Resumen
La Odontología Restauradora contemporánea debe encararse con una filosofía preventivo-restauradora absolutamente conserva-dora y preservaconserva-dora de las estructuras dentarias naturales.
Inclusive cuando utiliza procedimientos invasivos, debe hacerlo de forma gradual y estrictamente siguiendo las necesidades específicas de cada caso.
Los avances de la Cariología para la prevención y tratamiento de la enfermedad infecciosa caries dental y el desarrollo de materiales y técnicas adhesivas de la Odontología Restauradora, facilitan la realización de tratamientos respetuosos y muy conservadores de los tejidos dentario sanos.
Palabras clave: odontología restauradora no-invasiva; odontología restauradora mínimamente invasiva; sellantes; accesos cavitarios no-convencionales; restauraciones en túnel.
Abstract
Present day restorative dentistry must be handled with a preventive-restorative philosophy, absolutely conservative and preservative of the natural dental structures.
Even when dealing with invasive procedures, these must be achieved gradually and strictly following the specific needs for each case.
Advances in Cariology for the prevention and treatment of the infectious disease «dental caries», and the development of adhesive materials and techniques of Restorative Dentistry, facilitate the execution of respectful and very conservative treatments of the dental tissues.
Keywords: non-invasive dentistry; minimally invasive dentistriy; dental-sealants; conservative access to carious lesions.
Prevención y restauración
en cariología.
Prevention and restoration in cariology.
Autores
José Pedro Corts
Director del Departamento de Postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Profesor de Clínica de Operatoria Dental I y Clínica de Prostodoncia Fija, Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto, Cátedra de Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto del Área de Odontología Restauradora, Escuela de Graduados, Facultad de Odontología,
Universidad de la República del Uruguay
Entregado para revisión: 17 de noviembre de 2008 Aceptado para publicación: 22 de diciembre de 2008
Cecilia Cedrés
Ayudante de Clínica de Operatoria Dental I, Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Docente del Departamento de Urgencia, Admisión y Práctica Controlada, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.
La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa multifactorial, que provoca una pérdida localizada de minerales en los dientes afectados, a causa de los ácidos orgánicos provenientes de la fermentación microbiana de los carbohidratos de la dieta. Los tratamientos preventivo-restauradores (TPR) tienen como objetivo evitar y/o limitar el avance de la en-fermedad infecciosa caries dental, puesto que la misma está potencialmente siempre presente en la boca y por lo tanto debe ser controlada durante toda la vida.
Es imprescindible entonces su diagnóstico lo más tempranamente posible y para ello, un in-teresante instrumento es el DIAGNOdenta, que
tiene un porcentaje de éxito del 90% en el diag-nóstico precoz de la desmineralización, posi-bilitando la acción antes de que se destruya mayor cantidad de superficie dentaria (Stookey, 2004; Tagetkind et al, 2008). Permi-te también evaluar y cuantificar los resultados que se van obteniendo con los diferentes tra-tamientos instaurados. Funciona determinan-do la mayor o menor mineralización de los te-jidos duros dentarios, mediante la medición de la diferente fluorescencia que rebota sobre el diente o sobre las bacterias y sus metabolitos al emitir una luz láser de 650nm y 1mW de po-tencia (Lanata et al, 2008) (Fig. 01).
Las etapas iniciales en el tratamiento de esta enfermedad infecciosa, o sea educación y mo-tivación para la salud, higiene oral, control de hábitos nutricionales y prescripción de flúor y remineralizantes (Krasse, 1985), son indica-ción ineludible a todo nivel, y elemental en la atención primaria en salud.
Idealmente y más factible a nivel de la práctica privada, se debe profundizar el encare terapéu-tico realizando el diagnósterapéu-tico previo de riesgo cariogénico del paciente,
para la implementación de los tratamientos no-quirúrgicos y/ o quirúrgicos, pero mínima y gradualmente invasivos de la caries dental y de acuer-do a los requerimientos es-pecíficos del caso en cues-tión. El objetivo prioritario es conservar y preservar al máximo las estructuras den-tarias remanentes.
Dichos tratamientos
orde-nados del más al menos conservador, son los si-guientes (Corts, 1996, 2003, 2004) (Cuadro 1).
• Cariostáticos / Remineralizantes. • Remodelados y/o pulidos
• Sellantes / Sellantes invasivos.
• Restauraciones preventivas adheridas. • Restauraciones atípicas gradualmente invasivas
• Combinaciones.
Los TPR limitan el avance
de la enfermedad infecciosa caries
dental, potencialmente siempre
presente en la boca y que por lo
tanto debe ser controlada
durante toda la vida.
Figura 1. Instrumento DIAGNOdenta, que permite
cuanti-ficar el grado de mineralización de los tejidos dentarios.
Cuadro 1.
CARIOSTÁTICOS /
REMINERALIZANTES
Es una forma de tratamiento no quirúrgico de la caries den-tal, que además de utilizarse preventivamente, debe ser sistemáticamente aplicada cada vez que se diagnostique una lesión cariosa no cavitada. Como es sabido, la lesión de caries es consecuencia de una interacción dinámica entre mo-mentos de desmineralización y remineralización de una
super-ficie dentaria cubierta de placa dental productora de ácidos. Uno de los mecanismos principales de acción del flúor, es favorecer la remineralización de lesiones incipientes, las cuales se manifiestan como manchas pero sin alteración de la superfi-cie.
El Diamino Fluoruro de Plata es un cariostático que se ha utilizado en concentraciones del 12 al 38% por sus propiedades cariostática, remineralizante, antienzimática, bacteriostática y también desensibilizante. Sin embargo, por su ac-ción cáustica sobre los tejidos gingivales y antiestética por la pigmentación de las estructuras dentarias debido a los depósitos metálicos, se ha visto muy limitado su campo de acción y hoy día está prácticamente en desuso, salvo alguna limi-tada indicación (Figs. 02 y 03)
amorfo (ACP). Se trata de una proteína especial derivada de la caseína de la leche, que puede re-emplazar los minerales perdidos de la superficie dentaria en el proceso de desmineralización, ha-ciéndolo más resistente a la iniciación del proceso carioso. Esta sustancia se encuentra en pastas tópicas con base de agua (Mi Paste y Mi Paste Plusc con flúor) y en gomas de mascar (Beldent Xtracare) (Fig. 04). Diversas investigaciones han demostrado la capacidad de la CPP y del ACP para producir remineralización en el esmalte dental (Reynolds, 1997; Shen et al, 2001).
También se han desarrollado instrumentos para el tratamiento no quirúrgico de la caries. Uno de ellos es el HealOzonea, el cual genera Ozono a partir de O2 del ambiente y que a través de una pieza de mano especialmente diseñada, lo aplica localizadamente en el área indicada, gracias a una cápsula de silicona que aísla dicha zona a tratar del resto de la cavidad bucal. Una vez liberado el Ozono, el HealOzonea lo aspira para convertirlo en oxígeno de nuevo (Huth et al, 2005; Friedman, 2008; Lanata et al,2008). El ozono tiene la capaci-dad de destruir las bacterias que provocan la ca-ries y luego de su uso se aplica un líquido rico en minerales sobre la superficie tratada, para iniciar su remineralización (Fig. 05).
Figura 2. Tratamiento de lesión cariosa proximal de 1er.molar inferior izquierdo (36) con Diamino Fluoruro de Plata, previo al cementado de incrustación de cerámica in-yectada Empressb en 2do premolar (35).
Figura 3. Control clínico y radiográfico a los 8 años, donde si bien se verifica que el proceso carioso del 36 está total-mente cicatrizado, sin embargo es evidente la alteración de la coloración de la zona, lo que puede llevar a confusión a un observador no prevenido sobre el estado de situación de la pieza.
En cambio se puede favorecer la remineralización, elevar el pH, e inclusive ejercer una acción antibacteriana, aumentando la presen-cia de iones fluoruros mediante la utilización de geles y barnices fluorados. Asimismo y como al-ternativa a los cariostáticos y compuestos fluorados, que buscan la cicatrización de las lesio-nes de mancha blanca en el esmalte, han surgido nuevos productos como Recaldent, que contiene caseína fosfopéptida (CPP) y fosfato de calcio
Figura 4. Productos que contienen Recaldent, que es una proteína fosfopéptida remineralizante derivada de la caseí-na de la leche, MiPaste - MiPasteFlúor de GC América, y chiclets Beldent Xtracare.
Figura 5. Composición fotográfica gentileza del Prof. Dr Eduardo J. Lanata de la Universidad de Buenos Aires, en la que se aprecia el HealOzonea en el centro, la pieza de mano
con las puntas siliconadas a la izquierda y su aplicación clí-nica a la derecha.
REMODELADO Y/O PULIDO
Con el remodelado y/o pulido de superficies coronarias o radiculares, se busca eliminar solu-ciones de continuidad y zonas retentivas que pue-dan llenarse de placa bacteriana y favorecer así
el desarrollo de lesiones cariosas.
Mediante la utilización de piedras de diamante, fresas múltiples filos, discos de óxido de aluminio y pastas abrasivas, deberá lograrse lisura en di-chas superficies, para que puedan ser fácilmente higienizables (Giampaolo et al, 2003). El procedi-miento puede complementarse simplemente con la aplicación de un barniz fluorado que favorezca la remineralización, o eventualmente sellarse con téc-nica adhesiva (Figs. 06A a 06E).
Figura 6A. Lesión cariosa en proximal de 2do.premolar superior derecho (25), detectada al abrirse la cavidad en el primer molar (26).
Figura 6B. En la imagen se aprecia la realización de la ameloplastia de la lesión del 25 con la punta diamantada de pulido del sistema ultrasónico CVDentusd.
Figura 6D. Luego se continúa con la obturación del molar 26 de forma convencional.
Figura 6C. Se aprecia como quedó la superficie adamantina con ligera pérdida de sustancia, que necesitará ser sellada para evitar la retención de placa dental.
Figura 6D. La lesión se ha grabado, tratado con el siste-ma adhesivo y sellada con una gota de resina fluída (flow), en el mismo momento que se ha acondicionado también el molar 26.
En superficies radiculares la recomendación es la utilización de geles de clorhexidina, dado su amplio espectro antibacteriano y su poder de pe-netración (Arends et al, 1997; Criado, 1997). Los mismos pueden también ser utilizados en combi-nación con barnices fluorados. (Parodi, 2002)
SELLANTES / SELLANTES INVASIVOS
Herazo y Agudelo (1997) citados por Gudiño y La Fuente (2003), han definido a los sellantes, como barreras físicas que se adhieren a las áreas proclives a la caries, para evitar el contacto del huésped susceptible (estructura dentaria), la pla-ca dental (ambiente propicio) y los microorganismos acidogénicos (agentes causales) El desarrollo de la odontología adhesiva y de las resinas compuestas ha perfeccionado la utilización de la técnica de sellante, ya sea
para fosas y fisuras como para superficies lisas, y actualmente es ampliamente aceptada y re-comendada (Simonsen, Stallard 1977; Simonsen 1980; 1991; Gudiño, La Fuente, 2003; Beauchamp et al, 2008; Oong et al, 2008).
Los sellantes son específicamente indicados para pacientes con alto riesgo cariogénico, con caries activas, con elevado recuento de streptococos mutans, con irre-gularidades anatómicas
marca-das, con alta ingesta de azúcar, con problemas motrices, o que simplemente por alguna razón ten-gan dificultad para la realización de una correcta higiene (Figs. 06A a 06E).
Los sellantes invasivos consisten en la apertura o remodelado de la fosa o fisura previo a la colo-cación del sellante o resina fluida («flow»), que bien puede ser un material sustituto de aquellos, inclusive en algunos caso con ventajas por su ma-yor carga de relleno inorgánico.
A pesar de que muchos autores, como por ejem-plo el panel de expertos convocado recientemente por la Asociación Dental Americana para discer-nir sobre el tema de los sellantes (American Den-tal Association Council on Scientific Affairs), no encontró ventajas en abrir las fisuras previo a la colocación de los mismos (Beauchamp,2008), esta Técnica de Ameloplastia y Sellado (Enameloplasty
Sealant Technique) (García-Godoy, De Araujo, 1994), que habría tenido su precursora en la técni-ca de Odontotomía Profiláctitécni-ca propuesta por Hyatt en 1923 y que consistía en remodelar la cara oclusal para obturarla con amalgama (Katz et al, 1975), tendría una serie de ventajas con respecto a la técnica del sellante no invasivo. Por ejemplo, permite la visualización directa del fondo de la fi-sura y eventualmente de la extensión del proceso carioso (De Craene et al, 1988). Además al zar el remodelado de la fisura, ya se estaría reali-zando la eliminación del eventual tejido cariado, de la placa dental, de los depósitos orgánicos y del esmalte aprismático, todo lo cual favorecería el grabado y penetración del adhesivo (Gwinnett, 1992).
De Craene et al, (1988) han argumentado tam-bién sobre el beneficio que ofrece para la estabili-dad y duración de estas restau-raciones, el hecho de que el remodelado y ensanchamiento de la fisura permita un «tapón efectivo» de resina, más que una capa delgada e impredeci-ble, que es la que puede pene-trar en una fisura natural.
Como todo procedimiento de odontología adhesiva, los sellantes, invasivos o no, re-quieren de un protocolo minu-cioso, altamente sensible a los detalles de técnica (Cuadro 2). Los autores de este artículo consideran recomendable la uti-lización de los tests colorimétricos (Turell, 1964;
Cuadro 2. Protocolos: «S» Sellante, «SI» Sellante Invasivo, «RPA» Restauración Preventiva Adherida.
Los sellantes son altamente
sensibles a la técnica. Si se
tuviera dudas de poder cumplir
estrictamente con todo el
protocolo adhesivo, debería
recurrirse a un sellante de base
Fusayama, 1980; Parodi, 2007; Parodi, Bussadori et al, 2007) como parte de dicho protocolo, ya que permiten visualizar claramente los tejidos caria-dos, por ejemplo en zonas claves difíciles de de-tectar a simple vista, como los límites amelodentinarios. Sí se reconoce como desventa-ja de dichos tests, la necesidad de una estricta eli-minación del colorante de la pieza dentaria previo a la obturación definitiva, para que no se vea afec-tado el resulafec-tado estético final.
Sin embargo ha sido reportado que en procesos cariosos menores debajo de fisuras selladas, hay una reducción importante de los microorganismos e inviabilidad de los remanentes (Jeronimus et al, 1975; Handelman et al, 1976; Going et al, 1978), y que la aplicación de sellantes sobre caries inci-pientes de esmalte harán que las mismas no pro-gresen, siempre y cuando aquellos se mantenga en su sitio, impidiendo el contacto de las bacterias con sus fuentes nutricionales (sellado terapéuti-co) (Gudiño, La Fuente, 2003; Beauchamp, 2008; Oong et al, 2008).
Adicionalmente se ha reportado también el efec-to bactericida del ácido fosfórico utilizado para el grabado del esmalte (Setembrini et al, 1997), así como el de algunos sistemas adhesivos (Meiers, Miller, 1996), todo lo cual contribuirá también para la desinfección de eventuales remanentes de teji-dos cariateji-dos.
Debe consignarse también, que en este trabajo se está haciendo referencia a un modelo de aten-ción clínica convencional. Si se tratase de la reali-zación de sellantes en un modelo de atención pri-maria, que habitualmente además no es factible realizarla en condiciones ideales, lo indicado sería utilizar sellantes de base de vidrio ionómero, por la liberación de flúor, pero sobretodo por ser más «permisivos» ante la sensibilidad a la técnica de la odontología adhesiva de los sellantes en base a resinas compuestas (Frencken et al, 1998; Yip, Smales, 2002; Beiruti et al, 2006).
RESTAURACIONES
PREVENTIVASADHERIDAS
Este tipo de restauraciones fueron propuestas por Simonsen a fines de los «70» y han sido utili-zadas con éxito durante años (Simonsen,1980; Christensen,1988). En realidad consisten en una técnica combinada, ya que implica la remoción puntual mediante piedra o punta diamantada re-donda, de una caries dentinaria, diagnosticada en
el momento de realizar la fisuroplastia para un sellante invasivo.
Para los tallados cavitarios y eliminación del te-jido cariado, se han estado proponiendo diversos métodos como: técnicas quimiomecánicas o con compuestos enzimáticos (Papacariee) (Bussadori
et al, 2005), aire abrasivo o ultrasonido. Estos últi-mos, aparatos ultrasónicos, utilizan unas puntas o insertos de diamante (CVDentusd) fabricados con
una tecnología novedosa (Chemical Vapor Deposition) (Mesquita, Kunert et al, 2006), que si bien son menos efectivos en el corte, sus variados diseños las hacen indicadas en cavidades de ac-ceso dificultoso (Figs. 06B y 08).
También se ha propuesto un innovador concepto de autolimitación (Boston 2003), con la introduc-ción de fresas de polímero (SmartPrepf). Están
construidas de un poliéter-ketona-ketona y poseen una particular dureza y resistencia que les permi-tiría remover solamente la dentina infectada, de-jando intacta la capa afectada. Sin embargo, un estudio por Microscopía Electrónica de Barrido y por Fluorescencia Laser, determinó que su utiliza-ción no elimina completamente la dentina infecta-da, (Parodi, 2008).
Las puntas diamantadas rotatorias pequeñas, si-guen siendo entonces las preferidas por su eficacia comprobada (Yip, Samaranayake, 1998) (Fig. 07).
El resto del protocolo es simplemente la exten-sión del aplicado para los sellantes invasivos, con la única particularidad que de acuerdo al tamaño de la cavidad remanente, para la obturación, ade-más del sellante o resina fluida («flow»), se va a requerir también de una resina compuesta restauradora de consistencia regular, para mejor resistencia ante las fuerzas masticatorias (Cua-dro 2), (Figs. 9A a 9G).
Figura 7. Piedras de diamante Kometg, diseñadas por el Dr.
Figura 9A. Primer molar inferior izquierdo (36) al que se la va a realizar la técnica de sellante invasivo.
Figura 9B. Apertura de la fisura y test colorimétrico reali-zado. Claramente se aprecia tejido que es aconsejable remo-ver.
Figura 9C. Fisura ya preparada para la obturación y en alguna zona ya transformada en una restauración preventi-va adherida.
Figura 9D. La obturación de un sellante invasivo se realiza con resina compuesta fluída (flow) aplicada con una sonda…
Figura 9E. … sin embargo si el tamaño de la apertura lo amerita, antes de polimerizarla, se puede aplicar también resi-na compuesta convencioresi-nal, la que desplazará a la anterior.
Figura 8. Composición en la que se aprecia el caso de las Figs. 09A a G, siendo tratado con las puntas diamantadas ultrasónicas CVDentusd.
década del ’60, con el objetivo de inocular flúor a las áreas proximales de los primeros molares, mediante restauraciones de vidrio ionómero que lo liberaran desde los segundos molares temporarios.
Luego se fue perfeccionando la técnica y se la propuso para solucionar procesos cariosos meno-res en caras proximales de premolameno-res y molameno-res, utilizando el vidrio ionómero, pero recubierto por resina compuesta en oclusal. (Hunt,1984; Knight,1984)
Han sido utilizadas con éxito durante muchos años (Hunt, 1990), pero tienen indicaciones específicas y limitadas y son muy sensibles a la técnica.
Deben extremarse siempre las precauciones a la hora de su indicación y realización y entre otros detalles de técnica, al no existir en la mayoría de los casos una visión directa del fondo cavitario y/ o límites amelo-dentinarios, para que haya certe-za de la eliminación completa del proceso carioso, es imprescindible la utilización de los tests colorimétricos.
En el momento de acceder al esmalte de la cara proximal, es preciso proteger la pieza dentaria vecina mediante una matriz metálica para evitar dañarla y las piedras diamantadas ya recomenda-das de puntas activas pequeñas y cuellos delga-dos (Figs. 07 y 10E), así como las de impulsión ultrasónica (Figs. 06B y 08), son muy adecuadas para estas cavitaciones.
Este grupo de restauraciones comprende distin-tas variantes de túneles como ser: «Oblicuo», «Cie-go», «Vertical» y «Horizontal».
El «Túnel Oblicuo» que es el original clásico, se realiza mediante abordaje de la fosa oclusal M o D y con dirección oblicua hacia el proximal caria-do, respetando los rebordes marginales. Se los obtura habitualmente con vidrio ionómero proximal y resina oclusal, o todo de resina compuesta y su correspondiente sistema adhesivo (Figs. 10A a 10I) En el «Túnel Ciego», se mantiene la pared proximal de esmalte cariado pero no cavitado, ya que ha sido sugerido que la mancha blanca y el esmalte circundante pueden sellarse eficazmente con resina compuesta, evitándose así la progre-sión de la leprogre-sión. (Handelman et al, 1976). Tienen como ventaja fundamental que los contornos se mantienen naturales, o sea las propias paredes dentarias que ofician de continente de los mate-riales restauradores, sin necesidad de utilización de matrices ni cuñas. Ese esmalte puede poste-riormente ser grabado internamente con ácido
fos-Figura 9F. Se quitan los excesos con pincel y se fotopolimeriza. Esto permite tener una obturación de ma-yor resistencia por la resina de obturación convencional, y con seguridad de no haber incorporado burbujas de aire por el buen corrimiento y humectabilidad de la resina fluída.
Figura 9G. Retirado el aislamiento se debe realizar control oclusal.
RESTAURACIONES
PROXIMALES ATÍPICAS
Este tipo de restauraciones tienen como objeti-vo el tratamiento de los procesos cariosos proximales, habitualmente iniciados por debajo del punto de contacto, de forma conservadora y tra-tando a su vez de no involucrar o involucrar lo menos posible, a los rebordes marginales. La pre-servación de éstos, no solo va a favorecer y faci-litar la restauración de los puntos de contacto y contornos proximales, sino que ha sido demostra-da también la importancia que tienen para el man-tenimiento de la propia resistencia total de la pie-za dentaria (Mondelli et al, 1980; Reeh et al, 1989) Según Albers (2002), las restauraciones «en tú-nel» fueron propuestas a la profesión desde la
Figura 10A. Situación inicial de segundo molar superior derecho (17) en el que se aprecia caries oclusal…
Figura 10B. … y proximal distal sin involucrar aparente-mente el reborde marginal, por lo que se resuelve el acceso por medio de un túnel oblicuo.
Figura 10C. Control radiográfico en el que claramente se aprecia la extensión de la lesión francamente por debajo del punto de contacto.
Figura 10D. Apertura e instancia de eliminación de caries.
Figura 10E. Se ha hecho aislamiento absoluto y protegido la pieza a distal mediante una matriz metálica, la que oficia-rá a su vez de continente para la obturación,que en esta imagen ya se ha iniciado.
Figura 10F. Obturación finalizada. Obsérvese como el clamp está sosteniendo bien adaptada la matriz metálica a la pieza dentaria.
Figuras 10G, 10H y 10I. Controles post operatorios oclusal, proximal y radiográfico.
(NOTA: este caso fue resuelto por la Br. Mariel Martínez en el curso de Clínica de Operatoria Dental I 2006, del 3er año curricular en la Facultad de Odontología de la Uni-versidad Católica del Uruguay).
fórico, acondicionado con el sistema adhesivo y como fue dicho, obturado con resina compuesta, o, al igual que en el «túnel oblicuo», con vidrio ionómero contra el esmalte cariado proximal y re-sina compuesta previo sistema adhesivo por oclusal. En ambos casos la restauración funcio-nará a manera de «dentina artificial», brindando soporte íntimo sub-estructural a la pared proximal adamantina (Corts,2003; 2004).
Los «Túneles verticales» son restauraciones rea-lizadas cuando ya se ha debilitado el reborde mar-ginal y por lo tanto debe ser involucrado. De todas formas dicho acceso será mínimo y gradual, solo lo imprescindible para eliminar adecuadamente el proceso carioso.
En la literatura inglesa se las cita como «slots» y Surmant et al (1991) las denominaron como «pre-ventivas de resina clase II». En general tienen forma de «muesca» o «ranura» (Figs. 11A a 11D)
Figura 11A. Primer premolar superior izquierdo con lesión cariosa en el surco que corta el reborde marginal mesial.
Figura 11B. Se profundiza en fosa dista y se inspecciona toda la fisura inclusive la extensión en el reborde. La profundización en mesial es exclusivamente la necesaria para eliminar el proceso carioso.
Figuras 11C y 11D. Restauración finalizada antes y des-pués de retirado el aislamiento de goma dique.
Los «Túneles Horizontales», son restauraciones clase II de acceso desde las caras libres y están indicados justamente cuando las lesiones cariosas son visibles y accesibles clínicamente desde vestibular o lingual (Alonzo Calatrava, 1997; Corts, 2003; 2004). El objetivo es siempre conservar es-tructuras dentarias sanas, en este caso la que está por encima del punto de contacto, así como los rebordes marginales. De todas formas es preciso que dicho remanente ofrezca garantías de resis-tencia frente a los impactos masticatorios, por lo que es imprescindible siempre, un análisis de los contactos oclusales antagonistas (Figs. 12A a 12E)
Figura 12A. En la figura se aprecia la situación inicial de primer premolar superior derecho (1.4), en el que se va a realizar una preparación cavitaria con acceso desde vestibular.
Figura 12B. La flecha señala la extensión del proceso carioso en la vista radiográfica.
Figura 12C. Se está eliminando el proceso carioso y chequeando mediante tests colorimétricos. Obsérvese la matriz metálica Interguardh, que está protegiendo la pieza
COMBINACIONES
Se trata de la combinación de las técnicas des-critas anteriormente, ya sea en cara oclusal, proximal, o en ambas. Implica ir explorando y apli-cando en forma gradual desde los procedimientos más conservadores a los más invasivos según las necesidades clínicas, lo que va a estar determina-do en forma exclusiva por la extensión del proce-so carioproce-so y eventualmente por conveniencia.
Se debe recordar que en la odontología restauradora adhesiva no existen las formas pre-determinadas para las preparaciones cavitarias.
CONCLUSIONES
Ha habido un largo camino evolutivo para llegar al concepto actual de caries como enfermedad multifactorial dinámica y aún la evolución conti-núa. Probablemente la misma siga profundizando fundamentalmente en el terreno de la bacteriolo-gía y en el de la genética (Henostroza et al, 2007). Sin embargo en la clínica diaria, aún es imprescin-dible seguir combatiendo la infección y evitando la re-infección, mediante técnicas restauradoras conservadoras y respetuosas de los tejidos denta-rios sanos (Macchi,1988).
Los TPR aquí detallados, se proponen como al-ternativas válidas para el logro de esos objetivos.
Figura 12D. Se ha eliminado totalmente el proceso carioso. Obsérvese como se ha conservado el esmalte socavado.
Figura 12E. Restauración finalizada previo al retiro del aislamiento absoluto.
(NOTA: este caso ha sido tomado de Corts 2003 y fue re-suelto por la Br. Mercedes Caprario en el curso de Clínica de Operatoria Dental I 2002, del 3er año curricular en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay).
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