UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO DO CUIDADO EM ENFERMAGEM
Sonia Gonçalves Costa Saldias Palácios
CUIDADOS DE ENFERMAGEM À GESTANTE INTERNADA COM PRÉ-ECLAMPSIA NA PERCEPÇÃO DA
EQUIPE DE ENFERMAGEM
Florianópolis 2016
Sonia Gonçalves Costa Saldias Palácios
CUIDADOS DE ENFERMAGEM À GESTANTE INTERNADA COM PRÉ-ECLAMPSIA NA PERCEPÇÃO DA
EQUIPE DE ENFERMAGEM
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação do Curso de Mestrado Profissional em Gestão do Cuidado em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, para obtenção do Grau de Mestre em Gestão do Cuidado em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Maria de Fátima Mota Zampieri.
Florianópolis 2016
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS, por me conceder a vida, por estar sempre ao meu lado em toda minha trajetória e por me dar força constante em todo o meu caminhar.
Aos meus pais José Nicolau Costa e Maria Gonçalves Costa in memorian, por ter crescido com seus grandes exemplos de vida, e por todo amor que me concederam.
Ao meu esposo David Roberto, pelo incentivo e apoio durante todo o processo.
Aos meus queridos filhos David e Gabriel por me apoiarem durante todo o processo e que possam permanecer firmes em seus objetivos, nunca desistindo de seus sonhos.
À minha querida orientadora e amiga Dra Maria de Fatima Mota Zampieri, pelo carinho, respeito, apoio, incentivo, acolhimento, compreensão, contribuindo no desenvolvimento do trabalho com seus conhecimentos e sua experiência. Meu muito obrigada.
À equipe do Centro Obstétrico do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, por terem aceitado participar nas entrevistas, e por estarem sempre dispostos a me ajudar.
Às minhas queridas amigas: Professora Dra. Vitória Regina Petters Gregório que sempre me incentivou a continuar o trabalho e nunca me permitindo desistir e a Dra. Vania Sorgatto Collaço que muito contribuiu com seus conhecimentos, me ajudando neste processo.
Aos membros titulares da Banca, professoras Dra. Evangelia Kotzias Atherinodos Santos, Dra. Vitória Regina Petters Gregório, Dra. Marli Teresinha Stein Backes e Dra. Silvana Maria Pereira, membro suplente.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente no desenvolver do trabalho, o meu muito obrigado! Deus os abençoe.
RESUMO
PALÁCIOS, Sonia Gonçalves Costa Saldias. Cuidados de enfermagem à gestante internada com pré-eclampsia: na percepção da equipe de enfermagem. 2016. 146f. Dissertação (Mestrado Profissional Gestão do Cuidado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2016.
Pesquisa qualitativa, exploratório-descritiva, que teve por objetivos: conhecer as percepções sobre os cuidados de enfermagem prestados à gestante com pré-eclampsia, internada no Centro Obstétrico, na percepção da equipe de enfermagem; conhecer a produção científica desenvolvida em âmbito nacional e internacional sobre os cuidados de enfermagem à gestante com pré-eclampsia; construir um plano de cuidados de enfermagem à gestante com pré-eclampsia internada no centro obstétrico com base nas informações da equipe de enfermagem e literatura. O estudo foi realizado no Centro Obstétrico da Maternidade do Hospital Universitário do sul do país, com 11 profissionais; dentre eles, cinco técnicos de enfermagem e seis enfermeiras (três obstetras, duas generalistas e uma residente da saúde da mulher e da criança). A coleta de dados ocorreu após aprovação do Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos, de acordo com a Resolução 466/12, por meio de entrevistas, no período de novembro a dezembro de 2015. A análise seguiu as etapas de pré-análise, exploração de material, tratamento dos resultados e interpretação dos dados, propostas por Minayo. Os resultados são apresentados em dois manuscritos e um plano de cuidados. No primeiro manuscrito foi possível identificar, nos artigos brasileiros, predominância dos aspectos relacionados à humanização e acolhimento direcionados à mulher com pré-eclâmpsia. Já os artigos e guidelines internacionais na sua maioria centraram-se mais em aspectos biológicos e técnicos, trazendo evidências científicas. Houve divergências relativas de condutas entre as bibliografias nacionais e internacionais e destas com o adotado na prática, relativas ao repouso relativo e absoluto, aferição da pressão arterial (posição, braço, intervalo de verificação). Houve unanimidade das referências em relação a garantia do bem-estar da mulher e bebê e necessidade de um cuidado especializado e qualificado à mulher com pré-eclâmpsia. Percebe-se uma lacuna no campo científico de pesquisas qualitativas e quantitativas nesta temática na enfermagem. O segundo manuscrito desvela que há
síndromes hipertensivas e cuidados pelos profissionais, ratificando a necessidade de problematizar a temática e propiciar a capacitação da equipe de enfermagem. Revela limitações administrativas e estruturais que têm influências na assistência prestada à gestante, podendo ser revertidos com o apoio da gestão da instituição e com a criatividade da equipe. Em relação ao plano de cuidados, foi possível estabelecer um plano de cuidados assistenciais para melhorar a qualidade do atendimento, dando suporte e embasamento teórico para o profissional de enfermagem atuar diante de mulheres que apresentam pré-eclâmpsia. O estudo propicia a ampliação de saberes na área; aprimoramento técnico dos enfermeiros; a construção de proposta de cuidados embasada nas boas práticas para as mulheres com pré-eclâmpsia, qualificando o cuidado e satisfazendo a mulher e seu acompanhante. Palavras-chave: Hipertensão gestacional. Cuidados de Enfermagem. Enfermagem Obstétrica.
ABSTRACT
PALACIOS, Sonia Gonçalves Costa Saldias. Nursing care to hospitalized pregnant women with pre-eclampsia: in the perception of the nursing team. 2016. 146f. Dissertation (Professional Master's Degree in Nursing Care Management) - Postgraduate Program in Nursing, Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, 2016. Advisor: Prof. Dr. Maria de Fátima Mota Zampiere
Qualitative, exploratory-descriptive research, whose which objectives were: to know the perceptions about nursing care provided to the pregnant woman with pre-eclampsia, interned at the Obstetric Center, in the perception of the nursing team; know the scientific production developed at national and international level on nursing care for pregnant women with pre-eclampsia; build a nursing care plan for the pregnant woman with pre-eclampsia hospitalized at the obstetrical center based on information from the nursing team and literature. The study was developed at the Obstetric Center of a Maternity at the University Hospital of the south of the country, with 11 professionals; among them five nursing technicians and six nurses (three obstetricians, two generalists and one woman and child health resident). Data collection occurred after approval of the Ethics Committee in research with human beings, according to Resolution 466/12, through interviews, from November to December 2015. The analysis followed the steps of pre-analysis, exploration of the material, treatment of results and interpretation of data, proposed by Minayo. The results are presented in two manuscripts and a care plan. In the first manuscript it was possible to identify, in the Brazilian articles, predominance of aspects related to humanization and reception directed to women with pre-eclampsia. Articles and international guidelines mostly focused on biological and technical aspects, bringing scientific evidence. There were divergences relating of conduct between the national and international bibliographies and of those adopted in practice, relative to absolute rest, blood pressure measurement (position, arm, interval of verification). There were unanimous references regarding the guarantee of the well-being of women and newborn and the need for specialized and qualified care for women with pre-eclampsia. It was identified a gap in the scientific field of qualitative and quantitative research on this topic. The second manuscript reveals that there are differences in accomplishment in care, especially in the verification of vital signs, rest, diet and insufficient
the nursing team. It reveals administrative and structural limitations that influence the care provided to the pregnant woman that can be reversed with the support of the institution's management and the team's creativity. In relation to the care plan, it was possible to establish assistance care plan to improve the quality of care, providing support and theoretical basis for the nursing professional to care of women with pre-eclampsia. The study provides expansion of knowledge in the area; technical improvement of nurses; build of care plan based on good practices for women with pre-eclampsia, qualifying the care and satisfying woman and her companion.
RESUMEN
PALACIOS, Sonia Gonçalves Costa Saldías. Los cuidados de enfermería a las gestantes internadas con preeclampsia: la percepción del equipo de enfermería. 2016. 146f. Disertación ( Maestría Profesional Gestión del Cuidado en Enfermería) - Programa de Postgrado en Enfermería de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2016.
La investigación cualitativa, exploratoria y descriptiva, que tiene por objeto: conocer las percepciones de los cuidados de enfermería prestada a las mujeres embarazadas con preeclampsia, internada en el centro obstétrico, la percepción del equipo de enfermería; conocer la producción científica desarrollada a nivel nacional e internacional sobre los cuidados de enfermería a embarazadas con preeclampsia : construir un plan de cuidados de enfermería a la gestante con preeclampsia internadas en el centro obstétrico basado en las informaciones del equipo de enfermería y la literatura. El estudio se realizó en el Centro Obstétrico de la maternidad del Hospital de la Universidad del Sur del país, con 11 profesionales; entre ellos cinco técnicos de enfermería y seis enfermeras (tres obstetras, dos generales y un residente de la salud de mujeres y niños). La recolección de datos se produjo después de la aprobación de la ética en la investigación con seres humanos, de acuerdo con la Resolución 466/12, a través de entrevistas, en el periodo de noviembre a diciembre de 2015. El análisis siguió los pasos de pre-análisis, exploración de material, tratamiento de los resultados y la interpretación de los datos propuestos por Minayo. Los resultados son presentados en dos manuscritos y un plan de atención. En el primer manuscrito fue posible identificar en los artículos brasileños, predominio de los aspectos relacionados con la humanización y la atención específica a las mujeres con preeclampsia. En cuanto a los artículos y quidelines internacionales sobre todo se centran más en los aspectos biológicos y técnicos, trayendo evidencia científica. Hubo divergencias relativas de conductas entre bibliografías nacionales e internacionales y los que tienen adoptado en la práctica para el reposo relativo y absoluto, medición de la presión arterial (posición, el brazo, el intervalo de verificación). Hubo unanimidad de referencias con respecto a la garantía del bienestar y el bebé y la necesidad de las mujeres para el cuidado especializado y capacitado para mujeres con preeclampsia. Se observa una brecha en el campo científico de la investigación cualitativa
en la verificación de los signos vitales, el descanso, la dieta y la información insuficiente sobre los trastornos hipertensivos y atención por parte de profesionales, lo que confirma la necesidad de discutir el problema y proporcionar capacitación del personal de enfermería. Revela las limitaciones administrativas y estructurales que han influido en la atención a las mujeres embarazadas y se puede revertir con el apoyo de la gestión de la institución y la creatividad del equipo. En relación con el plan de atención, era posible establecer un plan de atención de la atención para mejorar la calidad de la atención, dando el apoyo y fundamento teórico para profesional de enfermería para actuar frente mujeres con preeclampsia. El estudio proporciona la ampliación de los conocimientos en el área; mejora técnica de las enfermeras; construcción de propuestas de cuidado basado en las mejores prácticas para las mujeres con preeclampsia, calificando la atención y la satisfacción de la mujer y su acompañante.
Palabras clave: Hipertensión gestacional. Cuidados de enfermería. Enfermería Obstétrica.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Publicações sobre os cuidados à mulher com pré-eclâmpsia com base na revisão integrativa... 45 Quadro 2 - Guidelines: evidências sobre síndromes hipertensivas com base na revisão integrativa-2016. ... 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CO Centro Obstétrico PA Pressão Arterial HU Hospital Universitário
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 21
1.1 OBJETIVO GERAL ... 35
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 35
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 37
2.1 MANUSCRITO 1 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM PRÉ-ECLAMPSIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA ... 37
3 MARCO CONCEITUAL ... 77
4 MÉTODO ... 83
4.1 TIPO DE PESQUISA ... 83
4.2 LOCAL E CONTEXTO DO ESTUDO ... 84
4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO ... 88
4.4 COLETA DE DADOS ... 88
4.4.1 Entrevistas ... 89
4.5 REGISTRO E ORGANIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES ... 90
4.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 90
4.7 ASPECTOS ÉTICOS ... 91
5 RESULTADOS ... 95
5.2 MANUSCRITO 2: CUIDADOS DE ENFERMAGEM À GESTANTE INTERNADA COM PRÉ-ECLAMPSIA NA PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM ... 95
5.2 PROPOSTA DE UM PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM À GESTANTE INTERNADA COM PRÉ-ECLAMPSIA, NA PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM. ... 134
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 163
REFERÊNCIAS ... 167
APÊNDICE A – PROTOCOLO DE REVISÃO DE LITERATURA ... 179
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 185
APÊNDICE C – ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ... 189
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1 INTRODUÇÃO
Para o Ministério de Saúde brasileiro, a gestação é uma experiência de vida saudável, envolvendo mudanças dinâmicas no âmbito físico, emocional e sociocultural, constituindo-se uma situação limítrofe que pode implicar riscos e vulnerabilidades, tanto para a gestante quanto para o feto, sendo um compromisso social dos profissionais de saúde, em especial do enfermeiro e da equipe de enfermagem, promover a maternidade segura e humanizada (BRASIL, 2012).
Em que pese a gestação ter este caráter de normalidade, hígido e saudável, há uma determinada parcela de gestantes, que por características particulares físicas, sociais ou psicológicas, apresenta maior probabilidade de ter uma evolução desfavorável na gravidez e complicações que poderão interromper o curso normal desta e repercutir na saúde das mulheres e de seus filhos. Estas mulheres são denominadas “gestantes de alto risco”, necessitando de atenção especial (GOUVEIA; LOPES, 2004; BRASIL, 2012). A gestação de alto risco é a gestação na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou seu filho, na condição do feto ou recém-nascido, tem maior chance de ser atingida que a da média da população (BRASIL, 2012).
As gestantes de alto risco são aquelas portadoras de doenças que podem se intensificar durante a gravidez ou as mulheres que desencadearão problemas clínicos ou complicações nesse período, aumentando a probabilidade de uma evolução adversa tanto para ela quanto para o feto (BRASIL, 2012). Este grupo de mulheres que pode apresentar alguns agravos corresponde a 15% do total de gestantes (GOUVEIA; LOPES, 2004).
A vivência da gestação de alto risco implica um processo complexo dinâmico e diversificado, individual e social, que é vivido de forma única pela mulher, estendendo-se ao companheiro, família e sociedade. Caracteriza-se por transformações e adaptações nas dimensões físicas, sociais, econômicas, psicológicas, espirituais e culturais, e mudanças de papéis, oriundas do processo de gestar, nascer e parir, não se desvinculando dos aspectos existenciais do ser humano, situações de riscos e de vulnerabilidade, ligadas ao feto e sua mãe, que podem interromper o curso normal da gravidez, os quais repercutem em todo o contexto familiar (ZAMPIERI, 2011).
Nela, emerge sentimentos como o medo pela sobrevivência do filho e pela própria vida; o distanciamento do bebê e dos preparativos
para o nascimento com o intuito de reduzir o sofrimento; o sentimento de culpa por não conduzir a gravidez dentro dos padrões de normalidade, além da falta de controle da gestação, de suas necessidades e do corpo. Além disso, o repouso, a internação hospitalar e cuidados para controle das intercorrências podem gerar problemas psicológicos como solidão, estresse, ansiedade, tédio, depressão e medo; ambivalência à gravidez e alterações no ritmo familiar pelo afastamento da família e das atividades profissionais, gerando sobrecarga das pessoas que assumirão a responsabilidade doméstica e dos filhos (ZAMPIERI, 2011).
Esta situação de saúde merece uma atenção especializada dos profissionais de saúde, sendo objeto relevante das políticas públicas obstétricas e neonatais, necessitando intervenção precisa, especializada, precoce e humanizada para evitar a morbidade grave, morte materna, neonatal ou perinatal. As políticas públicas brasileiras na área da saúde da Mulher, entre elas, a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, o Programa de Humanização de Pré-natal e Nascimento (PHPN) e a Rede Cegonha preconizam ações para melhorar e qualificar o atendimento, acesso, cobertura à gestante de risco habitual e de alto risco no pré-natal, na assistência ao parto e puerpério. Dentre as prioridades do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, direcionadas às gestantes, destacamos a identificação de fatores de risco, a classificação do risco gestacional e a garantia de atendimento e acesso da gestante à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco em seu próprio território ou em outro município (BRASIL, 2012).
O Ministério da Saúde avança com a política da Rede Cegonha, quando organiza a assistência do pré-natal de alto risco para atender às necessidades das gestantes de determinada área de atuação com emprego de conhecimentos técnico-científicos, de meios e recursos adequados e disponíveis. Neste sentido, e de acordo com a legislação vigente de 2011, proposta pela Rede Cegonha, busca estruturar a rede de atenção e garantir: o acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade; a ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal (acesso ao pré-natal de alto de risco em tempo oportuno, ampliação e realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco, acesso aos resultados em tempo adequado); a vinculação da gestante à unidade de referência (desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto). Além disso, o transporte seguro nas situações de urgência, para as gestantes, as puérperas e os recém-nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU
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Cegonha, cujas ambulâncias de suporte avançado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais; o desenvolvimento de boas práticas e segurança na atenção à gestação, ao parto e nascimento, bem como atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e resolutividade, com busca ativa às crianças vulneráveis (BRASIL, 2011).
A estruturação da rede para dar conta destes pontos consiste na disponibilidade de serviços de pré-natal para o risco habitual e o alto risco, serviços especializados para atendimento das emergências obstétricas e partos, incluindo os de alto risco, leitos de UTI neonatal e para adultos, leitos em neonatologia para cuidados intermediários, assim como, casas de apoio às gestantes de risco com dificuldades de acesso geográfico ou às mães de bebês que necessitam permanecer internados. Também implica na humanização do cuidado por meio da sensibilização e da atualização profissional das equipes de saúde. Porquanto, os gestores precisam conhecer qual é a demanda e qualificar a rede, com adequação da cobertura, capacitação de recursos humanos e elaboração de protocolos. (BRASIL, 2012). Também necessitam melhorar os sistemas de referência e contra-referências e modernizar os sistemas de regulação, permitindo encaminhar a gestante aos níveis de complexidade de referência, seguindo o fluxo adequado, questões que são metas prioritárias da Rede Cegonha.
A abordagem integral à mulher em gestação de alto risco é fundamental. Neste sentido, é importante considerar as especificidades relativas às questões de gênero, raça, etnia, classe social, escolaridade, situação conjugal e familiar, trabalho, renda, violência doméstica e sexual, uso abusivo de álcool e outras drogas, entre outras. Essa atenção deve privilegiar a escuta, o não julgamento e a compreensão sobre os diversos acontecimentos que motivam maior ou menor condição de risco à gestação (BRASIL, 2012).
O acolhimento da gestante de alto risco pela equipe de saúde, desnudo de julgamentos, além de qualificar a assistência, é vital para a formação de vínculos, o fortalecimento da responsabilidade pelo processo de cuidado, e o manejo sobre circunstâncias de vulnerabilidade arroladas ao processo saúde-doença (BRASIL, 2012).
Ademais, na organização dos serviços para a assistência ao pré-natal de alto risco, as gestantes precisam ocupar o espaço de protagonistas no processo de cuidado de sua saúde, sendo parceiras dos profissionais para a obtenção de melhores resultados tanto para a saúde materna quanto neonatal (BRASIL, 2012).
Em setembro de 2000 houve a assembleia do milênio promovida pela Organização das Nações Unidas (ONU) e países membros das Nações Unidas, aprovando um documento que consolidou oito objetivos e um conjunto de metas para alcançá-los, os chamados Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que foram adotados pelos estados membros das Nações Unidas e feitos esforços para alcançá-los até 2015.
Dentre os oito objetivos de Desenvolvimento do Milênioda ONU que foram determinados para serem alcançados até o ano de 2015, dois enfocavam a saúde materna e infantil, sendo um que objetiva a redução da mortalidade infantil e outro que busca melhorar a saúde materna, tornando-se metas relevantes para a temática abordada. Durante todo o processo a taxa de mortalidade infantil (menores de 1 ano) por mil nascidos vivos passou de 29,7 em 2000, para 15,6 em 2010, uma taxa menor que a meta prevista para 2015 de 15,7 por mil nascidos vivos, considerada-se uma vitória ultrapassar o proposto. Porém o objetivo de melhorar a saúde da materna teve mais dificuldades de serem atingidos no Brasil, mesmo com o avanço não foi possível alcançar as metas propostas de reduzir em ¾ entre 1990 e 2015 a razão da mortalidade materna. Sendo a estimativa da mortalidade materna de 141 por 100 mil nascidos vivos em 1990 e atingiu 68 óbitos por 100 mil nascidos vivos em 2010, sendo que a meta era atingir 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos até 2015.
A qualidade da assistência prestada pela equipe de saúde interfere diretamente na redução do índice de mortalidade infantil e materna e no alcance destes objetivos, a otimização dos cuidados de saúde direcionados às mulheres com síndromes hipertensivas, em especial as com pré-eclamsia durante a gravidez é um passo necessário para atender os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio propostos em 2015 (GÜLMEZOGLU et al., 2011) e para atingir o terceiro objetivo de Desenvolvimento Sustentavel (ODS), “Boa Saúde e bem estar”.
Medidas devem ser tomadas devido ao elevado índice de morbimortalidade materna e perinatal. De acordo com o banco de dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015) o Brasil tem uma estatística no ano de 2015, 1.571 mulheres morreram por complicações na gestação. Sabe-se que a maioria das mortes e complicações são preveníveis e decorrentes do fato da gestação poder acarretar riscos à vida da gestante, faz-se necessário estabelecer uma assistência qualificada para atender mulheres com gravidez de alto risco, acolhendo, dando suporte e apoio, compartilhado conhecimentos e informações orientações e prestando os cuidados específicos durante todo processo de gestação. Cabe ao profissional estar atento a identificação de possíveis fatores de risco,
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prestar os devidos cuidados e buscar estabelecer vínculos com equipe multidisciplinar (BRASIL, 2012).
Esforços e estudos têm sido realizados para criar um sistema para classificar às gestantes em risco habitual e de alto risco, contudo até o momento não foi possível predizer problemas de maneira acurada para determinar o grau de risco, sendo identificados fatores de risco que merecem vigilância da equipe de saúde no pré-natal e, sobretudo, dos enfermeiros no sentido de evitar eventual surgimento de complicações (BRASIL, 2012).
É importante destacar que uma gestante pode ser classificada ora como gestante de alto risco, ora como de risco habitual, passando de uma situação a outra com a evolução da gestação, parto e cuidados realizados. Desta forma, um cuidado eficaz na gestação e uma avaliação do risco são primordiais, independente do grau de risco (BRASIL, 2012). Há necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pré-natal e durante o trabalho de parto e intervir precocemente, evitando situações capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal. Os fatores de risco gestacional são identificados durante a atenção pré-natal, nas consultas, ou seja, na anamnese, no exame físico geral e no exame gineco-obstétrico, e podem ainda ser observados por ocasião da visita domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da equipe.
De acordo com o Manual de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, p. 11-13), os fatores de risco gestacionais são classificados em quatro grandes grupos:
1. Características individuais e condições sócio demográficas desfavoráveis: idade superior a 35 anos e inferior 15 anos (considerar o risco psicossocial); menarca há menos de 2 anos, altura inferior 1,45m; peso pré-gestacional abaixo de 45kg e acima de 75 kg; anormalidades nos órgãos reprodutivos; situação conjugal insegura; conflitos familiares; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; dependência de drogas lícitas ou ilícitas; hábitos de vida; exposição a riscos ocupacionais: esforço físico intenso, carga horária excessiva, sem rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos e estresse. 2. História reprodutiva anterior: abortamento habitual; morte perinatal explicada e inexplicada; história de retardo do crescimento ou de malformação do recém-nascido; trabalho de parto prematuro anterior; esterilidade/infertilidade; intervalo interpartal inferior a dois anos ou superior a cinco; nuliparidade e grande
multiparidade; síndrome hemorrágica ou hipertensiva; diabetes gestacional; duas ou mais cesáreas anteriores.
3. Condições clínicas preexistentes: hipertensão arterial; cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); hemopatias; epilepsia; doenças infecciosas, doenças autoimunes; ginecopatias; neoplasias.
4. Condições ou complicações na gestação atual- transformando-a em uma gestação de alto risco: Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos. Doença obstétrica na gravidez atual: desvio de crescimento uterino, número de fetos (gemelaridade) e volume de líquido amniótico (polidrâmnio e oligodrâmnio); trabalho de parto prematuro, gravidez serotina; ganho ponderal inadequado; pré-eclampsia1 e eclampsia; diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemorragias; insuficiência istmo-cervical; aloimunização e óbito fetal. Intercorrências clínicas: doenças infectocontagiosas e transmissíveis (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose, sífilis, HIV, entre outras); doenças clínicas na gestação (cardiopatias, endocrinopatias) (BRASIL, 2012, p. 11-13).
É bom lembrar que alguns dos fatores, sobretudo os referentes às características socioeconômicas e demográficas, vistos de forma isolada não determinam uma gestação de alto risco, devendo estes ser observados conjuntamente com outros fatores de risco. Nesta perspectiva, cada situação deve ser avaliada de forma personalizada e de acordo com o contexto. As necessidades oriundas da gestação de alto risco necessitam de técnicas e equipes especializadas. Ainda que alguns casos possam ser resolvidos em nível de atenção primária, utilizando-se procedimentos simples, outros necessitarão cuidados complexos existentes em nível de média e alta complexidade (BRASIL, 2001).
1 N.A.: Em português a palavra eclampsia pode vir acentuada ou não, ambas as formas estão corretas, e de acordo com o Dicionário Priberam de Portugal,
Disponível em: < https://www.priberam.pt/dlpo/eclampsia>. Acesso em 10 maio 2015; porém o Dicionário Michaelis Online de português na variante
brasileira já não traz a opção com o acento circunflexo, Disponível em: <http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&palavra=ecl%E2mpsia>. Acesso em 10 maio 2015; por isso consideramos que ambas estão corretas, e para esta dissertação optamos por não acentuar ao verificar também no buscador Google que raramente leva acento.
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A assistência pré-natal de alto risco tem como finalidade intervir no curso de uma gestação com maior chance de ter um resultado desfavorável, buscando diminuir o risco ao qual estão expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis consequências adversas. Nesta perspectiva, a equipe de saúde deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clínicos, obstétricos, ou de cunho socioeconômico ou emocional. Deve estar capacitada para compartilhar informações com a gestante e os familiares sobre o andamento da gestação e comportamentos e atitudes que podem assumir para melhorar sua saúde.
Neste estudo, apesar da ampla gama de doenças pertencentes à classificação de gestação de alto risco, optou-se por estudar as síndromes hipertensivas da gravidez, (hipertensão crônica, pré-eclampsia/eclampsia, pré-eclampsia sobreposta à hipertensão crônica, hipertensão gestacional sem proteinúria, síndrome de HELLP), mais especificamente aprofundar conhecimentos sobre a pré-eclampsia, em função da maior incidência desta situação de saúde no contexto do estudo.
A pré-eclampsia é, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, 28- 36p.), a
[...] hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas. [...] a ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclampsia caracteriza o quadro de eclampsia. A conduta clínica visa o tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais (BRASIL, 2012, 28- 36p.).
A pré-eclampsia é definida como uma desordem multisistêmica caracterizada pelo aparecimento da hipertensão (pressão arterial sistólica (PAS) 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) 90 mmHg) e proteinúria (> 300 mg/24 h), que surgem após 20 semanas de gestação em uma mulher previamente normotensa. Em 2014, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas revelou que a proteinúria não é fundamental para o diagnóstico de pré-eclampsia (LAMBERT et al., 2014).
A pressão arterial elevada deve ser registrada em duas medições com pelo menos em quatro horas de intervalo. Proteinúria é definida como a excreção de pelo menos 300 mg de proteína em uma coleta de urina de 24 horas. Alternativamente, uma proteína na urina (mg/dl) denominada creatinina (mg/dl) 0,3 tem boa sensibilidade (98,2%) e especificidade (98,8%) como uma ferramenta de diagnóstico. Por outro lado, um teste positivo da fita qualitativa para proteinúria fornece resultado muito variável a ser considerado como uma ferramenta confiável de diagnóstico de proteinúria. Pode ser usado, se nenhum outro método está prontamente disponível. Nesse caso, apenas, o resultado de 1+ (uma cruz) é considerado como o ponto de corte para o diagnóstico de proteinúria (LAMBERT et al., 2014).
Em reconhecimento a natureza sindrômica da pré-eclampsia, a proteinúria não é mais considerada obrigatória para o diagnóstico de eclampsia. Por conseguinte, na ausência de proteinúria, a pré-eclampsia pode ser diagnosticada com hipertensão associada com:
Trombocitopenia <100.000 / uL, elevadas transaminases do fígado (> duas vezes normalvalores), comprometimento da função renal (com creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina sérica em nível de ausência de qualquer outra doença renal), edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais de início recente (LEFEVRE, 2014; LAMBERT et al., 2014, p. 138).
Segundo estudos de Noronha; Neto; Souza e Amorim (2010), outro ponto importante, é que esses fatores, juntamente com o endotélio, poderiam ser influenciados pelas grandes modificações gestacionais, como a ativação da cascata inflamatória normal na gravidez. Sendo que essas alterações favoreceriam a má adaptação placentária, com falha da remodelação e da infiltração de células trofoblásticas nas arteríolas espiraladas e subsequente hipoperfusão do leito placentar. A isquemia da circulação uteroplacentária ocasiona liberação de substâncias vasoativas na circulação materna, o que ocasiona em dano endotelial causando alteração de sua função. Essa lesão do endotélio leva a diversas mudanças incluindo agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação, aumento da permeabilidade da parede do vaso e aumento da reatividade e do tono do músculo liso vascular, e como consequência final de todo o processo inflamatório exacerbado, ocorre vaso-espasmo arteriolar generalizado, levando a alterações funcionais e morfológicas
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em vários órgãos e resultando na manifestação clínica chamada pré-eclampsia.
Em relação ao grau de hipertensão, a pré-eclampsia possui duas categorias: leve, e grave. A justificativa para essa categorização deve-se ao fato da importância em se reconhecer que muitas gestantes na categoria grave estão em maior risco para um desfecho obstétrico desfavorável, merecendo ser observadas de forma mais atenta (DRUZIN et al., 2013).
Os critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia nas três categorias de níveis pressóricos, de acordo com Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC) e Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) (DRUZIN et al., 2013) são:
Categoria leve pressão sistólica 140-149mmHg e diastólica 90-99mmHg. Categoria moderada pressão sistólica 150-159mmHg e diastólica 100-109mmHg.
Categoria grave pressão sistólica >160mmHg e diastólica > 110mmHg. (DRUZIN et al., 2013, p. 83).
O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) utiliza como critério para diagnóstico para pré-eclâmpsia duas categorias de níveis pressórios: primeira categoria: pré-eclâmpsia, sem características graves: pressão sistólica 140-159 mmHg e diastólica 90-109 mmHg. Segunda categoria: pré-eclâmpsia grave: pressão sistólica 160 mmHg e diastólica 110 mmHg (DRUZIN et al., 2013; LAMBERT et al., 2014).
O ACOG tem desencorajado o diagnóstico utilizando a terminologia de eclâmpsia leve", e propôs o diagnóstico de "Pré-eclâmpsia sem características graves" (LAMBERT et al., 2014). A pré-eclâmpsia grave foi definida como associada a qualquer dos seguintes processos:
- Hipertensão grave (ou seja, PAS? 160 mmHg e / ou PAD? 110 mmHg),
- Trombocitopenia <100.000 / uL,
- Insuficiência hepática com transaminases hepáticas elevadas, mais do que o dobro dos valores normais,
- Quadrante superior direito, graves e persistentes (QSD) ou dor epigástrica não explicada por qualquer outro diagnóstico. - Insuficiência renal, definida como creatinina sérica > 1,1 mg / dL ou de uma duplicação de creatinina no soro em a ausência de outra doença renal.
- Maciço proteinúria> 5 g / dia. - Edema pulmonar
- Distúrbios cerebrais ou visuais de início recente
- Restrição do crescimento fetal (LAMBERT et al., 2014, p.139).
No entanto, estudos recentes demonstraram mínima ou nenhuma influência da gravidade da proteinúria no resultado da gravidez na pré-eclâmpsia. A gestação com restrição do crescimento fetal é semelhante em mulheres grávidas com ou sem pré-eclâmpsia. Portanto, para o maciço de proteinúria (> 5 g/dia), e restrição do crescimento fetal há critérios mais evidentes de eclâmpsia grave. Diagnosticar pré-eclâmpsia grave é de suma importância, na medida em que tem um grande impacto sobre o tratamento e o momento da interrupção da gestação, em comparação com pré-eclâmpsia sem características graves (LAMBERT et al., 2014).
A pré-eclâmpsia é um dos mais sérios problemas de saúde que afetam as mulheres grávidas. É uma complicação em 2 % a 8 % de gravidezes em todo o mundo e contribui para o aumento da morbidade materna e mortalidade infantil. A pré-eclâmpsia também é responsável por 15% dos nascimentos prematuros nos Estados Unidos (LEFEVRE, 2014).
Os distúrbios gerados pela hipertensão durante a gestação estão entre as principais causas de morte materna no mundo, e são responsáveis por 25% ou mais dos índices de mortalidade materna (SOARES et al., 2009).
Estima-se que 100 mil mulheres sejam tratadas de pré-eclâmpsia no mundo a cada ano, e que 21 mil delas desenvolvem pré-eclâmpsia grave. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a cada sete minutos uma mulher morra por complicações hipertensivas, estando a eclampsia presente em 50 a 60% dos casos de morte materna por hipertensão (BRASIL, 2014).
No Brasil, entre as gestantes com mais de 20 anos, 7,5% apresentam distúrbios hipertensivos, sendo estes as principais causas de morbimortalidade materna e perinatal (FREITAS et al., 2011). Com relação aos fatores emocionais, mulheres hospitalizadas com algum distúrbio hipertensivo têm maior possibilidade de desenvolver complicações emocionais com repercussões a longo prazo (SOUZA; ARAÚJO; COSTA, 2011).
As mulheres com distúrbios hipertensivos apresentam uma grande sobrecarga emocional e que o fato delas vivenciarem uma
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gestação de alto risco reforça o medo de complicações e morte tanto para si, quanto para o bebê (SOUZA; ARAÚJO; COSTA, 2011).
O baixo nível de escolaridade dificulta o acesso das gestantes à informação e ao conhecimento, o que interfere de forma negativa no autocuidado. Esta situação estende-se às gestantes com síndromes hipertensivas (AGUIAR et al., 2010).
Considerando estas questões de cunho epidemiológico, emocional e social, o fato desta temática ser relevante para a saúde pública do país, e de que em nossa realidade, no Centro Obstétrico do HU, ser esta situação de saúde a que possui maior incidência de internação, buscaremos aprofundar conhecimentos especificamente às gestantes de alto risco internadas com diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Desde a abertura da maternidade, em 1995, tem sido uma prática no Centro Obstétrico atender gestantes com síndromes hipertensivas da gravidez (SHG), mais especificamente com pré-eclâmpsia, que internam para compensarem ou saírem de um quadro agudo. Em que pese à realização da sistematização do cuidado, com prescrições específicas de enfermagem para gestação de alto risco, realizada pelas enfermeiras, não existe uma proposta de cuidado de enfermagem específica para estes casos, sendo urgente sua realização. Por não ter uma proposta de cuidado de enfermagem direcionada para pré-eclâmpsia, os cuidados dependem e variam a cada plantão de enfermagem. Cada enfermeira deste setor desenvolve o cuidado à mulher com base em seus conhecimentos, quando o ideal seria uma padronização das condutas, adaptando-as a necessidades da mulher, fundamentada sem evidências científicas atualizadas e práticas, que favoreçam o acolhimento, dêem suporte e segurança, centralizem-se na pessoa e não apenas na técnica e no biológico de forma mecanizada. Percebe-se que os cuidados são diferentes de acordo com o turno e plantão das enfermeiras, mas não está claro em que dimensão e quais são estas divergências em relação aos cuidados específicos, técnicas e atenção geral à mulher.
Também não se conhece as limitações e o que poderia facilitar para a concretização de uma atenção uniformizada e com base nas boas práticas à mulher com pré-eclâmpsia, respeitando as individualidades de cada mulher. Estas questões e inquietações deram origem as seguintes perguntas de pesquisa: Quais as percepções, as facilidades, dificuldades e divergências de cuidados de enfermagem prestados à gestante de alto risco com pré-eclâmpsia, internada no Centro Obstétrico da Maternidade do Hospital Universitário da UFSC, na percepção da equipe de enfermagem? Quais os cuidados de enfermagem baseados em evidências científicas que devem compor um plano de cuidados para
gestante com pré-eclâmpsia, internada no Centro Obstétrico da Maternidade do Hospital Universitário da UFSC?
A literatura é congruente com o evidenciado na realidade do serviço. No que concerne aos cuidados, algumas produções científicas apontam divergências ou limitações na realização dos cuidados e técnicas junto a esta parcela da população. De acordo com o estudo de Silva (2008), a interação entre a equipe de enfermagem e a gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia do ponto de vista da enfermagem e dos profissionais é falha, sendo necessária uma reflexão sobre esta realidade nas instituições de saúde e no ensino de enfermagem.
No estudo de Cunha, Oliveira e Nery (2007) foi relatado que as gestantes internadas com pré-eclâmpsia avaliaram a assistência de enfermagem limitada à verificação da pressão arterial e administração de medicamentos, havendo falta de atenção, apoio e diálogo. O relacionamento equipe de enfermagem/paciente foi considerado frio impessoal e descompromissado. Outros cuidados de enfermagem foram considerados importantes na pré-eclâmpsia e eclampsia tais como: o acolhimento e comunicação com as gestantes e os acompanhantes, controles dos sinais vitais, higiene, repouso, mudanças de posição, deambulação, conforto, dieta, lazer e relaxamento, administração de medicamentos, merecendo maior aprofundamento.
Aguiar et al. (2010) relatam que a patologia denominada pré-eclâmpsia é muito estudada, porém no que se refere às condutas de enfermagem e ao manejo da patologia, ainda não há cuidados padronizados, havendo uma lacuna a ser preenchida pelos pesquisadores afins, em especial, os da enfermagem, que são os maiores responsáveis pelo ato de cuidar. Lembram que é fundamental para a prática de Enfermagem a existência de uma linguagem comum, que agilize a formação, a investigação, a decisão clínica em Enfermagem. Já Rocha e Quaresma (2009) e Zampieri (2011) referem que as produções científicas relacionadas ao cuidado e enfermagem, destinadas às gestantes de alto risco ou especiais, ainda são reduzidas.
Esta situação tem gerado angústia e inquietação. Não raramente, no centro Obstétrico tenho compartilhado com as colegas enfermeiras que poderíamos mudar essa prática, sendo o mestrado e a elaboração deste estudo uma oportunidade para refletir sobre este quadro e propor mudanças, no sentido de propor um plano com cuidados específicos a esta clientela.
Para maior eficácia e efetividade dos cuidados é preciso estabelecer plano de cuidados e procedimentos confiáveis, com base em pesquisas, em evidências clínicas e na prática assistencial. É necessário
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que estes sejam construídos e planejados de maneira prática e objetiva, com base na realidade e nas necessidades dos clientes, sendo de fácil acesso e utilização (MOREIRA; SOUZA, 2006).
Realizar os cuidados certos, no momento certo, da forma correta para a pessoa certa, com vistas a alcançar os melhores resultados possíveis são princípios que fundamentam a qualidade da assistência e que devem direcionar o cuidado ético e respeitoso dos enfermeiros. Este deve estar embasado nas necessidades da pessoa que busca cuidados de excelência clínica, e em informação científica atualizada e disponível, consideradas boas práticas (PEDREIRA, 2009).
São boas práticas, as que pretendem apoiar a uniformização de atuação dos Enfermeiros, fundamentadas em evidências científicas nacionais e internacionais, respeitando a individualidades e os contextos. Além disso, aquelas que garantam maior efetividade e menos efeitos adversos nas intervenções realizadas, propiciam mais e melhor saúde para a população que é cuidada, promovam a qualidade do cuidado, a segurança e a satisfação dos pacientes e dos trabalhadores da área de saúde nos mais variados processos (PEREIRA, 2013).
As boas práticas neste estudo são práticas de cuidar bem sucedidas, integrais, seguras, humanizadas, personalizadas e qualificadas, sem intervenções desnecessárias, centradas no ser humano (MÜLLER, 2012), direcionadas à mulher que vivencia uma situação de risco, baseadas em fundamentos científicos, encontrados na literatura, associados aos conhecimentos dos experts na área, com vistas a evitar danos, atender as necessidades e garantir a segurança do binômio; a satisfação, participação e o protagonismo dos envolvidos e, melhorar os resultados de saúde materna e neonatal, qualificando a assistência. Constituem os cuidados que devem compor um plano de cuidados.
Os planos de cuidados são instrumentos para o desenvolvimento de pesquisas e, por sua vez, meios de mudanças nas práticas de saúde, diminuindo custos e aperfeiçoando a qualidade da assistência (NOGUEIRA, 2004). Ratificando, Ramos (2008) aponta que os planos de cuidados são uma tentativa de sistematizar, atualizar e padronizar a prática de enfermagem, já que agregam o conhecimento atual aos advindos da pesquisa, podendo ser decisivo no processo de transformação da prática, bem como, na melhoria dos resultados com o cliente.
A construção de um plano de cuidados pode exigir ou não desenvolvimento de um processo educativo. Cardim (2005) ressalta que este não deve ser um processo de persuasão que almeje a mudança de comportamento, mas estratégias pedagógicas que se baseiam na troca de
conhecimentos entre profissionais de saúde e, se possível com os indivíduos envolvidos, com vistas ao aumento das potencialidades dos participantes e da coletividade, condições essenciais para a mudança social. Neste sentido, as quatro etapas da aprendizagem, colocadas por Wall (2001), devem ser consideradas. São elas: “o aprender a conhecer”, ou seja, obter instrumentos para a compreensão da realidade, “o aprender a fazer”, que significa buscar aprofundamento teórico sobre a temática para agir, “o aprender a viver juntos”, possibilitando a participação e cooperação entre as pessoas nas atividades, seja por meio de práticas educativas ou opiniões, e “o aprender a serem”, processo que integra os três anteriores buscando a transformação. Peixoto, Martinez e Valle (2008) reforçam que o aprimoramento técnico e científico do enfermeiro, consegue de forma reflexiva, contribuir no cuidado aos indivíduos dentro de uma equipe multidisciplinar, o que estendemos às gestantes com pré-eclâmpsia, podendo alcançar o equilíbrio e o bem-estar, tanto da mãe quanto do feto, nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
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A partir destas reflexões, inquietações oriundas da prática que remetem a inexistência de uniformidade de cuidados direcionados à gestante com pré-eclampsia no contexto da prática e a relevância da temática para qualificação da assistência, esta pesquisa apresenta os seguintes objetivos:
1.1 OBJETIVO GERAL
Conhecer as percepções sobre os cuidados de enfermagem prestados à gestante com pré-eclampsia, internada no Centro Obstétrico, na percepção da equipe de enfermagem;
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conhecer a produção científica desenvolvida em âmbito nacional e internacional sobre os cuidados de enfermagem à gestante com pré-eclampsia;
Construir um plano de cuidados de enfermagem à gestante com pré-eclampsia internada no centro obstétrico com base nas informações da equipe de enfermagem e literatura.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Esta revisão de literatura do tipo integrativa tem como objetivo identificar o que vem sendo produzido no Brasil e em nível internacional, veiculado na literatura sobre as evidências científicas relativas aos cuidados de enfermagem à gestante internada com pré-eclampsia (APÊNDICE A). Busca trazer os principais estudos conduzidos sobre este tópico de interesse. Será descrita na forma de um manuscrito intitulado: Cuidados de enfermagem às mulheres com pré-eclampsia: uma revisão integrativa.
2.1 MANUSCRITO 1 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM PRÉ-ECLAMPSIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Sonia Gonçalves Costa Saldias Palácios2 Maria de Fátima Mota Zampieri3 RESUMO
Trata-se de uma revisão integrativa que tem por objetivo identificar a produção científica na literatura nacional e internacional sobre os cuidados, de enfermagem, à gestante internada no centro obstétrico com pré-eclampsia. A busca foi realizada nos artigos e Guidelines do ano de 2010 a 2015, utilizando como descritores: hipertensão gestacional, pressão arterial, alta toxemia gravídica, cuidados de enfermagem, enfermagem obstétrica, pré-eclampsia, enfermagem baseada em evidências. Mediante a temática e relevância sobre o assunto foram pesquisados no banco de dados 1058 artigos e destes foram selecionados quarenta e quatro artigos e desses quarenta e quatro foram utilizados
2Mestranda em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem da UFSC – Florianópolis/SC, Brasil. Enfermeira do Hospital Universitário Dr. Polydoro Ernani de São Thiago, UFSC – Florianópolis/SC. E-mail: [email protected]
3Enfermeira. Docente da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (PEN/UFSC). E-mail: [email protected]
treze artigos, duas teses e uma dissertação que obedeciam aos critérios, porém foi necessário aprofundar a pesquisa, em busca de evidências na WEB, onde foram encontradas publicações científicas de sociedades que abordam a hipertensão. Dos cem trabalhos encontrados, foram selecionados um manual técnico e nove guidelines. Sendo utilizados no total vinte e seis trabalhos classificados como: treze artigos, nove Guidelines, duas teses, uma dissertação e um manual técnico do Ministério da Saúde. Estes foram classificados e organizados em uma tabela em relação: ano, tipo de pesquisa, público alvo, objetivo do estudo, instrumento utilizado, nível de atenção, conclusões e profissional. Os resultados foram agrupados pela similaridade de idéias em categorias temáticas . Os estudos oportunizaram rever o cuidado à mulher com pré-eclampsia nos contextos da verificação da pressão arterial, do repouso, do acolhimento e da administração dos medicamentos com base em evidências. Apontaram divergências de condutas em relação a estes cuidados entre artigos e guidelines, havendo ainda poucas publicações que discutem os cuidados específicos de enfermagem. Evidenciaram que assistência de enfermagem qualificada faz a diferença na redução dos agravos e das complicações na pré-eclampsia. Isto só é possível, a partir de uma atualização periódica dos cuidados de enfermagem com base em evidências científicas. A produção de conhecimentos pela enfermagem possibilita a tomada de decisão, dá visibilidade e segurança no exercício da profissão, subsidia e qualifica a assistência.
Palavras-chave: Hipertensão. Pré-eclampsia. Gestação. Cuidados de Enfermagem.
INTRODUÇÃO
A gestação é um fenômeno fisiológico que envolve transformações biopsicossociais e deve ser encarada pelas gestantes e pelas equipes de saúde como parte de uma experiência normal e saudável na vida de uma mulher. No entanto, há uma parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de apresentarem intercorrências e riscos que podem comprometer a vida da mãe e do feto. Dependendo das características
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particulares da mulher, a gestação pode ter uma evolução desfavorável, caracterizando-se como gestação de alto risco (BRASIL, 2012).
Diversos fatores podem estar associados ao aumento dos riscos de hipertensão durante a gestação, podendo desenvolver complicações leves, graves e/ou fatais para o organismo. Tais agravos podem estar ligados a fatores biológicos como: idade (menores de 15 anos e maiores de 35 anos), etnia, estado nutricional, bem como condições clínicas preexistentes como diabetes, hipertensão arterial, insuficiência renal crônica; fatores socioeconômicos e ambientais, problemas ou intercorrências na história reprodutiva e obstétrica prévia; acessibilidade aos serviços de saúde e também à qualidade do serviço prestado à gestante desde o pré-natal até o pós-parto. A identificação destes fatores é essencial para detectar precocemente possíveis complicações. Acrescenta-se também, na etnia negra, associado ao aumento do risco de pré-eclampsia, a nuliparidade, o histórico familiar de pré-eclampsia, a trombofilia e o intervalo interpartal superior a dez anos (KACICA et al., 2013).
Dentre as gestações de alto risco, a Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez (SHEG) é uma das complicações mais incidentes (LOWE et al., 2014). Das síndromes hipertensivas, a pré-eclampsia e a pré-eclampsia se destacam como principais causas de mortalidade e morbidade materna e perinatal. A síndrome hipertensiva específica da gravidez é a maior causa das mortes maternas em todo o mundo, acometendo de 2 a 10% de todas as gestações atualmente notificadas (PEIXOTO; MARTINEZ; VALLE, 2008; AGUIAR et al., 2010; NORONHA NETO; SOUZA; AMORIM, 2010; AMORIM et al., 2010; MORENO; MONTEROS, 2011; GÜLMEZOGLU et al., 2011; TOWNSEND; DRUMMOND, 2011; BRASIL, 2012; BARRA et al., 2012; KATTAH et al., 2013; NOUR et al., 2015), sendo a principal causa de morbidade e mortalidade materna e neonatal.
A maioria das mortes devido à pré-eclampsia e eclampsia é evitável através da prestação de cuidados eficazes e em tempo hábil às mulheres que apresentam essas complicações (WHO, 2014). O desenvolvimento delas é desencadeado a partir da vigésima semana de gestação e se caracteriza pelo desenvolvimento gradual de hipertensão, edema e proteinúria, podendo resultar em convulsões e coma (PEIXOTO; MARTINEZ; VALLE, 2008). Pode ocorrer sem a presença de proteinúria, mas com o aparecimento de outros sintomas como os sinais premonitórios de eclampsia, alteração de enzimas hepáticas, aumento de plaquetas, dor no hipocôndrio direito, problemas renais, ácido úrico acima da normalidade. Normalmente, após o parto, todos os
distúrbios clínicos e laboratoriais costumam voltar ao normal, mas muitas vezes a hipertensão pode persistir por dias, semanas e meses, exigindo assim um monitoramento e retirada lenta da terapia anti-hipertensiva (LOWE et al., 2014). A qualidade da assistência obstétrica e do pré-natal são fatores que influenciam nos riscos, pois a mulher que apresenta esta patologia requer cuidados especiais, exames laboratoriais mais específicos, avaliação fetal criteriosa e possível hospitalização (NOUR et al., 2015).
Em que pese os riscos e o aumento da morbimortalidade materna ainda é reduzida a produção de publicações nesta temática relacionadas aos cuidados, em especial de enfermagem. Levantamento preliminar sobre as publicações existentes aponta que o número de publicações indexadas nacionais que abordam os cuidados, sobretudo de enfermagem na condução da pré-eclampsia e eclampsia e as evidências para realizá-los, é reduzido. Foram encontrados, em 2001 um artigo de revisão sobre as tendências de estudos sobre a pré-eclampsia, em 2008 outro sobre os cuidados de enfermagem na atenção básica e ambas apontaram lacunas em relação aos cuidados de enfermagem e condutas direcionadas à mulher com pré-eclampsia.
Esses aspectos geraram inquietações e a curiosidade para investigar sobre a temática, fazendo emergir a seguinte pergunta de pesquisa: Qual a produção científica sobre cuidados, em especial os da enfermagem à gestante com pré-eclampsia? Tal questionamento deu origem ao objetivo desta revisão integrativa que é conhecer a produção científica desenvolvida em âmbito nacional e internacional sobre os cuidados de enfermagem à gestante com pré-eclampsia
Townsend e Drummond (2011) afirmam que o enfermeiro está na linha de frente do sistema de cuidados da saúde, e encontra-se na posição estratégica para contribuir na melhora do atual estado de saúde das pacientes, cabendo a estes profissionais, o dever de desenvolver e pesquisas sobre a pré-eclampsia para atuarem de forma responsável e competente como cuidadores, defensores dos direitos e educadores das gestantes.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa que busca reunir e sintetizar resultados de pesquisa sobre um delimitado tema, de maneira sistemática e ordenada com a finalidade de contribuir para o conhecimento. Consiste de um instrumento para o aprofundamento do
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conhecimento a respeito do tema investigado, permitindo sintetizar múltiplos estudos publicados e conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo, bem como, identificar lacunas que precisam de novos estudos (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
Para a realização deste estudo foram percorridas seis etapas: Primeira etapa: identificação do tema e seleção da hipótese
ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa;
Segunda etapa: estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/ amostragem ou busca na literatura Terceira etapa: definição das informações a serem extraídas
dos estudos selecionados/categorização dos estudos
Quarta etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa
Quinta etapa: interpretação dos resultados
Sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento em forma de artigo científico.
Conforme os critérios supracitados à cima, na primeira etapa, descrita na introdução, buscou-se selecionar o tema e a questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa, em consonância com o proposto por Mendes; Silveira; Galvão (2008). Buscou-se também contextualizar a temática e justificar o porquê da realização do estudo.
A segunda etapa consistiu no estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura. Esse procedimento foi conduzido de maneira criteriosa e transparente, tendo em vista que a representatividade da amostra é um indicador da profundidade, qualidade e confiabilidade das conclusões finais deste tipo de revisão (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Para Ganong (1987), os critérios de inclusão e exclusão devem ser expressos na pesquisa, devendo ser redigidos de forma clara e objetiva, podendo ser reorganizados durante o processo de busca dos artigos.
Inicialmente foram incluídos os artigos publicados em periódicos que tivessem no seu título ou resumo a pré-eclampsia ou síndrome hipertensiva específica da gravidez e cuidados/evidências científicas e com acesso integral do texto na base de dados. Posteriormente, em função dos artigos não trazerem evidências científicas sobre a temática e as informações serem reduzidas, foram incluídas dissertações, teses das bases da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e guidelines.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: artigos, dissertações, teses e guidelines, na língua inglesa, portuguesa e espanhola, disponível gratuitamente em bases de dados, bibliotecas online e WEB, propriedade Google, estimados entre 2010 a 2015. Os locais de busca foram: PubMed, desenvolvida pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Portal de Revistas de Enfermagem, Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Cochrane Library;
Sendo definidos os seguintes descritores e palavras chave, utilizados para realizar a pesquisa nas bases de dados:
a) descritores em português: Hipertensão gestacional ou na gravidez, síndromes hipertensivas; Pressão Arterial, Alta Toxemia gravídica, Cuidados de Enfermagem, Enfermagem Obstétrica, Pré-eclampsia, Enfermagem Baseada em Evidências, Atenção à Saúde Baseada em Evidências; Prática Médica Baseada em Evidências, Cuidados de saúde.
b) Descritores em inglês: Hypertension Pregnancy-Induced. Pre-Eclampsia. Nursing Care. Obstetric Nursing. Evidence-Based Nursing, care; Evidence-Evidence-Based Practice; health care. c) Descritores em espanhol: Pre-eclampsia. Hipertensión en el
Embarazo. Atención de Enfermería. Enfermería obstétrica. Enfermería Basada en la Evidencia, Práctica Clínica Basada en la evidencia, cuidado de la salud.
Para chegar aos descritores foram feitos cruzamento das palavras, utilizando os operadores booleanos AND e OR. Foram excluídas da análise artigos que não façam referencia ao tema, editoriais, artigos de opinião, comentários, resumos de anais, ensaios, dossiês, relatos de experiência.
A terceira etapa consistiu na definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Para Ganong (1987), as informações coletadas dos estudos devem incluir, por exemplo: o tipo de pesquisa, o tamanho da amostra ou quantidade de sujeitos, metodologia, ano, método de análise e teorias ou conceitos utilizados.
O revisor deste estudo teve como objetivo organizar e sumarizar as informações de maneira concisa, formando um banco de dados de fácil acesso e manejo. Para tanto, criou um quadro com alguns quesitos a serem pesquisados. As informações abrangeram: o título do artigo e
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autoria, fonte, data, tipo de pesquisa, a amostra do estudo (número de sujeitos e quem são eles), local da pesquisa, os objetivos, instrumentos utilizados, local e área profissional.
A quarta etapa consistiu na avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa(MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
Esta etapa é equivalente à análise dos dados em uma pesquisa convencional. Foi realizada uma leitura aprofundada dos textos, identificando os temas centrais. Os temas foram agrupados de acordo com as ideias similares em categorias e, posteriormente foram analisados. Buscando garantir a validade da revisão, os estudos selecionados foram analisados detalhadamente e de forma crítica, procurando explicações para os resultados diferentes ou conflitantes nos diversos estudos, conforme preconiza Ganong (1987).
A quinta etapa consistiu na interpretação dos resultados (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Esta etapa correspondeu à fase de discussão dos principais resultados na pesquisa convencional. O revisor, fundamentado nos resultados da avaliação crítica dos estudos, realizou a comparação com o conhecimento teórico, apontando as conclusões e implicações resultantes da revisão integrativa, buscando levantar lacunas e ampliar os conhecimentos já existentes. Para Ganong (1987), a interpretação dos resultados é um caminho importante para levantar lacunas de conhecimento e sugerir temas para futuras pesquisas. A sexta etapa consistiu na apresentação da revisão/síntese do conhecimento (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
No período de 2010 a 2015, após a pesquisa em bases de dados, PubMed que é desenvolvida pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe en Ciências da Saúde (LILACS), Portal de Revistas de Enfermagem, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Cochrane Library e Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES), foram encontrados 1058 artigos. Destes foram separados 44 artigos que obedeciam ao critério de ter os descritores no título e resumo. Após leitura minuciosa foi utilizado apenas 13 artigos, duas teses e uma dissertação que obedeciam aos critérios.
Posteriormente, foi feita nova pesquisa com os mesmos descritores (Hipertensão gestacional, pressão arterial, alta toxemia gravídica, cuidados de enfermagem, enfermagem obstétrica, pré-eclampsia) na WEB, no site de busca Google, devido às informações
encontradas serem insuficientes e sem o esclarecimento sobre a evidência científica necessária para a elaboração do plano de cuidado.
Encontramos nesta busca 100 publicações pesquisadas, sendo utilizados um manual técnico e nove guidelines fundamentados em níveis de evidência, que obedeciam aos critérios estabelecidos, conforme quadro 2.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi elaborado dois quadros (1 e 2), um sobre os artigos, dissertações, intitulado “Publicações sobre os cuidados à mulher com pré-eclampsia com base na revisão integrativa” e teses e o outro sobre o guidelines intitulado:” Guidelines: evidências sobre síndromes hipertensivas com base na revisão integrativa-2016.”. Ambos tem o objetivo de apresentar ao leitor uma síntese dos artigos selecionados para esta revisão integrativa de literatura, abordando os cuidados à mulher com pré-eclampsia e evidencias sobre as síndromes hipertensivas:
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Quadro 1
- Publicações sobre os cuidados à mulher com
pré-eclâmpsia com b
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Fonte: Elaborad
A revisão incluiu 26 trabalhos (13 artigos, nove guidelines, duas teses, uma dissertação e um manual técnico) foram realizadas nos períodos de dezembro de 2015 a abril de 2016. Conforme o quadro 1, relativos aos artigos, no quesito tipos de pesquisa, foram encontradas três artigos com caráter qualitativo, cinco revisões, uma tese e uma dissertação, realizados pela enfermagem. Identificamos também seis artigos da medicina, sendo cinco revisões e uma tese. Referente ao ano de publicação do artigo e nível de complexidade de atenção à saúde dos trabalhos realizados pela enfermagem, sete foram realizados em nível hospitalar, um na atenção básica, uma tese e uma dissertação ambas em nível hospitalar, sendo que dois foram publicados no ano de 2010, dois em 2011, dois em 2013, dois em 2014 e dois em 2015. Referente aos trabalhos realizados pela medicina em relação ao ano de publicação do artigo e nível de complexidade de atenção à saúde dos trabalhos, todos foram realizados em nível hospitalar, sendo um em 2010, um em2012, um em 2013, dois em 2014 e um no ano de 2015.
Em relação aos instrumentos utilizados nas pesquisas, dois utilizaram a entrevista, um utilizou entrevista e questionário, dois utilizaram observação e questionário, dez utilizaram artigos para revisões e um utilizou formulário. Em relação ao numero de participantes nos estudos, foram totalizados 808 gestantes, seis enfermeiros e 95 profissionais da área da saúde. As revisões incluíram a análise de 388 artigos, nove manuais técnicos, dez guidelines, duas dissertações, onze livros e oito revistas.
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Quadro 2
- Guidelines: evidên
cias sobre síndromes hipert
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Fonte: Elaborad
