Manual+de+Psiquiatria Chile

INDICE

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA 1

HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA 3

CLASIFICACIONES ACTUALES 12

DIMENSION DE LA PROBLEMÁTICA RELACIONADA

CON LA SALUD/ENFERMEDAD MENTAL 15

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: ESTUDIOS E INSTRUMENTOS 21 ENTREVISTA E HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA 30

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 37

TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS 62

TRASTORNOS ADAPTATIVOS 74

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO 75

DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS

Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS 98 TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA 106 ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS 115 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 120 TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS 130 TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL 178 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 195

TRASTORNOS DEL SUEÑO 205

RETARDO MENTAL 211

URGENCIAS PSIQUIATRICAS 219

PSICOFARMACOTERAPIA GENERAL 225

ELEMENTOS BASICOS DE PSIQUIATRIA FORENSE 246 ELEMENTOS DE PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL 251 PSIQUIATRIA SOCIAL Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA 256 LA PSICOLOGÍA , LOS TEST

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA

Dr. Mario Muñoz Rebolledo La Psiquiatría es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente:

1) Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad, abarcando especialmente sus aspectos psíquicos.

2) Utilizar, como método de estudio ( diagnóstico) fundamental, la fenomenología psiquiátrica. Este método, derivado de la fenomenología filosófica, consiste, “grosso modo”, en la observación sin interpretación inicial de todos los fenómenos que se relacionan directa o indirectamente con una conducta, para luego, en un segundo momento, interpretarlos en conjunto, considerando sus interacciones, para llegar así a un diagnóstico "comprensivo", que no considere solamente una relación causal directa (explicación) de determinada conducta sino una visión global del fenómeno observable con todos sus factores involucrados y sus interacciones (comprensión).

3) Utilizar, además de las terapeúticas biológicas utilizadas por otras ramas de la Medicina, una terapéutica propia: la psicoterapia.

Se le considera como la rama antropológica o humanista de la Medicina.

Si se considera la Psiquiatría como ciencia, (lo que es discutible según del concepto de ciencia que se utilice), la psiquiatría es una ciencia mixta, ya que la naturaleza de su objeto ( hacia donde está dirigido su quehacer) (clasificación material de las ciencias) es mixto, compartiendo características de las ciencias de objetos ideales y de las ciencias empíricas ( de objetos reales, naturales o culturales). Es también mixta por el criterio de verdad que utiliza (clasificación formal de las ciencias), ya que usa tanto el juicio de realidad de las ciencias naturales como el juicio de sentido de las ciencias culturales. Tambien es mixta en cuanto a su método ( clasificación metodológica de las ciencias), ya que utiliza el método explicativo, o científico natural, que trata de captar las causas de los fenómenos, propio de las ciencias naturales, como el método comprensivo, que intenta captar las conexiones de sentido o significado de los fenómenos, propio de las ciencias histórico culturales.

La Psiquiatría, cada vez mas, se relaciona con otras ramas de la Medicina y con otras disciplinas. Se relaciona con la Medicina Interna en el campo de los trastornos mentales debidos a enfermedad médica y los trastornos mentales por uso de sustancias, el amplio sector de la patología psicosomática, la interacción farmacológica y especialmente, por la Psiquiatría de Enlace o Psiquiatría de Hospital General, en que el psiquiatra se integra como un miembro más de un equipo, cuyo objeto es el completo bienestar del enfermo y del propio equipo de salud en el Hospital General

La zona fronteriza de la Psiquiatría y la Neurología es cada vez más amplia y ya no se remite sólo a las demencias, los retardos mentales y las epilepsias, sino que abarcan otras enfermedes, como la E. de Parkinson, y especialmente, comparten una base neurofisiológica cada vez más amplia.

La Psiquiatría se relaciona tambien con la Psicología. Aunque la psicología se ocupa de la psiquis o de la conducta normal y no comprende en su formación profesional básica los elementos biológicos suficientes ni elementos patológicos y farmacológicos fundamentales para la terapeútica humana, y se divide en múltiples campos (tales como psicología educacional, laboral, etc.), confluyen con la Psiquiatría en la Psicología Médica, o Psicología de la Salud que se preocupa de los aspectos psíquicos de la interacción paciente-medicina y en la Psicología Clínica ( Test psicométricos y psicoterapia). En este punto, merece especial mención la psicoterapia (especialmente aquellas consideradas "estructurales" o "profundas" ), técnica reservada, a nuestro juicio, a Psiquiatras y Psicológos Clínicos entrenados y experimentados, ya que su aplicación inexperta no está exenta de riesgos.

La Psiquiatría se relaciona con la Sociología, en tanto las estructuras sociales contienen elementos psicopatógenos como psicohigiénicos. Factores ambientales muchas veces provocan enfermedad psíquica y,

por otra parte, la curación de un enfermedad muchas veces depende del adecuado manejo de estos factores ambientales. La Psiquiatría se relaciona claramente con la Sociología en la Salud Mental.

Hoy en día, la Psiquiatría se entiende como una rama de la Medicina, que se ocupa de un campo del enfermar humano de muy alta prevalencia. Esta alta prevalencia, epecialmente en el nivel primario de atención, hace que la Psiquiatría no sólo deba ser practicada por Psiquiatras, sino que el Médico General, otros profesionales del área de la salud, el Psicólogo y otros miembros de los equipos de salud que se desempeñan en este nivel de atención, deben tener una adecuada formación en el enfrentamiento global de los problemas más frecuentes en el área. Por su magnitud, no es posible resolver los problemas que se presentan sólo con especialistas en Psiquiatría.

Por otra parte la también alta prevalencia de trastornos mentales en pacientes hospitalizados en hospitales generales, hace cada vez más necesaria la inserción en estos hospitales de equipos de salud mental o de "Psiquiatría de Enlace".

HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

Dr. Mario Muñoz Rebolledo La historia permite conocer el pasado en el presente, como también permite conocer el presente por el pasado. En la historia se encuentran las razones íntimas de muchos fenómenos que nos afectan hoy. La Medicina actual es una mezcla compleja de nociones antiguas y adquisiciones recientes. La Psiquiatría no escapa de esta afirmación.

La peculiaridad histórica más importante de la Psiquiatría es el ser una de las ramas más jóvenes de la Medicina.

Debido a las concepciones médicas griegas, especialmente a causa de las concepciones de GALENO, que en sus estudios prescindió de las enfermedades psiquiátricas, el establecimiento de la Psiquiatría como ciencia (en el sentido moderno) ocurrió DOS SIGLOS después del inicio científico de las otras disciplinas médicas.

LAIN ENTRALGO ha elaborado una historiografía de la Medicina que utilizaremos de base en estos apuntes. HISTORIOGRAFIA DE LA PSIQUIATRIA ERA PRE-TECNICA: ANTIGUAS CULTURALES (Concepción mágico-animista) ERA TECNICA:

- CONCEPCION ANTIGUA DE LA TECNICA (Psiquiatría Precientífica)

- Edad greco-romana - Edad Medieval

- Renacimiento (1453-1600) - Barroco (1600-1740)

- CONCEPCION MODERNA DE LA TECNICA (Psiquiatría Científica)

- Ilustración (1740-1800) - Romanticismo (1800-1848)

- Positivismo Naturalista (1848-1914) - Actual (1914 ... )

PSIQUIATRIA EN LAS ANTIGUAS CULTURAS

Las antiguas civilizaciones (India, China, Mesopotamia, Egipto) tenían una concepción mágico-animista o demonológica. Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran hechos normales, sino debidos a la intervención de fuerzas ocultas, demonios o hechicerías, que había que expulsar con rituales o palabras mágicas y de las que había que protegerse con amuletos. Esto fue especialmente válido para las enfermedades psiquiátricas.

La TERAPEUTICA en estas culturas también tenía un franco carácter mágico-religioso, utilizándose rituales, invocaciones de espíritus, cantos, danzas, fórmulas mágicas, etc. pero, además de esta terapeútica, que podría considerarse "etiológica", ya que trataba de neutralizar las causas demonológicas de la

enfermedad, estos "pueblos primitivos" usaban también TERAPIA FISICA (especialmente masaje), y TERAPIA QUIMICA (Drogas naturales) y, más raramente, INTERVENCIONES QUIRURGICAS.

La MEDICINA EGIPCIA era ejercida, al principio, por los sacerdotes. Los egipcios disponían de múltiples recursos terapeúticos, utilizaban metales, plantas e incluso órganos animales o humanos. La lista de "medicamentos" que usaban los egipcios (según el papiro de Ebers) es bastante extravagante: pata de asno, intestino de antílope, lágrimas de cinocéfalo, la bilis de un médico.

El origen de muchos conceptos médicos griegos es, probablemente, egipcio. Por ejemplo: el concepto patogénico de la HISTERIA (Palabra derivada del griego " Hysteron", que significa útero).( En este capítulo utilizaremos la HISTERIA como un hilo conductor, revisando, a modo de ejemplo, las variaciones de su concepto a través de los diferentes periódos). En el papiro egipcio de Kahun (siglo XX antes de Cristo) se encuentran descripciones de cuadros patológicos de características histéricas, que se atribuyen allí a los movimientos del útero que actuaría comprimiendo otros órganos. Los Egipcios pensaban que el útero era un organismo viviente autónomo que podía desplazarse por el interior del cuerpo. Para "asentarlo" en su primitiva posición, tanto en el papiro de Kahun como en el de Ebers (siglo XVI antes de Cristo), se recomendaban fumi-gaciones vaginales con plantas aromáticas que por su agradable olor, atraían el útero hacia abajo; o la ingestión o inhalación de sustancias poco agradables que lo rechazaban desde arriba, volviéndolo, en ambos casos a su posición original. Resulta curioso que el uso de estos medios terapeúticos en la Histeria hayan subsistido 40 siglos, en algunos tratados de Farmacología editados en 1910 se incluye, para el tratamiento en la Histeria, fumigaciones vaginales con Valeriana o Asafétida.

PSIQUIATRIA EN LA EDAD GRECO-ROMANA

Es en GRECIA donde nacen las bases de la Medicina actual, fundada en la observación, el razonamiento, el análisis y la síntesis. Surgen allí los esquemas de examen y nace también un vocabulario médico que persiste hasta la actualidad.

El Siglo V antes de Cristo (llamado "el siglo de oro de Pericles") marca la cúspide de la civilización griega. El genio griego brilla aquí en todos los ámbitos de la cultura: en el TEATRO EURIPIDES, SOFOCLES Y ARISTOFANES crean sus obras inmortales: HERODOTO Y TUCIDIDES crean LA HISTORIA; FIDIAS lega a la humanidad sus maravillosas obras en mármol; SOCRATES Y PLATON alcanzan la cima de la FILOSOFIA.

En este siglo dorado de la historia de la humanidad nace HIPOCRATES, llamado "el padre de la Medicina"

HIPOCRATES escribió una gran obra médica, el CORPUS HIPOCRATICUM, que alcanzó a 72 libros. Plantea allí una Medicina en que se asocia el RAZONAMIENTO con una CUIDADOSA OBSERVACION DEL ENFERMO. Afirma, por ejemplo: "Un taciturno que habla, un locuaz que se calla, he aquí el anuncio de un delirio". sentencia perfectamente válida hoy en día

HIPOCRATES hizo una descripción detallada de muchas enfermedades que nos permite, aún hoy, reconocerlas. De hecho, muchas de ellas llevan aún el nombre que él les asignó. Sin embargo, probablemente su aporte mas crucial fue el reconocer que TODAS LAS ENFERMEDADES TIENEN CAUSAS NATURALES. Dijo, por ejemplo, a propósito de la Epilepsia, que era considerada "enfermedad sagrada": "Ninguna enfermedad es más sagrada ni más humana que otra, todas tienen una causa natural sin la cual no pueden producirse".

La TERAPEUTICA de la época consiste en dietas, baños calientes, vómitos, purgantes y sangrías. La mayor contribución de los griegos a la PSIQUIATRIA fue el haber atribuído un ORIGEN NATURAL a la enfermedad psíquica, concepto que perduraría hasta el siglo XVIII.

HIPOCRATES y otros griegos persisten en la idea de que la HISTERIA se producía por desplazamientos uterinos, los que serían provocados por falta de relaciones sexuales, por lo cual el útero se resecaría y perdería peso, pudiendo así ascender al hipocondrio o al corazón desatando los síntomas. Como

métodos terapeúticos recomendaban el matrimonio para las jóvenes y las viudas, ya entonces se sugiere, por primera vez, un vínculo entre sexualidad e histeria que aún persiste en algunos países.

La MEDICINA ROMANA tiene a su gran exponente en GALENO. El reconoce los CUATRO HUMORES descritos por HIPOCRATES, y afirma que el predominio de cada uno de ellos explica los CUATRO TEMPERAMENTOS, SANGUINEO, FLEMATICO, BIBLIOSO Y MELANCOLICO, originados, respectivamente, en la SANGRE, que viene desde el corazón, la FLEMA, que viene desde el cerebro, la BILIS AMARILLA que se origina en el hígado, y la BILIS NEGRA, que proviene del bazo. Afirma también que hay TRES FORMAS DE ESPIRITUS: El animal, que recibe las sensaciones, el VITAL, ubicado en el corazón y que crea el calor, y el NATURAL, que se encuentra en el hígado y que asegura la nutrición. Por otra parte, según GALENO, los diferentes órganos del cuerpo poseen CUATRO FACULTADES NATURALES: ATRACTIVA, para atraer los jugos necesarios, ALTERANTE, para modificarlos, RETENTORA, para retenerlos y transformarlos y EXPULSORA para rechazar los residuos.

Los principales escritos de esa época que se refieren a la PSIQUIATRIA pertenecen a CELSO, ARETEO DE CAPADOCIA, SORANO DE EFESO Y GALENO.

Para ARETEO, CELSO Y SORANO había tres tipos de enfermedad mental: MANIA, MELANCOLIA Y FRENITIS, y las tres tendrían causas corporales: la FRENITIS sería una inflamación del diafragma y equivaldría a lo que hoy se conoce como DELIRIUM, la MANIA sería una enfermedad de la cabeza y corresponde a las actuales ESQUIZOFRENIAS, especialmente aquellas que cursan con agitación psicomotora, la MELANCOLIA sería una enfermedad digestiva y corresponde a nuestras actuales DEPRESIONES.

La TERAPEUTICA consistía en baños termales, masajes, dietas, sangrías y tratamientos locales (especialmente fricciones con aceite tibio) en la cabeza o el abdómen.

Para GALENO, la tésis de la migración del útero como determinante de la HISTERIA era ridícula. Para él, sería la continencia sexual que originaba retención del "líquido seminal femenino" lo que provocaría "corrupción de la sangre" y consiguientemente, "irritación de los nervios" que, finalmente, producirían convulsiones. En el varón el proceso sería el mismo, pero la causa original sería la retención de esperma. Esta concepción galénica de la histeria tiene la particularidad de incluir la histeria masculina.

PSIQUIATRIA MEDIEVAL

Después de la caída de Roma la civilización y la cultura romana desaparecen casi por completo. Sólo en los conventos se mantienen los últimos centros de cultura médica. Allí se conservan y leen los manuscritos científicos, especialmente latinos, ya que muy pocos comprenden el griego. Cerca de los monasterios aparecen enfermerías y hospitales. Desde entonces, y durante siglos, la Medicina es ejercida por religiosos.

La EDAD MEDIA es la época de las GRANDES EPIDEMIAS, con consecuencias tan nefastas que, luego de ellas, algunas ciudades quedan reducidas a simples pueblos. La PESTE BUBONICA, en el año 540 causa estragos, y la PESTE NEGRA en 1348 causa la muerte de 50.000 personas en París y 100.000 en Florencia. Es también la época de la CRUZADAS, que trajeron dos enfermedades muy extendidas en Oriente: la VIRUELA y la LEPRA, que sembraron el terror en Europa.

En el clima marcadamente MORAL Y RELIGIOSO de la edad Media aparecen los fenómenos de HISTERIA COLECTIVA y de POSESION DEMONIACA.

La Medicina de la Edad Media se hace IMPERMEABLE A LA EXPERIENCIA, abandona la observación y pone la AUTORIDAD DE LOS ANTIGUOS como una verdad indiscutible y por encima de la realidad de los hechos, alejándose absolutamente de la CIENCIA. El médico ya no sabe OBSERVAR Y REFLEXIONAR, sino que ve los hechos a través de dogmas erróneos.

Bajo la influencia de los Arabes, la Medicina se mezcla con las ciencia ocultas. La Astrología, la interpretación de los sueños, la Alquimia y la fórmulas mágicas invaden la medicina.

La Edad Media, no tiene una doctrina médica definida, no hay en ella ningún sistema ni ninguna clasificación de las enfermedades.

Poco se conoce de lo que pasa con la PSIQUIATRIA en la Edad Media, y lo poco que se sabe es muy negativo. Su ejercicio pasa otra vez a manos de magos, exorcistas y perseguidores de brujas, perdiéndose así los avances de la tradición griega. Para la Psiquiatría, al igual que para otras disciplinas y ciencias, es una auténtica "Edad de las tinieblas".

PSIQUIATRIA DEL RENACIMIENTO

EL RENACIMIENTO, con su entusiasmo colectivo, su amor por la investigación, su culto al saber y su importante florecimiento artístico deja, sin embargo, de lado a la Medicina, que se limita a asimilar el pasado, prefiriendo la erudición a la investigación.

La ANATOMIA es el área de las ciencias médicas que hace aquí los progresos más rápidos e importantes. Influye en esto la reaparición de los desnudos en el arte (que motiva a pintores y escultores a conocer la estructura del cuerpo) y el término de la prohibición de la Iglesia a la disección. Grandes hombres, como LEONARDO DA VINCI se preocupan de la ANATOMIA, y aparece VESALIO, quien por primera vez, se atreve a describir el cuerpo humano tal como es, censurando y ridiculizando la Anatomía de GALENO (la única aceptada hasta entonces) repleta de inexactitudes ya que se basaba en observaciones hechas sólo en cerdos y monos.

Si bien la Anatomía hizo grandes progresos, no pasó lo mismo con el resto de la MEDICINA. Se produce principalmente una tendencia a conocer mejor la obra de los antiguos (HIPOCRATES y GALENO), los que son retraducidos desde los originales, despojándolos de todas las modificaciones sufridas por sus repetidas traducciones de traducciones previas. La IMPRENTA, introducida por GUTEMBERG en 1440, se encargó de extenderla por toda Europa. La medicina practicamente no cambia desde la Edad Media. La TERAPEUTICA utiliza algunos nuevos medicamentos. como el Arsénico y el Té, pero continúan empleándose recetas absurdas, como por ejemplo: cerebro de gorrión, grasa de perros cachorros y Almizcle. Pero el gran "remedio universal" era la SANGRIA. Dice Jean Fauvet: "Se puede afirmar, sin temor a la refutación, que la Medicina derramó más sangre durante el siglo XVI que todas las guerras y las luchas religiosas".

Para la PSIQUIATRIA, el Renacimiento fue escenario de una PERSECUSION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS mucho más cruenta que la de la Edad Media. El exorcismo medieval fue reemplazado por las condenas a morir en la hoguera. En esta época, los Domínicos alemanes KRAMER y SPRENGER publican el tristemente célebre "MALLEUS MALEFICARUM" ("Martillo de los hechiceros"), una verdadera Biblia de cazadores de brujas dirigida contra HEREJES, ENFERMOS MENTALES Y MUJERES ("Instrumentos del Demonio para tentar a los hombres"), que desató una persecución, con lo que muchos enfermos mentales terminaron sus días en la hoguera. Pero ocurre también un hecho de extrema significación positiva para la Psiquiatría, la PRIMERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, que consiste en la FUNDACION DEL PRIMER HOSPITAL PSIQUIATRICO DEL MUNDO, en VALENCIA, el año 1409, por el sacerdote mercedario Fray JUAN GILBERT JOFRE. "Un establecimiento u Hospital donde locos e inocentes puedan ser recogidos y atendidos cristianamente y no anduviesen por las calles haciendo y recibiendo daño": Así hablaba FRAY JOFRE desde el púlpito de la Catedral de Valencia, el 24 de Febrero de 1409, aún bajo la impresión de haber presenciado, momentos antes, como un enfermo mental era insultado, golpeado y apedreado por un grupo de jóvenes. A raíz de esto se crea, el mismo año, el "Hospital de locos e inocentes", con una intención humanitaria y asistencial.

PSIQUIATRIA BARROCA

Durante esta época la MEDICINA fue objeto de gran admiración. Los intelectuales encontraban "distinguido" interesarse en ella, era de "buen gusto" que los "notables del pueblo" asistieran a lecciones de Anatomía (lo que fue inmortalizado por pintores holandeses).

Fue una época de IMPORTANTES DESCUBRIMIENTOS y DE APARICION DE CIENCIAS NUEVAS, como la HISTOLOGIA y la FISIOLOGIA, y de GRANDES AVANCES en la ANATOMIA y la PATOLOGIA. HARVEY hace el descubrimiento más importante del siglo al descubrir la CIRCULACION DE LA SANGRE y demostrarlo con experiencias irrefutables. BARTHOLIN descubre los vasos linfáticos, VALSALVA estudia la estructura y funcionamiento del corazón, WIRSUNG descubre los canales excretores del páncreas, aparece el MICROSCOPIO perfeccionado por LEUWENHOEK, MALPIGHI crea la HISTOLOGIA describiendo las estructuras del pulmón y del hígado, DE GRAAF estudia la estructura del ovario, SILVIO y WILLIS estudian la anatomía de los centros nerviosos, SYDENHAM ("El Hipócrates inglés") vuelve a rendir culto a la observación directa y a la naturaleza como curadora (al igual que Hipócrates) publicando trabajos clásicos respecto de la VIRUELA, la GOTA, y el COREA.

Sin embargo, ni la Medicina, ni la Cirugía, ni la Terapeútica logran asimilar lo que se ha creado. Se continúa diagnosticando a través de la observación visual de la orina y de la sangre, la TERAPEUTICA se sigue basando en la SANGRIA y en la PURGA, utilizando, además, "medicamentos" tales como estiercol de cigueña, extracto de orina y piedras preciosas. La CIRUGIA tampoco progresa y se continúa usando más la lanceta que el bisturí.

La PSIQUIATRIA tampoco presenta grandes cambios. En el plano asistencial, los psicóticos permanecen recluídos en ASILOS casi sin recibir atención, puesto que se les considera ALIENADOS, seres extraños a la sociedad, por lo que se les imponía la SEGREGACION SOCIAL en establecimientos casi carcelarios. Las contribuciones más importantes nacen en los CONSULTORIOS de los médicos ingleses WILLIS y SYDENHAM, quienes plantean que la HISTERIA no sería una enfermedad del útero, sino que del cerebro; que sería una enfermedad muy frecuente y muy proteiforme (capaz de imitar a casi cualquier otra enfermedad); que se presentaría tanto en varones como en mujeres y que se caracterizaría por un comportamiento caprichoso y cambiante. Estos conceptos clínicos se acercan bastante a los actuales, sin embargo, atribuyen su etiología final a "espíritus animales" que se "descargan explosivamente" en algunas zonas del cerebro y, para tratarla, renuncian a las sangrías y a las purgas y recomiendan "sobrealimentación a base de leche y preparaciones de hierro".

PSIQUIATRIA ILUSTRADA

La TRADICION y la FE son desplazadas en el siglo XVIII por la CONFIANZA EN LA RAZON Y EN LA CIENCIA.

La MEDICINA continúa avanzando, y el CONCEPTO DE ENFERMEDAD CAMBIA, desde atribuírla a "Alteraciones humorales" (concepción Hipocrática), a admitirse que es debida a ALTERACIONES ORGANICAS. Se reconocen los síntomas de la INSUFICIENCIA CARDIACA, se DESCUBREN el PURPURA y el BOCIO EXOFTALMICO y se reconoce un aumento del azúcar en la orina de los diabéticos. Continúan los progresos en la ANATOMIA y la FISIOLOGIA (Secreción gástrica, Presión Arterial, Respiración). JENNER descubre la vacuna (observando que vaqueros y lecheras que habían sufrido una enfermedad de las vacas similar a la viruela humana se hacían inmunes a esta última). MORGAGNI realiza un trabajo capital al intentar precisar las lesiones que provocan las enfermedades observando cadáveres, lo que marca el nacimiento de la MEDICINA ANATOMOPATOLOGICA. (Hasta entonces las enfermedades eran entidades vagas, sin un sustrato corporal claramente establecido). La Medicina se libera de la autoridad indiscutida de los antiguos y la ENSEÑANZA CLINICA reemplaza a la ENSEÑANZA DOGMATICA.

La PSIQUIATRIA CIENTIFICA comienza, en FRANCIA, a fines de esta época (1800), con la obra de FELIPE PINEL, quien plantea la necesidad de no seguir construyendo nuevas hipótesis "en el aire", sino limitarse a la observación y descripción de los hechos. Con la obra de PINEL y de su discípulo ESQUIROL, LA

PSIQUIATRIA se libera, casi definitivamente, de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la ESPECULACION por la OBSERVACION EMPIRICA, enfatizándose en las CAUSAS SOMATICAS, con lo que la Psiquiatría se acerca, finalmente, a la Medicina.

PSIQUIATRIA ROMANTICA

El ROMANTICISMO CIENTIFICO abarca el período comprendido entre 1800 y 1848.

En la MEDICINA, esta época está marcada por LAENEC, quien une la Clínica (Semiología) con la Patología, creando el METODO ANATOMOCLINICO, además de inventar la AUSCULTACION, lo que le permite definir la mayoría de la PATOLOGIA PULMONAR, tanto desde el punto de vista clínico como anatomopatológico.

La TERAPEUTICA se enriquece con la aparición de NUEVOS MEDICAMENTOS, y ya no se utilizan plantas sino sus extractos (Los ALCALOIDES), disponiéndose así, por ejemplo, de: MORFINA, CAFEINA, ESTRICNINA, QUININA, CLORAL y ATROPINA. Por otra parte, se empiezan a estudiar rigurosamente el efecto de los medicamentos sobre los animales, con lo que surge la MEDICINA EXPERIMENTAL (MULLER).

La Psiquiatría sigue bajo la égida de PINEL que pasa a la Historia de la Psiquiatría por: Liberar a los enfermos mentales de las cadenas y de los tratamientos inhumanos a que eran sometidos (como, por ejemplo, largas sumersiones en agua fría, sillas que giraban hasta provocar vómitos) lo que se reconoce hoy como la SEGUNDA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA; por haber iniciado la actividad PSICOTERAPEUTICA; y por haber introducido en la Psiquiatría el método experimental, con la observación repetida y el análisis racional de los hechos psiquiátricos.

PINEL distribuye las ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS en cuatro tipos: la MANIA O DELIRIO GENERAL que incluye a las actuales Esquizofrenias, Manías e Hipomanías, la MELANCOLIA O DELIRIO EXCLUSIVO, nuestra actual Depresión; la DEMENCIA O DESTRUCCION DEL PENSAMIENTO en que se incluyen lo que hoy conocemos como Parálisis General Progresiva y las Esquizofrenias crónicas; y la IDIOCIA O AUSENCIA DE TODAS LAS FACULTADES MENTALES, que en la actualidad se denomina Retardo Mental.

Bajo la influencia de PINEL y de sus discípulos (FERRUS y ESQUIROL) se crea una gran Escuela Psiquiátrica, de la que surgen grandes maestros de la Psiquiatría (BAILLARGER, FALRET, MOREAU DE TOURS), y se construyen numerosos establecimientos psiquiátricos, con tratamientos racionales y humanitarios.

PSIQUIATRIA POSITIVISTA

La MEDICINA continúa avanzando rápidamente. Mejoran los métodos de examen (que, hasta entonces, se reducían a la percusión y la auscultación) con la aparición de la TOMA DE TEMPERATURA, TOMA DE REFLEJOS, PUNCION LUMBAR, TOMA DE PRESION ARTERIAL, RECUENTO DE GLOBULOS SANGUINEOS y la introducción del OFTALMOSCOPIO, CISTOSCOPIO y LARINGOSCOPIO.

Aparecen NUEVAS CIENCIAS, como EMBRIOLOGIA, BIOQUIMICA y GENETICA (MENDEL, 1869). El microscopio perfeccionado permite a VIRCHOW descubrir las lesiones a nivel de la célula (con lo que nace la PATOLOGIA CELULAR), descubriendo la TROMBOSIS, la EMBOLIA, la DEGENERACION AMILOIDE y la LEUCEMIA. La FISIOLOGIA progresa rápidamente con la obra de CLAUDE BERNARD (quien describe la función glicogénica del Hígado, los fermentos digestivos y la función vasomotora del Símpatico). Nace la ENDOCRINOLOGIA con el descubrimiento de la INSUFICIENCIA SUPRARENAL, el MIXEDEMA y la ACROMEGALIA. Nace la BACTERIOLOGIA con la obra de PASTEUR y, año a año, se van descubriendo agentes patógenos: TUBERCULOSIS, LEPRA, TIFOIDEA, TETANOS, COLIBACILO, NEUMOCOCO, etc. Se desarrolla rápidamente la PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, con las contribuciones de DUCHENNE, LANDRY, WESTPHAL, BABINSKY, WERNICKE, PIERRE-MARIE, KERNING y CHARCOT, se descubren el RADIUM (Esposos CURIE) y los RAYOS X (ROENTGEN), que no serían utilizados sino hasta el siglo XX. Es una época que aporta a la Medicina transformaciones tan profundas que no es superada por ninguna otra.

La CIRUGIA se transforma completamente con dos grandes descubrimientos: la ANESTESIA y la ASEPSIA (MORTON y LISTER, respectivamente).

En PSIQUIATRIA empieza la DECADENCIA DE LA PSIQUIATRIA FRANCESA con la "Teoría de la degeneración" de MOREL, que establecía que la Enfermedad Mental era producto de la degeneración de las familias que se regía por la "ley de la progresividad", según la cual, en la primera generación aparece el "temperamento nervioso", en la segunda la "neurosis" en la tercer la "psicosis" y en la cuarta la "oligofrenia" tras lo cual concluye la descendencia. El redescubrimiento de las LEYES DE MEDEL pone fin a esta teoría basada en la mera especulación.

En 1857 ESMARCH y JESSEN, en Alemania, formulan la conexión causal entre SIFILIS Y PARALISIS GENERAL PROGRESIVA, hecho muy trascendente si se considera, por una parte, que se establece una relación causal entre una enfermedad orgánica y su manifestación psiquiátrica y, por otra parte, porque en ese entonces un tercio de los pacientes hospitalizados en Psiquiatría eran portadores de Parálisis General Progresiva.(Demencia de causa sifilítica).

Aparece en esta época la obra de GRIESINGER (1817-1869), el verdadero "Pinel alemán", que establece en ALEMANIA el imperio de la CONCEPCION CIENTIFICO NATURAL EN PSIQUIATRIA. La "Psiquiatría de asilo" se transforma en "Psiquiatría de Universidad", al abrirse numerosas cátedras en los países de habla germana. La "antorcha de la Psiquiatría" pasa de Francia a Alemania.

A mediados del siglo XIX ocurre la TERCERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, con las concepciones de KRAEPELIN (1856-1926) y de FREUD (1856-1939). Mientras KRAEPELIN enseña que "Hay que acercarse al enfermo y mirar", FREUD enseña que "Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo". KRAEPELIN fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA PESADA (Psicosis y Asilos), FREUD fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA LIVIANA (Neurosis y Consultorios). Curiosamente, y casi hasta nuestros días ambas "Psiquiatrías" se desarrollan aisladamente.

KRAEPELIN valoró especialmente la INVESTIGACION CLINICA, por sobre la especulación teórica y la Anatomía Patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad y no solamente al estudio de episodios aislados. Sus observaciones clínicas le permiten crear su NOSOGRAFIA que, con transformaciones, predomina hasta la actualidad. KRAEPELIN trabajó personalmente en el análisis de miles de fichas clínicas del HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MUNICH, agrupándolas según la sintomatología y según la evolución. De esta manera llega a establecer un sistema de clasificación objeto de las enfermedades mentales (Que en parte perdura hasta hoy) y a definir con claridad cuadros clínicos tales como: la ESQUIZOFRENIA (que denominó "Demencia precoz")en sus formas Hebefrénica, Catatónica y Paranoide; la DEMENCIA SENIL Y PRE-SENIL, la PARANOIA y la ENFERMEDAD AFECTIVA BIPOLAR (a la que llamó "Psicosis Maníaco Depresiva"). En 1910 BONHOEFFER agregó a esta nosología los "Tipos de reacción exógena".

FREUD, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, describiendo los procesos psíquicos INCONSCIENTES y desarrolla métodos para su exploración como las ASOCIACIONES LIBRES y la INTERPRETACION DE LOS SUEÑOS. Crea también una TEORIA DE LA PERSONALIDAD basada en la TRIPARTICION DE LA PERSONALIDAD (describiendo la existencia del SUPER YO, YO y el ELLO), además de describir los MECANISMOS MENTALES DE DEFENSA DEL YO, que el YO utiliza cuando fracasa en sus intentos de mantener el equilibrio entre las tres partes de la Personalidad.

PSIQUIATRIA ACTUAL

ENTRE LA PRIMERA Y LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

La PSIQUIATRIA CLINICA continúa su desarrollo en la línea de KRAEPELIN, mediante los aportes de BUMKE, KRESTSCHMER, BLEULER y SCHNEIDER.

El PSICOANALISIS comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de FREUD: ANA FREUD, JUNG y MELANIE KLEIN; extendiéndose el movimiento psicoanalista por todo el mundo.

En plena expansión del Psicoanálisis, PAVLOV elabora con sus discípulos un cuerpo doctrinal completamente diferente para interpretar el comportamiento humano. Se constituyen así, paralelamente, dos sistemas que serían hondamente antagónicos (lo siguen siendo en la actualidad). Los estudios de PAVLOV se basan en los REFLEJOS CONDICIONADOS y dan origen al CONDUCTISMO o PSICOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO que se basa en la correlación "estímulo-respuesta" y en la "teoría del aprendizaje". Después de PAVLOV, destacan en esta corriente WATSON Y SKINNER.

DESDE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS DÍAS

En ESTADOS UNIDOS el Psicoanálisis, que hasta entonces en EUROPA se había mantenido sólo en INSTITUTOS PSICOANALITICOS, entra en las Universidades, se incorpora a las Facultades de Medicina y se extiende así profusamente por todo ese país, dominado la Psiquiatría, la Psicología e introduciéndose incluso en terrenos muy alejados de la Medicina (Política, relaciones internacionales, Educación, Justicia, etc.) Este MODELO ESTADOUNIDENSE llevaría a la opinión pública a confundir PSIQUIATRIA con PSICOANALISIS, convirtiendo en un estereotipo la figura caricaturesca del Psiquíatra sentado detrás del paciente tendido en un diván. Por otra parte, al concederle mayor importancia a los "mecanismos psíquicos" que a los "síntomas", el diagnóstico, en el sentido médico, se deteriora profundamente en ese país. Aparece también en esta época, en EUROPA, la PSIQUIATRIA SOCIAL con lo que disminuye la importancia de los HOSPITALES PSIQUIATRICOS y se empiezan a crear unidades especializadas en Hospitales Generales, Centros de tratamiento ambulatorio cercanos a los domicilios de los pacientes y "Estructuras intermedias" (tales como los "hospitales de día" y los "hospitales de noche", por ejemplo), a lo que se agrega la definición de zonas geográficas dentro de los países y ciudades, cuyos habitantes disponen para su atención de un EQUIPO DE SALUD MENTAL, en lo que se ha llamado PSIQUIATRIA DE SECTOR. Este movimiento de PSIQUIATRIA COMUNITARIA surge frente al optimista resultado de la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA (ya que se habían descubierto los Psicofármacos) por un lado, y la SEGREGACION de los pacientes con escasos recursos, que eran INSTITUCIONALIZADOS y no tenían acceso a los avances terapéuticos que si llegaban a quienes podían pagar por ellos.

Comienza también a desarrollarse la PSIQUIATRIA BIOLOGICA con los aportes de la GENETICA, NEUROFISIOLOGIA y de la PSICOFARMACOLOGIA.

A partir de 1949, y en menos de diez años se descubren una serie fármacos activos sobre las Psicosis, Neurosis y Enfermedades Afectivas. Nace así la PSICOFARMACOLOGIA. 1952 en que aparece la CLORPROMAZINA se considera el año en que se produce esta CUARTA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA. En esos diez años se descubren: CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL, IMIPRAMINA, LITIO y CLORDIAZEPOXIDO. Estos descubrimientos, en muy pocos años, transforman completamente la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA. El estudio posterior (su uso inicial fue empírico) del mecanismo de acción de estos fármacos (años 1965 en adelante), pone de manifiesto la importancia de las CATECOLAMINAS CEREBRALES en el origen de los cuadros Psicóticos y Afectivos, línea en la que aún se investiga y que, junto a la NEUROENDOCRINOLOGIA Y GENETICA, han dado gran auge a la PSIQUIATRIA BIOLOGICA.

En 1972 se publicó un estudio entre ESTADOS UNIDOS e INGLATERRA: a dos grupos de enfermos, hospitalizados en LONDRES y en NUEVA YORK respectivamente, los examinó sucesivamente un grupo de Psiquiatras Ingleses y un grupo de Psiquiatras Norteamericanos. Resultó que las posibilidades de que un paciente fuera diagnosticado como ESQUIZOFRENICO eran el doble con un Psiquiatra Norteamericano que con un Inglés, sucediendo exactamente lo contrario respecto de la DEPRESION. Esto motivado por las

diferentes prácticas diagnósticas y por la excesiva extensión, en Estados Unidos, del concepto de Esquizofrenia. En 1974 la OMS, con fines epidemiológicos, pone en marcha un estudio internacional sobre DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA, utilizando una escala internacional de apreciación diagnóstica (PSE) y un sistema diagnóstico por computadora (CATEGO). Este estudio también evidenció diferencias importantes en el diagnóstico psiquiátrico en distintos países. La conciencia acerca de estas discrepancias provocó un REMEDICALIZACION DE LA PSIQUIATRIA CLINICA, y comenzaron a aparecer sistemas para registrar sintomatología a través de encuestas o entrevistas psiquiátricas estandarizadas (tales como el PSE o el DIS) y se COMENZARON A DELIMINAR LAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN BASE A CRITERIOS CLINICOS UNIFORMES, tales como el RDC y los CRITERIOS DE FEIGHNER, los que fueron evaluados por numerosos trabajos empíricos, llegando, finalmente a incorporarse este conjunto de conocimientos en el DSM (actualmente en su cuarta versión) de la ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA, que se ha convertido en un verdadero tratado de diagnóstico y de semiología psiquiátrica con amplia aceptación mundial.

Estos avances en la EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA y en la uniformización de criterios diagnósticos y de lenguaje en Psiquiatría, tal vez serán vistos en el futuro como la QUINTA

REVOLUCION

EN PSIQUIATRA. Una revolución actualmente en marcha.

CLASIFICACIONES ACTUALES

Dr. Mario Muñoz Rebolledo

GENERALIDADES

Se entiende por CLASIFICACIÓN cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías y asignar entidades ( en este caso trastornos mentales o conductas anormales) a dichas categorías en base a atributos comunes. En Medicina el proceso de asignación de determinados atributos clínicos ( síntomas y signos; y en psicopatología se agregan los rasgos) a una categoría del sistema de clasificación se conoce como DIAGNOSTICO.

La clasificación es necesaria para lograr una visión coherente del mundo. Se requiere de una categorización ( categorización natural) como una función adaptativa para facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de las personas entre sí y con el resto del mundo externo, limitando, a través de este proceso de ordenamiento, la complejidad de los estímulos de la realidad. La categorización tiene las ventajas de facilitar la codificación, memorización y evocación de la información; ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje común. Sin una categorización sería imposible interactuar de manera provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos apreciables.

A través de la Historia de la Psiquiatría han existido numerosas clasificaciones que han respondido al momento histórico en que ellas se formularon ( ver capítulo de historia de la psiquiatría).

Las clasificaciones actuales en psiquiatría son eminentemente pragmáticas y renuncian, en general, a profundizar sobre fenómenos como la anormalidad o causalidad (salvo excepciones). Se prefiere hoy en día, la formulación de categorías preferentemente descriptivas.

La clasificaciones actuales pretenden entregar al clínico las siguientes ventajas: - Facilitar la comunicación y su fiabilidad.

- Sustentar una base acumulativa de información sobre cada categoría clínica. - Permitir hacer predicciones ( pronósticos).

- Aportar elementos básicos para formulaciones teóricas.

CLASIFICACIONES ACTUALES: D.S.M-IV y C.I.E. 10

Las clasificaciones actuales formulan sus categorías en base a la organización de tres elementos básicos: SIGNOS ( cambios observables y registrables objetivamente), SÍNTOMAS ( informaciones subjetivas aportadas por el paciente) y RASGOS ( Hábitos psicológicos y disposiciones estables).

Las clasificaciones actuales mas utilizadas son la D.S.M. ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría , actualmente en su versión IV ( D.S.M. - IV); y la C.I.E. ( I.C.D. en Inglés), de la Organización Mundial de la Salud, actualmente en su versión 10 ( C.I.E. 10). Mientras la primera sólo se refiere a los trastornos mentales, la segunda abarca todas las enfermedades, destinando un capítulo ( F) a los trastornos mentales. Hoy en día, por su universalidad y uso cotidiano, resulta indispensable conocer ambas clasificaciones. En nuestro texto los códigos de ambas clasificaciones aparecen al lado de cada diagnóstico precedida de una “F” y sin paréntesis la codificación C.I.E.- 10 y entre paréntesis la D.S.M.-IV.

El sistema C.I.E. , iniciado oficialmente en 1929, solo comienza a incluir los trastornos mentales como capitulo específico en su versión 6° de 1948, actualmente las categorías de este capítulo están precedidas de la letra “F” ( Sección “F” del C.I.E.-10). La tercera edición de la clasificación oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana (D.S.M.-III ), la primera que alcanza difusión mundial aparece en 1980, como resumen de los criterios diagnósticos mas utilizados hasta entonces en psiquiatría (Criterios de Feighner, RDC). En la

actualidad, ambos sistemas presentan una notable confluencia, producto de un largo trabajo conjunto de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Administración para la Salud Mental y Abuso de Drogas de Estados Unidos de Norteamérica (ADAMHA).

Estas clasificaciones han dado origen a manuales, pautas de diagnóstico, manuales de entrevista, manuales de diagnóstico diferencial, manuales para utilización en atención primaria, sistemas de entrevistas estadarizadas con programas computacionales de conversión de entrevistas a diagnósticos, últimos dos elementos que han contribuido a un notorio progreso de la epidemiología psiquiátrica.

La clasificación C.I.E. puede ser considerada fundamentalmente descriptiva, con un mayor énfasis sobre una probable etiología y, por otra parte, conserva aún parte de la nomenclatura “Clásica“ de la psiquiatría.

La clasificación D.S.M. es una clasificación “multiaxial”, ya que implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planteamiento del diagnóstico, tratamiento y predicción de resultados. Estos ejes son:

Eje I : Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II : Trastornos de la personalidad, retraso mental.

Eje III : Enfermedades médicas.

Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales. Eje V : Evaluación de la actividad global. El D.S.M. - IV incluye las siguientes categorías:

1.- Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez y la adolescencia. 2.- Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

3.- Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados. 4.- Trastornos relacionados con sustancias.

5.- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 6.- Trastornos del estado de ánimo.

7.- Trastornos de ansiedad. 8.- Trastornos somatoformes. 9.- Trastornos facticios. 10.- Trastornos disociativos.

11.- Trastornos sexuales y de la identidad de género. 12.- Trastornos alimentarios.

13.- Trastornos del sueño.

14.- Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados. 15.- Trastornos adaptativos.

16.- Trastornos de Personalidad.

17.- Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El C.I.E.-10 incluye las siguientes categorías:

F0 : Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

F1 : Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas. F2: Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos de ideas delirantes.

F4: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

F5: Trastornos mentales y del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F6 : Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento del adulto.

F7: Retraso Mental.

F8: Trastornos del desarrollo psicológico.

F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (y trastorno mental sin especificación ).

DIMENSION DE LA PROBLEMATICA

RELACIONADA CON LA SALUD/ENFERMEDAD MENTAL

Dr. Benjamín Vicente

Las cuatro décadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes cambios en los campos económico, político y social. En este lapso se ha producido un descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la esperanza de vida. En una sola generación, la esperanza de vida promedio en países de baja renta como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en más del cincuenta por ciento, pasando de los cuarenta años a los sesenta y seis. En el mismo período, la mortalidad infantil en muchas naciones pobres se ha reducido en más del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habiéndose acompañado en los mismos países por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud física: la viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada; los programas de inmunización salvan aproximadamente tres millones de vidas al año, el número de familias con acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, niños y hombres tienen ahora acceso a la atención primaria de la salud.

El panorama general de la salud mundial es ahora mucho más halagüeño que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos internacionales comienzan a hablar en términos que sugieren que las batallas más arduas quedaron atrás y que estamos en un período de transición, en camino hacia una era de mejor salud en todo el mundo.

Desafortunadamente, nada está más lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido aumentando en los países de bajos ingresos y éstos se han urbanizado y "modernizado" progresivamente, se ha producido en algunos de ellos un marcado descenso en el crecimiento económico, la distribución del ingreso sigue siendo desigual en prácticamente todos y han ocurrido cambios masivos en la sociedad.

En tanto la salud física ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duración de la vida, entre cuyas consecuencias está que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha acompañado de un aumento en la incidencia de la depresión clínica, la esquizofrenia, la demencia y otras enfermedades crónicas. Así, parte del aumento en la morbilidad se debe precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales están justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas psicológicas y sociales impuestas a las culturas rurales o menos desarrolladas por la urbanización y la "modernización". Los cambios sociales, políticos y económicos se han acompañado de aumentos en las tasas de alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas áreas se ha hecho endémica la violencia contra mujeres, niños y ancianos, fenómeno, que podría a la larga llegar a contrarrestar la disminución alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias en la esperanza de vida. Paralelamente,la violencia étnica y el desplazamiento de masas humanas ha alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrés desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobreviviente.

Los países pobres de Asia, Africa y América Latina están sujetos a la influencia de fuerzas económicas, políticas y ambientales que condicionan la aparición de problemas más graves que los que enfrentan los países más prósperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y desplazamiento de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de medios económicos y políticos para proveer atención en salud y ayuda humanitaria. La pobreza y el estancamiento económico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y mental. La pobreza se traduce en hambre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La aglomeración urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad, depresión o estrés crónico y al mismo tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida de familias y comunidades.

Simplemente, estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental mundial. Tanto los países ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el déficit o invertir recursos para enfrenar los problemas de salud mental; unos y otros han optado por la reducción del déficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la violencia, el suicidio, la demencia se presentan igualmente en los países de altos y bajos ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentren en unos puedan ser igualmente eficaces en otros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamientos costo-efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresión, epilepsia y esquizofrenia) y algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto conviene señalar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostración. Es mucho lo que en estos campos los países industrializados pueden aprender de los que tienen pocos ingresos, sólo si comparten información. Aun para enfermedades para las que actualmente no hay tratamiento y prevención efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que pueden servir de base para la elaboración de políticas y programas y para generar investigaciones cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de círculos viciosos y a asignar recursos -humanos y materiales- para el desarrollo de políticas y programas. La salud mental constituye una de las últimas fronteras que hay que franquear para mejorar la condición humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto de la salud mental, se hace imperativo que ésa sea proritariamente incluida en la agenda politica local, nacional e internacional.

Un llamado para la acción

Es sencillamente inaceptable que en los últimos días del siglo veinte los enfermos mentales crónicos permanezcan abandonados en tantos países, en medio de la inmundicia, víctimas de la brutalidad, sin tratamiento ni medidas de rehabilitación, en condiciones que traicionan a su condición humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los médicos y enfermeras no están capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridad al tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas cotidianamente por sus esposos alcohólicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo que privan a sus cónyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde acudir en la comunidad es una situación que no debe continuar. También es intolerable que niñas de siete y ocho años de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el SIDA.

Principales hallazgos

La lista que sigue enumera los hallazgos más importantes encontrados en los dos años que duró el trabajo de especialistas de más de treinta naciones. Representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de bajos ingresos de Asia, Africa, América Latina y Oriente Medio (DESJARLAIS Y COLS. 1995).

- Los problemas mentales por sí solos constituyen el 8.1% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME), medida que comprende todas las pérdidas causadas en el mundo por las enfermedades. La presente estimación fue hecha por el Banco Mundial en el Informe del Desarrollo Mundial 1993. (Ver Figura Nº 1). Los pacientes neuropsiquiátricos de 15 a 44 años de edad de los países de bajos ingresos, contribuyen con 12% de la CME. Cuando a lo anterior se agrega las "lesiones intencionales autoinfligidas" -como en efecto deben ser agregadas en un trabajo sobre salud mental- la proporción de la CME correspondiente a los trastornos mentales es 15,1% para las mujeres y 16.1% para los hombres.

17

Porcentaje de AVPAD*

Adaptado del Banco Mundial 1993 * Años de vida perdidos ajustados por discapacidad

- Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos depresivos, las lesiones autoinfligidas, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por al epilepsia, las psicosis, la farmacodependencia y el trastorno de estrés post-traumático (Ver Figura 2).

FIG. 2: DISCAPACIDAD POR PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Porcentaje de AVPAD*

Porcentaje de AVPAD*

8.11%

34.03%

18.02%

5.31%

2.60%

3.20%

4.40%

5.81%

9.01%

9.51%

Pr obl emas de sal ud mental

Enf er mer dades r el aci onadas con el campo

Ot r as enf er medades no tr ansmi t i bl es

Ot r as enf er medades t r ansmi t i bl es

M al ar i as

Cer ebr o-vascul ar es

Car díacas

Cáncer

Respi r at or i as

M at er nal per i nat al

Porcentaje de AVPAD*

Adaptado del Banco Mundial 1993 La cifra representa 8,1% del total del AVPAD (años de vida ajustados por discapacidad)

- Debido a los cambios demográficos, el número total de casos de esquizofrenia en las sociedades de bajos ingresos pasará de 16,7 millones en 1985 a 24,4 millones en el año 2000, lo que representa un aumento de 45%.

- Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces más altas en los países de bajos ingresos que en los industrializados.

- En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de atención tienen como causas los trastornos depresivos y de ansiedad. En nuestro medio estas alcanzan al 51,9% (URIBE Y COLS., 1992). Estudios comunitarios realizados en Chile muestran que la prevalencia de vida de los trastornos psiquiátricos más relevantes oscila entre un 34 y un 35% de la población mayor de 15 años (RIOSECO Y COLS., 1994). Cuando estas enfermedades son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas.

- Para el año 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia, aproximadamente 80 millones, residirán en sociedad de bajos ingresos.

- Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra están afectados por enfermedades relacionadas con el alcohol.

- La venta de estupefacientes y otras drogas ilícitas es uno de los negocios más grandes del mundo. La información disponible señala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la comorbilidad médica y psiquiátrica.

- El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las sociedades que proveen información al respecto. En la población joven se encuentra entre las dos o tres principales causas de muerte. Las estadísticas oficiales pueden subestimar las tasas reales de suicidio hasta en 200%. Entre los que abusan del alcohol, el riesgo de suicidio puede ser cincuenta a cien veces mayor que en la población general. La depresión también es una frecuente causa de suicidio; el riesgo de suicidio en el curso de la vida de quienes padecen de depresión mayor es 15%. El suicidio es un fenómeno en constante crecimiento, especialmente entre los jóvenes y en los ambientes en que predomina la violencia política.

- Se estima que 34% de la Carga Mundial de Enfermedad (CME) se debe a problemas relacionados con el comportamiento, como la violencia, las enfermedades diarreicas, el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual, los accidentes con vehículos de motor y otras lesiones no intencionales. El tabaquismo es otra causa importante de AVPAD (años de vida perdidos ajustados por discapacidad) debido a su papel en las enfermedades del corazón, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades respiratorias. Lo expuesto significa que más de un tercio de la carga mundial de enfermedad puede ser fácilmente prevenida por cambios en el comportamiento, incluyendo en ellos los relacionados con el saneamiento ambiental, la alimentación, las inmunizaciones, la prevención de enfermedades transmitidas sexualmente, la reducción de la violencia y la prevención de accidentes viales.

- El hambre, diversas clases de privaciones, la depresión y la violencia afectan a las mujeres de manera desproporcionada. Dentro de las familias, las mujeres sufren con más intensidad los efectos negativos de la reestructuración económica. El aborto provocado, el infanticidio femenino, el trato diferencial de las niñas enfermas de familias pobres y la mortalidad materna son todos factores que influyen adversamente sobre la salud mental de las mujeres.

- Las deficiencias de micronutrientes en la niñez permanecen elevadas en muchos países, debidas a alimentación deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales en la tierra. - Las deficiencias pueden causar déficit neurológicos, disfunción cerebral y trastornos del comportamiento. - Millones de niños son víctimas de desdicha y degradación al ser sometidos a abuso y explotación en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida fuera del hogar ("niños de la calle"), en ambientes donde prevalecen los conflictos étnicos y políticos y en el seno de familias en condiciones estresantes.

La mayoría de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional; pero muchos, si no todos, están interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y niños, el desplazamiento forzado, las secuelas psiquiátricas de la depresión y los riesgos para la salud de quienes han sido víctimas de maltratos cuando niños, son factores tan íntimamente correlacionados que desafían las soluciones individuales. Sus causas forman círculos viciosos de amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patología social se autoperpetúan al tiempo que fomentan la pobreza.

Entre los principales factores determinantes de problemas mentales están las prácticas represivas basadas en el género, los conflictos étnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que colocan a ciertas personas en situación de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista no parecen constituir problemas "psiquiátricos".

En general, los problemas mentales, sociales y del comportamiento se agrupan en conjuntos parcialmente superpuestos que, interactuando con los recientes cambios mundiales, se intensifican mutuamente en sus efectos sobre la conducta y el bienestar. Los comportamientos son raramente el producto de la elección individual; en efecto, están fuertemente influidos por las realidades locales, financieras y socioestructurales. Por lo tanto, para encarar los problemas mencionados, las políticas y programas de salud deben considerar tanto los procesos sociales como las conductas personales.

Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental y salud social son mucho más numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacológicas de las enfermedades mentales y los prometedores programas de prevención. Por otra parte, los nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplos de los progresos que se pueden hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para mejorar la atención en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas y hacer más llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el compromiso de individuos, comunidades y gobierno, aunado a aportes financieros mínimos pueden significar un gran empuje para la salud mental

El entusiasmo que puedan despertar estas consideraciones debe ser moderado, no obstante, por las observaciones siguientes. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que si bien algunos proyectos conocidos han demostrado su bondad y factibilidad, pocos han sido generalizados, desarrollados sistemáticamente y expandidos para cubrir sectores cada vez más amplios de la población de manera sostenible. Con gran frecuencia los proyectos permanecen dependiendo de la ayuda externa, del carisma de un solo individuo o de un pequeño grupo de servidores o del entusiasmo local. Por lo tanto, además de desarrollar y evaluar programas innovadores, se debe prestar especial atención a su difusión y al desarrollo de programas duraderos de atención. Los gobiernos deben ser estimulados a invertir en salud mental y a reconocer que los servicios correspondientes son esenciales para el bienestar social y económico de las sociedades. Para que estos sistemas de atención cobren vida es necesario establecer el compromiso de invertir en la atención en salud mental.

además, adiestrar profesionales y paraprofesionales dotándolos de conocimientos culturales y competencias específicas. En general, la mejor solución que se adopte tendrá que incorporar elementos comunes de ambos enfoques.

- Los programas deberán reconocer, en la medida de lo posible, la diversidad cultural, étnica y de género de la población servida, debiendo ser administrados y controlados localmente.

- Harán uso de las fortalezas y recursos autóctonos, base de su sostenibilidad, al mismo tiempo que tratarán de corregir las debilidades locales.

- Tratarán de mitigar los peores efectos de las inequidades económicas y estructurales y promoverán los derechos humanos.

- Tomarán seriamente en consideración la conexión fundamental existente entre el bienestar de los individuos y el de las comunidades.

- Finalmente, analizarán con espíritu crítico los propios obstáculos institucionales que se oponen a la ejecución de prácticas de atención efectivas.

En conclusión:

Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro últimas décadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con la misma seriedad con que tratamos las necesidades más obvias de la salud física, se perderán las ganancias obtenidas. Deberá ser evidente para estudiantes y profesionales que las enfermedades y condiciones comúnmente desechadas como meros "problemas psicológicos" o problemas no médicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud física y el bienestar. Nos preguntamos dónde está, en último término, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre. También cuestionamos los beneficios que en última instancia se derivarán de la reducción en las tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus maridos. Y nos interrogamos qué beneficios se derivarán para la humanidad si los niños que sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampión, serán más tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en consumidores de substancias adictivas y víctimas (o perpetradores) de violencia.

Dr. Benjamín Vicente, Dr. Pedro Rioseco,

Dra. Mabel Vielma Ps. Sandra Saldivia

Introducción

Goldberg y Huxley en la introducción a su libro “Mental Illnes in the Community” (1980), sostienen acertadamente: “hasta no hace mucho tiempo los psiquiatras no han definido la enfermedad mental sino la han descrito. Las descripciones que han realizado con sus esfuerzos son sistemáticas e inteligentes, pero están basadas sobre el estudio de una pequeña parte de pacientes que se presentan o son acompañados a los servicios psiquiátricos”. En otras palabras, durante muchos años los conocimientos sobre la enfermedad mental y sobre los factores sociales, psicológicos y biológicos asociados con ella fueron derivados principalmente del estudio de aquellos pacientes que concurrían a los hospitales psiquiátricos y/o a los servicios especializados. Esto puede ser razonable para los trastornos más graves, por ejemplo, las esquizofrenias y algunos cuadros afectivos, que son relativamente raros y tienen una alta probabilidad de llegar al tratamiento de los especialistas, pero no lo es tanto cuando se trata de aquellas alteraciones consideradas como menores que a menudo no llegan a la observación de los psiquiatras.

De ello se desprende la importancia de conocer lo que se encuentra más allá de los servicios psiquiátricos. Importante para un correcto planteamiento de los estudios nosográficos y de las clasificaciones, que amplíen su mirada a la clase completa de los síntomas y problemas que se observan en la población general, esencial para la actividad de planificación y evaluación de servicios, e imprescindible para todos los estudios que intentan esclarecer las asociaciones entre trastornos psíquicos y variables sociales, psicológicas y biológicas susceptibles de ser factores de riesgo. “No es imaginable --afirmamos con Tansella-- continuar estudiando tales asociaciones solamente entre grupos seleccionados de pacientes (los que acuden a los servicios), olvidando que los factores que determinan la selección, en parte desconocidos o no controlados, introducen en nuestra observación elementos de distorsión y confusión” (TANSELLA Y ZIMMERMANN-TANSELLA, 1988).

A lo largo de los años, y en base a la determinación de la población objeto de estudio, se han ido diferenciando tres grandes categorías de estudios epidemiológicos:

- Estudios de poblaciones bajo control psiquiátrico, encargados de investigar los niveles cuatro y cinco del modelo de Goldberg y Huxley.

- Estudio de poblaciones en contacto con los consultorios generales (adosados o periféricos), niveles segundo y tercero del modelo de Goldberg y Huxley, y

- Estudios comunitarios, primer nivel del modelo ya mencionado.

Los dos primeros constituyen lo que en la literatura anglosajona se denominan “Estudios de poblaciones en tratamiento” o de prevalencia tratada, mientras que los terceros se denominan “Estudios reales de morbilidad” o prevalencia comunitaria. A continuación analizaremos con algún detalle las características metodológicas de los estudios comunitarios, haciendo previamente una breve referencia a los otros dos grupos.

Estudios de Población bajo Control Psiquiátrico

Se trata de estudios en los que la población objeto de investigación queda definida por el hecho de encontrarse bajo tratamiento en los servicios psiquiátricos especializados. En la medida que en su diseño más simple pueden incorporar el trabajo asistencial previo, son frecuentemente utilizados para la obtención de datos administrativos referidos a la población bajo tratamiento. Conviene, sin embargo, tener en cuenta que los datos

Estos estudios permiten también aplicar, con muy buenos resultados, diseños metodológicos de tipo longitudinal, que han sido especialmente relevantes en el nuevo desafío epidemiológico planteado por la creciente disminución en la duración de las hospitalizaciones y el desarrollo de una variada red de servicios alternativos.

Estudios de Población en Contacto con los Consultorios Generales

Se engloba aquí una amplia serie de diseños metodológicos en los que la población a investigar queda definida por el hecho de estar asignada a un consultorio general, y en los que el criterio de inclusión está determinado por el mero hecho de efectuar una consulta espontánea.

Aún cuando las características de los diseños de estos estudios dependen de sus objetivos, en general se reproducen los de morbilidad. Es así como en ellos pueden aplicarse diseños longitudinales o transversales y dentro de estos últimos seleccionar estrategias metodológicas de una o dos fases. Es también frecuente que los instrumentos a utilizar sean los mismos que los usados en los estudios comunitarios. En consecuencia, puede afirmarse que estos diseños en la mayoría de los casos sólo se diferencian de los comunitarios en relación a las características de la población objeto de estudio y a la naturaleza de los objetivos o hipótesis que con ellos se pueden investigar.

Estos estudios aventajan a los realizados sobre poblaciones bajo control psiquiátrico, en la medida que permiten un conocimiento más real de la morbilidad psiquiátrica; en sistemas de salud altamente desarrollados puede acercarse al obtenido a partir de los estudios comunitarios.

Las ventajas de estos diseños no se derivan exclusivamente de su mayor representatividad sino también del hecho de abrir nuevas vías de investigación en salud mental. Podemos así, gracias a ellos, analizar, por ejemplo, aspectos relevantes de la conducta enferma como también la importantísima área de la interacción entre patología física y psíquica.

Un factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el nivel de confiabilidad de estos diseños es el de su estrecha dependencia del grado de desarrollo del nivel primario de atención. La puesta en marcha de estos diseños exige no sólo que la mayoría de la población esté registrada o asignada a un determinado consultorio o grupo de consultas privadas o de médicos de familia, sino que cuando enferme acuda en primer lugar a consultar a su médico de cabecera o al consultorio que le corresponde. Es por ello fácil de comprobar como estos estudios han tenido éxito y han fructificado en países que, como es el caso de Inglaterra, no sólo poseen un avanzado y muy bien estructurado nivel primario de atención sino que la atención primaria es una realidad desde hace ya muchos años.

Estudios Comunitarios

Si bien los estudios basados en el análisis de poblaciones que han establecido "contacto" con los servicios de salud posibilitan investigar con todo rigor determinados aspectos de la enfermedad mental, son los estudios comunitarios los que permiten una aproximación más fidedigna al análisis de dicha patología tal y como se presenta en la población general. Esto es así porque sólo a través de ellos es posible evitar los sesgos derivados de los procesos de filtraje que operan entre el primero quinto nivel de modelo de Goldberg y Huxley.

Estos procesos de filtraje, que se inician con el reconocimiento del "estar enfermo" y la posterior decisión de demandar ayuda médica, y que culminan en los casos más extremos con el ingreso a una unidad psiquiátrica, dependen no sólo de variables ligadas a la propia enfermedad sino también de otras de tipo sociológico y asistencial.

Los distintos diseños de investigación epidemiológica que es posible aplicar en la comunidad pueden clasificarse en base a dos tipos de parámetros. Uno se refiere a la naturaleza de las "fuentes de información" y