus Group, 1999)

“manifestaciones no-cognitivas”, “síntomas

neuropsiquiátricos”, “trastornos comportamentales ”…

de la demencia

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The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016

Incidencia: mas del 90% de los pacientes con demencia

desarrollaran SCPD durante el curso de su enfermedad

Prevalencia: 60-90% de los pacientes con demencia sufren de SCPD

Entorno residencial (70-90%) > Comunidad (60%)

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Los Síntomas sicocomportamentales de la demencia

se asocian a diversos resultados

Sobrecarga del cuidador

Institucionalización

Hospitalización

Deterioro cognitivo acelerado

Exceso de morbi-mortalidad

USO DE ANTIPSICÓTICOS

Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings. J Am Geriatr Soc. 2014 Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015

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Los Antipsicóticos son ampliamente utilizados en

personas con demencia

Su uso es mayor en la larga estadía comparado con

la comunidad

La tasa de prescripción varia entre 20% a 50% según

los estudios

Generalmente son utilizados por largos periodos, > 6

meses

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 En general ningún antipsicótico convencional o atípico ha sido aprobado para su uso en los síntomas sicocomportamentales de la demencia

 El uso de estos medicamentos se considera off-label

 En 2003 y 2004, dos alertas de la FDA y UK Committee on Safety of Medicines alertaron del incremento de eventos adversos cerebrovasculares con el uso de Antipsicóticos, risperidona y olanzapina

 La FDA revisa 17 ensayos controlados contra placebo (7 de risperidona, 5 para olanzapina, 3 para aripiprazole, y 2 para quetiapina) en 5106 AM con SCPD que revelaron un incremento de 1.6 a 1.7 en la mortalidad

 La mayoría de estas muertas se adjudicó a falla cardiaca y muerte súbita e infecciones  En 2005 la FDA coloca un black box warning para los atípicos

 Posteriormente en 2008 y en base a estudios epidemiológicos se extiende esta advertencia a los convencionales

Use and Safety of Antipsychotics in Behavioral Disorders in Elderly People With Dementia. Journal of Clinical Psychopharmacology 2014 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

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Evidencia de la efectividad de los

antipsicóticos atípicos

Maglione. 2011. Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update. Comparative Effectiveness Review No. 43. Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health & Human Services

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Controlled Trials of Patients Taking Atypical Antipsychotic Medications vs Placebo.

Total global scores are presented and include the symptoms of delusion, hallucination, dysphoria, anxiety, agitation or aggression, euphoria, disinhibition, irritability, apathy, aberrant motor activity, and behavioral disturbances.

Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2011

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12 meta análisis han evaluado la eficacia de los

medicamentos Antipsicóticos en personas con demencia

10 refieren a Antipsicóticos atípicos y 2 a típicos

Los Antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina y

aripiprazole han demostrado un beneficio modesto en

individuos con demencia incluyendo a la EA

La quetiapina tiene una eficacia mas limitada

La psicosis, agresión y agitación y los síntomas mas severos

son los que obtienen mayor beneficio

En la demencia mas leve y en las personas con demencia en la

comunidad el efecto es menor

Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

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A review on mortality risks associated with antipsychotic use in behavioral and psychologic symptoms of dementia. Ment Health Clin 2016 Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice International Psychogeriatrics 2015

Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

El uso de Antipsicóticos en la demencia incrementa el riesgo de mortalidad por todas las causas Los Antipsicóticos convencionales tienen posiblemente un riesgo mayor

El riesgo se produce precozmente

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 Estudio retrospectivo caso-control, VHA, 1998 a 2009  90786 pacientes > 65 con demencia

 Nueva prescripción de Antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, quetiapina, y risperidona)  Incremento del riesgo absoluto

 Haloperidol 3.8% (95% CI, 1.0%-6.6%; P < .01) NNH 26  Risperidona 3.7% (95% CI, 2.2%-5.3%; P < .01) NNH 27  Olanzapina 2.5% (95% CI, 0.3%-4.7%; P = .02) NNH 40  Quetiapina 2.0% (95% CI, 0.7%-3.3%; P < .01) NNH 50

 Como grupo mostraron una respuesta dosis dependiente

 3.5% de mayor mortalidad con un NNH de 29 en el grupo de dosis mas elevadas, siendo la quetiapina la de

menor riesgo

 Altas dosis

 > 2.5 risperidona  > 7.5 olanzapina  > 225 quetiapina

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22 estudios que evaluaron el riesgo de eventos adversos

cerebrovasculares, solo 2 ECA, la mayoría estudios de base

poblacional y estudios retrospectivos

Los datos disponibles indican que este riesgo es 1.3 a 2 veces

mayor en los que reciben Antipsicóticos y es similar para los

de primera y segunda generación

El riesgo es mayor para dosis mayores, mayor edad, demencia

vascular y FA

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Improving Antipsychotic Appropriateness in Dementia Patients (IA-ADAPT)” project.

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El efecto adverso mas notorio particularmente en ancianos es el

parkinsonismo y la disquinesia tardía

En contraste la prevalencia de acatisia es igual y la distonía es infrecuente

La literatura revela que los síntomas extrapiramidales tienen una menor

prevalencia con los Antipsicóticos atípicos

Debido a que el bloqueo del receptor D2 es dosis dependiente la

risperidona es la de mayor riesgo y la quetiapina es la de menor riesgo

Los síntomas extrapiramidales mejoran en semanas luego de suspendido el

fármaco, sin embargo pueden durar meses

Understanding of Antipsychotics in Elderly Patients with Dementia. Dement Neurocogn Disord 2015 Sensitivity to Antipsychotic Drugs in Older Adults. Curr Psychiatry Rep 2010

Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

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Somnolencia:

OR = 2.95, 95% CI: 2.33–3.75,

p

< 0.00001

Síntomas extrapiramidales:

OR = 1.74, 95% CI: 1.41–2.14,

p

< 0.00001)

Riesgo es mayor para la olanzapina (

p

= 0.01) y la risperidona (

p

< 0.00001)

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Meta-análisis que evaluó 9 clases de medicamentos

79 081 participantes

OR estimados

Neurolépticos y Antipsicóticos 1.39 (95% CrI, 0.94-2.00)

Antidepresivos 1.36 (95% CrI, 1.13-1.76)

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 Meta-analisis de múltiples estudios con antidepresivos y Antipsicóticos  10 con Antipsicóticos y 14 antidepresivos

 Todos están asociados con un riesgo incrementado de fractura de cadera en AM

Drug Group

Odds Ratio

95% confidence

interval

Conventional AP

1.68

1.43 – 1.99

Atypical AP

1.30

1.14 – 1.49

TCA

1.71

1.43 – 2.04

SSRI, SNRI, bupropion,

mirtazapine, trazodone

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Los medicamentos son necesarios pero no suficientes!

Coooom

o??

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CSI

Conductual Scene Investigation

Valoración Geriátrica Integral

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Cuando esta indicado un antipsicótico

Psicosis

Alucinaciones

Ideas delirantes

Agitación severa o agresividad en ausencia de Psicosis

El síntoma representa un riesgo para el residente y otros

El síntoma es suficientemente intenso como para:

Provoca un distress inconsolable o persistente

Declina la función

Dificultad importante para recibir cuidados

Riesgo de malnutrición o deshidratación

International Psychogeriatric Association. The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. International Psychogeriatrics, 2015

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Síntomas que no responden a los

antipsicóticos

Deambulación errante

Conductas de

ocultamiento o

acumulación

Inquietud

Vocalizaciones

Actividades repetitivas

Pobre cooperación sin

agresividad

Apatía

Falta de sociabilidad

Pobre autocuidado

Resistencia al baño

Expresiones verbales

o comportamientos

que no representen

peligro

International Psychogeriatric Association

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International Psychogeriatric Association

The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

Dosis recomendadas de Antipsicóticos en la

Demencia

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Antipsicóticos en la Demencia

Antisicóticos convencionales:

Efectividad modesta

uso limitado por ↑ efectos secundarios

Antipsicóticos atipicos:

Efectividad modesta

Eficaces para el tratamiento de la agresión, agitación y la psicosis

La superioridad frente a los tipicos no esta establecida, es mejor el perfil de

efectos secundarios

El perfil de tolerabilidad difiere segun el farmaco

La mortalidad asociada a su uso es similar o mayor con antipsicóticos

convencionales

La risperidona es la que tiene mejor evidencia para el tratamiento de la agresión y

psicosis

Antipsychotics for the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, Current Neuropharmacology 2008

Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer, Ballard C, Reproducción de una revisión Cochrane 2008

Update on use of antipsychotics drugs in eldery persons with dementia, Neuropsychopharmacology 2008

Elderly patients with dementia related symptoms of severe aggression and agitation: consensus statement, J Clin Psychiatry 2008 Adverse effects of atypical antipsychotics in the elderly, Drugs & Aging 2006

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Curso Anual 2016

Salud del anciano

Actualización y pautas para su atención

Despistaje de la Fragilidad y la Sarcopenia. ¿Debemos

incluirla en la práctica diaria?

Insuficiencia Cardiaca. Cuando la disnea es cardiaca Enfermedad pulmonar intersticial. Cuando la disnea no

es cardiaca

Sincope en el anciano. No todo es una caída Epilepsia en Geriatría.

Enfermedad arterial periférica en el Adulto mayor. ¿La

estamos tratando bien?

Inmunización en el anciano. ¿Que hay de nuevo? Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular.

¿Debemos cambiar nuestra práctica?

Tamizaje de Cáncer. ¿Un mismo enfoque para todos? Fracturas en la Larga Estadía. ¿Podemos evitarlas? Toma de decisiones en el preoperatorio. ¿Cual es el rol

del Geriatra?

IBP. ¿Los malos de la película?

Antipsicóticos en el Delirium. ¿Que hay de nuevo? Nuevos fármacos antidepresivos. Puesta a punto para

el Geriatra

Suplementos Vitamínicos. ¿Buenos, Malos o

Neutrales?

Benzodiacepinas. Mal de muchos, consuelo de tontos? Ingesta de Yuyos. ¿Cuando preocuparse?

Uso de Estatinas. Perfil de riesgo en ancianos

Organiza

Departamento de Geriatría y Gerontología

Viernes 18 de Noviembre 8.15 a 17 horas Sábado 19 de Noviembre 9.00 a 12.30 horas

Anfiteatro Piso 19 - Hospital de Clínicas Informes geriatria@hc.edu.uy

Costo: 600 $U Inscripciones REDPAGOS

Cupos limitados. Se entregará certificado de asistencia

Invitados

Clínica Medica A-UMIC Clínica Medica B Clínica Medica C Cátedra de Neumologia

Cátedra de Neurologia Departamento de Toxicología

Departamento de Farmacología y Terapéutica Departamento de Cirugía Vascular Periférica

Clínica Psiquiátrica

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