Prevención de la hipotensión arterial en cesáreas
con anestesia subaracnoidea. Estudio prospectivo,
aleatorizado comparativo entre hidroxietilalmidón
130/0,4 y efedrina
F. Osseyran Sampera,1, C. L. Errandoa,2, M. Plaza Lloreta,2, O. Díaz Cambroneroa,2, N. García Gregorioa,2, J. de Andrés Ibáñezb,2
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 1Hospital Universitario La Fe. Valencia. 2Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia.
Prophylaxis for hypotension during cesarean section under spinal anesthesia:
a randomized trial comparing hydroxyethyl starch 130/0.4 to ephedrine
Abstract
Background and objective: Spinal anesthesia is the technique of choice for scheduled or emergency cesarean section, but the prevalence of hypotension is high in this setting. Our aim was to compare the efficacy of a colloid (6% hydroxyethyl starch [HES] 130/0.4) to ephedrine for preventing hypotension. Patients and methods: Patients undergoing elective or emergency cesarean section (in non-life-threatening situations) were enrolled. Patients were randomized to 3 groups for prophylaxis. The first ephedrine group received 5 mg of ephedrine intravenously (EPHE-5); the second ephedrine group received 10 mg of the drug intravenously (EPHE-10); and the HES group received 500 mL of HES 130/0.4 in rapid infusion in 15 minutes. We recorded systolic and diastolic blood pressures and heart rate after 10 minutes in the operating room and 2, 5, 10, 15, 20, and 30 minutes after injection of the anesthetic. We also assessed the sensory and motor blockades on both sides 2, 5, 10, 15, 20, and 30 minutes after injection. Neonatal status was assessed by Apgar score and umbilical cord blood gas analysis. Results: Ninety-six patients, 33 in each ephedrine group and 30 in the HES group, were enrolled. Blood pressure decreased similarly in all 3 groups (36% EPHE-5 group, 36% EPHE-10 group and 40% HES group); no significant between-group differences were observed. Nor were there significant differences in the percentages of patients requiring bolus doses of ephedrine to treat hypotension (23% in the HES group vs 33% in the EPHE-5 group and 27% in the EPHE-10 group) or in the cumulative doses of ephedrine. Neonatal status was also similarly satisfactory in all 3 groups. Conclusions: HES 130/0.4 is as useful for hypotension prophylaxis as 5-mg or 10-mg intravenous doses of ephedrine. HES 130/0.4 might be a substitute for sympathomimetic agents if adverse effects are predicted or contraindications to the use of such drugs are present.
Keywords:Hypotension. Cesarean section. Anesthesia, spinal. Hydroxyethyl starch. Ephedrine.
Resumen
Objetivos: La anestesia subaracnoidea es la técnica de elección para la intervención de cesárea, tanto electiva como urgente y la hipotensión arterial secundaria tiene una alta prevalencia. El objetivo de nuestro trabajo fue valorar la eficacia de un coloide hidroxietilalmidón 6% 130/0,4 y comparar su eficacia con la de la efedrina para la prevención de la hipotensión arterial. Pacientes y métodos: Se incluyeron pacientes sometidas a cesárea electiva o a cesárea urgente no vital. Se distribuyó a las pacientes en tres grupos de profilaxis: grupo EFE 5, efedrina 5 mg iv; grupo EFE 10, efedrina 10 mg iv; grupo VOLU, hidroxietilalmidón 130/0,4, 500 mL en perfusión rápida en 15 min. Se registraron presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia car-diaca a los 10 min de entrar en el quirófano, así como a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min de inyectado el anestésico. Se valoró el bloqueo sensitivo y motor bilateralmente a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min después de la anestesia. Se valoró el estado de los recién nacidos según el test de Apgar y gasometría venosa umbilical. Resultados: Se incluyeron 96 pacientes (33 grupo EFE5, 33 grupo EFE10, 30 grupo VOLU). No se hallaron diferencias significativas en las presiones arteriales entre los distintos grupos de profilaxis, con descenso similar en los grupos de estudio (36% grupo EFE 5, 36% grupo EFE 10 y 40% grupo VOLU). No hubo diferencias significativas en el número de bolos de efedrina necesarios para el tratamiento de la hipotensión arterial (23% de las pacientes en el grupo VOLU, frente al 33% en el grupo E5 y el 27% en el grupo E10), ni las dosis acumuladas de efedrina. No se apreciaron diferencias significativas en el resultado neonatal, que fue adecuado en todos los neonatos. Conclusiones: La profilaxis de la hipotensión arterial con (HEA) 130/0,4 es tan útil como la porporcionada por 5 o 10 mg de efedrina iv. Podría estar indicada, en lugar de los fármacos simpaticomiméticos, si se prevé efectos adversos o si existen contraindicaciones de los mismos.
Palabras clave:Hipotensión arterial. Cesáreas. Anestesia subracnoidea. Hidroxietilalmidón. Efedrina.
aMédico Adjunto. bJefe del Servicio. Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.
Correspondencia: F. Osseyran Samper. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario La Fe.
INTRODUCCIÓN
La anestesia subaracnoidea (ASa) es la técnica de elec-ción y la más empleada para la intervenelec-ción de cesárea, tanto electiva como urgente1,2. La hipotensión arterial es su efecto adverso más frecuente, alcanzando una prevalencia hasta del 40-80%. Aunque el bloqueo simpático producido por los fármacos inyectados (especialmente anestésicos locales) es su causa principal, diversos factores pueden influir en su desencadenamiento1,2.
Se han realizado muchos estudios para valorar el efecto de diversas medidas para la prevención de la hipotensión arterial en estas circunstancias, como medidas físicas, administración de fluidos y de fármacos vasoactivos. Las catecolaminas, que son los fármacos más empleados con esta indicación, pueden presentar efectos adversos cardio-circulatorios, y en ocasiones están contraindicadas en pacientes con ciertas enfermedades. Hasta el momento, los resultados no han sido homogéneos ni concluyentes.
En cuanto al empleo de fluidos, es un tema de actualidad la controversia sobre el momento de la administración de la fluidoterapia (preload o coload), el tipo de fluido administrado y los diferentes tipos de fuga extravascular que provocan3.
Realizamos una búsqueda bibliográfica preliminar sobre el empleo de fluidos, y más concretamente coloides, encontrando escasas referencias del efecto profiláctico del hidroxietilalmidón (HEA) y otros coloides para la prevención de la hipotensión arterial durante la cesárea con anestesia subaracnoidea.
El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia de un coloide, hidroxietilalmidón 6% 130/0,4 (HEA 6% 130/0,4), en la prevención de la hipotensión arterial en las cesáreas realizadas con ASa, y compararla con la de efedrina.
MATERIAL Y MÉTODOS
El trabajo se realizó en un hospital terciario universitario con un volumen aproximado de 2.000 partos al año y se reclutaron pacientes durante un periodo de aproximada-mente un año.
Tras obtener la autorización del Comité de Ética del hos-pital y el consentimiento escrito de las pacientes, realiza-mos un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego. Se incluyeron pacientes sometidas a cesárea electiva o a cesárea urgente no vital (no emergencia, Tabla 1).
La inclusión de las pacientes fue al azar según una lista de números aleatorios generada por ordenador.
Se incluyeron pacientes ASA I con embarazo controlado, de edad gestacional igual o superior a 37 semanas, sin diagnóstico antenatal de malformación fetal.
Se definieron como criterios de exclusión la edad gesta-cional inferior a 37 semanas, el embarazo no controlado, la gestación múltiple, la enfermedad hipertensiva perigesta-cional y contraindicaciones de la ASa (coagulopatías u otras diátesis hemorrágicas, negativa de la paciente, infección, etc.), la diabetes mellitus y las cardiopatías (que incluye la miocardiopatía gestacional).
Calculamos el tamaño muestral en referencia al efecto
descrito para una dosis de 5 mg de efedrina, para una dife-rencia esperable del 20% de casos de hipotensión arterial, con un error beta del 20%, y alfa del 5%, el tamaño mues-tral necesario era de 27 pacientes por grupo. En previsión de la pérdida de pacientes por diferentes motivos se deci-dió incluir al menos 30 pacientes por grupo.
Se registraron las características de las pacientes (edad, peso, talla), así como las gestacionales. Todas las pacien-tes recibieron ASa y se distribuyeron en tres grupos: grupo EFE5, las pacientes recibieron efedrina 5 mg iv en bolo; grupo EFE10, inyección de efedrina 10 mg iv en bolo; gru-po VOLU, hidroxietilalmidón 130/0,4 (Voluven 6%. Frese-nius Kabi, Barcelona, España) 500 mL en perfusión rápida en 15 min.
El protocolo establecido fue que en todas las pacientes se canalizaba una vía venosa periférica de calibre 18G o superior y se monitorizaba el ECG de dos derivaciones, SaO2 periférica y presión arterial no invasiva. Se perfundía
una solución de Ringer lactato (Ringer lactato, BBraun, Rubí-Barcelona, España) 500 mL a todas las pacientes, en 20 min. Inmediatamente después, en el grupo VOLU, se iniciaba la perfusión rápida de 500 mL de HEA 130/0,4, y al finalizar se realizaba la ASa. En los grupos EFE5 y EFE10 la dosis de efedrina se administraba inmediatamente des-pués de realizar la punción subaracnoidea, en 15 segundos. Las pacientes se colocaron en decúbito lateral derecho o en sedestación para realizar la punción subaracnoidea con aguja punta de lápiz calibre 27 G Whitacre (Becton Dickinson. Madrid, España), en el espacio L3-L4 o L2-L3.
Se inyectaba bupivacaína hiperbárica 0,5% (7-10 mg según talla de la paciente) con fentanilo (hasta 10 µg) según el criterio del anestesiólogo. Posteriormente, las pacientes se colocaban en decúbito supino con cuña de 15º bajo la nalga derecha.
Se registraron las cifras basales de la presión arterial sis-tólica (PAS), diassis-tólica (PAD) y la frecuencia cardiaca (FC) a los 10 min de entrar en el quirófano, así como a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min de inyectado el anestésico.
Se definió como hipotensión arterial los valores de PAS inferiores a 95 mm Hg en una sola determinación o des-censos iguales o superiores al 20% de la PAS basal. Se definió como hipertensión arterial una determinación de PAS superior a 140 mmHg, y como bradicardia una FC inferior a 60 lat.min–1.
La hipotensión arterial se trató con bolos iv de 5 mg de efedrina. Se registró el número de bolos necesarios y la
Tabla 1
Características de las pacientes y dosis intraoperatorias de anestésicos en los grupos de estudio
EFE10 (n = 33) EFE5 (n = 33)VOLUVEN (n = 30) Edad (años) 30,9 (5,4) 29,4 (5,8) 30,6 (5,6) Peso (kg) 82,0 (24) 77,4 (11) 76,0 (17) Talla (cm) 161,5 (7) 161,8 (7) 161,5 (8) Bupivacaína (mg) 8,0 (0,1) 8,0 (0,1) 8,0 (0,1) Fentanilo (sí/no) 22/10 20/4 20/10
Datos como media (DE) o número de casos. Grupo EFE5: inyección de efedrina 5 mg iv en bolo; grupo EFE10, inyección de efedrina 10 mg iv en bolo; grupo VOLU, hidroxietilalmidón 130/0,4 500 mL en perfusión rápida en 15 min.
dosis total de efedrina acumulada necesaria. La bradicardia se trató con atropina iv en bolos de 0,5 mg. Si la hipoten-sión arterial se asociaba a taquicardia (FC > 120 lat.min–1) durante más de 2 min se administraban 100 µg de fenile-frina en bolo iv.
Se valoró el bloqueo sensitivo mediante la pérdida de sensibilidad al pinchazo bilateralmente a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min después de la ASa y el bloqueo motor mediante la escala de Bromage modificada (0 normal, 1 flexiona las caderas, 2 flexiona las rodillas, 3 flexiona los tobillos, 4 parálisis total).
Para facilitar la contracción del miometrio después del alumbramiento de la placenta, se administró un bolo de 5 UI de oxitocina y si éste no era suficiente se repetía. Si preci-saba más de 20 UI el caso era excluido de los cálculos. Se registraron las pérdidas hemáticas intraoperatorias y la nece-sidad de analgesia adicional. Dada la posible repercusión de la hipotensión arterial materna en la circulación materno-fetal, se valoró el estado de los recién nacidos según el test de Apgar al minuto y a los 5 y 10 min, así como los valores gasométricos de la vena umbilical extraídos al minuto.
Para el análisis estadístico, los datos se almacenaron en Microsoft Excel (Microsoft, California. EEUU) y fueron
ana-lizados estadísticamente con SPSS 15.0 (SPSS, California. EEUU). Para la descripción de variables cuantitativas con-tinuas se utilizó la media y desviación estándar. Las varia-bles cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje. Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante pruebas paramétricas, utilizando la t de Student. El análisis de frecuencias entre variables cuan-titativas, se realizó mediante la Chi cuadrado, con la correc-ción de Yates, o la prueba exacta de Fisher. Las variables PAS, PAD, FC, bloqueo motor y bloqueo sensitivo en los momentos 2, 5, 10, 15, 20 y 30 se analizaron mediante el análisis de la varianza de un factor (ANOVA), con la correc-ción de Bonferroni. Se consideró significativo el resultado cuando el valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 96 pacientes, 33 pacientes en el grupo EFE5, 33 pacientes en el grupo EFE10 y 30 pacientes en el grupo VOLU. Dos pacientes fueron excluidas, una en el grupo VOLU por presentar placenta ácreta no
diagnostica-Tabla 2
Parámetros hemodinámicos
EFE10 EFE5 VOLU
PAS BASAL 129 (17), 102-170 133 (12), 114-155 127 (12), 100-160 2 120 (17), 86-159 123 (15), 86-155 118 (21), 75-169 5 112 (14) 82-152 117 (16) 89-155 109 (21), 64-152 10 115 (29), 67-243 111 (14), 81-135 113 (16), 80-155 15 111 (14), 77-135 112 (13), 91-136 111 (16), 90-155 20 111 (14), 83-149 117 (15), 80-151 113 (14), 84-140 30 110 (13), 85-137 116 (14), 88-156 110 (10), 83-126 PAD BASAL 73 (12), 50-100 82 (14), 61-113 69 (11), 45-90 2 70 (12), 44-96 72 (15), 41-101 65 (13), 27-90 5 61 (12), 43-90 68 (12), 41-93 60 (15), 28-89 10 58 (14), 27-91 62 (10), 43-81 59 (14), 31-89 15 57 (13), 37-84 62 (15), 33-94 59 (14), 23-86 20 56 (13), 27-83 61 (12), 44-88 58 (13), 34-89 30 56 (11), 36-81 65 (14), 41-89 56 (13), 29-89 FC BASAL 94 (14), 70-140 96 (19), 65-130 89 (15), 60-116 2 95 (16), 70-145 96 (19), 70-135 90 (17),58-114 5 96 (21) 57-137 97 (16), 70-132 90 (16), 58-124 10 95 (19), 60-140 92 (17), 67-133 89 (13), 62-112 15 93 (17), 60-120 91 (14), 67-120 89 (12), 66-117 20 95 (10), 66-118 90 (16), 54-114 89 (9), 75-110 30 91 15), 67-118 90 (12), 30-118 90 (10), 70-112
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca. PAS y PAD en mm Hg y FC en latidos por minuto. Datos como media (DE) y rango.
Tabla 3
Nivel de bloqueo sensitivo
EFE10 EFE5 VOLUVEN
Bloqueo sensitivo Basal – – –
2 T8 (T4-T12) T9 (T4-T12) T9 (T4-T12) 5 T5 (T3-T8) T6 (T4-T8) T6 (T2-T11) 10 T3 (T2-T6) T6 (T4-T10) T5 (C7-T10) 15 T4 (T2-T6) T5 (T2-T6) T5 (C7-T10) 20 T4 (T2-T6)* T6 (T2-T10) T6 (C8-T12)* 30 T5 (T2-T7) T6 (T2-T11) T6 (T1-T12)
da y hemorragia intracesárea importante y otra en el grupo EFE5 por presentar un nivel sensitivo insuficiente para el inicio de la cirugía (se administró anestesia general).
Las características de las pacientes y las dosis intraope-ratorias de anestésicos locales se recogen en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas respecto a la edad, el peso y la talla entre los tres grupos. Hubo 33 casos de cesárea electiva y 63 casos de cesárea por urgencia no vital.
La evolución de las PAS, PAD y FC se muestra en la Tabla 2. No hallamos diferencias significativas entre los tres grupos. Tuvieron hipotensión arterial según la definición establecida 12 pacientes (36%) del grupo EFE5, 12 pacientes (36%) del grupo EFE10 y 12 pacientes (40% del grupo VOLU).
El nivel sensitivo alcanzado se registra en la Tabla 3. No hubo diferencias significativas entre los grupos, excepto entre los grupos EFE10 Y VOLU en el nivel del bloqueo sensitivo a los 20 minutos.
Otros eventos intraoperatorios (náuseas, vómitos, bradi-cardia) aparecen recogidos en la Tabla 4.
En cuanto a los requerimientos de bolos de efedrina para el tratamiento de la hipotensión arterial se registran en la Tabla 4. No hubo diferencias significativas entre los gru-pos en la dosis total acumulada de efedrina. Ninguna paciente precisó bolos de fenilefrina.
Los resultados de la valoración neonatal se recogen en la Tabla 5. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos, en el test de Apgar, ni en los resultados gaso-métricos de la extracción de la vena umbilical.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, no hallamos diferencias significa-tivas en las presiones arteriales entre los distintos grupos de profilaxis. El número de bolos adicionales de efedrina nece-sarios para el tratamiento de la hipotensión arterial no mues-tra diferencias significativas entre los grupos (los precisaron
el 23% de las pacientes en el grupo VOLU, frente al 33% en el grupo EFE5 y el 27% en el grupo EFE10). Tampoco alcanzaron significación estadística las dosis acumuladas calculadas de efedrina entre los grupos de estudio.
Según nuestros resultados, el descenso de la presión arterial tras la inducción de la ASa se mitiga (aunque nun-ca al 100%) nun-casi por igual con la administración 10 mg de efedrina en bolo inmediatamente tras la ASa que con menos dosis de efedrina o con la precarga con HEA, como demuestra el descenso de las cifras dentro de cada grupo. En el grupo VOLU no apareció afectación neonatal demostrada mediante el test de Apgar y los resultados de la gasometría, pero tampoco se objetivó en los grupos EFE5 ni EFE10, ya que no se apreciaron diferencias signi-ficativas entre los grupos ni en el test de Apgar, ni en los resultados gasométricos de la vena umbilical.
La hipotensión arterial que aparece tras la inducción de la ASa en las cesáreas es un problema cuantitativo y cualitativo importante. Descensos relativamente prolongados de la pre-sión arterial pueden producir déficit del aporte de oxígeno al feto y alteraciones en su evaluación inicial y en el desarrollo psicomotor del mismo. En la madre, aparte del compromiso de órganos sensibles, los síntomas inmediatos de mareo, náuse-as y vómitos disminuyen la calidad percibida por la paciente1,2. La hipotensión arterial tras la ASa en pacientes someti-das a cesárea suele ser más frecuente y de mayor intensi-dad que en pacientes no gestantes sometidas a ASa, y entre los factores de riesgo, se incluyen la edad materna avanzada, obesidad, la compresión aortocava, el aumento de la sensibilidad a los anestésicos locales, el nivel del blo-queo nervioso alcanzado, la edad gestacional avanzada y el aumento del tono simpático. Este último asociado al aumen-to en la síntesis de vasodilatadores endoteliales y menor sensibilidad a las sustancias vasoconstrictoras endógenas. No se considera factor de riesgo la gestación múltiple4.
Además, las pacientes gestantes experimentan un blo-queo espinal más extenso que la población general, proba-blemente debido a los efectos mecánicos derivados de la
Tabla 4
Requerimientos adicionales de efedrina, dosis acumuladas de efedrina y complicaciones intracesárea
EFE10 (n = 33) EFE5 (n = 33) VOLUVEN (n = 30) Pacientes que recibieron efedrina adicionala 9 (27,3) 11 (33,3) 7 (23,3)
Nº dosis efedrinab 7/2 (1-6) 9/2 (1-4) 3/4 (1-10)
Dosis efedrina acumuladas (mg)c 4,5 (6,6), 0-30 5,3 (4,5), 0-20 5,0 (11,0), 0-50
Atropinaa 2 2 0
Náuseas/vómitosa 8/3 7/1 3/1
Bradicardiaa 2 1 0
aDatos como número de pacientes (%). bNúmero de dosis expresadas como menos/más de 2 (rango). cMedia (DE).
Tabla 5
Valoración neonatal (test de Apgar) y resultados gasométricos de vena umbilical en los tres grupos
EFE10 EFE5 VOLUVEN
Apgar inferior a 7 1/1/0 0/0/0 0/0/0
pH 7,3 (0,1) 7,1 (1,4) 7,3 (0,1)
pO2(mm Hg) 20,7 (11,1) 21,2 (9,1) 23,3 (7,8)
pCO2(mm Hg) 46,3 (12,0) 38,5 (12,6) 42,2 (10,1)
Exceso de bases –2,6 (4,1) –2,9 (3,8) –2,1 (3,1)
ingurgitación de las venas epidurales, asociado al aumento de sensibilidad a los anestésicos locales, efectos que desa-parecen tras la gestación4.
Se sigue recomendando el desplazamiento uterino mediante la colocación de una cuña bajo la nalga derecha para reducir la compresión aortocava, anque no haya demostrado realmente una disminución en la incidencia de hipotensión materna4.
El músculo uterino tiene receptores tanto alfa como beta. La estimulación de los receptores alfa1 causa con-tracción uterina, mientras que la de los receptores beta2 produce relajación. La efedrina, fármaco simpaticomimético directo e indirecto, estimula a la vez los receptores alfa y beta, y es uno de los pocos vasopresores que no modifican el flujo sanguíneo uteroplacentario Los agentes alfa adre-nérgicos como la fenilefrina o la metoxamina, además de causar constricción arterial uterina, pueden producir con-tracciones uterinas tetánicas en dosis mayores. La fenilefri-na, agonista alfa directo sin efecto cronotrópico, permite normalizar la presión arterial sin modificar el volumen sistó-lico ni la función del ventrículo izquierdo, y puede ser una alternativa a la efedrina en pacientes con cardiopatías en las que estaría contraindicado el efecto beta de la efedrina. Las dosis bajas de fenilefrina (50 µg) aumentan el flujo sanguíneo uterino en parturientas normales por elevación de la presión arterial. Por el contrario, la efedrina tiene poco efecto sobre las contracciones uterinas, causa menor reducción del flujo sanguíneo uterino en modelos animales comparada con fenilefrina, y tradicionalmente se le ha con-siderado el vasopresor de elección en pacientes obstétri-cas5. Sin embargo, su uso no está exento de efectos secundarios. Sus efectos cardiovasculares son similares a la adrenalina, aumento de presión arterial, FC, contractili-dad y gasto cardiaco. Sin embargo, su duración de acción es más larga pero menos potente al no ser una catecola-mina y tener acciones directas e indirectas (estimulación central, liberación postsináptica periférica de noradrenalina o inhibición de la captación de noradrenalina).
Se ha estudiado el efecto de la efedrina en la preven-ción de la hipotensión arterial materna que aparece tras la inducción de la ASa en las cesáreas, de forma profiláctica o con rescate de bolos6-11. También se ha estudiado el efecto de la fenilefrina en estos casos12,13, así como la com-binación de efedrina y fenilefrina14,15, y los efectos de ambas a nivel materno-fetal16,17. En un estudio randomizado y doble ciego que comparó efedrina y fenilefrina17, los auto-res concluyeron que esta última era igual de efectiva que la efedrina para evitar la hipotensión materna durante la ASa en cesáreas no electivas, se asociaba a menor incidencia de náuseas y vómitos comparada con la efedrina; además no encontraron diferencias significativas en el equilibrio áci-do-base ni en la valoración clínica fetal en los grupos trata-dos con ambos vasopresores. Este estudio apoya el uso de la fenilefrina, y se suma a otros que defienden su uso por su comodidad, eficacia y menor reducción del pH y del exceso de bases en gasometrías de sangre de cordón umbilical, comparada con la efedrina5,15,16.
En el metaanálisis publicado por Cyna et al.18, se observó que la efedrina era más efectiva en la prevención de la
hipo-tensión frente a placebo y cristaloides, como también la feni-lefrina, pero sin diferencias entre ambas. Pero un posterior metaanálisis19resaltaba que el empleo de dosis bajas de efe-drina (5 mg) no son suficientes para prevenir la hipotensión, y señalaba que dosis altas (> 14 mg) pueden producir hiper-tensión arterial en más ocasiones que en las que revierte la hipotensión –lo cual corrobora el metaanálisis de Cyna et al.18– por lo que en general efedrina podría ser un fármaco adecuado aunque con un estrecho margen terapéutico.
En este estudio no hallamos ningún caso de hiperten-sión arterial entre nuestras pacientes. Decidimos emplear efedrina porque hasta el momento se ha considerado el fármaco patrón y es el más usado para el tratamiento de la hipotensión en las cesáreas tras la ASa, y porque la fenile-frina produce un número significativo de episodios de bra-dicardia materna4, al menos cuando se administra en bolo. La fenilefrina ha sido efectiva para disminuir la prevalencia de hipotensión, especialmente administrada en perfusión continua12, sin afectar la evaluación neonatal. La pauta ópti-ma para la administración de fenilefrina, así como su dosi-ficación siguen siendo objeto de debate4. Su administración en perfusión continua en dosis comprendidas entre 25 y 100 µg/min resulta altamente eficaz para mantener la pre-sión arterial materna20. Su administración en bolos intrave-nosos es más sencilla, pero se desconoce la dosis óptima. Los resultados obtenidos en recientes estudios21,22sugieren que la dosis efectiva para la prevención y tratamiento de la hipotensión materna, al menos la dosis inicial, una vez ins-taurado el bloqueo, sería superior a la empleada clásica-mente, lo que explicaría según Ngan Kee et al.4, la dudosa superioridad de la fenilefrina sobre la efedrina en muchos estudios23. En otro estudio comparan el efecto combinado de diferentes dosis de efedrina y fenilefrina administradas en perfusión continua con el de fenilefrina sola, sin encon-trar ventajas de la combinación de vasopresores24.
También se ha comunicado la ausencia de valor de com-binaciones de efedrina y fenilefrina en bolo para la preven-ción de la hipotensión arterial25, que llegó en este estudio a ser del 80-90%.
La razón por la que la efedrina altera más el estado áci-do-base fetal que la fenilefrina es motivo de controversia. Estudios anteriores apoyan la hipótesis de los diferentes efectos de cada vasopresor en la circulación uteroplacenta-ria, pero Ngan Kee et al.26demuestran que la efedrina atra-viesa la barrera placentaria más rápidamente que la fenile-frina y se asocia a niveles superiores de lactato, glucosa y catecolaminas fetales, apoyando la hipótesis que la efedrina causa en el feto una disminución del pH y déficit de bases por estimulación de los receptores beta adrenérgicos.
Hay pocos estudios que comparen ambos vasopresores en pacientes con compromiso de la circulación uteropla-centaria. En un estudio randomizado de 204 pacientes27, en el que 48 de ellas presentan compromiso fetal y son sometidas a cesárea no electiva, se compara el efecto de la administración en bolos de efedrina con el de fenilefrina para el tratamiento de la hipotensión, no encontrando dife-rencias en el estado ácido-base fetal de ambos grupos, sin embargo, en el grupo de la efedrina sí que se observaron niveles superiores de lactato, y mayor incidencia de
náu-seas y vómitos. Los autores consideran que tanto efedrina como fenilefrina son vasopresores válidos para su uso en cesáreas no electivas.
Pero quedan todavía muchas controversias, también en el ámbito de la fluidoterapia, pues aunque la prehidratación con cristaloides (preload) no se ha demostrado efectiva para prevenir la hipotensión, sigue siendo una práctica muy extendida.
En la actualidad, las preguntas se centran en el tipo de fluido a administrar y en el momento más idóneo para su administración4. La administración de una precarga de cris-taloides ha mostrado resultados conflictivos. Parece que un mismo volumen administrado más rápidamente previene en parte la hipotensión antes de la extracción fetal, pero no afecta al número de bolos de efedrina ni a las dosis nece-sarias acumuladas28.
La revisión del metaanálisis de la colaboración Cochra-ne18, muestra que la precarga con cristaloides es más efec-tiva que no administrar nada, pero los coloides son más efectivos en la profilaxis que cualquier cristaloide, indepen-dientemente del volumen (dosis) perfundido. Así, la perfu-sión de 10 ml/kg de almidón fue efectiva en la prevención de la hipotensión y más que si se infundía la mitad de dicha dosis29. El momento de la infusión parece no influir nota-blemente en el efecto preventivo (que nunca es completo) de la hipotensión, ya que 500 mL de HEA han sido igual de efectivos si se infundían antes o después de la induc-ción de la anestesia30a velocidad rápida.
Otros coloides, como dextrano 60, fueron efectivos para prevenir la hipotensión arterial, disminuyendo los síntomas clínicos y los episodios de hipotensión severa31en volumen de 1.000 mL. Además, los coloides estarían especialmen-te indicados en parturientas con especial sensibilidad a la compresión de la vena cava, demostrable por maniobras de provocación como pruebas de inclinación32.
Varios estudios corroboran el efecto de los coloides en la prevención de la hipotensión arterial materna29,31,33-35. Su efec-to se debería al incremenefec-to del volumen intravascular. La acti-vidad osmótica de las sustancias de peso molecular alto, en el caso de los coloides, tiende a mantener estas soluciones dentro de los vasos. Mientras la vida media intravascular en una solución cristaloide es de 20 a 30 minutos, la mayor par-te de las soluciones coloideas tienen vidas medias intravascu-lares de entre 3 y 6 horas. Se dispone de varias soluciones coloideas. Todas derivan de las proteínas del plasma o de polí-meros sintéticos de la glucosa. Los coloides sintéticos inclu-yen gelatinas modificadas, dextranos y almidones. Estos últi-mos (hetastarch, pentastarch) se relacionaron con algunos efectos adversos, debido a su lenta degradación y su perma-nencia en plasma y tejidos, como por ejemplo la insuficiencia renal y su interferencia con la cascada de la coagulación debi-do a su unión con el complejo factor von Willebrand/factor VIII. Pero los almidones de última generación (tetrastarch) tie-nen una menor incidencia de efectos adversos36.
El hidroxietilalmidón que se encuentra disponible como una solución al 6%, es muy eficaz como expansor del plas-ma, no tiene propiedades antigénicas y se han descrito reacciones anafilactoides muy infrecuentes (al contrario de las gelatinas), no afecta los parámetros de la coagulación
ni los tiempos de hemorragia después de su administración a altas dosis (50 ml/Kg); con un riesgo de trastornos de la coagulación similar a gelatinas o albúminas, y significativa-mente menor comparado con almidones más antiguos36.
Estudios recientes confirman que los coloides son más efectivos que los cristaloides.
Madi-Jebara et al.37 comparan la prehidratación con 1 litro de solución de Ringer lactato y con la de 500 mL de la solución HEA 130/0,4 y vieron que la incidencia de hipotensión fue menor en este último. Varios estudios com-paran prehidratación y cohidratación con coloides HEA 130/0,4 sin encontrar diferencias en la presión arterial ni en los requerimientos de vasopresores3,38,40.
Un reciente metaanálisis41 compara también la prehidra-tación y la cohidraprehidra-tación con coloides y encuentra una inci-dencia de hipotensión similar entre ambas técnicas.
Los resultados de esos estudios tienen una serie de implicaciones clínicas. Aunque los coloides parecen más efectivos que los cristaloides, la decisión de usar unos u otros debería basarse en la relación riesgo/beneficio, de los potenciales efectos adversos de los coloides. Independien-temente del tipo de fluido y su tiempo de administración, la incidencia de hipotensión sigue siendo alta, precisando el uso de vasopresores. Como la prehidratación no ha demos-trado ser superior a la cohidratación, no se puede justificar retrasar un procedimiento quirúrgico con ASa, sobre todo en casos urgentes, para prehidratar al paciente.
Aunque el efecto de las soluciones coloideas sobre el glicocálix endotelial no ha sido suficientemente investigado, Rehms et al.42encuentran en su trabajo sobre corazón por-cino un aumento de la presión oncótica intravascular tras la infusión de HES que podría explicar una reducción obser-vada y significativamente importante, en la formación de líquido trasudado a nivel coronario. Según Chappel et al.3el glicocálix endotelial juega un papel clave en el trasvase de líquidos hacia el espacio intersticial, puede ser destruido por isquemia y cirugía, mediante la liberación de mediadores de la inflamación, pero también por la hipervolemia aguda yatrogénica, mediante la liberación del péptido natriurético atrial. La alteración del glicocálix endotelial produce agre-gación plaquetaria, favorece la adhesión leucocitaria, aumenta la permebilidad capilar y causa edema tisular3. De ahí la importancia de una fluidoterapia correcta, el principal objetivo era optimizar la precarga cardiaca.
Se ha visto que la administración profiláctica de cristaloi-des en pacientes normovolémicas no cambia la incidencia ni la severidad de la hipotensión en pacientes obstétricas some-tidas a ASa, y la sobrecarga de cristaloides abandona el espacio intravascular con el consiguiente edema intersticial.
En circunstancias normales, no se conoce el estado de la hidratación del paciente previo o durante la cirugía. La medi-ción de la presión enclavada de la arteria pulmonar, así como la presión venosa central no son buenos métodos para pre-decir la respuesta al volumen, mientras que la presión sistó-lica y la presión de variación del pulso sí lo son, aunque no mejoran la supervivencia3,43. La administración de cargas de volumen guiada por ecografía transesofágica parece mejorar la supervivencia sobre todo en pacientes añosos y patológi-cos3,44,45, pero una aplicación racional de fluidos desde el
prin-cipio del procedimiento anestésico guiada por ecografía tran-sesofágica no es posible en todos los pacientes.
A pesar de todo, el mantenimiento de la normovolemia es la principal herramienta en manos del anestesiólogo, para pro-teger el glicocálix endotelial del efecto nocivo de los media-dores de la inflamación liberados por la cirugía o el traumatis-mo. Mediante la preservación del glicocálix, el mantenimiento de la normovolemia podría minimizar la fuga de fluidos y pro-teínas desde el espacio intravascular hacia el intersticio3.
Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen en el compartimento extracelular mientras los coloides isooncóticos permanecen dentro del espacio intravascular. Por lo tanto, la indicación principal para la administración de cristaloides sería la reposición de volumen por las pérdidas insensibles y la diu-resis. Mientras los coloides están indicados en la reposición de la volemia por pérdidas hemáticas o por fuga de exudado rico en proteínas hacia el espacio intersticial3,36. La sobrecar-ga de cristaloides constituye una yatrogenia al deteriorar la permeabilidad vascular y facilitar la pérdida de líquido y proteí-nas hacia el intersticio. Por ello, a pesar de las recomenda-ciones, no es razonable sustituir los primeros 1.000 mL de pérdida hemática por cristaloides isotónicos3. Tampoco hay evidencia para aumentar el ritmo de la perfusión de cristaloi-des en un paciente hipovolémico durante la cirugía3. Por lo tanto, no sólo la cantidad sino también el tipo de fluido admi-nistrado resulta fundamental para la supervivencia y para evi-tar daños colaterales3,4,36, y el mantenimiento exquisito del volumen intravascular, evitando picos hipervolémicos, parece ser un concepto prometedor. La fluidoterapia profiláctica pre-via a una posible pérdida hemática o una inducción anestési-ca, así como el intento de expansión del volumen intravascu-lar en un paciente normovolémico, al comprometer la barrera vascular, no deberían ser medidas aceptadas3,4,36.
Según Jacob et al.46, la vasodilatación secundaria a anestesia general o a técnicas neuroaxiales debe ser trata-da restableciendo el tono vascular con vasopresores en dosis moderadas y no con infusión de coloides.
En general, diversos estudios favorecen el empleo de vasopresores frente a coloides47,48y otros fluidos.
Aunque un pH fetal disminuido no se ha correlacionado con alteraciones en la puntuación de Apgar o en los test neurocomportamentales del recién nacido2, se tiende a recomendar la sustitución de efedrina por fenilefrina para tratar la hipotensión arterial durante la cesárea, porque tan-to la hipotensión como la administración de efedrina antes de la extracción fetal, además de tiempos de incisión uteri-na-extracción fetal largos, se han relacionado con alteracio-nes en el pH y déficit de bases en el cordón umbilical49. Por otra parte varios estudios apoyan el uso de la fenilefrina, por considerar la relación de potencia (8:1) con la efedrina14 y otros defienden su uso por su comodidad, eficacia y menor reducción del pH fetal comparada con la efedrina15-17.
La mayoría de los trabajos revisados sobre la prevención de la hipotensión materna en cesáreas con ASa comparan la efectividad entre vasopresores (efedrina frente a fenile-frina), entre cristaloides, coloides y cristaloides, o vasopre-sores y cristaloides. Ninguno compara coloides con vaso-presores, por lo que decidimos comparar HEA 130/0,4 con efedrina, considerada hasta el momento el fármaco
patrón para la profilaxis y el tratamiento de la hipotensión en pacientes obstétricas.
En el presente estudio, no hallamos diferencias significa-tivas en las presiones arteriales entre los distintos grupos de profilaxis y, tanto el número de bolos adicionales de efedri-na necesarios para el tratamiento de la hipotensión arterial, como las dosis acumuladas calculadas de efedrina no alcan-zaron significación estadística entre los grupos de estudio.
Por lo tanto, según nuestros resultados, el descenso de la presión arterial tras la inducción de la ASa se mitiga, aunque nunca se evita al 100%, casi por igual con la admi-nistración 10 mg de efedrina en bolo inmediatamente tras la ASa que con menos dosis de efedrina o con la precarga con HEA 130/0,4.
Al igual que en otros estudios31,34, en el grupo VOLU no apareció afectación neonatal y no se apreciaron diferencias significativas entre los grupos ni en el test de Apgar, ni en los resultados gasométricos de la vena umbilical.
Así pues llegamos a la conclusión que la perfusión de HEA 130/0,4 inmediatamente antes de la inducción de la ASa para la cesárea previene en cierta medida la aparición de hipotensión arterial, y resulta igual de efectiva que 5 o 10 mg de efedrina iv, administrados después de la punción. Aunque diversos estudios favorecen el empleo de vaso-presores frente a coloides47,48 y otros fluidos como trata-miento de la hipotensión arterial secundaria a ASa, la pro-filaxis de la hipotensión arterial con HEA 130/0,4 podría estar indicada, en lugar de los fármacos simpaticomiméti-cos, si se prevé efectos adversos o si existen contraindica-ciones a los mismos.
La incidencia de hipotensión arterial sigue siendo nota-ble tras ASa para la cesárea. Se ha recomendado la pre-paración de protocolos departamentales para la profilaxis y el tratamiento de la hipotensión arterial durante la cesárea1. Dados los resultados de los estudios actuales, quizá la pro-filaxis doble con vasopresores a bajas dosis y coloides, como se ha sugerido5, sea más efectiva que su administra-ción por separado.
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