mica stent carotídeo Dr. Francisco Roglá Benedito

(1)

Alteraci

ó

n

de la

hemodin

á

mica

cerebral

tras

la

inserci

ó

n

de un

stent

carot

_carot

í

_í

deo

_deo

Dra

Dra. . MarMarííaa Otero POtero Péérezrez Dr. Francisco

Dr. Francisco RoglRogláá BeneditoBenedito

Servicio de Anestesia, Reanimaci

Servicio de Anestesia, Reanimacióón y Tratamiento del Dolorn y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Sesi

Sesióón de formacin de formacióón continuadan continuada Enero 2008, Valencia

Enero 2008, Valencia

SITUACI

(2)

Extracto

Paciente que ingres

Paciente que ingresóó 20012001 por ACV por ACV isquisquéémicomico en el CHGUV, con en el CHGUV, con cl

clíínica de nica de dificultad para hablar y pardificultad para hablar y paráálisis en lisis en hemicuerpohemicuerpo izquierdoizquierdo. . Recuperaci

Recuperacióón cln clíínicanica. .

Controles posteriores en CHGUV:

Controles posteriores en CHGUV: obstrucciobstruccióón completa ACID y > n completa ACID y > 70% de la ACII.

70% de la ACII.

Programado para tratamiento

Programado para tratamiento percutpercutááneoneo de la de la ACIIACII en en septiembre 2007, se solicit

septiembre 2007, se solicitóó arteriografarteriografíía a carotcarotíídeadea izquierda y izquierda y tratamiento bajo sedaci

tratamiento bajo sedacióón anestn anestéésica en AFQ radiologsica en AFQ radiologíía. Se aprecia. Se aprecióó, , al al final de la intervenci

final de la intervencióónn, que el paciente estaba , que el paciente estaba afafáásico y con sico y con hemiparesiahemiparesia izquierda

izquierda. .

¿

¿Por quPor quéé no fue detectada antes la situacino fue detectada antes la situacióón cln clíínica y habnica y habíía a pasado inadvertida con la monitorizaci

pasado inadvertida con la monitorizacióón neuroln neurolóógica habitual en el gica habitual en el quir

quiróófano de radiologfano de radiologíía?a?

¿

(3)

Informe

preanestesia

DLP DLP HTA HTA SAOS SAOS Hiperuricemia Hiperuricemia ACV previo ACV previo

(4)

Informe

preanestesia

DLP DLP HTA HTA SAOS SAOS Hiperuricemia Hiperuricemia ACV previo ACV previo

El paciente es dado de alta, se reintroduce el tratamiento

antiagregante

(5)

Informe del caso

(primer ingreso)

(6)

Técnica de punción percutanea de la arteria femoral derecha. Catéteres e introductores 7 fr.

Paso de una guía Floppy 0,014 y filtro de protección distal,

predilatación de la lesión con balón, con posterior implantación de una prótesis tipo Carotid Wallstent de 7x 40 autoexpandible.

Buenos resultados morfológicos y de flujo intracraneal.

T

é

cnica

endovascular

Angiograf

(7)

Arteriograf

í

a

Filtro

Stent

(placa ulcerada)

ACII

(8)

S

í

ntomas

pre

-

revascularizaci

ó

n

Paciente consciente y orientado.

No focalidad motora aparente y el paciente refiere tener ligera pérdida de fuerza en MSI residual al ACV 2001.

S

í

ntomas

post

-

revascularizaci

ó

n

Paciente consciente, obedece

Paciente consciente, obedece óórdenes, afrdenes, afáásico y se aprecia sico y se aprecia d

dééficit motor en ficit motor en hemicuerpohemicuerpo izquierdo.izquierdo.

TA mantenida en cifras correctas con NTP.

ECG, Sp0

ECG, Sp0₂₂, , capnografcapnografííaa sin alteraciones.sin alteraciones. NIRS sin cambios significativos.

NIRS sin cambios significativos.

Situaci

(9)

Hoja de anestesia

(10)

Se informa a la familia.

Se solicita TAC cerebral urgente.

Se llama al neurólogo de guardia para que

valore al paciente.

Pasa a URPQ.

Actitud

(11)

TAC cerebral urgente

(12)

TAC cerebral urgente

ICTUS ANTIGUO

(13)

Valoraci

(14)

Valoraci

(15)

URPQ

Tendencia HTA Tendencia HTA Precisa drogas Precisa drogas Pasa a la Unidad Pasa a la Unidad de Ictus de Ictus

(16)

Informe del caso

(segundo ingreso)

(17)

Evoluci

ó

n cl

í

nica

El paciente inicia la recuperaci

(18)

Doppler

/

duplex

carot

í

deo

A las 24 horas se practica DOPPLER/DÚPLEX carotídeo que confirmar la normalidad del flujo anterógrado.

Se continua con doble antiagregación de AAS 200 mg/día y clopidogrel 75 mg/día, ambos vía oral.

(19)

Doppler

/

duplex

carot

í

deo

Doppler

(20)

Doppler

/

duplex

carot

í

deo

Doppler

pulsado

Doppler

color

Stent

(21)

Evoluci

(22)

Evoluci

ó

n

neuroimagen

Ictus antiguo

(23)

Alta hospitalaria

Buena evoluci

Buena evolucióón cln clíínica.nica. Alta al 6

(24)

Discusi

ó

_ó

n

_n

T

é

_é

cnica

_cnica

de NRI y

anestesia

(25)

Fisiolog

í

a cerebral

VC si PA. VD si PA.

FSC = PPC / RVC

Autorregulaci

Autorregulacióón: FSC n: FSC ctecte 5050--150 150 mmHgmmHg TAMTAM

pCO2

pCO2 : : VD y FSC VD y FSC RoboRobo

: VC

: VC Robo inversoRobo inverso

Hidrogeniones

Hidrogeniones FSCFSC Hipotermia:

Hipotermia: CMROCMRO₂₂ pO

pO₂₂

Calcio

Simp

Simpáático y parasimptico y parasimpááticotico Viscosidad sangre

Viscosidad sangre

FSC

TAM

PPC: PAM

(26)

Fisiolog

í

a cerebral

Hipoperfusi

Hipoperfusióónn crcróónicanica de PPC

de PPC

-- HTAHTA

-- Vasos espVasos espáásticossticos

Alteraci

Alteracióón autorregulacin autorregulacióónn

-- HTA / HTA / hTAhTA

-- Acidosis tisularAcidosis tisular

Trauma Trauma Hematoma Hematoma Tumor Tumor Infecci Infeccióónn FSC TAM

(27)

¿Por qué no fue detectada antes la situación clínica y había

pasado inadvertida con la monitorización neurológica habitual en el quirófano de radiología?

NIRS

¿Qué alteración hemodinámica ha podido ocurrir?

Robo sanguíneo

(28)

Oximetr

í

_í

a

_a

cerebral

(29)

Oximetr

í

a cerebral

INVOS:

INVOS: InIn--Vivo Vivo OpticalOptical SpectroscopySpectroscopy NIRS:

NIRS: NearNear InfraredInfrared SpectroscopySpectroscopy

Saturaci

Saturacióón n REGIONAL REGIONAL de oxde oxíígeno geno rSOrSO₂₂ cerebralcerebral

Aporte ox

Aporte oxíígenogeno Consumo oxConsumo oxíígenogeno

rSO2

(30)

Oximetr

í

a cerebral

Aporte ox

Aporte oxí

ígeno

geno

Consumo oxí

Consumo ox

ígeno

geno

FiO

FiO₂₂

Flujo cerebral

-- PresiPresióón arterialn arterial

-- COCO₂₂

-- ÍÍndice cardiacondice cardiaco Hematocrito

Hematocrito

Factores mec

Factores mecáánicosnicos

-- posiciposicióón cuellon cuello

Profundidad y agente

anest

anestéésicosico

Temperatura

(31)

Qu Quéé es es normalnormal……

Adultos

58

58 -

-

82%

Ni

ñ

os

50

50 -

-

70%

Variabilidad interindividual

Variabilidad interindividual de los valores de los valores basalesbasales

Importancia de las

Importancia de las TENDENCIASTENDENCIAS y las variaciones y las variaciones respecto a los valores

respecto a los valores basalesbasales

Oximetr

(32)

Oximetr

í

a cerebral

< 50 per

í

odo prolongado

< 40 per

í

odo corto

20% del valor basal

Alta incidencia complicaciones neurol

ó

gicas

rSO

(33)

Oximetr

í

a cerebral

NIRS

-

TECNOLOGIA

λ

λ 650650--1100 )1100 ) J

Jööbsisbsis 19771977 El cerebro es

El cerebro es trasparentetrasparente e la luz NIR ( e la luz NIR ( Medici

Medicióón continua a n continua a

Luz NIR absorbida por crom

Luz NIR absorbida por cromóóforos de los tejidos : luz reflejada foros de los tejidos : luz reflejada y registrada por el

y registrada por el fotodetectorfotodetector Hb

Hb = crom= cromóóforo predominanteforo predominante Diferente absorci

Diferente absorcióón n OO₂₂HbHb y y HbHb λ

(34)

Arteria cerebral anterior

Arteria cerebral media

Arteria cerebral posterior

Oximetr

í

a cerebral

SomaSensor

(35)

No

No invasivoinvasivo

Continuo 15 mediciones/

Continuo 15 mediciones/segseg actualizaci

actualizacióón en pantalla cada 4n en pantalla cada 4”” Bilateral

Bilateral

No interferencias electromagn

No interferencias electromagnééticasticas Sensores

Sensores autocalibradosautocalibrados No

No depende depende pulsopulso presi presióónn flujo flujo temperatura temperatura VENTAJAS VENTAJAS

Oximetr

(36)

Oximetr

í

a cerebral

INCONVENIENTES

INCONVENIENTES Se

Seññal al extracerebralextracerebral <5% de la señ<5% de la señalal

rSO

rSO₂₂ normal en muertosnormal en muertos No valora zonas profundas

No valora zonas profundas

de lesi

de lesióón previan previa

No monitoriza ACP ni AB No monitoriza ACP ni AB No detecta embolias No detecta embolias Señal superficial Señal profunda 2 receptores

(37)

Oximetr

í

a cerebral

vs

otras monitorizaciones

rSO2 No No invasivoinvasivo Muestra capilar Muestra capilar Balance aporte/consumo O Balance aporte/consumo O₂₂ Oxigenaci

Oxigenacióón y perfusin y perfusióón del n del ó

órganorgano

No requiere flujo ni

No requiere flujo ni pulsatilidadpulsatilidad Valores normales: 58

Valores normales: 58--8282 M

Máás fiable valorar Tendenciass fiable valorar Tendencias Muchos falsos positivos

Muchos falsos positivos

BIS, Entropía SpO₂ SjO₂ DTC EEG SSEP

(38)

Oximetr

í

a cerebral

vs

otras monitorizaciones

Doppler

Doppler transcranealtranscraneal

Oximetr

Oximetríía cerebral a cerebral Presi

Presióón del mun del muñóñónn

Potenciales evocados

Oximetr

Oximetríía cerebral a cerebral Presi

(39)

Gold

standard

Monitorizaci

ó

n neurol

ó

gica

del paciente despierto

Oximetr

í

a cerebral

vs

otras monitorizaciones

Ninguna monitorizaci

Ninguna monitorizacióón es claramente superior a las demn es claramente superior a las demááss

conciencia,

alteración del lenguaje fuerza en brazo contralateral

(40)

Oximetr

í

a cerebral:

Utilidad

Vasoespasmo

Vasoespasmo (HSA)(HSA)

Tto

Tto endovascularendovascular de aneurismasde aneurismas

Tto

Tto estenosis de carestenosis de carótida (ótida (EndarterectomEndarterectomííaa y angioplastiay angioplastia) )

CEC e hipotermia

CEC e hipotermia (no existencia de pulso)(no existencia de pulso)

Detecci

Deteccióón precoz de n precoz de isquemia cerebral

isquemia cerebral

Ox

Oxíígeno cerebralgeno cerebral

Complics

Complics neurolneurolóógicas postoperatoriasgicas postoperatorias

Estancia en UCI y hospitalaria

Costes sanitarios

(41)

Endarterectom

í

a

carot

í

dea

sin complicaciones

Cirug

Cirugíía sin complicacionesa sin complicaciones

-- Se aumentSe aumentóó la la pCOpCO₂₂ y TAy TA previo

previo clampajeclampaje ACI.ACI.

-- AAúún asn asíí rSOrSO₂₂ que mejor

(42)

Endarterectom

í

a

carot

í

dea

con complicaciones

rSO

rSO₂₂ por debajo del umbral de isquemia durante la por debajo del umbral de isquemia durante la colocaci

colocacióón del clamp.n del clamp. El paciente permaneci

(43)

Complicaciones

de la t

(44)

Complicaciones

Isquemia

Isquemia InsuflaciInsuflacióón baln balóónn Embolismos

Embolismos

Trombosis

Trombosis DPCDPC

Hemorragia

Hemorragia RupturaRuptura--diseccidiseccióón arterialn arterial Sd

Sd hiperperfusihiperperfusióónn cerebral o cerebral o SdSd de de reperfusireperfusióónn

Reacciones al contraste yodado

Labilidad hemodin

Labilidad hemodináámicamica BC, HTA, BC, HTA, hTAhTA.. Disfunci

Disfuncióón pares cranealesn pares craneales Fen

(45)

S

í

ndrome de

reperfusi

ó

n

Complicaci

Complicacióón infrecuente y grave de la n infrecuente y grave de la revascularizacirevascularizacióónn carotcarotíídeadea.. Aumento abrupto del FSC en cerebro con deterioro de

Aumento abrupto del FSC en cerebro con deterioro de vasorreactividadvasorreactividad.. FR: HTA postoperatoria. FR: HTA postoperatoria.

Cefalea

Crisis comicial

Edema o hemorragia cerebral

Cl

í

nica

Medidas

Evitar HTA postoperatoria

Control hidrataci

Control hidratacióón PVC <5n PVC <5 Cabeza elevada 45

Cabeza elevada 45ºº

(46)

Fen

ó

_ó

meno de

_{meno de}

robo

intracerebral

(47)

Fen

ó

meno de robo intracerebral

Derecho Derecho Izquierdo Izquierdo Cl Clíínicanica VD VD PPéérdida rdida autorregulaci autorregulacióónn P alta P alta P baja P baja FLUJO FLUJO

Robo

(48)

Fen

ó

meno de robo intracerebral

Situaciones en las que se puede producir Situaciones en las que se puede producir

Aumento

Aumento pCOpCO₂₂ MAV

MAV

Nuestra hip

Nuestra hipóótesistesis Normalizaci

Normalizacióón de la perfusin de la perfusióón por la ACII n por la ACII Mejor

Mejoríía retra retróógrada de la perfusigrada de la perfusióón del hemisferio derechon del hemisferio derecho Territorio del infarto cerebral antiguo NO autorregulaci

Territorio del infarto cerebral antiguo NO autorregulacióónn

clínica idéntica al año 2001 cl

clíínica idnica idééntica al antica al añño 2001o 2001

No VD

Robo sangu

í

neo

Recuperaci

Recuperacióón completa n completa Fen

(49)

Referencias

Gonz

Gonzáálezlez--VillavelazquezVillavelazquez, et al. Manejo anest, et al. Manejo anestéésico en terapia sico en terapia endovascularendovascular neurol

neurolóógica.Rvgica.Rv Mexicana de AnestesiologMexicana de Anestesiologíía 2007;30(S1): S222a 2007;30(S1): S222--S233.S233. Mlekusch

Mlekusch W, et al. W, et al. HypotensionHypotension andand bradycardiabradycardia afterafter electiveelective carotidcarotid stenting

stenting: : frequncyfrequncy andand riskrisk factorsfactors. J . J EndovascEndovasc TherTher 2003; 10: 8512003; 10: 851--859.859. Yadav

Yadav JS, et al. JS, et al. ProtectedProtected carotidcarotid--arteryartery stentingstenting versus versus endarterectomyendarterectomy in

in highhigh--riskrisk patientspatients. N . N EnglEngl J J MedMed 2004; 351:14932004; 351:1493--1501.1501. Samra

Samra SK, et al. SK, et al. EvaluationEvaluation ofof a Cerebral a Cerebral OximeterOximeter as a Monitor as a Monitor ofof Cerebral

Cerebral IschemiaIschemia duringduring CarotidCarotid EndarterectomyEndarterectomy. . AnesthesiologyAnesthesiology 2000; 2000; 93(4): 964

93(4): 964--970.970. Yamane

Yamane M, et al. M, et al. HemodynamicHemodynamic evaluationevaluation by by usingusing nearnear infraredinfrared spectroscopy

spectroscopy duringduring carotidcarotid endarterectomyendarterectomy. . Mille

Mille T, et el. T, et el. NearNear InfraredInfrared SpectroscopySpectroscopy duringduring CarotidCarotid EndarterectomyEndarterectomy: : Which

Which ThresholdThreshold ValueValue isis CriticalCritical? ? EurEur J J VascVasc EndovascEndovasc SurgSurg 2004; 27,6462004; 27,646- -650.

650.

Rodriguez

Rodriguez L, et al. ValoraciL, et al. Valoracióón del comportamiento de la oximetrn del comportamiento de la oximetríía cerebral a cerebral por infrarrojos durante la

por infrarrojos durante la angioplastiaangioplastia percutpercutááneanea de carde caróótida interna. tida interna. RevRev Esp

Esp AnestesiolAnestesiol ReanimReanim 2006; 53, 6332006; 53, 633--638.638. Moritz

Moritz S, et al. S, et al. AccuracyAccuracy ofof Cerebral Cerebral MonitoringMonitoring in in DetectingDetecting Cerebral Cerebral Ischemia