2008
XII Taller Internacional sobre TuberculosisBROTES DE TB EN NIÑOS
Daniel Díaz Cabanela Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose UTB A Coruña. S Neumología CHU de A Coruña
Definiciones:
Brote de tuberculosis:
Uno ó más casos relacionados con el primer caso
detectado.
En niños todo caso puede ser indicativo de un brote
.
Galicia (Epidemiología clásica)
Menores de 14 años: 53% incluidos en un brote
Holanda (Epidemiología molecular)
85% de todos los casos incluidos en un brote
Características dos casos de tuberculose en Galicia dos anos 2005 e 2006. Xunta de Galicia 2007 Clustered Tuberculosis cases. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 806–810, 2004
Definiciones:
Brote micro epidémico de tuberculosis:
Tres casos o más de tuberculosis relacionados en el
espacio y en el tiempo, o cuando aparecen dos enfermos o
más generados por el mismo caso índice.
Normativas SEPAR.
Marais BJ, The natural history of disease of childhood intra-thoracic tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8
Riesgo natural de progreso de infección a enfermedad
Edad Enfermedad local
Diseminada
< 1 año
30 a 40%
10 a 20 %
1 a 3 años
10 a 20%
2 a 5%
3 a 5 años
5 %
0,5%
6 a 10 años
2%
<0,5%
> 10 años
10 a 20 %
<0,5%
Galicia: Evolución de la incidencia de TB 1996-2006
Características dos casos de tuberculose en Galicia dos anos 2005 e 2006. Xunta de Galicia 2007 Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose. Informe 2007
Diagnóstico de la infección tuberculosa
Mantoux
Predictor del riesgo de TB
Especialmente en niños y jóvenes Necesidad de expertos
Pruebas de liberación de interferón
Mas específicos y mas sensibles que TST en casi todos las condiciones.
Predictores de más económicos riesgo de TB en adultos, VIH y vacunados con BCG Dudas en niños expuestos a tuberculosis y libres de BCG
N engl j med 350;20 13, 2004 Can Commun Dis Rep. 2007 Nov 1;33 BMC UK 2006 CDC MMWR. 2005 Dec 16 Diagnosing Tuberculosis Infection in the 21st Century Chest. 2007; 131
B. J. Marais,The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis INT J TUBERC LUNG DIS 8(4): 2004 Reactivación Exposición Inhalación Infiltrado inicial Linfangitis Adenitis local Diseminación
+
Infección Latente Neumonía Adenopatías TB Bronquial TB pleural Atelectasia Atrapamiento Neumonía necrotizante Adenitis periférica E diseminada Meningitis Otras extrapulmonares Expresión clínica Radiológica Bacteriológica RESPUESTA INMUNITARIATuberculosis activa vs infección latente
NO HAY PATRÓN ORO
RADIOGRAFIAS O TAC COMPATIBLES.
CULTIVOS o PCR POSITIVOS
Niños recientemente expuestos a tuberculosis:
Hallazgos propios del establecimiento de la Infección
Pueden ser interpretados como signos de enfermedad.
Marais B.J. Childhood Pulmonary Tuberculosis Old Wisdom and New Challenges. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. 22006
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ACTIVA
EXPUESTOS A TB
MANTOUX Ó IGRA POSITIVO
RADIOGRAFIA SIMPLE COMPATIBLE
Clínica sugerente
Cultivos positivos
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE
Infectados sin enfermedad activa
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ACTIVA
Bacteriología: Solo en probable o posible TB.
Operacionalmente complicada
Aspirado gástrico esputo inducido
Aspirado nasofaríngeo BAS, BAL
Baciloscopias: Muy poco sensible 10 /15% Cultivos: Sensibilidad 30-80%
PCR: Similar a cultivo. Más falsos positivos. Predicción de resistencias
Microepidemia: Factores de riesgo
Caso índice: Adulto o adolescente contagioso.
Retraso diagnóstico
Congregación en ámbitos comunes
Edad menor de tres años
Edad mayor de 10 años
Condiciones médicas sociales y ambientales
Sociología local
Brote epidémico de tuberculosis en una guardería de Zaragoza An Pediatr (Barc;65(3)). 2006 Outbreak of tuberculosis in a Catalonian nursery school Eurosurveillance 10. 19 2005
Microepidemias de tuberculosis en 5 brotes escolares Arch Bronconeumol. 43(11) 2007 Outbreak of tuberculosis in a Stockholm nursery Eurosurveillance 10.43 2005
Outbreak of tuberculosis in a junior school in south-eastern England Eurosurveillance 12;26 2007 Performance of QuantiFERON-TB Testing in a Tuberculosis Outbreak. The Jof Pediatr • April 2008
Howard J Bedfordshire 189 7-10 43% 64 17 10% TST T-SPOT Cult RFLP
N Edades Inf Latente Enfermos
Serrat R Zaragoza 94 0-3 12% 1 10 11% TST Cult DMD (70%). RFLP
Marcos JP A Coruña 136 0-4 24% 11 21 15% TST Cult RFLP
Pina JM Barcelona 122 0-5 29% 9 27 22% TST Cult RFLP
Berggren-PI Stokholm 141 0-3 25% 15 20 14% TST Cult RFLP
Molicotti,P Sassari 29 6-10 72% 10 11 38% TST QFT Cult RFLP
Factor edad:
Menores de 5 años: Menos infectados, la mayoría enfermos
Mayores de 5 años: Más infectados, menos enfermos.
Adolescentes: Trascendencia del brote a otros recintos
Caso índice:
Enfermedad cavitada y bacilífera
Retraso diagnostico estimado 3 meses Síntomas respiratorios 45 días
Niños:
Edades 3 a 9 años
Ninguno vacunado con BCG
Exposición total estimada menor de 24 h/niño No condiciones médicas desfavorables
Condiciones ambientales y sociales de calidad
Caso índice:
Profesora de Inglés con enfermedad cavitada y bacilífera.
Retraso diagnóstico 2 - 3 meses (Síntomas respiratorios 45 días)
Niños Expuestos
Guardería infantil:
113
niños (6m a 3 años)Tiempos de exposición 5 a 20 minutos/día Colegio 1
41
niños (3 a 8 años)Colegio 2
21
niños (5 a 9 años)Colegio 3
10
niños (5 a 9 años)Tiempos de exposición en colegios 2 horas/ semana
Primeros resultados:
Estudio concluido 10 días después de diagnósticoLa clínica nos ayudó poco: En la guardería se estaba iniciando un
brote catarral con clínica, general y respiratoria, indistinguible de la TB
Dos de estos niños tuvieron cultivos positivos.
Las dos cepas y las del caso índice son sensibles a primera línea
RFLP: Idéntica huella genética
7 (4%) 13 (7%) 166 (89%) 186 Total (0-9 años) 0 0 10 (100%) 10 Colegio3 (5-9 años) 1 (5%) 1 (5%) 19 (90%) 21 Colegio2 (5-9 años) 0 5 (12%) 36 (88%) 41 Colegio1(3–8 años) 6 (5%) 7 (6%) 101 (89%) 114 Guardería (0-3 años) Enfermos Infección latente No infectados Expuestos
Seguimiento epidemiológico de los centros
En las semanas siguientes 4 de los niños de la guardería con el primer
Mantoux negativo, convirtieron su TST y fueron diagnosticados de TB.
En la 5ª semana se retomó un protocolo urgente:
Mantoux y evaluación clínica y radiológica de todos los expuestos.
Tratamiento y seguimiento clínico y radiológico de infectados o enfermos.
Quimioprofilaxis y seguimiento de todos los expuestos no infectados.
Reuniones informativas con los padres de no expuestos Información oficial actualizada a medios de comunicación
Resultados
20 (12%) 26 (16%) 120 (72%) 166 Total (0-9 años) 1 (10%) 4 (40%) 5 (50%) 10 Colegio 3 (5-9 años) 3 (16%) 4 (21%) 12 (63%) 19 Colegio 2 (5-9 años) 6 (17%) 7 (19%) 23 (64%) 36 Colegio 1 (3–8 años) 4+6 (10%) 11 (11%) 80 (79%) 101 Guardería (0-3 años) Enfermos Infección latente No infectados ExpuestosLa mayoría de los niños no infectados comenzaron su
quimioprofilaxis en la 5ª semana. Solo uno convirtió su TST
Los últimos 16 enfermos se diagnosticaron en dos días consecutivos: Viernes y sábado: Por dificultad operacional desistimos del
diagnóstico bacteriológico.
Segundo y tercer círculos de riesgo
Guardería:
Todo el censo fue considerado primer círculo de riesgoColegios:
2º
círculo
: 47 niños que utilizaban la misma aula durante 1 hora3º
círculo
: 15 niños que utilizaban la misma aula durante 15 minutos0 0 15 15 Misma aula 15’ 2 (4%) 5 (11%) 40 (85%) 47
Misma aula 1 hora
Enfermos Infecc. Latente
No infectados Expuestos
100,0% 13,2% 16,4% 70,4% 250 33 41 176 Total 100,0% 9,2% 15,4% 75,4% % de Sexo 130 12 20 98 NIÑA 100,0% 17,5% 17,5% 65,0% % de Sexo 120 21 21 78 NIÑO ENFERMO TIlT no infectado no enfermo Total EC:diagnóstico
MANTOUX
Tabla de contingencia mm_grupos * EC:diagnóstico
100,0% 44,6% 55,4% 74 33 41 Total 100,0% 43,6% 56,4% 39 17 22 =>20 100,0% 55,6% 44,4% 18 10 8 15-19 100,0% 33,3% 66,7% 12 4 8 10-14 100,0% 40,0% 60,0% 5 2 3 5-9 mm_grupos TOTAL ENFERMO TIlT Total EC:diagnóstico
EDAD
Tabla de contingencia edad_grupos * EC:diagnóstico
100,0% 13,2% 16,4% 70,4% 250 33 41 176 Total 100,0% 9,6% 28,8% 61,5% 52 5 15 32 6-9 años 100,0% 8,3% 14,3% 77,4% 84 7 12 65 3-5 años 100,0% 18,4% 12,3% 69,3% 114 21 14 79 <3 años edad_grupos TOTAL ENFERMO TIlT no infectado no enfermo Total EC:diagnóstico
Tratamientos
Enfermedad activa 33 niños
Tratamiento disociado (Formulación de soluciones orales) Tres fármacos (R H Z) 29 niños
Cuatro fármacos (RHZE) 4 niños con fracaso de TIL Todos curados sin toxicidad y buena tolerancia
Infección latente
Isoniacida 6 – 9 meses 45 niños
4 fracasos precoces del TIL
Quimioprofilaxis a PPT negativa.
Isoniacida 120 niños
Comentarios: Quimioprofilaxis primaria a niños Mantoux negativo.
La ausencia de una indicación más rigurosa de quimioprofilaxis,
sin duda es la mayor limitación de este estudio de contactos.
Los riesgos fueron inicialmente
infravalorados
La indicación inicial de quimioprofilaxis
no fue individualizada
se supeditó al criterio del médico de cada niño.
La mayoría de los niños no comenzó su QP hasta la 5ª semana, Seguramente ya estaban libres de infección.
Comentarios:
4 (9%) de 45 niños que recibían TIL con isoniacida enfermaron
en los tres primeros meses.
TB entre 621 contactos tb de 1 a 17 años (media 7,5) TIL con isoniacida
Meses del evento:
Durante el TIL: 4 (2 a 3 meses y 2 a 5 meses) Al terminar TIL: 3 (1 a 6 meses y 2 a 7 meses) 12 a 28 meses: 6
Total: 13 (2%) (3 a 28 meses)
Comentarios: Fracaso precoz de TIL con isoniacida en cuatro niños.
Tres posibilidades obviando el no cumplimiento
1
: Diagnóstico inicial erróneo.2:
EL seguimiento radiológico del TIL propició la observación de fenómenos auto-limitados propios del establecimiento de la infección.3:
La isoniacida fue incapaz de contener la evolución de la infecciónLa asociación de Rifampicina e Isoniacida 3 meses ha demostrado eficacia similar a Isoniacida 6 -9 meses para prevenir TB
Por su potencialidad para detener la enfermedad en fases incipientes Comparece como una alternativa más tranquilizadora
PANICKAR J. R Treatment failure in TB. The European respiratory journal 2007, vol. 29, no3
Mustafa Bakir, MD Prognostic Value of a T-Cell–Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. an int medicine 2 December 2008
Comentarios:
Persistencia del bacilo en las aulas.
Una vez que el caso índice abandonaba el colegio
47 niños en la misma sala, durante una hora, dos días por semana: 7 infectados, 2 de ellos enfermos.
