SYNCAGE-LR Sistema de implantes e instrumentos para fusión intersomática lumbar anterior

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Texto completo

(1)

Sistema de implantes e instrumentos

para fusión intersomática lumbar

anterior

(2)

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Esta descripción por sí sola no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente recibir formación relativa a la utilización de estos productos por parte de un cirujano experimentado.

Reprocesamiento, cuidado y mantenimiento

Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, póngase en contacto con su representante local o consulte:

http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

(3)

Índice

Introducción Presentación 2

Principios de la AO 3

Indicaciones y contraindicaciones 4

Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria 5

Abordaje y exposición 6

Preparación e implantación de prueba 7

Selección y relleno del implante 11

Introducción del implante 13

Información sobre el producto Implantes 17

Instrumentos adicionales 21

Material de relleno 23

Otros juegos recomendados 27

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Generalidades

SynCage-LR

(cajetín de PEEK)

El sistema de implantes e instrumentos SynCage-LR está especialmente diseñado para la fusión intersomática lumbar anterior (ALIF).

Biocompatibilidad superior SynCage-LR consiste en PEEK (poliet-eretercetona) de calidad médica pura. No contiene fibra de carbono, por lo cual se reduce el riesgo de captación sistémica y de formación local de tejido conectivo.

Ajuste óptimo

Una gama ampliada de implantes, que incluye tres perfiles, cinco alturas y dos huellas, garantiza un ajuste óptimo en la mayoría de los pacientes.

Implante diseñado especialmente para L5-S1

Un implante específico para adecuarse de forma óptima al nivel L5-S1.

Fabricado en polieteretercetona PEEK Optima de eficacia clínicamente demostrada

Radiolucente

– El material PEEK facilita la evaluación radiográfica de la fusión.

(5)

coronal axial

sagital

Copyright © 2012, AOSpine

El diseño y la entrega del producto está basado en los cuatro principios básicos para pacientes de columna vertebral: Esta-bilidad – Alineación – Biología – Función.1,2

Función Conservación y

restablecimiento funcionales para evitar la discapacidad Estabilidad

Estabilización para obtener un resultado terapéutico específico

Alineación

Equilibrio de la columna vertebral en las tres dimensiones

Biología

Etiología, patogenia, protección neural y curación tisular

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Indicaciones

Patologías lumbares y lumbosacras que puedan requerir una artrodesis anterior de segmentos, incluyendo:

– Enfermedad e inestabilidad degenerativa de los discos intervertebrales

– Cirugía de revisión por fracaso de descompresión o pseudoartrosis – Espondilolistesis reducida Contraindicaciones – Fracturas vertebrales – Tumor vertebral – Osteoporosis – Infección

Indicaciones y contraindicaciones

(7)

Planificación preoperatoria

1

Planificación preoperatoria Instrumentos

X000074 Plantilla radiográfica para SynCage-LR de

24 × 30 mm, 12°

X000075 Plantilla radiográfica para SynCage-LR de

28 × 38 mm, 10°

X000076 Plantilla radiográfica para SynCage-LR de

28 × 38 mm, 12°

Determine el tamaño aproximado del implante comparando la plantilla radiográfica para SynCage-LR (Fig. 1) con una radiografía lateral de los discos intervertebrales adyacentes del paciente.

Notas:

– la altura indicada en la plantilla es aproximadamente 1 mm menor que la del espaciador real, para tener en cuenta la penetración del dentado en el platillo vertebral. – Se recomienda seleccionar el tamaño máximo del

implante, para optimizar la estabilidad del segmento mediante la tensión conseguida en los ligamentos longitudinales.

(8)

Abordaje y exposición

1

Colocación del paciente

Para abordar por vía anterior la columna lumbar inferior, coloque al paciente en ligera posición de Trendelenburg.

3

Visualización

Para la introducción por vía anterior, exponga el disco inter-vertebral de tal manera que a ambos lados de la línea verte-bral media quede espacio suficiente, igual a la mitad de la anchura del implante. Si no fuera posible apartar lo sufici-ente los vasos y tejidos, puede resultar indicada la introduc-ción por vía anterolateral.

2

Abordaje anterior Juego recomendado

01.609.102 Juego SynFrame RL, lumbar

187.310 Sistema básico SynFrame en Vario Case

El abordaje quirúrgico dependerá del segmento intervenido. Localice correctamente el segmento discal afectado y el lugar de la incisión mediante radioscopia en proyección lateral mientras sostiene lateralmente un instrumento metálico recto. De esta forma se garantiza que la incisión y la exposición ofrezcan visualización directa del espacio intervertebral.

Exponga el segmento raquídeo intervenido mediante la téc-nica habitual de abordaje retroperitoneal.

Nota: Si utiliza un sistema de separación como SynFrame, preste atención a la colocación de los separadores de partes blandas o separadores de Hohmann, pues podrían interferir con la inserción de los tornillos.

(9)

Preparación e implantación de prueba

1

Resección de la ventana anterior

Corte en el ligamento longitudinal anterior y en el anillo fi-broso una ventana rectangular que coincida con el ancho del implante SynCage-LR.

Puede utilizarse un implante de prueba (v. pág. 17) como plantilla para determinar la anchura de esta ventana anterior. Retenga tanto como sea posible el anillo anterolateral, lateral y posterior para aportar la suficiente estabilidad al segmento instrumentado.

2

Preparación del espacio intervertebral Juego recomendado

01.600.100 Proprep juego

Extirpe el material discal y extraiga los platillos vertebrales de cartílago hialino para dejar al descubierto las superficies óseas subyacentes.

La resección correcta de los platillos vertebrales es importante para garantizar el suministro vascular al injerto óseo. Una resección excesiva o el uso de un raspador podrían debilitar el platillo vertebral y ocasionar el hundimiento del implante.

(10)

3

Distensión del segmento Instrumentos

397.113 Distractor, anterior para SynCage-LR

397.126 Distractor, lumbo-sacral, para

SynCage-LSR

Para asegurarse de que la colocación es segura, compruebe la posición de las pinzas separadoras con ayuda de una ra-diografía lateral intraoperatoria.

La distensión intervertebral del segmento es esencial para restablecer la altura del disco, abrir los agujeros de conjunción y conseguir la estabilidad inicial del implante SynCage-LR. Para garantizar que el implante SynCage-LR quede insertado de forma simétrica en el espacio intervertebral, la línea central de las hojas del distractor indicando la línea media vertebral debe quedar alineada con la línea media anterior de los cuerpos vertebrales. La compresión de la empuñadura del distractor intervertebral abre el espacio del disco.

Nota: debido a la forma de cuña del disco y de las hojas del separador intervertebral, éste debe mantenerse colocado du-rante la distensión intervertebral y la inserción del implante de prueba o definitivo, para evitar su desplazamiento y una posible lesión de las estructuras adyacentes.

Una vez preparados los platillos vertebrales, complete cualquier posible procedimiento quirúrgico complementario (p. ej., extracción de fragmentos discales del conducto vertebral).

Nota: es fundamental extirpar el núcleo pulposo y la porción interna del anillo fibroso para evitar el desplazamiento de material discal al conducto vertebral durante la inserción del espaciador, así como la posible interferencia con la pene-tración de tejido óseo neoformado.

(11)

4

Determinación del tamaño del implante de prueba Instrumentos

357.160 – Implante de prueba SynCage-LR,

357.164 12.0-19.0 mm

397.121 Implante de prueba SynCage-LR, ancho,

12.0 mm, titanio puro

397.101– Implante de prueba SynCage-LR, ancho,

397.104 13.5–19.0 mm

357.150– Implante de prueba SynCage-LSR,

357.154 12.0-19.0 mm

397.034 Mango para implantes de prueba

SynCage, recto

397.035 Mango para implantes de prueba

SynCage, angulado

Escoja el implante de prueba correspondiente al tamaño del implante SynCage-LR determinado durante la planificación preoperatoria. Móntelo en el mango para implantes de prueba. Apriete bien el mango para evitar que el implante de prueba pueda soltarse.

El distractor facilita la inserción del implante de prueba en el espacio intervertebral. Para garantizar que el implante quede insertado de forma simétrica en el espacio intervertebral, la línea central de las hojas del distractor debe quedar alineada con la línea media anterior de los cuerpos vertebrales. Deslice el implante de prueba entre las hojas del distractor hasta introducirlo en el espacio intervertebral. En ocasiones puede ser necesario golpear de forma suave y controlada con un martillo sobre el mango para que el implante de prueba se introduzca entre los dos cuerpos vertebrales. Si el implante de prueba queda flojo, sin encajar, repita el proceso con un implante de prueba de mayor tamaño. Si, por el con-trario, el implante de prueba no entra en el espacio interver-tebral, repita el proceso con un implante de prueba de menor tamaño.

(12)

Con el segmento completamente distendido, el implante de prueba (y también el implante definitivo) debe encajar firme-mente, a presión, entre los platillos vertebrales, de manera que no se reduzca la altura del espacio intervertebral cuando se retire el distractor.

Puede utilizarse el intensificador de imágenes para compro-bar la posición del implante de prueba, el restablecimiento de la altura del espacio intervertebral y de los agujeros de conjunción, y la alineación global antes de seleccionar el tamaño del implante definitivo SynCage-LR.

Nota: el distractor debe mantenerse firmemente en su posición para evitar que se salga del espacio intervertebral y pueda dañar las estructuras anatómicas vecinas. los implan-tes de prueba no son para implantar y deben retirarse animplan-tes de introducir el SynCage-LR.

(13)

Selección y relleno del implante

1

Selección del tamaño del implante

Escoja el implante definitivo SynCage-LR correspondiente al tamaño del implante de prueba utilizado.

Notas:

– el SynCage-LR debe manipularse con precaución. Si el acabado de la superficie o el dentado se daña, el SynCage-LR puede presentar fallo por fatiga o puede desplazarse.

(14)

2

Relleno del implante con injerto óseo Instrumentos

397.114 Portaimplantes, recto, para SynCage-LR

397.117 Portaimplantes, angulado, para

SynCage-LSR

397.131 Pieza de asiento para SynCage-LR,

50 × 55 × 45 mm

397.132 Pieza de asiento para SynCage-LSR, ancha

394.585 Impactador de esponjosa, 5.5 x 8.5 mm

394.586 Impactador de esponjosa, 13.6 x 3.5 mm

Una vez montado el implante SynCage-LR en el portaimplan-tes, proceda a introducirlo en la pieza de asiento

correspondiente.

Es importante llenar el espaciador hasta que el material de relleno sobresalga por sus perforaciones para asegurar un contacto óptimo con los platillos vertebrales.

Sírvase de un impactador de esponjosa para asentar firme-mente el material de relleno en las cavidades del implante. Nota: el portaimplantes debe estar firmemente conectado al cajetín para evitar posibles daños tanto del portaimplantes como del cajetín.

Nota: Cuando la anatomía dificulta el abordaje con instru-mentos rectos, se puede usar el portaimplantes 397.117. Selección y relleno del implante

(15)

1

Inserción del implante Instrumentos

397.113 Distractor, anterior, para SynCage-LR

397.126 Distractor, lumbo-sacral, para

SynCage-LSR

Inserte el implante en el espacio intervertebral.

El distractor facilita la inserción del implante en el espacio in-tervertebral. Para garantizar que el implante quede insertado de forma simétrica en el espacio intervertebral, la línea cen-tral de las hojas del distractor debe quedar alineada con la línea media anterior los cuerpos vertebrales.

Deslice el implante entre las hojas del distractor hasta intro-ducirlo en el espacio intervertebral. En ocasiones puede ser necesario golpear de forma suave y controlada con un mar-tillo sobre el portaimplantes para que el implante se intro-duzca entre los dos cuerpos vertebrales. El implante debe quedar encajado firmemente, a presión, entre los platillos vertebrales.

Puede utilizarse el intensificador de imágenes para compro-bar la posición del implante, el restablecimiento de la altura del espacio intervertebral y de los agujeros de conjunción y la alineación global.

Nota: el distractor debe mantenerse firmemente en su posición para evitar que se salga del espacio intervertebral y pueda dañar las estructuras anatómicas vecinas. Asegúrese de que el portaimplantes permanezca firmemente conectado al implante durante todo el procedimiento de inserción del implante.

Precauciones:

– los implantes de prueba no son para implantar y deben retirarse antes de introducir el SynCage-LR.

– Si el acabado de la superficie o el dentado se daña, el SynCage puede presentar fallo por fatiga o puede desplazarse.

– Es imprescindible que se retire una cantidad suficiente de

Introducción del implante

(16)

2

Retirada de los instrumentos

Una vez insertado correctamente el implante, proceda a aflo-jar la tuerca de bloqueo situada en el mango del distractor para relajar la distensión intervertebral.

Retire con cuidado el distractor mientras el portaimplantes mantiene el implante en su posición. Tras haber retirado el distractor, golpee suavemente con un martillo sobre el por-taimplantes para asegurarse de que el implante queda bien encajado.

(17)

3

Comprobación de la posición

En su posición óptima, el cajetín debe quedar centrado en la periferia de los platillos vertebrales.

En función del tamaño de las vértebras, el borde anterior del implante SynCage-LR quedará, por lo general, unos 3 o 4 mm por detrás del borde anterior de las vértebras adyacentes.

Compruebe la situación del implante con respecto a los cuerpos vertebrales con ayuda del intensificador de imágenes en proyección AP y lateral. El cajetín incorpora tres marcadores radiopacos que permiten determinar radiográficamente la posición exacta del implante, tanto intra como postoperatoria. El marcador radiopaco posterior está situado a unos 3 mm de la cara posterior del cajetín.

(18)

4

Estabilización adicional

Estabilización anterior o posterior

El implante SynCage-LR no está diseñado para su uso como un dispositivo autónomo. Es necesario asociar siempre una fijación adicional, ya sea anterior (p. ej., ATB) o posterior (p. ej., Pangea).

Si se utiliza en el tratamiento de la espondilolistesis, antes de la inserción del SynCage-LR, por lo general se realiza una re-ducción asistida por tornillo del pedículo posterior.

Cuidados postoperatorios

La movilización puede iniciarse en cuanto el paciente haya recuperado el control muscular del tronco, el mismo día de la intervención o al día siguiente. No obstante, debe advertirse al paciente que evite las actividades que puedan sobrecargar la región lumbar hasta que se haya alcanzado una buena consolidación ósea.

El exceso de actividad física y los traumatismos pueden ser motivo de fracaso del implante, con hundimiento del im-plante o ausencia de consolidación.

(19)

Implantes

Características generales del cajetín y del implante de prueba SynCage-LR

El envase estéril del implante y los implantes de prueba tienen un código de colores para evitar confusión. SynCage-LR

Dimensiones: 24 mm (profundidad) × 30 mm (ancho) para cuerpos vertebrales pequeños y normales

Anterior Referencia Referencia Implante de prueba correspondiente Código

Altura Implante Implante de prueba de color

12 mm 889.851S 357.160 13.5 mm 889.852S 357.161 15 mm 889.854S 357.162 17 mm 889.856S 357.163 19 mm 889.858S 357.164 SynCage-LR, grande

Dimensiones: 28 mm (profundidad) × 38 mm (ancho) para cuerpos vertebrales grandes

Anterior Referencia Referencia Implante de prueba correspondiente Código

Altura Implante Implante de prueba de color

12 mm 889.871S 397.121 13.5 mm 889.872S 397.101 15 mm 889.874S 397.102 17 mm 889.876S 397.103 19 mm 889.878S 397.104 SynCage-LSR

Dimensiones: 28 mm (profundidad) × 38 mm (ancho) para L5-S1

Anterior Referencia Referencia Implante de prueba correspondiente Código

Altura Implante Implante de prueba de color

12 mm 870.909S 357.150

(20)

Instrumentos

397.113 Distractor, anterior, para SynCage-LR

397.071 Soporte para implantes de prueba, recto,

desmontable

397.114 Portaimplantes, recto, para SynCage-LR

397.034 Mango para implantes de prueba

SynCage, recto

397.035 Mango para implantes de prueba

SynCage, angulado

397.126 Distractor, lumbo-sacral, para

SynCage-LSR

397.117 Portaimplantes, angulado, para

(21)

397.131 Pieza de asiento para SynCage-LR, 50 x 55 x 45 mm

397.132 Pieza de asiento para SynCage-LSR, ancha

394.585 Impactador de esponjosa, 5.5 x 8.5 mm

397.730 Impactador de esponjosa de B 8.0 mm,

redondo

394.586 Impactador de esponjosa, 13.6 x 3.5 mm

397.700 Mango con anclaje rápido

(22)

399.420 Martillo 500 g

389.157 Colocador para SynCage

399.100 Pinzas separadoras de huesos, cierre

de varilla roscada, anchura 8 mm, longitud 210 mm

Instrumentos

399.130 Pinzas separadoras de huesos, cierre

de varilla roscada, anchura 12 mm, longitud 270 mm

(23)

Instrumentos adicionales

SynCage-LR 45°/90°

397.115 Portaimplantes para SynCage-LR 45º/90º

397.116 Portaimplantes para SynCage-LR 45º/90º,

ancho Implantes de prueba 45°/90° Dimensiones, 24 x 30 mm 12 mm 357.170 13.5 mm 357.171 15 mm 357.172 17 mm 357.173 19 mm 357.174

Color del implante de prueba: verde Dimensiones, 28 x 38 mm 12 mm 397.105 13.5 mm 397.106 15 mm 397.107 17 mm 397.108 19 mm 397.109

(24)

677.796–799 Syncase, para SynCage-LR

Casos

(25)

Sustituto sintético de injerto de hueso esponjoso: Sustituto óseo chronOS

chronOS es un sustituto óseo, compuesto de fosfato tricál-cico puro. Una vez incorporado y modelado, su resistencia a compresión es similar a la de esponjosa.1 Según los datos

publicados, el uso del fosfato tricálcico en la columna verte-bral es una valiosa alternativa a los aloinjertos y autoinjertos, incluso cuando se requieren cantidades importantes.2,3

SynCage-LR, 24 × 30 mm, 12°

Ref. Altura Relleno Volumen

(mm3) (cm3) 889.851S 12 mm 2720 2.72 889.852S 13.5 mm 3100 3.10 889.854S 15 mm 3520 3.52 889.856S 17 mm 4060 4.06 889.858S 19 mm 4600 4.60 SynCage-LR, grande, 28 × 38 mm, 10°

Ref. Altura Relleno Volumen

(mm3) (cm3) 889.871S 12 mm 3960 3.96 889.872S 13.5 mm 4600 4.60 889.874S 15 mm 5240 5.24 889.876S 17 mm 6100 6.10 889.878S 19 mm 6980 6.98

Material de relleno

(26)

Material de relleno

SynCage-LSR, 28 × 38 mm, 12°

Ref. Altura Relleno Volumen

(mm3) (cm3) 870.909S 12 mm 3940 3.94 870.910S 13.5 mm 4520 4.52 870.911S 15 mm 5160 5.16 870.912S 17 mm 6020 6.02 870.913S 19 mm 6900 6.90

(27)

Reabsorbible

El organismo lo reemplaza por tejido óseo humano en un plazo de 6 a 18 meses, según la indicación clínica y la situación del paciente.2,4-6

Osteoconductor

Los macroporos interconectados de tamaño definido (100-500 μm) facilitan la formación ósea a través de todo el implante. Los microporos interconectados (< 10  μm) permiten el aporte óptimo de nutrientes.1,7

Osteoinducción con médula ósea

La combinación del sustituto óseo chronOS con médula ósea autóloga claramente acelera y potencia la osteointegración.4,5

Sintético

Al tener un origen sintético, el sustituto óseo chronOS ofrece la ventaja de una calidad uniforme y una disponibilidad ilimitada.

Gránulos de sustituto óseo chronOS

Ref. B (mm) Contenido (ml) 710.000S 0.5–0.7 0.5 710.001S 0.7–1.4 0.5 710.002S 0.7–1.4 1.0 710.003S 0.7–1.4 2.5 710.011S 1.4–2.8 2.5 710.014S 1.4–2.8 5.0 710.019S 1.4–2.8 10.0 710.021S 1.4–2.8 20.0 710.024S 2.8–5.6 2.5 710.025S 2.8–5.6 5.0 710.026S 2.8–5.6 10.0 710.027S 2.8–5.6 20.0

(28)

Sustituto sintético de injerto de hueso esponjoso: chronOS Putty

chronOS Putty es un sustituto sintético, poroso, reabsorbible y biocompatible formado por sustituto óseo en gránulos chronOS y hialuronato de sodio de origen no animal. El hialuronato de sodio sintético utilizado en chronOS Putty aporta propiedades óptimas de manipulación y confiere estabilidad posicional al producto durante su manipulación y su uso.

La mezcla de chronOS Putty con sangre de médula ósea o sangre aporta glóbulos sanguíneos, factores de crecimiento y, en el caso de la sangre de médula ósea, también células osteoprogenitoras. La médula ósea autóloga se caracteriza por un potencial osteogénico óptimo.1,2 Se ha demostrado

que la perfusión del componente -TCP de chronOS Putty con aspiración de médula ósea remodela el sustituto óseo chronOS en hueso anfitrión nuevo solo 12 semanas después de la cirugía.1,3

chronOS Putty para columna vertebral

Referencia Nombre del producto Líquido

a agregar 710.801S chronOS Putty, 1.0 cc 0.80 ± 0.25 ml 710.802S chronOS Putty, 2.5 cc 2.00 ± 0.5 ml 710.803S chronOS Putty, 5.0 cc 4.00 ± 0.5 ml 710.804S chronOS Putty, 10.0 cc 8.00 ± 0.5 ml 1 Becker et al. 2006 Material de relleno

(29)

Estabilización anterior

01.160.204 Instrumental para sistema ATB de placas en Vario Case

La placa ATB (placa anterior de tensión) es una placa de fijación para la estabilización de la columna lumbosacra (L1-S1).

Otros juegos recomendados

Estabilización posterior

El sistema Pangea para columna vertebral degenerativa es un sistema de fijación con un tornillo pedicular posterior (de T1 a S2), destinado a proporcionar una estabilización precisa y segmentaria de la columna vertebral en pacientes con un es-queleto maduro.

(30)

Sistema de retracción lumbar anterior

01.609.102 Juego SynFrame RL, lumbar

187.310 Sistema básico SynFrame en Vario Case

El sistema básico SynFrame es un sistema de abordaje quirúrgico y separación. Consta de un sistema básico (configuración básica) y diversos módulos especialmente diseñados para los requisitos y necesidades de las diversas indicaciones y técnicas de abordaje. El sistema básico

SynFrame se construye siempre siguiendo la misma secuencia y los mismos principios. El juego SynFrame-RL lumbar es un módulo complementario para el sistema SynFrame de abordaje y separación. Consta de separadores radiotransparentes musculares y de partes blandas, así como de palancas óseas semitransparentes para cirugía mínimamente traumática.

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Sistema de discectomía

01.600.100 Proprep juego

Juego dispuesto con claridad para la preparación de los dis-cos intervertebrales y la resección de los cuerpos vertebrales en cirugía lumbar con abordaje anterior:

– Compacto pero completo; contiene todos los instru-mentos necesarios para la preparación de los discos in-tervertebrales y la resección de los cuerpos vertebrales. – Simplifica toda la corpectomía y discectomía anterior

gracias a los instrumentos angulados, que permiten al-canzar incluso las regiones posterolaterales de los dis-cos intervertebrales.

– Ideal para usar en segmentos extensamente colapsa-dos, pues son instrumentos de perfil plano.

– La longitud de los instrumentos está especialmente dis-eñada para la cirugía anterior y para los pacientes con elevado índice de masa corporal (IMC).

– Máximo control de los instrumentos gracias a los mangos de silicona que se pueden agarrar con las dos manos.

(32)

Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007): AOSpine Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998). AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlín: Springer.

Arlet V, Jiang L, Steffen T, Ouellet, J, Reindl R, Max Aebi (2006): Harvesting local cylinder autograft from adjacent vertebral body for anterior lumbar interbody fusion: surgical technique, operative feasibility and preliminary clinical results. Eur Spine J. 15: 1352-9

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Synthes GmbH Eimattstrasse 3 4436 Oberdorf Switzerland

No todos los productos están actualmente disponibles en todos los mercados.

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución

en los EE. UU. yn

th es S pi ne , u na d iv is ió n d e S yn th es G m bH . 2 01 6. To do s l os d er ec ho s r es er va do s. 0 4 6. 0 0 0. 59 5 D SE M /S PN /0 31 6/ 0 45 4c 12 /1 6

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