Su Cobertura de Prescripciones con Receta de Medicare
como Miembro de First UA Medicare Parte “D” Silver
EVIDENCIA DE COBERTURA (EOC)
Este libreto le explica los detalles acerca de su cobertura de prescripciones con receta de Medicare empezando del 1 de Enero – al 31 de Diciembre del 2010. Explica cómo conseguir las prescripciones con receta que usted necesita. Este es un documento legal e importante. Por favor manténgalo en un lugar seguro.
Servicio de Atención al cliente de First UA Medicare Parte “D” Silver:
Para ayuda o información, por favor llame al Servicio de Atención al cliente o visite la pagina del plan de internet al www.uamedicarepartd.com.
Llamadas a estos números son grátis: Teléfono: 1‑866‑299‑3407
TTY: 1‑866‑524‑4172
Horas de Operación: Siete días de la semana, 8:00am a 8:00pm hora local
de su zona.
Este plan es ofrecido por First United American Life Insurance Company, referido a través de la Evidencia de Cobertura como “nosotros,” “nuestros,” o “nos”. First UA Medicare Parte “D” Silver es referido como “el plan” como o “nuestro plan”.
First United American Life Insurance Company es un patrocinador aprobado de Medicare Parte “D”.
Esta información es disponible en otro formato diferente, inclusive escritura grande en Español. Por favor llame al Servicio de Atención al cliente por medio de los número encontrados anteriormente si usted necesita información del plan en otro formato o en otro idioma.
This information is available in a different format, including English large print and English regular print. Please call Customer Service at the number listed above if you need plan information in another format or language.
El Capítulo 1: Comenzando la membresía de First UA Medicare Parte “D” Silver Cobertura de
Prescripciones Médicas (PDP) 1
Explica lo que significa estar dentro de un plan de medicamentos de Medicare y cómo utilizar este libreto. Explica acerca de materiales nosotros le
enviaremos, su prima de plan, su tarjeta de membresía del plan, y el mantenimiento de su registro de
membresía al corriente.
El Capítulo 2: Números importantes de recursos y teléfonos 15
Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (First UA Medicare Parte “D” Silver) y con otras organizaciones inclusive de Medicare, el Programa De Asistencia Estatal De Seguro Médico, la Organización De La Calidad De Mejoramiento, el Seguro Social,
Medicaid (el programa de seguro estatal para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan
a personas pagar por sus drogas de recetas, y la Comisión de Jubilación de Ferrocarril.
Esta lista de capítulos y números de página es solo su primer punto de partida. Para más ayuda en encontrar información que usted necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Usted encontrará una lista detallada de temas al
El Capítulo 3: Usando el cubrimiento del plan para la
cobertura de sus prescripciones con receta bajo
la Parte "D" 29
Explica reglas que usted necesita seguir cuando usted llene sus prescripciones con receta bajo la Parte "D". Explica cómo utilizar la Lista de Drogas del plan (El Formulario) para averiguar cuáles drogas caen bajo cubrimiento. Explica cuáles drogas no serán cubiertas. Explica varias clases de restricciones aplicables bajo su cobertura para ciertas drogas. Explica donde llenar sus prescripciones. Explica acerca de los programas del plan para la seguridad de prescripciones con receta y el manejo de las medicinas.
El Capítulo 4: Lo que paga usted por sus prescripciones con
receta Parte “D” 61
Comunica sobre las cuatro etapas de cobertura de drogas (Etapa de Cobertura con Deducible Anual, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Cobertura del Vacío, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus drogas. Explica los cuatro niveles de costo de compartimiento hacia la Parte “D” de sus drogas y explica lo que usted debe pagar (co-pago o
co-seguro) de su costo de compartimiento de cada nivel. Explica sobre la penalidad de matriculación tardía.
El Capítulo 5: Pidiendo que el plan pague su porción de
costo hacia una droga 87
Explica cuando y cómo usted puede mandarnos una cuenta para pedir que le reembolsemos nuestra porción sobre sus drogas.
El Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 97
Explica sus derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si usted piensa que sus derechos no son respetados.
El Capítulo 7: Qué puede hacer usted si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 111
Explica paso a paso lo que usted debe de hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan.
El Capítulo 8: Dar por cancelado su membresía bajo el plan 149
Explica cuando y cómo usted puede cancelar su
membresía bajo el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan es requerido cancelar su membresía.
El Capítulo 9: Notas legales 163
Incluye notificaciones acerca la ley de gobernabilidad y acerca de la discriminación.
El Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 167
Explica lo que significa estar dentro de un plan
de medicamentos de Medicare y cómo utilizar
este libreto. Explica acerca de materiales nosotros
le enviaremos, su prima de plan, su tarjeta de
membresía del plan, y el mantenimiento de su
registro de membresía al corriente.
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 ¿De qué se trata este libreto de la Evidencia de Cobertura? 3
Sección 1.2 ¿Qué le comunica este Capítulo? 3
Sección 1.3 Qué pasa si usted es miembro nuevo de First UA Medicare
Parte “D” Silver? 4
Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura 4
SECCIÓN 2 ¿Qué lo elige ser calificado como miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 5
Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte “A” y Medicare Parte “B”? 5
Sección 2.3 Aquí se presenta el área de servicio de First UA Medicare
Parte “D” Silver 5
SECCIÓN 3 ¿Cuales otros materiales recibirá de nosotros? 6
Sección 3.1 Su tarjeta del plan de membresía – Utilícelo para conseguir sus
prescripciones con receta 6
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía de farmacias bajo
nuestra red 7
Sección 3.3 La Lista de Drogas Cubiertas bajo el plan (El Formulario) 7
Sección 3.4 Reporte de informe de pagos hechos por sus prescripciones
con receta 8
SECCIÓN 4 Su prima mensual de First UA Medicare Parte “D” Silver
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima de plan? 8
Sección 4.2 Hay varias maneras que usted puede pagar su prima de plan 10
Sección 4.3 ¿Podríamos cambiar su prima mensual de plan durante el año? 12
SECCIÓN 5 Por favor mantenga su registro de membresía al corriente Sección 5.1 Cómo puede ayudar a que tengamos información
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 ¿De qué se trata este libreto de la Evidencia de
Cobertura?
Este libreto de Evidencia de Cobertura explica cómo conseguir cobertura de prescripciones con receta de Medicare por medio de nuestro plan. Este libreto explica sus derechos y sus responsabilidades, lo que cubre, y lo que usted paga como miembro del plan.
• Usted esta cubierto bajo su Medicare Original bajo cobertura de asistencia médica, y usted ha escogido conseguir cobertura de prescripciones con receta bajo nuestro plan, First UA Medicare Parte “D” Silver.
Este plan es ofrecido por First United American Life Insurance Company, referido en todas partes bajo la Evidencia de Cobertura como “nosotros,”
“nuestros” o “nos”. First UA Medicare Parte “D” Silver es referido como “el plan” o como “nuestro plan”.
La palabra “cobertura” y la palabra “cobertura de drogas” se refiere a la
cobertura de prescripciones o medicamentos con receta disponibles a usted como miembro de First UA Medicare Parte “D” Silver.
Sección 1.2 ¿Qué le comunica este Capítulo?
Examine este Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para aprender:
• Qué es lo que lo elige ser un miembro del plan. • Qué materiales recibirá de nosotros.
• Cual es su prima de plan y cómo usted puede pagarlo.
Sección 1.3 Qué pasa si usted es miembro nuevo de First UA
Medicare Parte “D” Silver?
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que usted aprenda cómo el plan opera – lo que las reglas significan y que tipo de cobertura es disponible a usted. Nosotros alentamos que aparte un tiempo para examinar este libreto de la Evidencia de Cobertura.
• Si usted se encuentra confundido o preocupado o tiene alguna pregunta, favor de llamar al Servicio de Atención al cliente de nuestro plan
(información de contacto se encuentra en la cobertura de este libreto).
Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo First UA Medicare Parte “D” Silver cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su forma de matriculación, la Lista de Drogas (El Formulario), y cualquier otras notificaciones que usted reciba de parte de First UA Medicare Parte “D” Silver acerca de cambios o condiciones extras que pueden afectar a su cobertura. Estas notificaciones son referidas a veces como “riders” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia por meses en los que usted esta matriculado bajo First UA Medicare Parte D Silver entre 1 de Enero, 2010 al 31 de Diciembre de 2010.
Medicare debe aprobar nuestro plan anualmente
Medicare (los Centros para el Medicare Y Servicios de Medicaid) deben aprobar al First UA Medicare Parte “D” Silver cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando
nosotros continuemos eligiendo continuación del plan para el año en cuestión y los Centros de Medicare Y Servicios de Medicaid renueven su aprobación del plan bajo First UA Medicare Parte “D” Silver.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo elige ser calificado como miembro del
plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted tiene derecho de elegibilidad bajo nuestro plan siempre y cuando: • Usted vive en nuestra área geográfica de servicio (sección 2.3 al siguiente
describe nuestra área de servicio)
• – y – si usted mantiene derecho a la Parte “A” de Medicare o esta matriculado bajo la Parte “B” de Medicare (o si usted tiene ambas Parte “A” y Parte “B”)
Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte “A” y Medicare Parte “B”?
Cuándo usted inicialmente se inscribió para el Medicare, usted recibió información sobre cómo conseguir Medicare Parte “A” y Medicare Parte “B”. Recuerde:
• Medicare Parte “A” generalmente cubre servicios de proveedores
institucionales como hospitales, facilidades hábiles de enfermería o agencias de salud en casa.
• Medicare Parte “B” es para la mayoría de los otros servicios médicos, como los servicios de doctor y servicios de emergencia de paciente.
Sección 2.3 Aquí se presenta el área de servicio de First UA
Medicare Parte “D” Silver
Aunque Medicare es un programa Federal, First UA Medicare Parte “D” Silver solo es disponible a individuos que viven en la área geográfica del servicio. Para matricularse bajo nuestro plan, usted debe de vivir en la área de servicio. Para mantenerse como miembro bajo nuestro plan, usted debe de mantener residencia bajo el área de servicio. El área de servicio se presenta al siguiente.
Nuestra área de servicio incluye el Estado de Nueva York.
Si usted no esta seguro si viven bajo en la área de servicio, o si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor pongase en contacto con el Servicio de Atención al cliente.
SECCIÓN 3
¿Cuales otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta del plan de membresía – Utilícelo para
conseguir sus prescripciones con receta
Mientras usted sea miembro de nuestro plan, usted debe de utilizar nuestra tarjeta de membresía y adquirir sus prescripciones con receta en las farmacias bajo la red. Aquí se presenta una tarjeta de membresía que muestra como el suyo aparecerá: 2010 RxBin 610014 RxPCN MEDDPRIME RxGrp PDP13697 Issuer (80840) ID# FS12345678 Paula C. Holder Effective Date 01-01-2010 S5755 PBP #000
Por favor siempre lleve su tarjeta con usted y recuerde mostrar su tarjeta cuando obtenga sus prescripciones con receta bajo cubrimiento. Si su tarjeta de plan de membresía es dañada, es perdida, o es robada, llame al Servicio de Atención al cliente enseguida y nosotros le enviaremos una tarjeta nueva. Usted puede necesitar usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cobertura por servicios médicos bajo Medicare Original.
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía de farmacias bajo
nuestra red
¿Qué son “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Farmacias le da una lista completa de las farmacias bajo nuestra red en su área – eso significa todas las farmacias que han aceptado cubrir recetas de prescripción para nuestros miembros bajo nuestro plan.
¿Por qué necesita usted saber sobre las farmacias bajo la red?
Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia bajo la red que usted quiere usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe de llenar sus prescripciones en alguna de nuestras farmacias bajo la red si usted desea que nuestro plan cubra (o le ayude pagar
por) ellos.
Le enviaremos un Directorio de Farmacias por completo cada tres años. Si usted no tiene el Directorio de Farmacias, usted puede obtener una copia por medio del Servicio de Asistencia (numeros telefónicos se encuentran en
la cobertura de este libreto). En cualquier momento, usted puede llamar al
Servicio de Asistencia para conseguir información sobre cambios bajo la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta información sobre nuestra pagina de internet al www.firstuamedicarepartd.com.
Sección 3.3 La Lista de Drogas Cubiertas bajo el plan (El Formulario)
El plan tiene una Lista de Drogas Cubiertas (El Formulario). Nosotros lo
referimos como la “Lista de Drogas” en breve. Este explica cuáles medicamentos de First UA Medicare Parte “D” Silver son cubiertas. Las drogas de esta lista
son seleccionadas por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y
Medicare ha aprobado esta lista de drogas para First UA Medicare Parte “D” Silver.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Drogas. Para obtener
información más completa y actual sobre cuáles drogas son cubiertas, usted puede visitar la pagina sobre el internet del plan al (www.firstuamedicarepartd.
com o llame al Servicio de Atención al cliente (numeros telefónicos se encuentran en la cobertura de este libreto).
Sección 3.4 Reporte de informe de pagos hechos por sus
prescripciones con receta
Cuándo usted utiliza sus beneficios de prescripciones con receta, nosotros enviaremos un reporte para ayudarlo a entender y mantener sus pagos de medicamentos. Este reporte de informe es llamado La Explicación de Beneficios.
La Explicación de Beneficios le explica la información y cantidad total que
usted ha gastado en prescripciones con receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos durante el mes. El Capítulo 4 (lo que usted paga por sus prescripciones con receta de Parte “D”) explica más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede usted seguir la trayectoria de sus gastos de prescripciones con receta.
El resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible a su petición. Para conseguir una copia, por favor llame al Servicio de Atención al cliente.
SECCIÓN 4 Su prima mensual de First UA Medicare Parte “D”
Silver
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima de plan?
Como miembro bajo nuestro plan, usted paga una prima mensualmente. Para el año 2010, la prima mensual de First UA Medicare Parte “D” Silver es $38.20.
Si usted recibe sus beneficios bajo su empleador actual o antiguo, o por parte del empleador actual o antiguo de su cónyugue, llame al administrador de los beneficios del empleador para conseguir información sobre su prima de plan.
En algunas situaciones, su prima de plan podría ser menos de $38.20.
Hay programas de ayuda para personas con recursos limitados que no pueden pagar por sus drogas. El Capítulo 2, Sección 7 explica en más detalle acerca de estos programas. Si usted califica para uno de estos programas, matriculándose en el programa quizás haga bajar su prima a una cantidad mas baja que lo que la tabla indica.
Si usted ya esta matriculado y recibiendo ayuda bajo uno de estos programas,
parte de la información de paga en esta Evidencia de Cobertura es incorrecta para usted. La “Evidencia de Cubrimiento Rider Para Gente Que
Recibe Ayuda Extra En Cubrimiento De Drogas” (LIS Rider) explica sobre esta cobertura de drogas. Hemos enviado el (LIS Rider) por separado. Si usted no recibe el LIS Rider, por favor llame al Servicio de Atención al cliente y pida por la “Evidencia de Cubrimiento Rider Para Gente Que Recibe Ayuda Extra En Cubrimiento De Drogas” (LIS Rider). Números telefónicos para el Servicio de Atención al cliente se encuentran en la cobertura delantera.
En algunas situaciones, su prima de plan podría ser mas alto de $38.20.
Algunos miembros son requeridos pagar una penalidad de matriculación
tardía porque no se matricularon cuando primero fueron elegidos o hay un
período continuo de 63 días o más cuando ellos no mantuvieron su cobertura. Para estos miembros, la prima mensual de plan será más alta. La cantidad
mensual de la prima será lo que la tabla indica mas aparte la penalidad de matriculación tardía.
Si usted es requerido pagar la penalidad de matriculación tardía, la cantidad de su penalidad depende de cuanto tiempo usted espero antes de matricularse en el programa de cobertura de drogas o cuántos meses usted estuvo sin cobertura de drogas después de que usted fuese elegible. El Capítulo 4, Sección 8 explica sobre la penalidad de matriculación tardía.
Hay una mayoría de miembros que son requeridos pagar otras primas de Medicare
En adición de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros pagarán primas hacia la Parte “A” de Medicare y la mayoría de los miembros pagarán primas hacia el Plan “B” de Medicare.
• Su copia de Medicare Y Usted 2010 explica acerca de estas primas en la
sección llamada “Costos de Medicare 2010”. Este explica cómo la prima de la Parte “B” varía entre personas con diferentes ingresos.
• Todos bajo Medicare reciben una copia de Medicare Y Usted anualmente cada otoño. Miembros nuevos al Medicare lo reciben dentro de un mes después de que primero se inscriben. Usted también puede bajar una copia de Medicare Y Usted 2010 por medio de la pagina de internet al
www.medicare.gov. O, usted puede ordenar una copia impresa por teléfono
al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227). Las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY llaman al 1‑877‑486‑2048.
Sección 4.2 Hay varias maneras que usted puede pagar su prima
de plan
Hay varias maneras que usted puede pagar su prima de plan. Usted seleccionó el tipo de pago bajo su forma original de matriculación. Si usted quisiera
cambiar el tipo de pago de prima, por favor llame al Servicio de Atención al cliente.
La opción 1: Usted puede pagar por medio de cheque
Los cheques deben ser hechos a nombre del plan y enviados al plan. Los
cheques no deben de ser enviados o hechos al nombre del Departamental de Salubridad y Servicios Humanos del U.S. o al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Las primas pueden ser pagadas mensual, trimestral, semi‑anual o anual para el año de plan 2010. Los pagos deben ser recibidos al quinto día de cada mes para ser reflejados en la declaración del próximo mes.
La opción 2: Transferencia de Fondos Electrónicamente (Giro bancario, en breve)
Usted puede tener su prima deducida directamente de su cuenta bancaria. Llame al Servicio de Atención al cliente para recibir más información de cómo establecer la gira de deducción automática. Por favor tenga su información de cuenta bancaria preparada cuando usted llame. Su cuota será deducida de su cuenta cada mes en el día que usted seleccione.
La opción 3: Usted puede tener la prima del plan deducida de su cheque mensual de su Seguro Social
Usted puede tener la prima del plan deducida de su cheque mensual de su Seguro Social. Llame al Servicio de Atención al cliente para más información en cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Estaremos contentos para ayudarlo a poner eso en función.
Que debe de hacer si usted tiene problemas pagando la prima de plan
Su prima de plan debe de ser recibida en nuestra oficina al quinto día de cada mes. Si no hemos recibido su prima al quinto día del mes, nosotros le enviaremos una correspondencia que le informa a usted que su membresía de plan se cancelará si no recibimos su prima dentro de los 30 días.
Si usted tiene problemas pagando su prima a tiempo, por favor llame al Servicio de Atención al cliente para ver si podemos dirigirlo a los programas que ayudan con la prima de plan. Si cancelamos su membresía a causa de no recibir su prima, y actualmente no tiene cobertura de drogas entonces usted no podrá recibir la cobertura bajo la Parte “D” hasta el período anual de elección. En este entonces, por mientras usted puede matricularse en un plan privado de medicamentos o en un plan privado de salud que proporcione cobertura de drogas.
Si cancelamos su membresía a causa de recibir sus primas, usted tendrá cobertura bajo el Medicare Original. En el momento que cancelemos su membresía usted tal vez deba primas que no ha pagado. En el futuro, si usted quiere volver a matricularse otra vez bajo nuestro plan (u otro plan que
ofrecemos), usted necesitará pagar estas primas tardías antes de que usted pueda
Sección 4.3 ¿Podríamos cambiar su prima mensual de plan durante
el año?
No. Nosotros no estamos permitidos cambiar la cantidad que se le carga para
la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual de plan cambia para el año próximo nosotros le comunicaremos en Octubre y el cambio
tomará efecto el 1 de Enero.
Sin embargo, a veces la parte de la prima que usted paga puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted llega a ser elegible para el programa de Ayuda Extra o si usted pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el año. Si un miembro califica para la Ayuda Extra con sus costos de prescripciones con receta, el programa de Ayuda Extra pagará parte de la prima mensual de plan del miembro. Así que un miembro que llega a ser elegible para la Ayuda Extra durante el año comenzaría a pagar menos hacia su prima mensual. Y el miembro que pierde su elegibilidad durante el año necesitará comenzar a pagar su prima mensual por completo. Usted puede adquirir más información acerca de la Ayuda Extra en el Capítulo 2, Sección 7.
Que pasa si usted piensa que califica para la “Ayuda Extra”
Si usted piensa que ha calificado para la Ayuda Extra y usted piensa que esta pagando una cantidad inexacta de co‑pago cuando usted llena su droga con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que permite ya sea que usted solicite asistencia en obtener evidencia de su de co‑pago de nivel apropiado, o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Llame al Servicio de Atención al cliente (vea el Capítulo 2) para asistencia en la colección y la proporción de esta evidencia.
Cuándo nosotros recibimos la evidencia mostrado de su nivel de co‑pago, nosotros actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el co‑pago correcto cuando usted llene su próxima prescripción en la farmacia. Si usted sobre paga su co‑pago, nosotros le reembolsaremos. Ya sea le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o se le compensara en futuros co‑pagos. Si la farmacia no ha recibido el pago de su co‑pago y la farmacia lleva su co‑pago como una deuda debida por usted,
nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si el Estado pagó de parte de usted, nosotros podemos hacer el pago directamente al Estado. Favor de llamar al Servicio de Atención al cliente si usted tiene preguntas.
SECCIÓN 5 Por favor mantenga su registro de membresía al
corriente
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a que tengamos información
exacta “sobre” usted
Su forma de matriculación contiene información de su registro de membresía, inclusive de su número de dirección y teléfono. Muestra su plan específico de cobertura.
Los farmaceutas bajo la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores bajo la red utilizan esta constancia de membresía
para reconocer cuales drogas caen bajo su cubrimiento. A causa de esto, es
muy importante que usted nos ayude mantener su información al corriente.
Llame al Servicio de Atención al cliente para reportar sobre los siguientes cambios:
• Cambios a su nombre, su dirección, o de número de telefónico
• Cambios sobre cualquier otro seguro médico o cobertura de drogas que usted tiene (como de su empleador, el empleador de su cónyugue, workers
compensation, o de Medicaid)
• Si usted tiene cualquier demanda legal, como reclamos de un accidente de automóvil
• Si usted ha sido admitido a un asilo de ancianos
Lea la información que le enviamos acerca si usted tiene o mantiene otra cobertura
Medicare requiere que se coleccione información acerca de usted médica o de cualquier otra cobertura que usted mantiene. Eso es porque debemos de
coordinar cualquier otra cobertura que usted tiene con sus beneficios bajo nuestro plan.
Una vez por año, nosotros le enviaremos una correspondencia con una lista de información acerca de cualquier cosa médica u otra cobertura de drogas del cual estamos enterados. Porfavor lea esta información con cuidado. Si es correcto, usted no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no esta listada, favor de llamar al Servicio de Atención al cliente (números telefónicos se encuentran en la cobertura de este
Explica cómo ponerse en contacto con nuestro
plan (First UA Medicare Parte “D” Silver) y con
otras organizaciones inclusive de Medicare, el
Programa De Asistencia Estatal De Seguro Médico,
la Organización De La Calidad De Mejoramiento,
el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro
estatal para personas con ingresos bajos), los
programas que ayudan a personas pagar por sus
drogas de recetas, y la Comisión de Jubilación de
Ferrocarril.
SECCIÓN 1 Contactos de First UA Medicare Parte "D" Silver
(cómo ponerse en contacto con nosotros, inclusive de cómo llamar
al Servicio de Atención al cliente del plan) 17 SECCIÓN 2 Medicare
(cómo conseguir ayuda e información directamente del programa
Federal de Medicare) 20
SECCIÓN 3 Programa De Asistencia Estatal De Seguro Médico (ayuda
gratis, información, y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) 21 SECCIÓN 4 Organización De La Calidad De Mejoramiento
(pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado de la gente
bajo Medicare) 22
SECCIÓN 5 Seguro Social 23
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa en conjunto Federal y Estatal que ayuda a pagar
costos médicos para personas con ingresos y recursos limitados) 24 SECCIÓN 7 Información de programas para ayudar a personas pagar por
sus prescripciones con receta 25
El Programa “Ayuda Extra” de Medicare 25
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Comisión de Jubilación de
Ferrocarril (RRB) 27
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted “seguro de grupo” u otro seguro medico bajo
SECCIÓN 1 Contactos de First UA Medicare Parte "D" Silver
(cómo ponerse en contacto con nosotros, inclusive de
cómo llamar al Servicio de Atención al cliente del plan)
Cómo ponerse en contacto con el Servicio de Atención al cliente del plan
Para asistencia con matriculación, pagos, o con preguntas sobre la tarjeta de miembro, favor de llamar o corresponder al Servicio de Atención al cliente de First UA Medicare Parte "D" Silver. Estaremos contentos en ayudarlos.
Servicio de Atención al cliente de First UA Medicare Parte "D" Silver LLAME AL 1‑866‑299‑3407
Las llamadas a este número son gratis. Estamos disponibles 7 días a la semana, de 8 AM a 8 PM hora de zona del Este.
TTY 1‑866‑524‑4172
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para personas que tienen dificultades con audición o de habladuría.
Las llamadas a este número son gratis. Estamos disponibles 7 días a la semana, de 8 AM a 8 PM hora de zona del Este.
FAX 1‑972‑569‑3709
CORRESPONDENCIA Part "D" Customer Service
First United American Life Insurance Company P.O. Box 8080
McKinney, TX 75070
Cómo ponerse en contacto cuando usted tiene una decisión acerca de su cobertura de prescripciones con receta bajo Parte "D"
First UA Medicare Parte "D" Silver Decisiones de Cubrimiento, Apelaciones y Quejas de Parte "D" Prescripciones con Receta LLAME AL 1‑866‑299‑3407
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CORRESPONDENCIA Part "D" Customer Service
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Para pedir más información sobre las decisiones de cobertura, someter una apelación o una queja acerca de sus prescripciones con receta bajo Parte "D", vea el Capítulo 7 (que puede hacer usted si tiene un problema o queja (decisiones
Dónde enviar una petición que nos pide que paguemos por nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido
El proceso de la determinación de cobertura incluye peticiones determinantes que nos pide que paguemos por nuestra parte hacia una droga que usted ha recibido. Para mas información sobre situaciones en las cuales usted necesita preguntar como pedir un reembolso al plan o de reembolso hacia un recibo que usted ha recibido por medio de su proveedor, vea el Capitulo 5 (Pidiendo
que el plan pague su porción de costo hacia una droga). Solicitas del Pago a First UA Medicare Parte "D" Silver LLAME AL 1‑866‑299‑3407
Las llamadas a este número son gratis. Estamos
disponibles 7 días a la semana, de 8 AM a 8 PM hora de zona del Este.
TTY 1‑866‑524‑4172
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SECCIÓN 2 Medicare
(cómo conseguir ayuda e información directamente del
programa Federal de Medicare)
Medicare es el programa Federal de seguro medico para personas de 65 años de la edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con algunas
desabilidades y personas con la Enfermería Renal de Etapa Final (generalmente
con fallo renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón.).
La agencia Federal encargada de Medicare es el Centro Para Medicare Y Servicios de Medicaid (llamado a veces “CMS”). Esta agencia contrata con los planes de prescripciones con receta de Medicare incluyendo nosotros.
Medicare
LLAME AL 1‑800‑MEDICARE, o al 1‑800‑633‑4227 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas del día, 7 días a la semana.
TTY 1‑877‑486‑2048
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para personas que tienen dificultades con audición o de habladuría.
Medicare
INTERNET www.medicare.gov
Esta es la pagina del internet oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información al corriente sobre Medicare y sobre asuntos de Medicare. También contiene información sobre hospitales, los hogares de ancianos, doctores, agencias de salubridad del hogar, y facilidades de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora. Contiene barras de
herramientas para ayudarlo a comparar planes de Medicare Advantage y planes de prescripciones con receta de
Medicare en su área. Usted también puede encontrar los numeros de contacto de Medicare de su Estado
seleccionando bajo “Números de Teléfono y Sitios Útiles del Internet”.
Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o el centro de la tercera edad pueden ayudarlo a visitar este sitio sobre el internet. O, usted puede llamar a Medicare al teléfono bajo la tabla anterior y comunique que
información usted busca. Ellos encontrarán la información sobre el internet, lo imprimirán, y se lo enviaran por
correspondencia.
SECCIÓN 3 Programa De Asistencia Estatal De Seguro
Médico (ayuda gratis, información, y respuestas a
sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa De Asistencia Estatal De Seguro Médico (SHIP) es un programa del gobierno de consejeros entrenados bajo cada Estado. En Nueva York, el Programa De Asistencia Estatal De Seguro Médico es llamado El Programa de Asistencia de Información y Consejeros de Seguro Médico (HICAP).
El Programa de Asistencia de Información y Consejeros de Seguro Médico
(HICAP) es independiente (no tiene conexión con alguna compañía de seguros o con algún plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno
federal para dar consejo gratis sobre seguro medico a la gente que recibe Medicare.
Los consejeros del Programa de Asistencia de Información y Consejeros de Seguro Médico (HICAP) le pueden ayudar con sus preguntas o con problemas sobre Medicare. Ellos le pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a someter quejas acerca de su cuidado o el tratamiento médico,
y ayudarlo a resolver problemas con sus cuentas o pagos de Medicare. Los consejeros del Programa de Asistencia de Información y Consejeros de Seguro Médico (HICAP) también pueden ayudarlo a comprender las opciones entre planes de Medicare y contestar preguntas si usted quiere cambiar de plan.
Programa de Asistencia de Información Y Consejeros de Seguro Médico (HICAP)
LLAME AL 1‑800‑701‑0501
CORRESPONDENCIA 2 Empire State Plaza,
Agency Bldg. #2
New York City, NY 12223
INTERNET http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/
SECCIÓN 4 Organización De La Calidad De Mejoramiento
(pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado
de la gente bajo Medicare)
Hay una Organización De La Calidad De Mejoramiento en cada Estado. En nueva York, la Organización De La Calidad De Mejoramiento es llamada la Organización de Revisión de Peer (IPRO).
La Organización de Revisión de Peer (IPRO) tiene un grupo de doctores y otros profesionales de asistencia médica que son pagados por el gobierno federal.
Esta organización es pagada por Medicare para revisar y ayudar a improvisar la calidad del cuidado de personas bajo Medicare. La Organización de Revisión de Peer (IPRO) es una organización independiente. No tiene ninguna conexión con nuestro plan.
Usted debe de llamar a la Organización de Revisión de Peer (IPRO) en cualquiera de estas situaciones:
• Usted tiene una queja acerca de la calidad de cuidado que usted ha recibido. • Usted piensa que la cobertura de su estancia bajo el hospital se esta
terminando muy pronto.
• Usted piensa que su cobertura para la asistencia médica de casa, cuidado hábil de facilidad de enfermería, o cuidado externo de rehabilitación se esta terminando muy pronto.
Organización de Revisión de Peer (IPRO) LLAME AL Local: 1‑516‑326‑7767
Número gratis: 1‑800‑331‑7767
CORRESPONDENCIA 1979 Marcus Avenue, Suite 105
Lake Success, NY 11042
INTERNET www.ipro.org
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable en determinar su elegibilidad y el manejo de matriculación para el Medicare para los ciudadanos del EEUU que tienen 65 años o más, o que tienen una desabilidad o los que tienen fallo renal permanente con ciertas condiciones que tienen derecho al Medicare. Si usted ya recibe cheques de Seguro Social, la matriculación bajo el Medicare es automática. Si usted no recibe cheques de Seguro Social, usted tiene que matricularse bajo el Medicare y pagar la prima de la Parte "A". El Seguro Social maneja el proceso de matriculación para el Medicare. Para registrarse bajo Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar a su oficina local de Seguro Social.
Administración del Seguro Social LLAME AL 1‑800‑772‑1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible 7:00 AM a 7:00 PM, Lunes a Viernes.
Usted puede utilizar nuestros servicios automatizados vía telefónicos para escuchar información y conducir ciertos tratos durante las 24 horas del día.
TTY 1‑800‑325‑0778
Las llamadas a este número son gratis.
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para personas que tienen dificultades con audición o de habladuría.
Disponible 7:00 AM a 7:00 PM, lunes a viernes.
INTERNET www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa en conjunto Federal y Estatal que ayuda
a pagar costos médicos para personas con ingresos y
recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto Federal y Estatal que ayuda a pagar costos médicos para personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid. Medicaid tiene programas que pueden ayudar a pagar sus primas de Medicare y otros costos, si usted califica. Para más información acerca el Medicaid y sus programas, llame al: Departamento de Salubridad Estatal de Nueva York, Oficina de Gerencia de Medicaid .
Departamento de Salubridad Estatal de Nueva York, Oficina de Gerencia de Medicaid
LLAME AL Local: 1‑518‑486‑9057
Número gratis: 1‑800‑541‑2831
CORRESPONDENCIA NY State Dept. of Health
Office of Medicaid Management
Governor Nelson A. Rockefeller Empire State Plaza Cirning Tower Building
Albany, NY 12237
SECCIÓN 7 Información de programas para ayudar a personas
pagar por sus prescripciones con receta
El Programa “Ayuda Extra” de Medicare
Medicare proporciona “Ayuda Extra” para cubrir costos de prescripciones con receta para personas que tienen ingresos y recursos limitados. Recursos incluyen sus ahorros y sus stocks, pero no incluye su casa o coche. Si usted califica, usted recibe ayuda hacia cualquier pago de prima de Medicare, co‑ pagos de prescripción o de co‑seguro. Esta “Ayuda Extra” también cuenta hacia sus costos fuera de bolsa.
Personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda Extra. Algunas personas califican automáticamente para la Ayuda Extra y no necesitan aplicar. Medicare envía una carta por escrito a las personas que califican automáticamente para la Ayuda Extra.
Si usted piensa que puede calificar para la Ayuda Extra, llame al Seguro Social
(vea la Sección 5 de este capítulo para información de contacto) para aplicar al
programa. Usted también tal vez pueda aplicar por medio de la Asistencia
Medica del Estado o la Oficina de Medicaid (vea la Sección 6 de este capítulo para
la información de contacto). Después de que usted aplique, usted recibirá una
correspondencia comunicándole si califica para la Ayuda Extra y que es lo que usted necesita hacer al siguiente.
Programa de Asistencia Estatal de Farmacias
Muchos Estados tienen Programas Estatales de Asistencia de Ayuda Farmacéuticas que ayudan a algunas personas pagar por medicamentos basados a sus necesidad financieras, edad, o condición médica. Cada Estado tiene reglas diferentes para proporcionar esta cobertura de prescripciones con receta a sus miembros.
En su Estado, la Cobertura de Seguro Médico Farmacéutico Para Los Mayores es una organización de Estado que proporciona ingresos limitados a personas de la tercera edad y a los individuos desabilitados con ayuda económica para medicamentos de recetas.
Cobertura de Seguro Médico Farmacéutico Para Los Mayores (EPIC) LLAME AL 1‑800‑332‑3742
TTY 1‑800‑290‑9138
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para personas que tienen dificultades con audición o de habladuría.
CORRESPONDENCIA Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC)
P.O. Box 15018
Albany, NY 12212‑5018
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Comisión de
Jubilación de Ferrocarril (RRB)
La Comisión de Jubilación de Ferrocarril es una agencia Federal independiente que administra programas comprensivos de beneficios para los trabajadores del ferrocarril de la nación y a sus familias. Si usted tiene preguntas al respecto de sus beneficios de la Comisión de Jubilación de Ferrocarril, llame a la agencia.
Comisión de Jubilación de Ferrocarril LLAME AL 1‑877‑772‑5772
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible 9:00 AM a 3:30 PM, Lunes a Viernes
Si usted tiene teléfono de botones, usted puede escuchar información y servicios automatizados que están
disponibles las 24 horas del día, inclusive fines de semana y días de fiesta.
TTY 1‑312‑751‑4701
Las llamadas a este número no son gratis.
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para personas que tienen dificultades con audición o de habladuría.
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted “seguro de grupo” u otro seguro
medico bajo un empleador?
Si usted (o su cónyugue) recibe beneficios bajo un grupo de su (o su cónyugue) empleador o de los retirados del empleador, llame al Servicio de Atención de la Administración de Servicio de Beneficios de la unión/del empleador si usted tiene preguntas. Usted puede preguntar sobre su (o su cónyuge) empleador o los retirados del empleador sobre beneficios medicos, primas, o periodos de matriculación.
Si usted tiene otra cobertura de prescripciones con receta por su (o su cónyuge) grupo de empleador o retirados del empleador, por favor llame a este grupo
administrario de beneficios. El administrador de beneficios le puede ayudar a
Explica reglas que usted necesita seguir cuando
usted llene sus prescripciones con receta bajo la
Parte "D". Explica cómo utilizar la Lista de Drogas
del plan (El Formulario) para averiguar cuáles
drogas caen bajo cubrimiento. Explica cuáles
drogas no serán cubiertas. Explica varias clases
de restricciones aplicables bajo su cobertura
para ciertas drogas. Explica donde llenar sus
prescripciones. Explica acerca de los programas del
plan para la seguridad de prescripciones con receta
y el manejo de las medicinas.
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura bajo la Parte "D" 33
Sección 1.2 Reglas básicas del plan de la cobertura Parte "D" 34
SECCIÓN 2 Llene su prescripción en una farmacia bajo la red o por medio del
servicio de compra sobre el correo bajo nuestro plan
Sección 2.1 Para tener su prescripción cubierta, utilice una farmacia bajo la
red 35
Sección 2.2 Localizando farmacias bajo la Red 35
Sección 2.3 Usando los servicios de compra sobre el correo bajo
el plan 36
Sección 2.4 ¿Cómo usted puede conseguir un suministro de drogas de
largo-plazo? 37
Sección 2.5 ¿Cuándo usted puede utilizar una farmacia que no se
encuentra bajo la red del plan? 38
SECCIÓN 3 Sus drogas necesitan encontrarse bajo la “Lista de Drogas” del
plan
Sección 3.1 La “Lista de Drogas” enseña cuáles drogas son cubiertas bajo
Parte "D" 39
Sección 3.2 Hay cuatro niveles de costo de compartiendo hacia las drogas
bajo la Lista de Drogas 40
Sección 3.3 ¿Cómo usted puede averiguar si una droga específica se
encuentra bajo la Lista de Drogas? 41
SECCIÓN 4 Hay ciertas restricciones de cobertura para ciertas drogas
Sección 4.1 ¿Por qué ciertas drogas tienen restricciones? 41
Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones? 42
Sección 4.3 ¿Cual de estas restricciones son aplicables hacia mis drogas?
SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si una de sus drogas no es cubierta de manera que
usted necesite fuese cubierto?
Sección 5.1 Hay opciones que usted puede tomar si su droga no es
cubierta de la manera que usted necesite fuese cubierto 44
Sección 5.2 ¿Que puede hacer usted si su droga no se encuentra bajo la Lista de Drogas o si su droga tiene restricciones de alguna
manera? 45
Sección 5.3 ¿Qué puede usted hacer si su doga cae bajo un costo de
compartimiento que usted piensa es demasiado alto? 48
SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia hacia una de sus drogas?
Sección 6.1 La Lista de Drogas puede cambiar durante el año 49
Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia hacia una droga que usted
esta tomando? 49
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de drogas no son cubiertas bajo el plan?
Sección 7.1 Tipos de drogas que no cubrimos 51
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted llene una
prescripción
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía 53
Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con
usted? 53
SECCIÓN 9 Cobertura Parte "D" en situaciones especiales
Sección 9.1 ¿Qué pasa si usted se encuentra en un hospital o una facilidad hábil de la enfermería para una estancia que tiene cubrimiento
bajo el Medicare Original? 53
Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted es un residente en una facilidad de cuidado
de largo plazo? 54
Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted esta tomando medicamentos cubiertas bajo
Sección 9.4 ¿Qué pasa si usted tiene una póliza de Medigap (Seguro de
Suplemento de Medicare) con cobertura de drogas? 56
Sección 9.5 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura bajo un
empleador o bajo un plan de grupo de retirados? 56
SECCIÓN 10 Programas de seguridad hacia las drogas y del manejo de
medicinas
Sección 10.1 Programas que ayudan a nuestros miembros utilizar las drogas
con seguridad 58
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros manejar sus medicinas
�
¿Sabia usted que hay programas de ayuda para ayudar a personas pagar por sus medicamentos?Hay programas de ayuda para personas con recursos limitados para ayudarlos a pagar por sus medicamentos. Estos incluye la “Ayuda Extra” y la ayuda por el Programa de Asistencia Estatal de farmacias. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7.
¿Esta usted actualmente recibiendo ayuda para pagar por sus medicamentos?
Si usted está bajo un programa que ayuda pagar por sus medicamentos, alguna información bajo esta Evidencia
de Cobertura no será correcta para usted. La “Evidencia
de Cubrimiento Rider Para Gente Que Recibe Ayuda Extra En Cubrimientos De Drogas” (LIS Rider) habla acerca de su cobertura de medicamentos. Hemos enviado el LIS Rider por separado. Si usted no recibe el LIS Rider, por favor llame al Servicio de Atención al cliente y pida por la “Evidencia de Cubrimiento Rider Para Gente Que Recibe Ayuda Extra En Cubrimientos De Drogas” (LIS Rider). Números de teléfono para el Servicio de Atención al cliente se encuentran en la cobertura delantera.
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura bajo la Parte "D"
Este capítulo explica las reglas para su cobertura de drogas bajo Parte "D". El próximo capítulo explica lo que usted paga por sus drogas bajo Parte "D" (El
Capítulo 4, lo que paga usted por sus prescripciones con receta Parte "D").
En adición de su cobertura para drogas bajo Parte "D" por nuestro plan, Medicare Original (Medicare Parte "A" y Medicare Parte "B" ) también cubre algunas drogas:
• La Parte “A” de Medicare cubre drogas bajo la parte de cubrimiento
de Medicare sobre las estancias de hospital o sobre una facilidad de enfermería especializada.
• La Parte “B” de Medicare también proporciona algunos beneficios de
drogas. Drogas bajo Parte “B” incluyen ciertas drogas de la quimioterapia,
vacunaciones de medicina administradas durante una visita medica, y drogas dadas en un centro de diálisis.
Los dos tipos de drogas descritos anteriormente son cubiertos bajo el Medicare Original. Para averiguar más acerca de esta cobertura, vea su guía de Medicare Y
Usted.
Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura de drogas de Parte "D" bajo nuestro plan. El próximo capítulo le explica lo que usted paga por sus drogas de Parte "D" (Capítulo 4, lo que usted paga por sus drogas bajo la Parte "D").
Sección 1.2 Reglas básicas del plan de la cobertura Parte "D"
El plan generalmente cubrirá sus drogas siempre y cuando usted siga las siguientes reglas básicas:
• Usted debe utilizar una farmacia bajo la red para llenar su prescripciones.
(Vea la Sección 2, llene su prescripción en una farmacia bajo la red).
• Su droga debe estar listada bajo la Lista de Drogas (El Formulario) (nosotros le
llamamos la “Lista de Drogas” en breve). (Vea la Sección 3, Sus drogas necesitan encontrarse bajo la Lista de Drogas del plan).
• Su droga debe de ser considerada médicamente necesaria, que significa razonable y necesario para el tratamiento de su enfermedad o herida. También necesita ser prescritas como tratamiento aceptado bajo su condición médica.
SECCIÓN 2 Llene su prescripción en una farmacia bajo la
red o por medio del servicio de compra sobre el
correo bajo nuestro plan
Sección 2.1 Para tener su prescripción cubierta, utilice una
farmacia bajo la red
En la mayoría de los casos, sus prescripciones son cubiertas sólo si estos son llenados en farmacias bajo la red del plan.
Una farmacia bajo la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar cubrimiento de sus prescripciones con receta. El término “drogas cubiertas” significa todas las prescripciones de medicamentos bajo Parte "D" cubiertos por el plan.
Sección 2.2 Localizando farmacias bajo la Red
¿Cómo encuentra usted una farmacia bajo la red en su área?
Usted puede encontrarlos bajo el Directorio de Farmacias, visite nuestra pagina del internet al (www.firstuamedicarepartd.com), o llame al Servicio de Atención al cliente (números de teléfono se encuentran en la cobertura de este libreto). Escoja el método más fácil para usted.
Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias bajo la red. Si usted cambia de una farmacia bajo la red a otra, y usted necesita un relleno de prescripción con receta que usted ha estado tomando, usted puede pedir una nueva
prescripción al doctor por escrito o pedir que su prescripción sea transferida a la farmacia nueva bajo la red.
¿Qué pasa si la farmacia que usted ha estado utilizando deja de ser una farmacia de la red?
Si la farmacia que usted ha estado utilizando deja de ser una farmacia bajo la red del plan, usted tendrá que encontrar una farmacia nueva que se encuentra bajo la red. Para encontrar otra farmacia bajo la red en su área, usted puede
pedir ayuda al Servicio de Atención al cliente (números de teléfono se encuentran
en la cobertura de este libreto) o utilice el Directorio de Farmacias.
¿Qué pasa si usted necesita una farmacia que no es publica bajo la red?
A veces hay prescripciones que deben ser llenadas en una farmacia que no es publica bajo nuestra red. Las farmacias fuera de nuestra red incluyen:
• Farmacias que suministran drogas para terapia de infusión en casa. • Farmacias que suministran drogas para residentes de una facilidad de
cuidado de largo‑plazo. Usualmente, una facilidad de cuidado de largo‑ plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Residentes pueden llenar sus prescripciones por medio de esta farmacia bajo la
facilidad siempre y cuando esta se encuentre bajo nuestra red. Si la farmacia de cuidado de largo‑plazo no se encuentra bajo nuestra red, favor de llamar al Servicio de Atención al cliente.
• Farmacias que dan servicio al Servicio de Salud del Indio / Tribal / Programa Urbano de Salud Indígena. Excepto en emergencias, sólo Indios Americanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias bajo nuestra red.
• Farmacias que distribuyen ciertas drogas que tienen restricciones por el FDA en ciertas ubicaciones, requieren manejo extraordinario, coordinación de proveedor, o la educación en su uso. (Nota: Este ejemplo debe de suceder
raramente).
Para encontrar a una farmacia que no es publica bajo la red, busque este en el Directorio de Farmacias o llame al Servicio de Atención al cliente.
Sección 2.3 Usando los servicios de compra sobre el correo bajo
el plan
Para ciertas clases de drogas, usted puede utilizar los servicios de compra sobre correo bajo nuestro plan. Estas drogas son marcadas como drogas de
mantenimiento bajo nuestra Lista de Drogas. Drogas de mantenimiento son
drogas que usted toma a base regular, para una condición crónica o para una condición médica de largo‑plazo.
Nuestro servicio de compra sobre el correo bajo el plan requiere que usted ordene un suministro de drogas de por lo menos 90 días.
Para conseguir formas de orden e información de como llenar sus
prescripciones por medio del correo favor de llamar al Servicio de Atención al cliente. Si usted utiliza una farmacia por medio del correo que no se encuentra bajo la red del plan, su prescripción no será cubierta.
Usualmente una orden llenada bajo una farmacia de correo bajo nuestro plan le llegará en no más de 5 días. Sin embargo, a veces la compra por el correo puede demorarse. Asegúrese que usted tenga un suministro de su medicina a la mano de por lo menos 14 días. Si su envío por el correo es demorado, por favor llame al 1‑800‑473‑3455 (Usuarios de TTY deben llamar al 1‑800‑716‑3231). El representante de Servicio al Cliente trabajará con usted para adquirir un suministro de su prescripción a su comodidad. El representante del Servicio al Cliente puede llamar al doctor que prescribió la receta para conseguir una provisión de emergencia, así como la elección de su farmacia, y proporcionará ayuda en resolver rechazos administrativos que pueden ocurrir. Nosotros nos aseguraremos que tenga su medicina cuando usted la necesita.
Sección 2.4 ¿Cómo usted puede conseguir un suministro de
drogas de largo‑plazo?
Cuándo usted consigue un suministro de drogas de largo‑plazo, su costo de compartimiento puede ser más bajo. El plan ofrece dos maneras de conseguir un suministro de drogas de largo‑plazo de mantenimiento de drogas bajo la Lista de Drogas de nuestro plan. (Drogas de mantenimiento son drogas que usted
toma a base regular, para una condición crónica o una condición médica de largo‑ plazo).
1. Algunas farmacias de venta al público bajo nuestra red le permiten
conseguir un suministro de largo plazo de drogas de mantenimiento. Algunas de estas farmacias pueden aceptar el costo de compartimiento de la orden por correo del suministro de drogas de mantenimiento. Otras farmacias no aceptarán el costo de compartimiento de la orden del correo por un suministro prolongado de drogas de mantenimiento. En este caso usted será responsable en la diferencia en el precio. El Directorio de la Farmacias le explica cuáles farmacias bajo nuestra red le pueden dar un suministro de drogas de largo plazo. Usted también puede al llamar Servicio de Atención al cliente para obtener más información.
2. Para la mayoría de las clases de drogas, usted puede utilizar el servicio de compra sobre el correo bajo nuestro plan. Estas drogas están marcadas
como drogas de mantenimiento bajo la Lista de Drogas de nuestro plan. Nuestro plan de compra sobre el correo requiere que usted ordene por
lo menos un suministro de drogas de 90 días y ningún suministro puede exceder los 90 días. Vea la Sección 2.3 para más información sobre como
utilizar el servicio de compra sobre el correo.
Sección 2.5 ¿Cuándo usted puede utilizar una farmacia que no se
encuentra bajo la red del plan?
Su prescripción quizá sea cubierta en ciertas situaciones
Generalmente, solamente cubrimos drogas bajo farmacias fuera de la red si no hay capacidad de que use una farmacia bajo la red. Aquí se presentan las circunstancias de cuando nosotros cubriremos prescripciones bajo farmacias fuera de nuestra red:
• Si usted no puede obtener un droga cubierta a tiempo oportuno dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacia bajo la red dentro de una distancia razonable que proporciona un servicio de 24 horas.
• Si usted trata de llenar una prescripción sobre una farmacia bajo la red o sobre el servicio de compra por el correo bajo el plan que típicamente no carga esa mercancía (inclusive de drogas extraordinarias de altos costos).
• Si usted va a recibir una vacuna que es médicamente necesaria pero no es cubierta bajo la Parte "B" de Medicare y algunas drogas que son administradas bajo la oficina de su doctor.
En estas situaciones, por favor verifique primero con el Servicio de Atención
al cliente para ver si hay una farmacia bajo la red cerca. ¿Cómo pide usted por reembolso bajo el plan?
Si usted debe de utilizar una farmacia fuera de la red, usted generalmente tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar por su porción de costo
normal) cuando usted llena su prescripción. Usted puede pedirnos que le
reembolsemos nuestra porción de costo. (Capítulo 5, Sección 2.1 explica cómo y
donde enviarnos su petición para el reembolso).
SECCIÓN 3 Sus drogas necesitan encontrarse bajo la “Lista de
Drogas” del plan
Sección 3.1 La “Lista de Drogas” enseña cuáles drogas son
cubiertas bajo Parte "D"
El plan tiene una “Lista de Drogas Cubiertas (El Formulario).” En esta Evidencia de Cobertura, nosotros lo referimos en breve como la “Lista de Drogas”. Las drogas bajo esta lista son seleccionadas por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer requisitos
impuestos por Medicare. Medicare ha aprobado esta Lista de Drogas del plan. Las drogas bajo la Lista de Drogas son las únicas cubiertas bajo la Parte "D" de Medicare (anteriormente en este capítulo, Sección 1.1 explica acerca de las drogas
de la Parte "D").
Generalmente cubriremos las drogas bajo la Lista de Drogas del plan siempre y cuando usted siga las pasos correctos sobre la cobertura explicadas en este capítulo y la droga es médicamente necesaria, esto significa razonable y necesario para el tratamiento de su enfermedad o la herida. También debe de ser prescrita para un aceptado tratamiento para su condición médica.
La Lista de Drogas incluye ambas, drogas de marca de nombre y drogas genéricas
La droga genérica es una droga que contiene los mismos ingredientes activos que la droga de marca de nombre. Trabaja al igual que la droga de marca de nombre, pero cuesta menos. Hay muchas drogas genéricas disponibles para el sustituto de drogas de marca de nombre.
¿Que no se encuentra bajo la Lista de Drogas?
El plan no cubre todas las prescripciones.
• En algunos casos, la ley no permite que el plan de Medicare cubra ciertos tipos de drogas (para más acerca de esto, vea la Sección 7.1 en este capítulo). • En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir una droga en particular
bajo nuestra Lista de Drogas.
Sección 3.2 Hay cuatro niveles de costo de compartiendo hacia las
drogas bajo la Lista de Drogas
Cada droga bajo la Lista de Drogas del plan cae en uno de cuatro niveles de costo de compartiendo. En general, entre más alto el número de nivel del costo de compartiendo, más alto es su costo hacia la droga:
• Costo de compartimiento del nivel 1 incluye drogas Genéricas. Este es el nivel más bajo de costo de compartimiento.
• Costo de compartimiento del nivel 2 incluye drogas de Marca Preferidas. Este es el segundo nivel más bajo de costo de compartimiento.
• Costo de compartimiento del nivel 3 incluye drogas de Marca No‑Preferidas. Este es el segundo nivel más alto de costo de compartiendo.
• Costo de compartimiento de nivel 4 incluye drogas de Especialidad. Este es el nivel más alto de costo de compartiendo.
Para encontrar en que nivel de compartimiento su droga cae, busque la información bajo la Lista de Drogas del plan.
La cantidad que usted paga por la droga bajo cada nivel de costo de compartimiento es mostrada en el Capítulo 4 (Lo que paga usted por sus
prescripciones con receta Parte "D").
Sección 3.3 ¿Cómo usted puede averiguar si una droga específica
se encuentra bajo la Lista de Drogas?
Usted tiene tres maneras de averiguar:1. Cheque la Lista de Drogas más reciente que nosotros le enviamos por
correspondencia.
2. Visite la pagina del internet del plan (www.firstuamedicarepartd.com). La
Lista de Drogas bajo el internet siempre estará al corriente.
3. Llame al Servicio de Atención al cliente para averiguar si una droga en
particular se encuentra bajo la Lista de Drogas del plan o para pedir una copia de la lista. Números de teléfono para el Servicio de Atención al cliente se encuentran en la cobertura delantera de este libreto.
SECCIÓN 4 Hay ciertas restricciones de cobertura para ciertas
drogas
Sección 4.1 ¿Por qué ciertas drogas tienen restricciones?
Para ciertas drogas de prescripción, reglas especiales ponen restricción de cómo y cuando el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos
desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros miembros utilizar las drogas en las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a
controlar los costos generales de las drogas, que mantiene su cobertura de droga más económica.
En general, nuestras reglas favorecen que usted consiga una droga que trabaje para su condición médica y no sea peligrosa. Cuando le es mas seguro para su cuidado, una droga de costo mas bajo que trabaje al igual que una droga de costo mas alto, las reglas del plan están diseñadas para favorecer que el
doctor o la otra entidad de recomendación utilicen la opción de recetar la droga de costo mas bajo. Nosotros también necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de drogas y de costos de compartimiento.
Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros utilizar drogas en las maneras más efectivas. Las secciones al
siguiente le explican acerca de estos tipos de restricciones que se utilizan para ciertas drogas.
Use drogas genéricas cuando usted pueda
La droga “genérica” trabaja al igual que la droga de marca de nombre, pero generalmente cuesta menos. Cuándo una versión genérica de una droga de
marca nombre es disponible, nuestras farmacias bajo nuestra red del plan deben de proporcionarle la version genérica. Sin embargo, si su doctor nos
ha comunicado la razón médica por la cual la droga genérica no funcionará para usted, entonces cubriremos la droga de marca de nombre. (Su costo por
la droga de marca de nombre puede ser más alto que el costo hacia la droga genérica).
Consiguiendo aprobación del plan por avanzado
Para ciertas drogas, usted o su doctor necesitan conseguir aprobación bajo el plan antes de que nosotros estemos de acuerdo en cubrir la droga para usted. Esto es llamado “autorización previa”. A veces aprobación bajo el plan es requerida para poder estar seguros que su droga será cubierta bajo reglas de Medicare. A veces el requisito de conseguir la aprobación previa ayuda a indicar el uso apropiado de ciertas drogas. Si usted no consigue esta aprobación, su droga quizás no sea cubierta bajo el plan.
Ponga a prueba primero una droga diferente
Este requisito lo alienta a probar drogas que son menos peligrosas o más efectivas para su cuidado antes de que el plan cubra otra droga. Por ejemplo, si la "Droga A" y la "Droga B" sanan la misma condición médica, el plan puede
