Atención
Primaria
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ORIGINAL
Factores
relacionados
con
la
calidad
de
vida
de
los
pacientes
con
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
夽
Iván
Villar
Balboa
a,∗,
Ricard
Carrillo
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Bosque
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Marzo
Castillejo
c,
Núria
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Villacampa
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Marta
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daMedicinadeFamiliayComunitaria,EquipodeAtenciónPrimariaFloridaSud,UnitatDocentMultiprofessionald’Atenció
FamiliariComunitàriaCostadePonent,InstitutCatalàdelaSalut,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na
bMedicinadeFamiliayComunitaria,EquipodeAtenciónPrimariaCanSerra,UnitatDocentMultiprofessionald’AtencióFamiliar
iComunitàriaCostadePonent,InstitutCatalàdelaSalut,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na
cMedicinadeFamiliayComunitaria,SaludPúblicayMedicinaPreventiva,UnitatdeSuportalaRecercadeCostade
Ponent-Institutd’InvestigacióenAtencióPrimària(IDIAP)JordiGol,Direcciód’AtencióPrimàriaCostadePonent,InstitutCatalà delaSalut,Barcelona,Espa˜na
dMedicinadeFamiliayComunitaria,EquipodeAtenciónPrimariaMolíNou,UnitatDocentMultiprofessionald’AtencióFamiliar
iComunitàriaCostadePonent,InstitutCatalàdelaSalut,SantBoideLlobregat,Barcelona,Espa˜na
Recibidoel31demarzode2013;aceptadoel14deseptiembrede2013 DisponibleenInternetel18denoviembrede2013
PALABRASCLAVE Enfermedadpulmonar obstructivacrónica; Calidaddevida; Atenciónprimariade salud Resumen
Objetivo: Describirlarelaciónentrefactorespronósticos,individualesoasociadosen clasifica-cionesmultidimensionales(BODEyADO),ylacalidaddevidarelacionadaconlasalud(CVRS) delospacientesconenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC).
Dise˜no: Estudiodescriptivotransversal.
Emplazamiento: Atenciónprimaria.
Participantes: Muestreoaleatorizado sistemáticode 102pacientesdiagnosticados de EPOC. Excluidosaquellosconexacerbaciónaguda,demencia,enfermedadterminalolosquereciben atencióndomiciliaria.
Medicionesprincipales: Datos demográficos, hábito tabáquico, índice de masa corporal y
número deexacerbaciones. Comorbilidad.Grado dedisnea.Pruebade funciónrespiratoria. Capacidaddeejercicio.ElíndiceBODEyADO.CuestionarioEuroQol-5D(EQ-5D)yescalavisual analógica(EVA).
夽 Institucióndondeseharealizadoelestudio:EquipodeAtenciónPrimariaFloridaSud.UnitatDocentMultiprofessionald’AtencióFamiliar iComunitàriaCostadePonent.InstitutCatalàdelaSalut.L’HospitaletdeLlobregat.Barcelona.Espa˜na.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:ivillar@ambitcp.catsalut.net(I.VillarBalboa).
0212-6567/$–seefrontmatter©2013ElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.09.004
Resultados: En EQ-5D: movilidad, 43,9%; cuidado personal, 13,3%; actividades cotidianas, 29,6%;dolor/malestar,55,1%;ansiedad/depresión,37,8%.El34,7%EVA≤60%.
Exacerbaciones:movilidad,OR:1,85(IC95%:1,08-3,20);cuidadopersonal,OR:2,12(IC95%: 1,03-4,76);actividades cotidianas,OR:2,35(IC95%:1,17-4,71); EVA,coeficiente regresión:
−3,50(IC95%:−6,31-−0,70).Disnea:movilidad,OR:4,47(IC95%:1,39-14,42);actividades cotidianas,OR:7,71(IC95%:2,03-12,34)];EVA,coeficienteregresión:−7,15(IC95%:−
11,71-−2,59).
BODE:movilidad,OR:1,53(IC95%:1,15-2,02); cuidadopersonal,OR:2,08(IC95%: 1,40-3,11);actividadescotidianas,OR:1,97(IC95%:1,38-2,80);EVA,coeficienteregresión:−3,96 (IC95%:−5,51-−2,42).ADO:movilidad,OR:2,42(IC95%:1,39-4,20);cuidadopersonal,OR: 3,21(IC95%:1,67-6,18);actividadescotidianas,OR:3,17(IC95%:1,69-5,93);EVA,coeficiente regresión:−3,53(IC95%:−5,57-−1,49).
Conclusiones:LosíndicesBODEyADOpresentaronunaimportanteasociaciónconlaCVRS.Las exacerbacionesyladisnea fueronlosfactoresindividualesquemejorserelacionaronconla CVRS.
©2013ElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
Pulmonarydisease, Chronicobstructive; Qualityoflife; Primaryhealthcare
Factorsassociatedwiththequalityoflifeinpatientswithchronicobstructive pulmonarydisease
Abstract
Objective:Todescribetherelationshipbetweenindividualorcombinedprognosticfactorsin themultidimensionalclassifications(BODEandADO),andhealth-relatedqualityoflife(HRQOL) inpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).
Design:Cross-sectionaldescriptivestudy.
Setting: Primarycare.
Participants:Systematicrandomsampleof102patientsdiagnosedwithCOPD,excludingthose patientswithacuteexacerbation,dementia,terminalillnessorthosewhoreceivehomecare.
Mainmeasurements:Demographicsvariables,smokinghabits,bodymassindexandnumberof exacerbations.Comorbidity.Degreeofdyspnea.Respiratoryfunctiontests.Exercisecapacity. TheBODEindexandtheADOindex.TheEuroQol-5Dquestionnaire(EQ-5D),andvisualanalogue scale(VAS).
Results:EQ-5D: mobility: 43.9%; personal care: 13.3%; daily-life activities: 29.6%;
pain/discomfort:55.1%;anxiety/depression:37.8%,and34.7%VAS≤60%.
Exacerbations:Mobility, OR:1.85(95%CI: 1.08-3.20);personal care, OR:2.12(95%CI: 1.3-4.76); daily-life activities, OR: 2.35 (95%CI: 1.17-4.71); VAS, regression coefficient:−3.50 (95%CI: 6.31- −0.70). Dyspnea: mobility, OR:4.47(95%CI: 1.39-14.42);daily-life activities, OR:7.71(95%CI:2.03-12.34);VAS,regressioncoefficient:−7.15(95%CI:11.71-−2.59).
BODE:mobility,OR:1.53(95%CI:1.15-2.02);personalcare,OR:2.08(95%CI:1.40-3.11); daily-lifeactivities,OR:1.97(95%CI:1.38-2.80);VAS,regressioncoefficient:−3.96(95%CI:−
5.51-−2.42).ADO:mobility,OR:2.42(95%CI:1.39-4.20);personalcare,OR:3.21(95%CI:1.67-6.18); daily-life activities,OR:3.17 (95%CI: 1.69-5.93); VAS, regressioncoefficient:−3.53 (95%CI:
−5.57-−1.49).
Conclusions:TheBODEindexandtheADOindexshowedasignificantassociationwithHRQOL. ExacerbationsanddyspneawerethebestindividualfactorsrelatedtoHRQoL.
©2013ElsevierEspa˜na,S.L.Allrightsreserved.
Introducción
Laenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC) consti-tuyeunproblemadesaluddegranimportanciadebidoasu elevadaprevalenciaymorbimortalidadasociada1,2.
Para valorar la gravedad y el pronóstico de la EPOC se ha utilizado fundamentalmente el FEV1 (volumen de aireespiradoenelprimersegundo)yladisnea,perotambién sehanpropuestootrosfactorescomoeltabaquismoactivo, el índice de masa corporal (IMC), las alteraciones nutri-cionales,las exacerbaciones,lacomorbilidad3 olaprueba de ejercicio en 6 min4. Con ellos se pretende tener una
estimación de la supervivencia, discriminar a los pacien-tes que tendrán una mayor tasa de ingresoshospitalarios porexacerbacionesocorrelacionarlosconlacalidaddevida relacionadaconlasalud(CVRS)2,3.
Conel finde mejorarla capacidadpredictiva deestos factorespronósticosindividualessehapropuestola utiliza-ción declasificaciones multidimensionales queintegran la sintomatologíadelpacienteconsufunciónpulmonarocon laafectaciónsistémica5.ElíndiceBODE(Bodymassindex,
Airflowobstruction,Dyspnea,Exercisecapacity))tieneuna validezsuperioralFEV1comovariablepronósticay,porlo tanto, unamejorcapacidadparaclasificarlagravedadde
laenfermedad1,3,5.Elíndice ADO(Age,Dyspnea,Airflow obstruction)podríarepresentaruníndicemássimplificado ymásútilenatenciónprimaria6.
Larelaciónentrelosfactores clínicostradicionalesyla calidad de vida es pobre puesto que pacientes con FEV1 parecido pueden tener impactos sobre su CVRS muy dis-pares. La valoración de la CVRS puede ser de utilidad parademostrarbeneficioseneltratamientofarmacológico cuandonoseobtienencambiosenlasmedicionesfisiológicas tradicionalesoparaestudiarlafaltademejoradelpaciente cuandolosdatosobjetivossílahandemostrado7.
La CVRSpuede medirsecon cuestionarios específicoso genéricos.Losespecíficosvaloransíntomasrespiratoriosque repercutensobrelaCVRS,estoloshacemássensibles, mien-trasquelosgenéricosvaloran aspectosgeneralesdeCVRS que soncomunescon otras enfermedades, reflejan mejor lasinteraccionesdelacomorbilidadypermitenestablecer comparacionesconotrasenfermedades8.Paraelestudiose haoptadoporelcuestionariogenéricoEuroQol-5D(EQ-5D) porqueessencillo,ampliamenteutilizadoyhademostrado serfiable,válidoysensibleendiferentesenfermedades9.
El objetivo del estudio es examinar la relación entre diferentesfactorespronósticos,individualesoasociadosen clasificacionesmultidimensionales(índicesBODEyADO),y lacalidaddevidadelospacientesconEPOCquese atien-denenlasconsultasdeatenciónprimariaytambiénconocer si estas clasificaciones multidimensionales pueden ser de utilidadenlasconsultasdeatenciónprimaria.
Población
y
métodos
Esunestudiodescriptivotransversalenunequipode aten-ción primaria(EAP)deunnúcleo urbanoque atiendeuna población de aproximadamente 24.000 habitantes de L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona(Espa˜na).
Participantes
SeincluyóapacientesdiagnosticadosdeEPOCsegúnhistoria clínicainformatizada.
Loscriteriosdeexclusiónfueron:a)exacerbaciónenlas 4 semanas previas a la inclusión; b) pacientes domicilia-rios;c)diagnósticoerróneodeEPOC;d)deteriorocognitivo moderado-severo,ye)pacienteterminal.
Seconsideraroncriteriosdepérdida:a)negativaa par-ticipar; b) espirometría realizada de forma incorrecta;
c)imposibilidadderealizaronofinalizacióndeltestdela marcha.
Eltama˜nodelamuestrasecalculóteniendoencuentala situaciónmásdesfavorable(p=q=0,5)conunriesgoalfadel 5%yunaprecisióndel10%,estimándosequeerannecesarios 102pacientes,asumiendounatasadepérdidasdel15%.
MedianteelprogramainformáticoeCAPseobtuvoun lis-tadodelapoblacióndepacientesEPOCelegiblestrasaplicar loscriteriosdeexclusión.Estelistadoseutilizópara selec-cionar mediante un muestreo aleatorizado sistemático la muestrade102pacientes.
Trascitacióntelefónica,sesolicitóalospacientes selec-cionados su participación en el estudio y aquellos que firmaron el consentimiento informado entraron a formar partedelmismo.
Recogidadedatos
Los datos se recogieron entre 2007 y 2008. Las varia-blesestudiadasfueron:edad,sexo,hábitotabáquico,IMC, númerodeexacerbacionesela˜noprevioylacomorbilidad valoradamedianteelíndicedeCharlson10(versiónno corre-gidaporedad).Ademásseinvestigaronlosantecedentesde trastornodeansiedadodepresión.
Serealizóatodoslospacientesunaespirometríaforzada. Losresultadosdelatécnicasebasaronenlas recomenda-cionesdelaSEPAR11.
Para conocer el grado de disnea se utilizó la escala modificadadelMedicalResearchCouncil(mMRC)12:grado0 (ausenciadedisnea,exceptoconejerciciointenso);grado 1(disneaalandardeprisa);grado2(incapacidadde mante-nerelpasodeotrapersonadelamismaedad);grado3(la disnea obliga a descansar al caminar 100 m), y grado 4 (ladisneaimpidesalirdecasa).
Selesrealizólapruebadelamarchade6minsiguiendo lasindicacionesestablecidasenlaguíadelaAmerican Tho-racicSociety13.
Los pacientes fueron clasificados según su severidad mediantelaactualizacióndela˜no2010delaGlobal Initia-tiveforChronicObstructiveLungDisease14:EPOCleve:FEV1 ≥80%;EPOCmoderada:50%≤FEV1<80%;EPOCsevera:30%
≤FEV1<50%;EPOCmuysevera:FEV1<30%oFEV1<50%e insuficienciarespiratoriacrónica.
ParaconstruirelíndiceBODEseutilizaronlasvariables independientesIMC(kg/m2)(>21=0puntos,≤21=1punto),
elFEV1(%)(≥65=0puntos,64-50=1punto,49-36=2 pun-tos y ≤ 35=3 puntos), la disnea según la escala mMRC (0-1=0puntos,2=1punto,3=2puntosy4=3puntos)yel resultado obtenido enel test dela marcha en6 min (m) (≥ 350=0 puntos, 349-250=1punto, 249-150=2 puntos y
≤ 149=3 puntos). La puntuación en el índice BODE se obtiene de sumar los puntos correspondientes a cada variable5.
El índice ADO fue construido mediante la suma de la puntuaciónobtenidaenlas variablesindependientes edad (a˜nos)(40-49=0 puntos,50-59=1punto,60-69=2puntos, 70-79=3puntos,80-89=4puntos,≥90=5puntos),la dis-neasegúnlaescalamMRC(0-1=0puntos,2=1punto,3=2 puntosy4=3puntos)yelFEV1(%)(≥65=0puntos,64-36=1 punto,≤35=2puntos)6.
La calidad de vida se evaluó con el cuestionario EQ-5D9.Laprimerapartedelcuestionariovalorael estadode saluden5dimensiones(movilidad,cuidadopersonal, acti-vidadescotidianas, dolor/malestaryansiedad/depresión). Cadadimensiónsecategorizaen3nivelesmedidosconuna escalade Likert (1=sin problemas, 2=algunos problemas y3=muchosproblemas).Enlasegundaparte,el paciente puntúasuestadodesaludenelmomentodelaentrevista, mediantelaescalavisualanalógica(EVA).Esunaescala ver-ticalmilimetradade20cmdelongitudconlosrótulos«peor estadodesalud»y«mejorestadodesalud»enlas puntuacio-nesde0y100,respectivamente.LaEVAestablecequepor debajode50elestadodesaludespeoryporencimamejor. Elprocesoderecogidadedatos,lavaloracióndelgrado dedisnea,la pruebadela marchayel EQ-5Dfueron rea-lizadospor médicos deatención primariamientrasque la técnicaespirométrica larealizó unaenfermera entrenada delEAP.
Análisisdelosdatos
SerealizóconelpaqueteestadísticoSPSSversión18.0para Windows.Serealizóunanálisisdescriptivoyunanálisis biva-riantecontodaslasvariablessociodemográficasyclínicas, aplicandoenelcasodedatoscualitativoslapruebadejial cuadradootestexactodeFisheryenelcasodedatos cuan-titativoslatdeStudentylaspruebasnoparamétricas(Ude Mann-WhitneyyKdeKruskal-Wallis)cuandofuenecesario. Posteriormente, para identificar los factores pronósti-cosindividualesasociadosacadaunadelas5dimensiones delEQ-5Dyala EVA,serealizaron5análisis deregresión logísticabinaria(variablesdependientesfueronlas5 dimen-sionesdelEQ-5Dque fueron recodificadas como variables binarias[0=sinproblemas;1=algunosproblemasomuchos problemas])yunanálisisderegresiónlinealmúltiple (varia-bledependiente: puntuaciónen la EVA).Fue realizadoel mismoanálisisderegresiónlogísticabinariayderegresión linealmúltipleconlas2clasificacionesmultidimensionales (índiceBODEeíndiceADO).Seaplicóelmétododeselección haciaatrásporpasos(Backwardstepwise)ysecomprobóel ajuste del modelo mediante el coeficiente de determina-ciónR2 enelcaso deregresiónlinealmúltipleylaprueba
deHosmer-LemeshowyelíndicedeNagelkerkeenelcaso deregresiónlogística.Losvaloresdepinferioresa0,05se consideraronestadísticamentesignificativos.
Pacientes con diagnóstico de EPOC según historia clínica informatizada
(N: 1.046)
Muestreo aleatorio sistemático (N: 102)
Excluidos:
-Exacerbación últimas 4 semanas -Pacientes de atención domiciliaria -Deterioro cognitivo moderado-severo -Paciente terminal
-Diagnóstico erróneo de EPOC
Muestra estudiada (N: 98) Análisis estadístico
-Variables sociodemográficas -Hábito tabáquico
-Cálculo IMC
-Comorbil
idad (Índic
e Charlson) -Grado de disnea (Escala mMRC) -Test de la marcha-Espirometría
-Cálculo índice BODE y ADO -Cuestionario EQ-5D Pacientes con diagnóstico de EPOC
elegibles => (N:887)
Pérdidas:
-Negativa a participar (1)
-No realización correcta de espirometría (2) -No finalizó el test de la marcha (1)
Esquemageneraldelestudio:Estudiodescriptivo trans-versal,paraexaminarlarelaciónentrefactorespronósticos ycalidaddevidarelacionadaconlasaludenpacientescon enfermedadpulmonarobstructivacrónica.
IMC:índicedemasacorporal;ÍndicedeCharlson:índice devaloracióndecomorbilidad;EscalamMRC:escalade valo-racióndeladisnea,ÍndiceBODE:Bodymassindex,Airflow obstruction,Dyspnea, Exercisecapacity;Índice ADO:Age, Dysnea,Airflowobstruction;EQ-5D:cuestionariodecalidad devidaEuroQol-5D.
Resultados
Enlatabla1seexponenlascaracterísticasbasalesylos fac-torespronósticosindividualesdelospacientesincluidosen elestudioenrelaciónconlaseveridaddelaEPOCsegúnla clasificaciónGOLD201014.Lamuestraestudiada fuede98 pacientes(82hombresy16mujeres)conunamediadeedad de 71 a˜nos. El 28,6% eran fumadores activos. La mayoría presentaronungradodeseveridadmoderadayunadisnea grado 1. A medida que aumentaba el gradode severidad dela EPOC,el gradodedisneayel númerode exacerba-cionesseincrementaron,ylosmetrosrecorridoseneltest delamarchadisminuyeron(p<0,01).Lapuntuaciónmedia delíndicedeCharlsonfuede1,9.EnelíndiceBODEla pun-tuación mediaobtenida fuede1,9 yenel índice ADO de 3,7.
Las dimensiones del EQ-5D más afectadas de forma moderada-severafueron(tabla2):dolor/malestar(55,1%), movilidad(43,9%)yansiedad/depresión(37,8%).Enrelación conelestadodesaludactualcomparadoconrespectoalos últimos12meses,el74,5%semantuvoestable.El34,7%de lospacientes EPOCpresentaron unapuntuación ≤60% en la EVA (afectación importante-moderada de la calidadde vida).
Enelanálisismultivariante(tablas 3---6)seobservóque las exacerbaciones y la disnea, entre los factores indivi-duales, y ambas clasificaciones multidimensionales (BODE yADO) condicionarondiversas dimensionesdelEQ-5Dyla EVA.
Lasexacerbaciones(3dimensionesylaEVA):movilidad, OR:1,85(IC95%:1,08-3,20);cuidadopersonal,OR:2,12(IC 95%: 1,03-4,76);actividades cotidianas, OR:2,35(IC 95%: 1,17-4,71); EVA, coeficiente de regresión:−3,50 (IC 95%:
Tabla1 Característicasdemográficasybasalesdelamuestraestudiadaenrelaciónconlaseveridaddelaenfermedadpulmonar obstructivacrónicasegúnlaGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease201014(n=98)
SeveridadEPOCsegúnGOLD201014,n(%)
Leve n=3(3,1) Moderado n=63(64,3) Severo n=25(25,5) Muysevero n=7(7,1) Total n=98 p
Edad,media(DE) 73,6(5,8) 69,4(11,9) 74,5(7,7) 72,1(6,4) 71(10,6) NS
Varón,n(%) 2(66,7) 52(82,5) 21(84) 7(100) 82(83,7) NS Tabaquismoactivo,n(%) 1(33,3) 20(31,7) 6(24) 1(14,3) 28(28,6) NS Disnea(escalamMCR),n(%) 0 1(33,3) 16(25,4) 0 0 17(17,3) <0,001 1 2(66,7) 39(61,9) 19(76) 3(42,9) 63(64,3) <0,001 2 0 8(12,7) 4(16) 1(14,3) 13(13,3) <0,001 3 0 0 2(8) 2(28,6) 4(4,1) <0,001 4 0 0 0 1(100) 1(1) <0,001
IMC(kg/m2),media(DE) 31,1(2,3) 28,3(4,0) 29,5(5,9) 28,4(2,7) 28,7(4,5) NS
Exacerbaciones,media(DE) 0 0,6(0,6) 0,4(0,5) 1,1(0,7) 0,6(0,6) <0,05
Testmarcha(m),media(DE) 391,7(1,1) 334,4(118,7) 334,4(118,7) 282,9(114,4) 398,2(135,2) <0,001
ÍndiceBODE,media(DE) 0,3(0,6) 0,9(0,9) 3,4(1,0) 5,6(1,8) 1,9(1,8) <0,001
ÍndiceADO,media(DE) 2,7(0,6) 3,1(1,4) 4,5(1,1) 5,9(1,2) 3,7(1,6) <0,001
Antecedentesdeansiedady/o depresión,n(%)
1(6,3) 11(68,8) 2(12,5) 2(12,5) 16(16,3) NS
ÍndicedeCharlson,media(DE) 1,7(1,2) 1,8(1,6) 2,0(1,8) 2,3(1,9) 1,9(1,7) NS
EscalamMRC:escaladevaloracióndeladisnea;GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2010;IMC:índicedemasa corporal;ÍndiceADO:Age,Dysnea,Airflowobstruction;ÍndiceBODE:Bodymassindex,Airflowobstruction,Dyspnea,Exercisecapacity; ÍndiceCharlson:índicedevaloracióndecomorbilidad;NS:nosignificativo.
−6,31-−0,70).Ladisnea(2dimensionesylaEVA): movili-dad,OR:4,47(IC95%:1,39-14,42);actividadescotidianas, OR:7,71 (IC95%: 2,03-12,34);EVA, coeficienteregresión:
−7,15(IC95%:−11,71-−2,59).
ElíndiceBODE(3dimensionesylaEVA):movilidad,OR: 1,53(IC95%:1,15-2,02);cuidadopersonal,OR:2,08(IC95%: 1,40-3,11);actividadescotidianas,OR:1,97(IC95%: 1,38-2,80);EVA,coeficientederegresión:−3,96(IC95%:−
5,51-−2,42).ElíndiceADO(3dimensionesylaEVA):movilidad, OR:2,42(IC95%:1,39-4,20);cuidadopersonal,OR:3,21(IC 95%: 1,67-6,18);actividades cotidianas,OR: 3,17(IC 95%: 1,69-5,93); EVA, coeficiente deregresión: −3,53 (IC 95%:
−5,57-−1,49).
Discusión
Lasexacerbaciones yla disneafueron losprincipales fac-tores individuales que condicionaron las dimensiones del EQ-5D.OtrosfactorescomoelFEV1,eltabaquismoactivo, el IMC, los antecedentes de ansiedad y/o depresión y el sexo femenino condicionaron solamente una de las 5 dimensiones del EQ-5D. Rutten-van Mölken et al.15 tam-bién utilizaron el EQ-5D en la valoración de la CVRS de los pacientes EPOC y encontraron que las exacer-baciones, el FEV1, el género, el IMC y la comorbilidad presentaban una asociación independiente con el EQ-5D.
Tabla2 Númeroydistribución(%)deproblemasenlasdimensionesdelEroQol-5D(n=98)
EuroQol-5D Ninguno,n(%) Moderado,n(%) Severo,n(%)
Problemasdemovilidad 55(56,1) 42(42,9) 1(1)
Problemasdecuidadopersonal 85(86,7) 13(13,3) 0(0)
Problemasenlasactividadescotidianas 69(70,4) 28(28,6) 1(1)
Dolor/malestar 44(44,9) 53(54,1) 1(1)
Ansiedad/depresión 61(62,2) 32(32,7) 5(5,1)
Mejor,n(%) Igual,n(%) Peor,n(%)
Estabilidadrespectoalos12mesesprevios 8(8,2) 73(74,5) 17(17,3) Escalavisualanalógica(EVA:0-100) EVA>60%,n(%) EVA60-30%,n(%) EVA<30%,n(%)
Media(DE):68,8(15,3) 64(65,3) 31(31,6) 3(3,1)
Tabla3 Análisisderegresiónlogísticaentrelas5dimensionesdelEuroQol-5Dylosfactorespronósticosindividuales(n=98)
Variabledependiente Variablesindependientes B EE OR(IC95%) p
Problemasdemovilidad
Hosmer-Lemeshow, p=0,92
R2deNagelkerke:0,47
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,04 0,53 0,17 1,27 1,50 ---0,03 0,62 0,001 ---0,12 ---0,09 0,04 0,88 0,07 0,74 0,60 0,02 0,28 0,003 0,18 0,74 1,05(0,97-1,13) 1,70(0,30-9,53) 1,18(1,02-1,37) 3,54(0,84-14,99) 4,47(1,39-14,42) 0,97(0,94-1,01) 1,85(1,08-3,20) 1,00(0,96-1,01) 0,89(0,63-1,25) 0,91(0,22-3,88) NS NS <0,05 NS <0,05 NS <0,05 NS NS NS Problemasdecuidado personal Hosmer-Lemeshow, p=0,31 R2deNagelkerke:0,49
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,03 0,35 0,11 1,43 0,74 ---0,09 0,75 0,001 ---0,26 0,76 0,06 1,28 0,09 1,12 0,60 0,04 0,41 0,005 0,34 1,32 1,04(0,92-1,17) 1,41(0,11-17,49) 1,11(0,93-1,34) 4,19(0,47-17,55) 2,09(0,64-6,78) 0,91(0,85-0,98) 2,12(1,03-4,76) 1,00(0,99-1,01) 0,77(0,40-1,50) 1,96(0,15-6,76) NS NS NS NS NS <0,05 <0,05 NS NS NS Problemasactividades cotidianas Hosmer-Lemeshow, p=0,97 R2deNagelkerke:0,59
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,05 0,65 ---0,05 2,58 2,04 ---0,02 0,85 ---0,001 0,06 0,78 0,04 1,08 0,08 0,59 0,52 0,02 0,36 0,003 0,23 1,00 1,05(0,96-1,14) 1,91(0,23-15,87) 0,95(0,82-1,11) 13,30(2,29-17,30) 7,71(2,03-12,34) 0,98(0,93-1,02) 2,35(1,17-4,71) 1,01(0,99-1,02) 1,06(0,68-1,65) 2,17(0,31-15,50) NS NS NS <0,05 <0,05 NS <0,05 NS NS NS Problemasde dolor/malestar Hosmer-Lemeshow, p=0,76 R2deNagelkerke:0,19
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,05 1,91 ---0,04 0,79 0,1 ---0,01 0,28 0,000 0,04 1,19 0,03 0,79 0,06 0,61 0,38 0,07 0,25 0,002 0,15 0,67 1,05(0,99-1,11) 6,75(1,44-21,72) 0,96(0,86-1,07) 2,21(0,66-7,34) 1,01(0,48-2,12) 0,99(0,96-1,02) 1,33(0,81-2,16) 1,00(0,99-1,00) 1,04(0,77-1,41) 3,38(0,89-12,17) NS <0,05 NS NS NS NS NS NS NS NS Problemasde ansiedad/depresión Hosmer-Lemeshow, p=0,26 R2deNagelkerke:0,29
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,001 0,94 ---0,04 0,50 0,62 0,02 0,26 ---0,003 ---0,32 2,09 0,03 0,79 0,06 0,67 0,42 0,02 0,25 0,002 0,21 0,72 1,01(0,95-1,07) 2,55(0,61-10,69) 0,97(0,86-1,08) 1,65(0,44-6,14) 1,87(0,83-4,21) 1,02(0,98-1,06) 1,30(0,80-2,10) 0,99(0,96-1,00) 0,73(0,49-1,1) 8,15(1,91-14,85) NS NS NS NS NS NS NS NS NS <0,05 B:coeficienteB;EE:errorestándar;FEV1:volumendeaireespiradoenelprimersegundo;Hosmer-Lemeshow:pruebade Hosmer-Lemeshow;IC95%:intervalodeconfianzadel95%;IMC:índicedemasacorporal;OR:oddsratio;NS:nosignificativo;R2deNagelkerke: índicedeNagelkerke.
Tabla4 Análisisderegresiónlinealmúltipleentrelaescalavisualanalógicaylosfactorespronósticosindividuales(n=98) Variable
dependiente
Variablesindependientes C.regresión (IC95%)
EE Beta p
Escalavisual analógica
R2ajustado:0,26
Edad(a˜nos) Mujer(sí/no) IMC(kg/m2)
Tabaquismoactivo(sí/no) Disnea(escalamMRC) FEV1(%valorreferencia) Exacerbaciones(n.oúltimoa˜no)
Testdelamarcha(m)
ÍndicedeCharlson(puntuación) Ansiedad/depresión(sí/no) 0,06(---0,29-0,40) 0,04(---8,31-8,38) ---0,30(---0,96-0,36) ---0,34(---7,71-7,03) ---7,15(---11,71----2,59) 0,11(---0,09-0,30) ---3,50(---6,31----0,70) 0,01(---0,02-0,04) 1,04(---0,82-2,91) 4,39(---3,33-12,11) 0,18 4,20 0,33 3,71 2,30 0,10 1,41 0,01 0,94 3,89 0,04 0,001 ---0,09 ---0,10 ---0,35 0,12 ---0,23 0,09 0,12 0,11 NS NS NS NS <0,05 NS <0,05 NS NS NS Beta:coeficientederegresiónestandarizado;C.regresión:coeficientederegresiónnoestandarizado;EE:errorestándar;FEV1:volumen deaireespiradoenelprimersegundo;IC95%:intervalodeconfianzaal95%;IMC:índicedemasacorporal;NS:nosignificativo;R2 ajustado:coeficientededeterminaciónajutado.
Tabla5 AnálisisderegresiónlogísticaentrelascincodimensionesdelEuroQol-5DylosíndicesBODEyADOrespectivamente (n=98)
Variabledependiente Variablesindependientes B EE ORa(IC95%) p R2
Nagelkerke H-L,p
Problemasdemovilidad ÍndiceBODE(puntuación) ÍndiceADO(puntuación)
0,42 0,88 0,14 0,28 1,53(1,15-2,02) 2,42(1,39-4,20) <0,05 <0,05 0,30 0,33 0,45 0,27 0,27 Problemasdecuidadopersonal ÍndiceBODE(puntuación)
ÍndiceADO(puntuación) 0,73 1,17 0,20 0,33 2,08(1,40-3,11) 3,21(1,67-6,18) <0,001 <0,001 0,40 0,37 0,37 0,42 Problemasenlasactividades
cotidianas
ÍndiceBODE(puntuación) ÍndiceADO(puntuación)
0,68 1,15 0,18 0,32 1,97(1,38-2,80) 3,17(1,69-5,93) <0,001 <0,001 0,49 0,48 0,86 0,44 Problemasdedolor/malestar ÍndiceBODE(puntuación)
ÍndiceADO(puntuación) 0,15 0,11 0,13 0,22 1,16(0,90-1,50) 1,11(0,73-1,70) NS NS 0,18 0,17 0,66 0,20 Problemasde ansiedad/depresión
ÍndiceBODE(puntuación) ÍndiceADO(puntuación)
0,20 0,24 0,13 0,23 1,22(0,94-1,58) 1,27(0,81-1,98) NS NS 0,27 0,26 0,59 0,27
B:coeficienteB;EE:errorestándar;H-L:pruebadeHosmeryLemeshow;IC95%:intervalodeconfianzadel95%;Índice ADO:Age, Dysnea,Airflowobstruction;ÍndiceBODE:Bodymassindex,Airflowobstruction,Dyspnea,Exercisecapacity;NS:nosignificativo;OR: oddsratio;R2Nagelkerke:índicedeNagelkerke.
a Ajustadoporedad,sexo,tabaquismoactivo,exacerbaciones,índicedeCharlson,ansiedad/depresión.
El papel destacado de la disnea y las exacerbaciones encontradoennuestrotrabajoestáenconsonanciaconotros estudios. Ladisneaes consideradael factor que presenta mayorrelaciónconlaCVRS16,17.Además,sehaencontrado quelasexacerbacionessucesivaslimitanlarecuperaciónde lacalidaddevida18.
ElFEV1presentóunapobreasociaciónconlaCVRSyaque solocondicionóunadelasdimensionesdelEQ-5D(cuidado personal).Lamayoría delosestudios ponendemanifiesto unabajarelacióndelFEV1conrespectoalaCVRSyen cam-biorecalcanlaimportanciadeladisneaenlavaloraciónde laCVRS19.
Tabla6 AnálisisderegresiónlinealmúltipleentrelaescalavisualanalógicaylosíndicesBODEyADOrespectivamente(n=98) Variabledependiente Variables
independientes
C.Regresióna(IC95%) EE Beta p R2
ajustado Escalavisualanalógica ÍndiceBODE
(puntuación) ÍndiceADO (puntuación) ---3,96(---5,51----2,42) ---3,53(---5,57----1,49) 0,78 1,03 ---0,47 ---0,36 <0,001 <0,001 0,25 0,16
Beta:coeficienteregresiónestandarizado;C.regresión:coeficientederegresiónnoestandarizado;EE:errorestándar;IC95%:intervalo deconfianza95%;ÍndiceADO:Age,Dysnea,Airflowobstruction;ÍndiceBODE:Bodymassindex,Airflowobstruction,Dyspnea,Exercise capacity;R2ajustado:coeficientededeterminaciónajustado.
Ennuestroestudioeltabaquismoactivosólocondicionó unadimensióndelEQ-5D(actividades cotidianas),peroes destacablequelaORfuerasuperioraotrosfactorescomo la disnea o las exacerbaciones. Algunos estudios previos destacanlainfluencianegativadeltabaquismoactivoenla CVRS20,21.
ConrespectoalIMCsolamentepresentóasociacióncon unadimensión(problemasdemovilidad).Larelaciónentre elIMCylaCVRSesalgocontrovertidadadoquealgunos tra-bajosapuntanhaciaunpeor estadodesalud enpacientes conbajopeso22,23mientrasqueotroslorelacionantantocon elbajopesocomoconelsobrepeso23,24.Unadelas explica-cionesseríaquetantoladesnutricióncomoelsobrepesose relacionanconpeoresnivelesdedisneayestefactor,como seha constatado antes, esuno de los que contribuye en mayormedidaalaCVRSdelaEPOC23.
LamayoríadelosestudioshanobservadounapeorCVRS enmujeresconEPOCqueenhombres22,25.Nuestros resulta-dosmuestranquelasmujerespresentaronmayorafectación deladimensión(dolor/malestar)peronohubodiferencias enelrestodedimensionesdelEQ-5D.
Con respecto a las valoraciones multidimensionales (índiceBODEeíndiceADO)presentaronunarelación esta-dísticamentesignificativaconlaEVAy3dedimensionesdel EQ-5D(problemas de movilidad, cuidado personal y acti-vidadescotidianas).Morchónetal.26 tambiénencontraron una buena correlación entre el índice BODE y el EQ-5D. DiversosestudiosindicanqueelíndiceBODEevalúamejor elestadodela CVRSdelospacientesEPOC quelos crite-riosdeclasificacióndeseveridadbasadosúnicamenteenel FEV127,28.Conrespectoal índiceADO ylaCVRS nohemos encontrado ninguna referencia enla literaturacientífica. Detodasmaneras,lasclasificacionesmultidimensionalesson máscomplejasdeutilizarenatenciónprimariapuestoque consumenmuchomástiempo queotras variablescomo el FEV1,elinterrogatorio deladisneaodelnúmerode exa-cerbaciones.
Unmetaanálisis29explorólosfactoresquepodríantener un efecto negativo sobre la CVRS de la EPOC. La disnea fueelfactor quepresentóunacorrelaciónmásfuertecon laCVRS.Otros factorescomola toleranciaalejercicio,la ansiedadyla depresiónpresentaron una correlación alta-moderadamientrasque lacorrelaciónfuemoderada-débil paraelFEV1ylasexacerbaciones.ElíndiceBODEpresentó unacorrelaciónalta-moderada.
Algunas limitaciones pueden haber influido en los resultadosdeesteestudio.Todoslospacientesfueron selec-cionadosdesdeatenciónprimariaporloquelosresultados no pueden ser extrapolables a todos los pacientes con EPOC.Además lamuestraincluyóunabajarepresentación depacientesconestadiodeseveridadleve,probablemente debidoalinfradiagnósticodelaEPOC,asícomodemujeres. Posteriormente a la inclusión de pacientes en nuestro estudiosedesarrollóelCOPDAssessmentTest(CAT).Sería interesante investigar si ofrece ventajas adicionales, con respectoalEQ-5D,puesto quesetratadeuncuestionario breveysencilloquetambiénvaloraelimpactodelaEPOC enlaCVRSdelospacientes30.
Porúltimo,hubierasidointeresantetenerencuentalos fenotipos clínicos dela EPOC. La guía GesEPOC2 propone cuatrofenotipos:a)noagudizador,conenfisemaobronquitis crónica;b) mixtoEPOC-asma;c)agudizadorconenfisema,
y d) agudizador con bronquitis crónica. Cuando se inició el estudionoestabanincluidosenlas principalesguías de prácticaclínicayporesemotivonosetuvieronencuenta.
En conclusión, este estudio reafirma el impacto de la EPOCenla CVRSde lospacientesyquetanto ladisneay las exacerbaciones,como factoresindividuales,o los índi-ces BODEyADO, comoclasificacionesmultidimensionales, serelacionanmejorconlaCVRSqueelgradodeseveridad delaEPOCvaloradoporelFEV1.Estosresultadosestarían enconsonanciaconlasestrategiasactualesenlavaloración de los pacientes EPOC, mediante clasificaciones multidi-mensionales para evaluar la gravedad y el pronóstico de laenfermedad,ypodríanapoyartambiénsuutilidadenla valoracióndelaCVRS.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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