DOLOR ABDOMINAL CRONICO

DOLOR ABDOMINAL CRONICO

PUNTOS CLAVE:

DEFINICIÓN:

Dolor abdominal crónico (DAC): aquel de duración mayor a 1 mes, en él se incluye tanto el        dolor de origen orgánico como el funcional. La diferenciación entre uno y otro no siempre es        fácil ya que factores físicos y psicógenos coexisten en todos los casos de DAC. Afecta del 10        al  20% de la población infantil.

CAUSAS:

Orgánico: (5­15%) origen orgánico identificable que puede ser digestivo o        extradigestivo. Dolor abdominal tipo dispepsia Reflujo gastroesofágico Enfermedad ulcerosa péptica (H Pylori, AINE, Zollinger­Ellison,estrés) Inflamación de la mucosa gastroduodenal (tr eosinofílico, enf de Crohn, enf celiaca) Gastritis infecciosa Alt de la motilidad (gastroparesia, pseudoobstrucción duodenal) Pancreatitis crónica Alt via biliar (disquinesia biliar, litiasis) Dolor abdominal periumbilical con/sin alteración del ritmo intestinal Estreñimiento Infecciones intestinales (parásitos, yersinia, campylobacter...) Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca Trastornos eosinofílicos Fármacos Patología ginecológica: quiste ovárico, hematocolpos, endometriosis, dismenorrea... Obstrucción ureteropélvica Urolitiasis Hipercalciuria Malrotación intestinal Adherencias postquirúrgicas Divertículo de Meckel Trastornos vasculares, púrpura de Schönlein Henoch Trastornos musculoesqueléticos Linfoma intestinal Porfiria aguda intermitente

Funcional: (85­95%)

Trastornos intestinales funcionales con dolor abdominal (criterios ROMA III) H2. Trastornos gastrointestinales

Niños de 4 a 18 años con presencia de síntomas al menos una vez a la semana durante al menos        2 meses previos al diagnóstico.

H2 a. Dispepsia funcional

− Dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior

− No evidencia de alivio con defecación o asociación con cambio de consistencia o frecuencia        de deposiciones

− No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas H2 b. Síndrome de intestino irritable

− Dolor o disconfort abdominal asociado a 2 o más de los siguientes criterios al menos durante el        25 % del tiempo: ● Alivio con la defecación ● Inicio asociado a cambios en frecuencia de deposiciones ● Inicio asociado a cambios en consistencia de deposiciones ­ No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas H2 c. Migraña abdominal − Episodios paroxísticos de dolor periumbilical intenso y agudo al menos 1 hora de duración − Intervalos libres de síntomas durante semanas o meses − El dolor interfiere con la actividad habitual − El dolor se asocia a 2 o más de las siguientes características: ● Anorexia ● Náusea ● Vómitos ● Cefalea ● Fotofobia ● Palidez ­ No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas H2 d. Dolor abdominal funcional de la infancia − Dolor abdominal episódico o continuo − Ausencia de criterios de otros trastornos gastrointestinales funcionales − No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas H2 d1. Síndrome del dolor abdominal funcional de la infancia − Alguna pérdida de actividad habitual − Síntomas somáticos asociados como cefalea, dolor de miembros, dificultades en el sueño ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: − Detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica y precisen estudios complementarios. − Definir de forma precisa el cuadro clínico para poder encuadrar el caso, si fuera posible, en alguna de las entidades clínicas reconocidas de dolor abdominal funcional (Roma III) y así evitar estudios innecesarios, o mejorar el rendimiento de los que solicitemos, y de los posibles tratamientos.

− Conocer el entorno psicosocial del problema: temperamento y actitud del niño y sus padres, condicionantes del ambiente familiar, escolar y social, posibles ganancias secundarias. Signos de alarma Signos de alarma en la anamnesis Dolor no periumbilical, asimétrico o irradiado Dolor nocturno que despierta al niño Disfagia Presencia de fiebre Pérdida de peso no voluntaria Vómitos significativos Sd miccional, hematuria Cambio en el ritmo y características de las deposiciones. Diarrea crónica. Diarrea nocturna. Presencia de sangre en heces Anorexia Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca y/o ulcus Recaída al retirar medicación antisecretora Signos de alarma en la exploración física Desnutrición o evidencia de pérdida de peso Visceromegalias Palpación de masas Enfermedad perianal Tacto rectal con restos de sangre Retraso en el desarrollo puberal Artritis. Eritema nodoso Enlentecimiento de la velocidad de crecimiento  Signos orientativos de origen funcional ● Dolor cólico de comienzo insidioso o gradual ● Localización mesogástrica o periumbilical ● No relacionado con las comidas ● Capaz de interrumpir la actividad o dificultar el sueño pero que no le despierta ● Desencadenado por acontecimientos estresantes ● Puede estar acompañado de síntomas vegetativos

● Antecedentes de cólico infantil, aerofagia, pequeños trastornos digestivos en el primer        año de vida.

● Asociación del inicio, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor con factores        psicológicos. ● Hiperfrecuentación de consultas médicas. ● Absentismo escolar. Problemas de aprendizaje. Restricción de la actividad habitual. ● Riesgo social. ● Comorbilidad psiquiátrica. ● Historia familiar de trastornos somatomorfos. ● Refuerzo familiar del síntoma. Ganancias secundarias. ● Mejoría del síntoma con tratamiento psicológico.. EXPLORACIONES­PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Si no existen signos de alarma: Intentar tranquilizar a la familia Algunos casos seleccionados: prueba terapéutica empírica  (ver tratamiento)

Si con estas medidas se produce una mejoría clínica, se continuará el seguimiento en la consulta        de Atención Primaria sin necesidad de realización de pruebas complementarias Si signos de alarma: Pruebas complementarias de primer nivel (en Atención Primaria) Hemograma PCR o VSG Bioquímica básica, con glucemia, transaminasas, creatinina, hierro y amilasa IgA total. IgA antitransglutaminasa Coprocultivo Parásitos en heces Sedimento de orina. Indice calcio/creatinina en orina Sangre oculta en heces

Ecografía abdominal.: no eficacia sin sospecha de patología orgánica, indicada ante la sospecha        de patología pancreatobiliar o síntomas genitourinarios. Puede tener un papel tranquilizador en la        familia en casos concretos

TRATAMIENTOS DEL DAC:

Hay pocos estudios que hayan valorado la efectividad de las medidas terapéuticas debido a la        elevada respuesta al placebo. Es importante tener en cuenta:

1. El uso de dietas ricas en fibra en el tratamiento del DAC funcional es controvertido. Su uso        excesivo puede provocar un aumento del gas intestinal y la consiguiente distensión abdominal que        incrementa el cuadro doloroso. Sin embargo, un aporte adecuado de fibra en la dieta es        necesario junto con otras medidas, en el tratamiento del estreñimiento.

2. De manera general, debe evitarse la ingesta excesiva de lácteos, almidones, bebidas        carbonatadas y con cafeína, productos que contienen sorbitol. Una dieta hipograsa puede       

mejorar los síntomas, sobre todo en aquellos pacientes que presentan náuseas y meteorismo        abdominal superior.

3. No hay tampoco evidencia científica del beneficio de la dieta sin lactosa en el DAC aunque        empíricamente se recomienda la restricción de la lactosa en aquellos pacientes que refieren        síntomas relacionados con la ingesta de lácteos. Si la respuesta es favorable, la dieta de        exclusión deberá mantenerse al menos 1­3 meses, probando tolerancia con la introducción        gradual y paulatina de derivados lácteos y si repitiera se sugiere la realización de un test de        hidrógeno espirado con lactosa.

4. La utilización de ranitidina puede ser útil en los pacientes con síntomas dispépticos. Se        recomienda reservar los inhibidores de la bomba de protones para las esofagitis o la enfermedad        gastroduodenal comprobada. Más de la mitad de los niños con dispepsia funcional mejoran con el        tratamiento antisecretor.

5. No hay evidencia que justifique el tratamiento prolongado con anticolinérgicos o        antiespasmódicos.

6. Se reconoce la utilidad de los antimigrañosos en el tratamiento de la migraña abdominal. Algunas consideraciones:

­ No existe una relación causa­efecto demostrada entre la infección por       H. pylori   y el  DAC, por lo que no está indicada la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos        no invasivos (serología, test de urea espirada). Si los síntomas sugieren una enfermedad        ulcerosa, está indicada la endoscopia digestiva alta.

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