1.
1.Mónica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata,Mónica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata,
produciéndose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por
produciéndose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por gérmenes quegérmenes que comúnmente no las causarían. ¿A qué se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? comúnmente no las causarían. ¿A qué se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? Son varios los factores que favorecen el desarrollo de in
Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras. Lafecciones en el paciente con quemaduras. La
agresión térmica destruye la primera y más i
agresión térmica destruye la primera y más importante barrera defemportante barrera defensiva del organinsiva del organismo, la piel y smo, la piel y
las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e in
las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológicamunológica
(secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por
(secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por
gérmenes más virulentos. El exudado rico en proteín
gérmenes más virulentos. El exudado rico en proteínas y los tejidos coagulados constituyen unas y los tejidos coagulados constituyen un
medio de cultivo ideal para los
medio de cultivo ideal para los microorganismmicroorganismos. La os. La perfusión en la escara y tejidos perfusión en la escara y tejidos próximos espróximos es
claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celula
claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares y de losres y de los
antibióticos sistémicos; en éste sentido, la
antibióticos sistémicos; en éste sentido, la infección de la escara sinfección de la escara se comporta como un absceso.e comporta como un absceso.
Además de dañar las defensas locales, la
Además de dañar las defensas locales, la lesión térmica deprime la respuesta inmune sistémica, delesión térmica deprime la respuesta inmune sistémica, de
forma proporcional a la severidad de la ag
forma proporcional a la severidad de la agresión. Esta afecta a prácticamente todos losresión. Esta afecta a prácticamente todos los
componentes del sistema inmunológico, incluyendo disminución en la actividad
componentes del sistema inmunológico, incluyendo disminución en la actividad de linfocitos,de linfocitos,
macrófagos y neutrófilos (quimiotaxis y poder fagocítico), dis
macrófagos y neutrófilos (quimiotaxis y poder fagocítico), disminución de los niveles deminución de los niveles de
inmunoglobulinas y fibronectina, disminución de la capacidad de opsonización del suero, reducción
inmunoglobulinas y fibronectina, disminución de la capacidad de opsonización del suero, reducción
de los niveles de los
de los niveles de los componentes de ambas vías del sistema del complcomponentes de ambas vías del sistema del complemento, etc. Estasemento, etc. Estas
alteraciones inmunológicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de
alteraciones inmunológicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de
los quemados
los quemados
2
2..Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientesJuan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes
de pacientes con neumonía de etiología bacteriana.
de pacientes con neumonía de etiología bacteriana. (¿Pensar en (¿Pensar en StreptococcuStreptococcus Pneumoniae s Pneumoniae por ejempo?)por ejempo?)
a-a-¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa que podrían impedir el ingreso de los¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa que podrían impedir el ingreso de los
patógenos al organismo? patógenos al organismo?
M
Mecanismos de inmunidad innata:ecanismos de inmunidad innata: Neutrófilos,
Neutrófilos,MMonocitos,onocitos,MMacrófagos,acrófagos,MMastocitos, Células astocitos, Células Dendríticas Convencionales.Dendríticas Convencionales. Proteínas de Fase Aguda y Siste
Proteínas de Fase Aguda y Sistema del Complemento; Anticuerpos IgG, IgA e Igma del Complemento; Anticuerpos IgG, IgA e IgMM.. b
b--Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿QuéSi estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿Qué
otros mecanismos tempranos de
otros mecanismos tempranos de defensa podrían controlar la propagación de la infecciódefensa podrían controlar la propagación de la infección?n? Proteínas de Fase Aguda y Siste
Proteínas de Fase Aguda y Sistema del Complemento sumados a una respuesta de ma del Complemento sumados a una respuesta de tipo T.tipo T.
cc--Con respecto a los antígenos en el intersticio pulmonar. ¿En qué forma se los puede encontrar,Con respecto a los antígenos en el intersticio pulmonar. ¿En qué forma se los puede encontrar,
qué camino siguen y cómo son presentados para generar una respuesta inmune específica? qué camino siguen y cómo son presentados para generar una respuesta inmune específica?
d-d-Considerando que se trata de una bacteria de replicación extracelular.Considerando que se trata de una bacteria de replicación extracelular.
(No estamos hablando de Mycobacterium Tuberculosis !!!) (No estamos hablando de Mycobacterium Tuberculosis !!!) ¿Qué tipo de respuesta T (Th1, Th2, Th17 o T
¿Qué tipo de respuesta T (Th1, Th2, Th17 o TFHFH) sería beneficiosa a fin de erradicar la infección?) sería beneficiosa a fin de erradicar la infección? Justifique.
Justifique.
Las respuestas de tipo T que resultarían beneficiosas en este caso son T
Las respuestas de tipo T que resultarían beneficiosas en este caso son T FHFHy Th17.y Th17.
En primer orden son importantes las T
En primer orden son importantes las T FHFHporque son encargadas de la colaboración T-B, la porque son encargadas de la colaboración T-B, la cual escual es
requerida para una respuesta de inmunidad humoral, es decir posibilitar la
requerida para una respuesta de inmunidad humoral, es decir posibilitar la producción deproducción de
anticuerpos (en este caso IgG, IgA e Ig
anticuerpos (en este caso IgG, IgA e IgMM ) ) Las células Th17 producen IL-17A, IL-17F, IL-21
Las células Th17 producen IL-17A, IL-17F, IL-21 e IL-22 que son encargadas de generar por lo e IL-22 que son encargadas de generar por lo menosmenos
tres mecanismos que juegan un papel actibacteriano las cuales s
ee-- Debido a que Juan no respondía satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidióDebido a que Juan no respondía satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidió
estudiarle algunos parámetros inmunológicos. ¿Cómo haría para cuantificar neutrófilos de
estudiarle algunos parámetros inmunológicos. ¿Cómo haría para cuantificar neutrófilos de sangresangre periférica? ¿Cómo evaluaría su funcionalidad in vitro?
periférica? ¿Cómo evaluaría su funcionalidad in vitro? Cuantificaría los neutrófilos en sangre periférica con un h
Cuantificaría los neutrófilos en sangre periférica con un hemogramemograma y a y más específicamente con unamás específicamente con una
citometría de flujo para buscar células con CD45 uti
citometría de flujo para buscar células con CD45 utilizando un anticuerpo monoclonal KC56lizando un anticuerpo monoclonal KC56
f
f --Contestar las preguntas a y b en caso que la infección fuese de Contestar las preguntas a y b en caso que la infección fuese de naturaleza viral.naturaleza viral. f
f a-a-¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa q¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa que podrían impedir el ingreue podrían impedir el ingreso de losso de los
patógenos al organismo? patógenos al organismo?
M
Mecanismos de inmunidad innata:ecanismos de inmunidad innata: Células Natural Killer, Células
Células Natural Killer, Células Dendríticas Plasmocitoides, Células Dendríticas Convencionales.Dendríticas Plasmocitoides, Células Dendríticas Convencionales.
Anticuerpos IgG, IgA e Ig
Anticuerpos IgG, IgA e IgMM , Interferones tipo 1 ( y ) , Interferones tipo 1 ( y ) fb
fb--Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿QuéSi estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿Qué
otros mecanismos tempranos de
otros mecanismos tempranos de defensa podrían controlar la propagación de la infecciódefensa podrían controlar la propagación de la infección?n? Anticuerpos IgG, IgA e Ig
33..X es una bacteria de vida intracelular.X es una bacteria de vida intracelular.
(Pueden ser Facultativas:
(Pueden ser Facultativas:MMycobacterium Tuberculosis, Bobis y Lepraeycobacterium Tuberculosis, Bobis y Leprae;;BrucellaBrucella;;LysteriaLysteriaMMonocytogenes; Francisella Tularensis;onocytogenes; Francisella Tularensis;
(Pueden ser Ob
(Pueden ser Obligadas:ligadas: RickettsiasRickettsias;;Chlamydia TrachomatisChlamydia Trachomatis,, Chlamydophila PneumoniaeChlamydophila Pneumoniae))
a- ¿En qué compartimentos de la célula
a- ¿En qué compartimentos de la célula huésped podría albergarse?huésped podría albergarse? Podrían albergarse en el citosol o en una p
Podrían albergarse en el citosol o en una porción del sistema de vesículas.orción del sistema de vesículas.
b- ¿Qué mecanismos inmunológicos serían los responsables de controlar l
b- ¿Qué mecanismos inmunológicos serían los responsables de controlar la infección en cada ua infección en cada unono de los casos planteados en (a)?
de los casos planteados en (a)?
c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el
c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, ¿De qué manera podría evadirsistema vesicular, ¿De qué manera podría evadir al sistema inmune, evitando así su destrucción?
al sistema inmune, evitando así su destrucción?
M
Mediante aumento de pH con algediante aumento de pH con algún tipo de ureasa, alterando las concentraciones de Caún tipo de ureasa, alterando las concentraciones de Ca++++ d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresión de
d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresión de moléculas de clase II, ¿cree usted quemoléculas de clase II, ¿cree usted que este individuo tendría dificultades para montar una
este individuo tendría dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la respuesta inmune eficiente contra la misma?misma? Obviamente, al tener una expresión deficiente en
Obviamente, al tener una expresión deficiente en MMHC de clase II es virtualmente imposible montar HC de clase II es virtualmente imposible montar una respuesta de inmunidad adaptativa basada en T
una respuesta de inmunidad adaptativa basada en T HH11la cual es vital para la defensa frente ala cual es vital para la defensa frente a
bacterias intracelulares como
bacterias intracelulares como MMycobacterium Tuberculosis e infecciones virales.ycobacterium Tuberculosis e infecciones virales. 4. El parásito helminto
4. El parásito helminto Brugia malayi Brugia malayi causa filariasis en humanos. Uno de causa filariasis en humanos. Uno de los mecanismos delos mecanismos de virulencia de éste parásito consiste en la secreción de proteínas homólogas a las cistatinas de los virulencia de éste parásito consiste en la secreción de proteínas homólogas a las cistatinas de los mamíferos.
mamíferos.
Las cistatinas son proteínas inhibidoras de la acción d
Las cistatinas son proteínas inhibidoras de la acción de diversas proteasas, entre las cuales se diversas proteasas, entre las cuales see encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, e
encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, estas proteínas parasitarias sonstas proteínas parasitarias son endocitadas por las células del hospedador
endocitadas por las células del hospedador cercanas al parásito:cercanas al parásito:
a- ¿Qué consecuencias imagina que tendrá este fenómeno en el desarrollo de la respuesta inmune a- ¿Qué consecuencias imagina que tendrá este fenómeno en el desarrollo de la respuesta inmune innata contra bacterias extracelulares y contra el parásito?
innata contra bacterias extracelulares y contra el parásito? Suprime o previene la respuesta inmune, elude la presentación.
Suprime o previene la respuesta inmune, elude la presentación.
b- ¿Si las proteínas parasitarias fuesen
b- ¿Si las proteínas parasitarias fuesen endocitadas por células dendríticas, qué vía deendocitadas por células dendríticas, qué vía de
procesamiento antigénico se vería afectada por las proteínas secretadas por el parásito? Describa procesamiento antigénico se vería afectada por las proteínas secretadas por el parásito? Describa brevemente esta vía de procesamiento antigénico.
brevemente esta vía de procesamiento antigénico. Via exógena o endocític
Via exógena o endocítica -> no se pua -> no se puede dar la vía Th2ede dar la vía Th2
c- ¿Cuál será la consecuencia de la inhibición del procesamiento antigénico en el desarrollo de una c- ¿Cuál será la consecuencia de la inhibición del procesamiento antigénico en el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa contra el parásito?
respuesta inmune adaptativa contra el parásito?
No sería posible efectuar una respuesta inmune adecuada.
No sería posible efectuar una respuesta inmune adecuada.
55..El virus del herpes simple eEl virus del herpes simple es un microorganismo que infecta ls un microorganismo que infecta la piel y mucosas produciendoa piel y mucosas produciendo
lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio s
lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio se producee produce mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro agudo y autolimitado denominado herpes labial o geni
agudo y autolimitado denominado herpes labial o genital. Con menor fretal. Con menor frecuencia, principalmente encuencia, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones
pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones sistémicas de mayorsistémicas de mayor gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herpética.
gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herpética. El HSV es un virus cuyo genoma está compuesto por ADN de doble cadena, el
El HSV es un virus cuyo genoma está compuesto por ADN de doble cadena, el cual se encuentracual se encuentra cubierto por una cápside proteica y una envoltura lipídica. En la envoltura se encuentran las
cubierto por una cápside proteica y una envoltura lipídica. En la envoltura se encuentran las glicoproteínas virales que permiten, mediante la interacción con receptores celulares, la infección glicoproteínas virales que permiten, mediante la interacción con receptores celulares, la infección de células blanco.
de células blanco.
a-a-De acuerdo con la estructura de este virus, ¿que RRP podrían participar en De acuerdo con la estructura de este virus, ¿que RRP podrían participar en el reconocimiento delel reconocimiento del
HSV? ¿Qué ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? HSV? ¿Qué ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? RIG-I,
RIG-I, MMDA5, TLR9 (ADN), TLR 7 y DA5, TLR9 (ADN), TLR 7 y 8 (reconoce los ARNsc que se formarían por tr8 (reconoce los ARNsc que se formarían por transcripción).anscripción). Receptores de tipo Lectina C.
b- ¿Cuáles son los mecanismos tempranos más importantes para el control de esta infección?
Inmunidad Innata: Interferones y (tipo I), anticuerpos presentes IgG, IgA e IgM(neutralizantes)
¿Qué células llevan adelante estos mecanismos?
Células dendríticas plasmocitoides (las mayores productoras de IFN tipo I) células dendríticas mieloides, células NK
c-El HSV posee numerosos mecanismos para evadir la respuesta inmune montada por el interferón
(IFN). Por ejemplo, en células infectadas el HSV expresa una proteína viral capaz de contrarrestar la inhibición de la síntesis proteica llevada adelante por la PKR, una proteína inducida por el IFN. A su vez, el HSV también expresa proteínas capaces de inhibir a la 2´5´adenilato sintetasa y a la RNAsa L entre otros efectores del IFN. Sin embargo se ha observado que pacientes deficientes en la
molécula STAT-1, una de la proteínas involucradas en la transducción de señales del receptor para los interferones (IFNAR), frecuentemente desarrollan infecciones fatales por el HSV. Teniendo en cuenta la gran cantidad de mecanismos que posee el HSV para evadir la respuesta mediada por el IFN, ¿cree usted que esta citoquina es importante en la inmunidad contra HSV? ¿Cómo podría explicar este fenómeno?
Los interferones son de capital importancia para la defensa antiviral porque se producen en grandes cantidades luego de la misma e inhiben la replicación viral en la célula infectada. El estado antiviral alcanza a células vecinas que no hayan sido infectadas incluso.
Los interferones modulan diversos procesos biológicos, como crecimiento celular, apoptosis, diferenciación y respuestas inmunes innatas y adaptativas.
d-Luego de la infección por HSV se generan una gran cantidad de linfocitos T CD8+(LTCD8+)
específicos los cuales son responsables de la eliminación del virus en el epitelio y la resolución de la infección. ¿Cómo se produce la activación de los LTCD8+? ¿Cuál es el rol de los LTCD4+?
¿Cómo obtienen las células dendríticas los péptidos virales para presentar en MHC durante las infecciones virales?
Las células dendríticas procesan por vía endógena los antígenos virales y los presentan a los LTCD8+ vírgenes en los ganglios linfáticos drenantes. Otra posibilidad (sobre todo en este caso de HSV-1 que disminuye la capacidad presentadora de las dendríticas) es que las células dendríticas infectadas hagan procesamiento por vía exógenay posteriormente una presentación cruzadapara garantizar
que la MHC de tipo I interactúe con LTCD8+virgen.
LTCD8+vírgenes se activan en el ganglio linfático y se diferencian a LTCD8+citotoxicos, para esto requieren que la célula dendrítica exprese niveles suficientes de moléculas co-estimulatorias para aportar una adecuada señal 2 al LTCD8+o bien puede requerir la colaboración de las LTCD4+para poder expresar niveles suficientes de moléculas co-estimulatorias. (en este caso no sólo se produce
la activación de LTCD8+virgen sino que también se genera memoria inmunitaria)
Luego LTCD8+citotoxicos migran al tejido inflamado para hacer frente a la infección viral.
e- El virus HSV inhibe el aumento de la expresión de CCR7 y moléculas coestimulatorias en células
dendríticas, ¿qué consecuencias tiene este fenómeno? HSV-1 disminuye la capacidad presentadora de las dendríticas ¿Cuál cree usted que es la principal vía de procesamiento de antígenos para la activación de LTCD8+durante la infección con HSV?
procesamiento por vía exógenay
posteriormente una presentación cruzada ¿Por qué? Porque así garantiza que la MHC de tipo I
interactúe con LTCD8+virgen
f -Describa los mecanismos mediante los cuales los LTCD8+son capaces de hacer frente a la
infección por HSV. Son respuestas citotoxicas: una de ellas es el mecanismo secretorio mediado por granzimas y perforinas, el otro es el mecanismo no secretorio mediado por el sistema Fas/FasL. Ambos mecanismos causan la apoptosis de las células infectadas con virus y su rápida eliminación.
g-¿Qué rol cumplen los anticuerpos en la protección frente a los virus?
Se los denomina anticuerpos neutralizantes en función de su capacidad de inhibir la infección por el virus en una célula diana. Por otra parte las IgG pueden mediar citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos contra las células infectadas.
h- En resumen, describa brevemente y en términos generales cómo se genera la respuesta inmune frente a un virus y de qué forma el sistema inmune erradica la infección.
6.Concurre a la consulta un chico de 19 años presentando un forúnculo en el muslo izquierdo. Al
examinarlo se evidencia boca en el centro del forúnculo con drenaje de material purulento a la presión.
Su sospecha es una infección por Staphylococcus aureus, bacteria extracelular que frecuentemente es causa de infecciones de piel.
a-¿Cómo reconoce el sistema inmune innato su presencia? ¿Qué mecanismos de la inmunidad
innata son importantes para el control de este tipo de infección?
Mediante la acción concertada de macrófagos y neutrófilos posterior al sensado por parte de las
b- ¿Qué tipo de respuesta adaptativa es la adecuada para la resolución de esta infección? ¿Cuáles
son las principales células que logran erradicar a esta bacteria? Células T H17 recultamiento de neutrófilos y macrófagos.
Células T FHposibilitar la secreción de IgE
Se trata exitosamente el cuadro con antibióticos y drenaje de material purulento. Concurre el mismo chico después de dos meses de la primera consulta con un cuadro similar junto con su hermano menor con el mismo cuadro.
c-¿Puede ser el mismo germen que causó el cuadro anterior? ¿Es el mismo germen en ambos
hermanos el causante del cuadro clínico? Puede ser que no sea exactamente el mismo serotipo, pero que se trate de alguna variedad de Staphylococcus Aureus.
d-¿En qué enfermedades se vería afectada la respuesta contra este patógeno?
En cualquier enfermedad donde existiera una deficiencia del sistema de complemento, donde haya neutropenia o linfopenia.
7.Plantee hipotéticamente cómo serían los gráficos de citometría de flujo (dot plot: CD4/CD8,
CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los gráficos que uno debería obtener en un individuo sano).
8.Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatías revelan un
porcentaje elevado de linfocitos en su fórmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de
inmunomarcación por citometría de flujo, encontrándose los siguientes % de células dentro de la población de células mononucleares:
Células positivas para: Ig de superficie: 30% |
cadena kappa: 20% |Linfocitos B ( 10-15%)
cadena lambda: 10% |
CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% |
CD4: 40% |Linfocitos T ( 75-80%)
CD8: 20% |
Sin esperar más, el médico decide someter al paciente a un tratamiento oncológico. De acuerdo a los resultados expuestos:
a- ¿Fue correcta la decisión? ¿Por qué? Tal vez...
El médico probablemente haya pensado en algún tipo de Linfoma o Leucemia Linfocítica Crónica de células B.
b- Plantee qué podía estar padeciendo el paciente.
Una posibilidad es algún tipo de estas Leucemias Linfocítica de células B.
Por otra parte la leucemia Linfocítica crónica no es la única causa de linfocitosis, también se podría pensar en alguna infección con linfocitosis y leucopenia, como fiebre tifoidea, dengue, brucelosis,
kala-azar o gripe.
c- Explique por qué la suma total de estos marcadores excede el 100%. Por ejemplo las cadenas Kappa y Lambda son parte de los Ig de superficie.
Los marcadores CD3 son comunes a las células T, pero de esta población parte es CD4 y otra es CD8 9.Un niño de 18 meses llega a la guardia pediátrica con fiebre, afectación del estado general,
rigidez de nuca y espinal, irritabilidad, vómitos y fotofobia. Se sospecha una meningitis y se ordena una punción lumbar para el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Antes de tener el informe completo del laboratorio indicando el agente etiológico preciso, los médicos que cursaron
Inmunología en esta cátedra, pueden sospechar si el agente es viral o bacteriano (agentes etiológicos más comunes en niños inmunocompetentes) de acuerdo a las características de las poblaciones de células infiltrantes en el LCR que se muestran en la tabla.
Células Tipo Proteínas: mg/dl Glucemia
Valores Normales 0-5 MN 15-45 Normoglucemia
Niño Ingresado Más de 10.000 PMN (80%) Mayor a 100 Hipoglucemia
a.¿Se sospecha de una meningitis viral, a bacterias extracelulares o a bacterias intracelulares?
Justifique teniendo en cuenta los valores del LCR.
Queda descartada una meningitis Viral:
Tenemos aumento de células, proteínas muy aumentadas y una disminución de glucosa y cloruros, las citadas características que además coinciden con el paciente ingresado son las de una extracción de LCR en casos de meningitis bacterianas.
El aumento de PMN en detrimento de los MN, daría la posibilidad de pensar en un aumento de
b.¿A qué se debe el aumento en el número de PMN en el LCR? ¿Por qué es tan bajo el número de
células en condiciones normales?
El aumento se debe a la necesidad de generar células que puedan atacar a bacterias intracelulares. Normalmente el LCR es un líquido que no está al alcance de ningún microorganismo en condiciones fisiológicas, por lo tanto no son necesarias células tan peligrosas como los neutrófilos.
c.¿Por qué baja la proporción relativa de la glucosa en el LCR habiendo aumento de la
concentración de proteínas totales?
Ambas pueden ser explicadas por el metabolismo bacteriano, requieren glucosa para nutrirse con lo cual desciende la concentración de glucosa, por otra parte las bacterias al atacar el tejido nervios libera proteínas que forman parte del mismo con el consiguiente aumento de proteínas en LCR.
Tipo de Meningitis Glucosa Proteína Células
Bacteriana baja elevada elevadas, > 300/mm3 Viral normal normal o alta mononucleares, <300/mm3 Tuberculosa baja elevada pleocitosis, mixta < 300/mm³
Fúngica baja elevada < 300/mm³
Maligna baja elevada Generalmente mononuclear
10.Qué técnicas utilizaría a fin de:
a- Cuantificar IL-2 en un sobrenadante de cultivo de linfocitos. b- Realizar una determinación de grupo sanguíneo y Factor Rh. Reacción de aglutinación de eritrocitos.
Coombs directa se usa para determinación de eritroblastosis fetal.
Coombs indirecta para determinación de la sensibilización por incompatibilidad Rh.
c- Detectar anticuerpos depositados en la membrana basal del riñón en una biopsia practicada a un paciente que se sospecha que padece un Síndrome de Goodpasture.
RIA, Inmunofluorescencia directa de la biopsia o inmunofluorescencia indirecta convertido en un auto antígeno
d- Determinar los niveles de expresión de la molécula CD18 en los granulocitos de un niño que padece un cuadro compatible con una inmunodeficiencia LAD1 (infecciones recurrentes, neutrofilia muy marcada y ausencia de neutrófilos observables en lesiones de piel).
EVASIÓN INMUNOLÓGICA.VACUNAS.
11. Año 2018, comienzan casos de infecciones respiratorias por Mycobacterium tuberculosis, en
todo el continente sudamericano, altamente virulenta y resistente a todos los antibióticos existentes. Es fundamental el desarrollo de una vacuna contra esta cepa.
a- ¿Por qué se necesitaría una nueva vacuna si la mayoría de la población está vacunada con BCG? b- ¿Qué tipo de respuesta inmune desearía evocar luego de la vacunación?
c- ¿Qué componentes del patógeno elegiría para desarrollar una vacuna a subunidad contra MTB? d- ¿Qué vía de inmunización considera usted que proveería mejor protección?
12.La rabia es una de las pocas enfermedades en que la inmunización activa se puede llevar a cabo
una vez que el sujeto está infectado.
¿Qué característica específica de la rabia hace que la inmunización activa después de la infección sea un tratamiento razonable?
El periodo de tiempo que transcurre entre la infección y el desarrollo de la enfermedad es largo, por lo que hay suficiente tiempo para que se desarrolle una respuesta inmune eficaz antes de que el virus llegue al SNC y produzca síntomas.
Por dicho motivo se puede administrar una vacuna inactivada (organismo completo pero muerto) después de la exposición asociada a antisuero pasivo
13.El siguiente gráfico muestra los títulos de los anticuerpos IgG, IgM e IgA específicos para el virus
de la polio que se obtuvieron de dos individuos vacunados con diferentes modalidades de vacunación antipolio.
Considerando que los resultados de uno de ellos se han graficado con la línea punteada y los del otro con la línea continua, ¿Cuál de ellos recibió la Salk y cuál la Sabin?
La línea continua es del paciente que recibió SABIN La línea punteada es del paciente que recibió SALK
14. Un jubilado fue vacunado contra la gripe en 1996, sin embargo se enferma de dicha patología en 1998. ¿Cuáles son las posibles causas, propias del huésped y propias del virus, que podrían explicar este fenómeno?
Por un lado las causas del huésped serían los problemas que plantea un adulto mayor:
Medula ósea con depósitos de grasa, menor número de nichos funcionales y menor número de
progenitores B. Bajo número de células B vírgenes, acumulación de células B de memoria y plasmocitos. Limitado espectro de especificidades.
El virus de la gripe tiene la característica de presentar modificaciones de diferente grado de
intensidad en su estructura antigénica, sufriendo cambios genéticos frecuentes menores , también
llamados deslizamientos antigénicos ( antigenic drift ). Estos cambios menores ocurren por
mutaciones puntuales y obligan a la reformulación periódica de la composición de la vacuna gripal en uso.
Además, a intervalos regulares, pero menos frecuentes en el tiempo, pueden sufrir cambios
genéticos mayores , o saltos antigénicos ( antigenic shift ). Estos cambios mayores ocurren cuando
se produce una recombinación genética entre distintos subtipos de virus gripales que afectan al hombre y a los animales, dando lugar a la aparición de grandes pandemias.
El hecho de que aparezcan variantes tanto del tipo A como del B hace que se describan las cepas según el lugar geográfico de origen del aislamiento, el número de cultivo y el año de identificación (por ejemplo: A/Hong Kong /01/68).
15.Un individuo se remite a un servicio de vacunación para recibir una dosis de la vacuna
anti-tetánica. Realizada la vacunación, el técnico le confiesa con estupor que por un error en los tubos de vacunas que tenía sobre la mesada, no le puede asegurar que le hubiera inyectado la vacuna solicitada.
Imagine un ensayo de laboratorio que le permita al paciente saber si ha recibido la vacuna antitetánica. Explique los fundamentos teóricos.
Un Enzimoinmunoanalisis, por ejemplo, ELISA. Sería un método ideal para poder evaluar de manera cualitativa la existencia de Anticuerpos Anti-Toxina Tetánica
16.La infección por Haemophilus influenzae B puede provocar meningitis en niños pequeños.
La inmunidad protectiva contra esta bacteria está mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacáridos capsulares.
a-¿Por qué cree Usted que la infección en los adultos no acarrea mayores consecuencias pero
puede ser mortal en niños pequeños?
Porque la protección contra bacterias capsuladas está dada por anticuerpos específicos que reconocen antígenos capsulares y permiten la activación de la vía clásica de complemento y la fagocitosis por medio de macrófagos y leucocitos polimorfonucleares, mediada por receptores para
C3b y receptores para el fragmento Fc de la IgG (RFc)
En los niños menores de 2 años hay una respuesta inmune deficiente frente a las infecciones por bacterias capsuladas como consecuencia de presentar LB1 y LBZ Minmaduros que son incapaces de
producir los anticuerpos necesarios y responsables de reconocer antígenos capsulares y de mediar la opsonización de estas bacterias para activar la vía clásica del sistema de complemento.
Las vacunas más exitosas para infantes constan de una molécula conjugada entre el polisacárido bacteriano y la proteína del toxoide tetánico (esta proteína forma parte de la vacuna triple y es capaz de inducir inmunidad protectiva contra el tétanos en bebés).
b- ¿Cómo explica Usted que la molécula conjugada sea más eficiente que el polisacárido solo para
inducir anticuerpos anti-Haemophilus influenzae b?
Las vacunas conjugadas unen un polisacárido capsular con una proteína transportadora (en el caso del Hib se lo conjuga con toxoide tetánico o diftérico), consiguiendo con ello cambiar una inmunidad timo-independiente a timo-dependiente. La respuesta T-independiente se manifiesta por la
inducción de Ac de tipo IgMy, en mucha menor medida, IgG1 e IgG2, y no presenta capacidad para
inducir memoria inmunológica.
La respuesta timo-dependiente mejora la inmunidad en niños pequeños (menores de 18 meses) siendo eficaz ya a partir de los 2 meses de edad, y consigue una memoria inmunológica que consiste en que dosis repetidas de vacuna aumentan el nivel de Ac, que permanecerá alto durante años. c-Si el bebé recibió anteriormente la vacuna triple. ¿la respuesta humoral anti-Haemophilus
influenzae b tendrá la misma cinética que si no hubiera recibido la triple? ¿Los niveles de anticuerpos alcanzados serán equivalentes?
17. Se sospecha de una infección por Toxoplasma Gondii en una mujer embarazada: a- ¿Qué examen realizaría para confirmar el diagnóstico presuntivo?
·Un análisis de sangre: Hemograma que presente Linfomonocitosis, incluso linfocitos atípicos. ·Química hemática: Para buscar si hay aumento de IgM.
·Prueba de desviación del complemento (Sabin), utilizando como antígeno una suspensión de
cerebro del conejo infectado. Reacción Poco sensible.
·Reacción de neutralización (Sabin) de los toxoplasmas en el conejo inoculado mediante la inyección
simultanea de suero en el enfermo portador de anticuerpos toxoplásmicos. A veces es positiva esta reacción, y aun título superior, en el suero de la madre, lo cual demuestra que hay formas latentes o subclínicas de la enfermedad.
·Reacción de inhibición tintorial (Sabin) o <dry-test >, basado en la propiedad que tienen los anticuerpos
toxoplásmicos de impedir la tinción de los parásitos por el azul de metileno. Se alcanzan títulos de 1:1.000 a 1:16.000
·Técnica de inmunofluorescencia indirecta.Más sencilla y tan segura como las anteriores.
Se consideran positivos títulos superiores a 1/1000 o por lo menos ascendentes. Se distinguen dos: frente a IgG y frente a IgM , esta última es más adecuada para la toxoplasmosis aguda. Si es negativa a pesar del y
<dye-test> y una IgG-IFAT positvo, se descarta la infección reciente.
·Aglutinación directa: la hemaglutinación indirecta, la inmunoabsorción o las técnicas ELISA.
· La detección de IgMespecífica no revela la situación real en gestantes. Los estudios de avidez de IgG definen
si una infección por toxoplasma es reciente o no. Durante el primer trimestre son muy frecuentes los abortos en las mujeres infectadas.
b- ¿Cómo diagnosticaría una infección congénita por toxoplasma en un recién nacido?
La enfermedad en el recién nacido puede ser inadvertida en el momento del nacimiento, pero se puede manifestar meses o incluso años después. En los casos subclínicos lo ideal sería la demostración de
parasitemia en el neonato, lo que podría ser realizado mediante técnicas de cultivo celular, aislamiento de parásitos en animales o RCP de sangre venosa. El aislamiento del protozoario y la inmunohistoquímica del material de la placenta son también de gran valor para el diagnóstico. La presencia de IgA también ha sido valorizada en el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita.
c- ¿Qué otras pruebas diagnósticas se realizan a las embarazadas? ¿Qué analiza en cada una de ellas?
18.Un animal de laboratorio es inmunizado con una proteína que sólo expresa reiteradamente el
epitope A.
a-¿La respuesta inmune obtenida será de tipo monoclonal? ¿Por qué?
No.
b- ¿Qué diferencias espera observar entre la primera y la segunda inmunización?
Ninguna.
19.Los antígenos proteicos I, II y III presentan la distribución de epitopes señalada a continuación:
a- ¿Puede utilizar un anticuerpo monoclonal anti-a para realizar una inmunodifusión radial simple a fin de cuantificar al antígeno I? ¿Y al antígeno II?
Pueden utilizarse los anticuerpos monoclonales anti-a para realizar la inmunodifusión radia simple, pero se podrá cuantificar para el antígeno proteico I por poseer varios epitopes a, por el contrario el
antígeno II contiene un único epítope a y por dicho motivo no aglutina ni es útil para la técnica. b- Si usted enfrenta en un tubo de ensayo el anticuerpo anti-a con una mezcla equimolecular de los tres antígenos en solución, ¿qué composición podría observarse para los diferentes complejos inmunes formados?
Encontraríamos una composición de antígeno I central con porciones de antígeno II y III dispuestos lateralmente.
c- Si usted dispone de un anticuerpo monoclonal anti-c, ¿qué otro reactivo necesitaría para poder desarrollar un RIA a fin de cuantificar el antígeno II?
d- Si usted quiere determinar el peso molecular del antígeno III, ¿qué técnica emplearía? ¿Qué reactivos necesitaría?
Se emplearía como técnicas una Electroforesis y Western Blot, se necesitarían anticuerpos marcados y marcadores de peso molecular como reactivos.
20. Roberto fue a un centro de hemoterapia para donar sangre. Las muestras obtenidas fueron sometidas a diferentes estudios serológicos, entre ellos se le realizó un ensayo de aglutinación para la detección de anticuerpos específicos contra T. cruzi. En la siguiente placa de hemoaglutinación indirecta se muestran diluciones seriadas de diferentes donantes de sangre (cada fila pertenece a un dador diferente) la tercer fila corresponde al suero de Roberto.
Compare el título de esta muestra con el resto de las tipificaciones realizadas ese día. ¿Qué tienen en común la tercera y la séptima fila?
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 21.CASO CLINICO N°1:
Federico fue un bebe sano durante sus primeros 10 meses de vida. Al año siguiente tuvo una vez neumonía, varios episodios de otitis media y ocasionales infecciones estreptococcicas en la piel, las cuales fueron tratadas exitosamente con antibióticos. Federico fue creciendo y desarrollándose normalmente pero continuó padeciendo repetidamente otitis, sinusitis y neumonía. El paciente se encuentra en buen estado nutricional, con el calendario de vacunación al día, no ha recibido
tratamiento quimioterápico y se descarta infección por VIH.
A los 2 años su pediatra solicitó el dosaje de las inmunoglobulinas séricas del niño: IgG: 80 mg dl-1 (normal 6001500 mg dl-1), IgA: no se detectó (normal 50125 mg dl-1), IgM 10 mg dl-1(normal 75 150 mg dl-1). Al observar estos resultados el pediatra indicó un tratamiento con gamma globulinas a fin de mantener las IgG séricas en 600 mg dl-1. Federico continuó creciendo y desarrollándose
normalmente pero las neumonías recurrentes persistieron.
A los 9 años de edad debió ser derivado a un hospital a causa de una tos crónica. Los estudios de laboratorio que le realizaron mostraron:
y Recuento y formula leucocitaria normal,
y Evaluación por citometría de flujo de la proporción de linfocitos positivos para CD3, CD4, CD8 y CD19: valores normales para la población T, no se detectaron células positivas para CD19.
y Inmunoglobulinas séricas: IgG baja, IgA e IgM no detectables.
Historia familiar del paciente: La madre del paciente tenía 2 hermanos que murieron 30 años antes del nacimiento de Federico por neumonía (cuando los antibióticos no estaban todavía disponibles). La madre tiene 2 hermanas sanas, una de ellas tiene una hija y un hijo sano y la otra una hija sana. Federico tiene un hermano menor que ya contrajo neumonía en tres ocasiones.
Los médicos diagnosticaron agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. El paciente comenzó un tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles de IgG sérica en 600 mg dl-1. La mejoría del niño fue notable y continuó creciendo y desarrollándose normalmente. Excepcionalmente sufrió conjuntivitis o sinusitis las cuales fueron eficazmente controladas con antibióticos.
a- ¿Por qué razón los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (enfermedad de Bruton) no poseen linfocitos B maduros?
b- ¿Cómo explica que Federico no presentara ninguna complicación durante sus primeros meses de vida?
c- La vacunación con polio oral (Sabin) de niños que padecen la enfermedad de Bruton puede desarrollar poliomelitis. Explique.
d- Federico tiene un recuento y fórmula normal de leucocitos. Sólo gracias a los estudios de
citometría de flujo se hizo evidente la ausencia de células B. ¿Cómo serían los gráficos de dot plot CD3-CD4, CD3-CD8 y CD3-CD19 del paciente en comparación a un individuo sano? ¿Qué técnica utilizaría a fin de evaluar la funcionalidad de las células T del paciente?
e- Las infecciones recurrentes que sufrió el paciente fueron mayoritariamente debidas a gérmenes encapsulados. ¿Mediante qué mecanismos son normalmente controlados dichos patógenos una vez que ingresaron a nuestro organismo?
22.CASO CLINICO N°2:
Pedro tiene 15 años y debió ser llevado al hospital porque presentaba tos persistente, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Los estudios que le realizaron evidenciaron una infección
pulmonar por Aspergillus fumigatus, la cual fue tratada con antimicóticos. Pedro debió permanecer internado alrededor de 2 meses y si bien fue recuperándose lentamente, durante su internación contrajo otras infecciones respiratorias por Pseudomona aeruginosa, las cuales fueron tratadas con antibióticos.
Los estudios de laboratorio que le realizaron al ingresar al hospital mostraron: y Recuento y formula normal.
y Niveles de IgG, IgA e IgM elevados pero dentro de los límites normales. y Reducción de NBT: negativa.
Dada la sospecha de enfermedad granulomatosa crónica (EGC) se evaluó la capacidad de los granulocitos del paciente de producir peróxido de hidrógeno y, tal como se esperaba, fue mucho menor a la de un individuo sano.
a- ¿Cuál es el defecto génico que presentan los pacientes con EGC?
b- ¿En qué consiste la técnica de reducción de NBT? ¿Conoce alguna otra técnica que permita evaluar la funcionalidad de los granulocitos?
c- Si bien los niños que padece EGC suelen infectarse con diversos hongos y bacterias, no suelen desarrollar infección por neumococos. ¿Se le ocurre alguna explicación posible?
d- Los niveles de Igs séricas están un poco elevados. ¿Cómo es posible explicar esto?
e- Comente las diferencias entre la EGC y la deficiencia de adhesión leucocitaria (LAD1) en relación a la movilidad y capacidad microbicida de los granulocitos y predisposición para la formación de granulomas.
23.CASO CLINICO N°3:
Martín nació en EEUU y a los 3 meses de edad comenzó con resfríos, tos seca persistente y otitis media recurrente. El examen radiológico reveló neumonía en ambos pulmones, la cual fue tratada con antibióticos. A los 5 meses de edad sufrió infecciones bucales por Candida ssp.
En una de las consultas, el pediatra observó que el paciente dejó de ganar peso, presentaba taquipnea y excesiva mucosidad. Estudios previos descartan una infección por VIH.
Los estudios realizados mostraron:
y Recuento leucocitario: debajo de los valores normales. Fórmula leucocitaria: linfocitos muy debajo de los valores normales.
y Inmunoglobulinas séricas: IgG muy por debajo de los valores normales, IgA e IgM en límite inferior del rango normal.
y Citometría de flujo: no se detectaron células T, 99% de células B y 1% de NK.
y Las células mononucleares del paciente no respondieron a mitógenos como PHA, PWM o ConA. Tampoco hubo respuesta frente a antígenos a los cuales se había expuesto
previamente tales como candidina.
El paciente comenzó tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles séricos de IgG en 600mg/dl. Los médicos observaron que el paciente presentaba el tejido linfoide profundamente hipoplásico y la biopsia de timo evidenció una arquitectura embrionaria. También se encontró que los linfocitos B no reaccionaban con Acs dirigidos contra la cadena g del receptor de IL2.
El diagnóstico fue inmunodeficiencia combinada severa.
Finalmente Martín debió recibir un transplante de médula ósea y su sistema inmune fue reconstituido lentamente.
a- ¿Cuál es la causa de esta inmunodeficiencia?
b- ¿Qué técnica inmunológica se utilizó para el dosaje de IgG, IgM e IgA?
c- Teniendo el citómetro de flujo y los linfocitos del paciente, ¿Qué otros elementos necesita para determinar la proporción de linfocitos B y T de la muestra?
d- ¿Cómo sería el histograma de fluorescencia que se obtuvo al analizar por citometría de flujo la expresión del la cadena g del receptor de IL2 en los linfocitos B del paciente? Comparar con un dador normal.
e- A los 4 meses y medio el pediatra ordenó la aplicación de la vacuna SABIN. ¿Cómo explica que el niño no haya desarrollado poliomielitis? Teniendo en cuenta que en EEUU no se aplica la BCG, ¿Qué habría ocurrido con Martín si hubiera nacido en Argentina?
24.CASO CLINICO N°4:
Un niño de 2 años y medio consulta a la guardia por una neumonía. La madre refiere que el niño tuvo a los 10 meses de vida neumonía causada por Pneumocystis jirovecii , que padece
frecuentemente otitis y sinusitis y que recientemente ha tenido anginas causadas por
Streptococcus -hemolítico del grupo A. En el interrogatorio la madre menciona que el paciente tiene una hermana de 7 años sana y un primo hermano fallecido recientemente a los 12 meses de edad por neumonía. El paciente se encuentra en buen estado nutricional y su calendario de
vacunación se encuentra al día. Al interrogatorio los padres refieren que el niño no ha recibido quimioterapia y estudios previos descartan infección por VIH.
El paciente fue internado.
a- Considerando que el paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento antibiótico, ¿cree usted que sería apropiado seguir estudiándolo? Justifique su respuesta.
b- ¿Qué podría estar padeciendo el paciente? ¿Qué estudios solicitaría?
c- En los estudios de laboratorio se encontraron niveles ligeramente aumentados de IgM y no se encontró IgG o IgA. El recuento de linfocitos B fue normal pero no se encontraron títulos altos de anticuerpos anti-streptolisina O y anti-toxina tetánica. Sin embargo se encontraron niveles
elevados de anticuerpos IgM dirigidos contra antígenos sanguíneos (grupo A-B). ¿De qué tipo de patología sospecha? ¿Qué estudios solicitaría para confirmar sus sospechas? ¿Por qué este niño presenta anticuerpos específicos anti-A y anti-B pero no anti-toxoide tetánico u otros antígenos? d- Sabiendo que la inmunidad protectiva contra Haemophilus influenzae b se encuentra mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacáridos capsulares y teniendo en cuenta que el niño recibió la vacuna conjugada contra dicho patógeno como parte de la cuádruple bacteriana (Difteria-Pertussis-Tétanos-Haemophilus), ¿considera que la vacunación habrá sido efectiva?
e- De acuerdo al déficit de inmunoglobulinas que presenta el paciente, ¿Qué medidas terapéuticas instauraría?
f- Considerando que la madre del paciente se encuentra cursando el octavo mes de embarazo de un varón, ¿Qué conductas deberán tomarse en base al próximo nacimiento del niño en relación a la vacunación con virus vivos?
HIPERSENSIBILIDAD Y AUTOINMUNIDAD 25. CASO CLINICO N°1:
Juan, de22meses de edad, presentó en el mes Marzo un cuadro de enrojecimiento y tumefacción
perioral luego de comer galletitas de chocolate; el mismo remitió espontáneamente al cabo de 1 hora.
Un mes más tarde ingresa por guardia con la siguiente sintomatología:
Estridor (respiración ruidosa por constricción de la vía aérea superior) Dificultad respiratoria
Edema facial
Al examen físico presenta:
Hipotensión Letargia Taquicardia
Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria)
Al interrogatorio, la madre refiere que Juan había ingerido galletitas de chocolate. El diagnóstico presuntivo es de shockanafiláctico.
a-¿Qué mecanismos estarían implicados en el cuadro que presenta Juan? ¿Cómo explicaría los
síntomas?
Se realizó el tratamiento correspondiente con buena evolución del paciente. Luego de un período de observación, Juan fue dado de alta y citado al Servicio de Alergia para su estudio.
b- ¿Qué métodos diagnósticos utilizaría?
c-¿Por qué no se realizaron las pruebas cutáneas durante la internación? d-¿Qué recomendaciones daría a los padres de Juan?
26. CASO CLINICO N°2:
La Sra. Pérez tiene grupo sanguíneo A factor Rh(-) y su marido también tiene A pero es Rh(+). El matrimonio tiene dos hijos.
El primer embarazo no presentó
inconvenientes y nació Luis en perfecto estado de salud.
En el segundo embarazo, presentó un título de
Coombs indirecta de 16 (valor normal 8). El parto fue normal;nació María.
Actualmente la señora se encuentra cursando su tercer embarazo.
Se le realizan los siguientes estudios de laboratorio:
Coombs indirecta: aumento progresivo del
título.
Bilirrubina en líquido amniótico (indicador de
hemólisis fetal): aumento progresivo.
Hematocrito en vena umbilical: 6,2% (valor
normal 45%).
¿A qué se debería la hemólisis fetal?
b- ¿Cuál es el fundamento de la prueba de Coombs? c-¿Qué entiende por título?
Entiendo por título la última dilución donde veo una reacción positiva.
Se indicó como tratamiento (de acuerdo a los valores obtenidos del laboratorio) una transfusión
intrauterina.
d-¿Qué grupo y factor deberían tener los glóbulos
rojos a transfundir?
Se realizaron controles periódicos y el embarazo llegó felizmente a término. Nació Manuel. e- ¿Por qué cree Ud. que este cuadro no se observó en los embarazos anteriores? ¿Podría haber
ocurrido en el primer embarazo?
27. CASO CLINICO N°3:
Diego, de 8 años, es traído a la consulta, diagnosticándoseleNEUMONIA(fiebre, tos, dificultad respiratoria).Se internó y
recibió tratamiento con penicilina I.V.
A los 10 días presentó el siguiente cuadro:
Fiebre
Rash generalizado (urticaria) Dolor y tumefacción articular Signos de daño renal (nefritis)
Púrpura
Dolor abdominal
Edema bipalpebral
Se le realizaron estudios de laboratorio, los cuales mostraron:
Hipocomplementemia (disminución de C3)
Aumento deReactantes deFase Aguda (aumento de la eritrosedimentación yProteína C reactiva) El diagnóstico presuntivo es deENFERMEDAD DEL SUERO .
a- ¿Cuál sería el mecanismo de producción?
El mecanismo que genera la Enfermedad de suero es una Hipersensibilidad de tipo III: donde la producción de anticuerpos y su interacción con los antígenos conducen a la formación de complejos inmunes que se vuelve excesiva o bien su depuración es insuficiente.
A diferencia de las patologías inflamatorias asociadas con mecanismos de Hipersensibilidad de tipo II, las inducidas por Hipersensibilidad de tipo III suelen manifestarse de forma sistémica debido a que son inmunocomplejos de pequ eño tamaño y de naturaleza soluble.
b- ¿Cómo explicaría los síntomas?
Los complejos inmunes tienden a depositarse en d iversos tejidos, esto explica la glomerulonefritis, los dolores art iculares y la vasculitis.
c- ¿Cuáles estudios le permitirían realizar el diagnóstico de enfermedad por inmunocomplejos?
Estudio de laboratorio para evaluar sistema de complemento (s obre todo C3 y C1q) y la aparición de inmunocomplejos en sangre u otros líquidos como el sinovial.
d- ¿Qué entiende por Proteínas deFase Aguda?
Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de proteínas que se sintetizan en el hígado y cuya cantidad en la circulación aumenta rápidamente en presencia de inflamación y de necrosis tisular. Entre ellas se incluyen las proteínas de la coagulación, fibrinógeno y protrombina; proteínas transportadoras, como ha ptoglobina, transferrina y ceruloplasmina;
componentes del complemento, como C3 y C4; y proteínas diversas como albúmina, fibronectina, proteína C reactiva y proteína A del amiloide.
A las 48hs.de regresar de una quinta,Pablo, de7años, presentó en miembro superior derecho: urticaria, ampollas y
tumefacción; las cuales luego se extendieron a cara, tronco y genitales. Es traído a la guardia del hospital.
La madre refiere que el niño ha estado jugando ciertas plantas que ella no había visto antes. a-¿Cuál sería el diagnóstico presuntivo?
Dermatitis alérgica por contacto, en este caso en particular por sustancias presentes en plantas. b-¿Cuál sería el mecanismo de producción?
El mecanismo de producción de la enfermedad es una Hipersensibilidad de tipo IV, en este caso la base del mecanismo es mediada por la acción de linfocitos T CD8 +citotoxicos. Se la denomina hipersensibilidad retardad debido a que los síntomas
suelen observarse entre 18 a 72 ho ras después de la reexposición frente al antígeno. La s respuestas T CD8 +se dan gracias a
la captación del complejo hapteno-transportador por las células dendríticas en la piel, procesamiento y presentac ión de péptidos antigénicos a los linfocitos T CD8 +vírgenes mediante MHC clase I en los ganglios linfáticos. Diferenciación de
LTCD8 +vírgenes a citotoxicos y posterior generación de LT CD8 +de memoria centra y efectora. Los LTCD8 +de memoria
efectora son en este caso los responsables del desarrol lo de lesiones en la piel frente a la reexposición de la piel frente al hapteno o antígeno inductor.
c-¿Cómo explicaría la aparición de lesiones en cara, tronco y genitales?
P or contacto, presumiblementeP ablo se haya llevado sus manos a la cara, tronco y genitales luego de jugar con las plantas extrañas.
Se le administró el tratamiento correspondiente, indicándosele a los padres:
Bañar al niño
Cortarle las uñas
d-¿Cuál sería el fundamento de esta indicación?
Ambas tienen como fundamento quitar el hapteno que pueda estar en su cuerpo y uñas. e-¿Cómo confirmaría la causa de la dermatitis?
P robando con una reexposición controlada de algún pentadecatecol (hiedra venenosa) o sesquiterpenlactonas (crisantemo)
f- Un amigo dePablo,Brian, padece Agammaglobulinemia ligada al X (Enfermedad deBruton).¿Cuál sería la
probabilidad de que este niño desarrolle la misma enfermedad?
En teoría no se produciría una dermatitis por contacto dado la imposibilidad de que aparezcan complejos inmunes por la ausencia de IgGs.
La enfermedad de Bruton es una inmunodeficiencia primaria, se debe a mutaciones en el gen para la enzima BTK . Las células B requieren la enzima BTK para poder contar con un adecuado sistema de transducción de señales necesarias para la supervivencia de la célula B y la progresión de su ciclo celular. En la enfermedad de Bruton hay un bloqueo en la diferenciación de las células Pro-B hacia Pre-B, las células deficientes en BTK experimentan muerte por apoptosis en los primeros estadios de maduración y las que sobreviven tienen un fenotipo inmaduro (CD38 +e IgM +en la superficie)
g-Las reacciones de hipersensibilidad retardada (HR) también constituyen una herramienta sencilla, rápida y
económica para la evaluación de la función Tin vivo.
¿Qué antígenos utilizaría si deseara evaluar la funcionalidad de los linfocitos Tde un paciente en el que sospecha
una inmunodeficiencia celular?
h-¿Cuáles son otras causas comunes deHRpor contacto?
Metales liberados por joyas (níquel y cromato); agentes químicos en productos cosméticos; drogas empleadas en industria textil.
29. CASO CLINICO N°5:
Un mujer de 36años de edad consulta por ganancia de aproximadamente20 kg de peso en 12meses y fatiga generalizada. También refiere cabello quebradizo y cambios en su registro de voz, la cual está más ronca y profunda.Sus ciclos menstruales
comenzaron a ser irregulares hace unos meses atrás.
En el examen físico se constata sobrepeso y piel seca.Los exámenes de laboratorio confirmaron el diagnóstico clínico de HipotiroidismoPrimario:TSHultrasensible (HormonaEstimulante de laTiroides o tirotrofina) significativamente elevada (28
uUI/ml conVN<5),T4 Libre (HormonaTiroidea óTiroxina) significativamente baja (0.1 ng/dl conVN0.9-1.9).Los Anticuerpos
anti-PeroxidasaTiroidea (TPO) se encontraron en un título elevado consistente con el diagnostico deHipotiroidismo
AutoinmunePrimario.
a-¿Cuál es la causa de esta enfermedad autoinmune?
b-¿Qué mecanismos estarían implicados en el cuadro que presenta la paciente?
En el hospital donde se atiende la paciente se ha propuesto desarrollar unProtocolo de investigación cuyo objetivo es analizar
los niveles de IL-2en el suero de pacientes con hipotiroidismo primario por medio de la técnica deELISA.Los médicos han
propuesto la realización de este protocolo en base a los siguientes antecedentes:
y Estudios previos mostraron que defectos en la vía de señalización de IL-2están asociados con una menor expresión
de célulasTreg en pacientes diabéticos.
y Los pacientes deficientes en CD25(cadena alfa del receptor para IL-2) presentan severas reacciones de
hipersensibilidad y autoinmunidad, clínicamente indistinguibles del síndrome IPEX (mutaciones enFOXP3)
y La neutralización de la IL-2sérica en ratones que poseen una mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes acelera el desarrollo de la enfermedad reduciendo el número de célulasTreg.
c-¿Cree usted que sería importante conocer los niveles IL-2sérica? Justifique su respuesta.¿Qué resultados esperan obtener
los médicos al comparar los valores de IL-2obtenidos de los pacientes con los de dadores normales? ¿Qué funciones cumple
esta citocina?
30. CASO CLINICO N°6:
Un niño de 3 años de edad es llevado al servicio de urgencias de un hospital por febrícula, petequias (lesiones rojas en la piel causadas por extravasación de pequeñas cantidades de sangre) y trombocitopenia (60.000/mm3plaquetas -se considera
trombocitopenia a cualquier recuento de plaquetas inferior a 150.000/mm3-). El paciente fue observado durante 48 hs, al cabo
de las cuales mostró una recuperación en el número de plaquetas sin haber recibido tratam iento.
Posteriormente el paciente presenta otros dos episodios de trombocitopenia más severa (<20.000/ mm3plaquetas) y
petequias, ambos precedidos de un proceso febril tratado de manera sintomática con dosis terapéuticas de paracetamol. El
cuadro revierte de manera espontánea en menos de72h.
Losestudios de laboratorio indicaron un título muy elevado (>1/100) de anticuerpos de isotipo IgG anti-plaqueta,
evaluado en presencia de glucurónido de paracetamol evaluado por citometría de flujo.
Mediante el test deELISA modificado con captura antigénica (Modified Antigen CaptureELISA, MACE) se identificó a la
glicoproteína GPIIbIIIa de la membrana plaquetaria como el blanco específico de dicho anticuerpo.
a- ¿Cómo cree Usted que se generó el proceso autoinmune?
P or el desarrollo un neoep itope conformado por el ácido glucurónico y el far marco paracetamol, así es como el glucurónido de paracetamol seria el causante de este proceso inmune.
b- ¿Cómo se produce la destrucción de las plaquetas?
Se produce fagocitosis y lisis celular mediada por macróf agos esplénicos.
c- ¿Por qué en este caso los episodios de trombocitopenia son intermitentes?
TRANSPLANTES
31. Durante un periodo de5años se realizaron en elHospitalPediátrico de la Universidad deToronto20 transplantes de
corazón en niños menores de2años. El protocolo se propuso comparar la efectividad del transplante ABOcompatible con el
incompatible. Todos los niños recibieron terapia inmunosupresora con metilprednisolona, ciclosporina y azatioprina hasta lograr
una función normal del órgano.Los niños con transplante ABOincompatible recibieron además tacrolimus y micofenolato
mofetil. Ninguno de los pacientes sufrió un rechazo hiperagudo.
Los episodios de rechazo agudo fueron levemente más frecuentes en los que recibieron el transplante ABOcompatible
probablemente porque el tratamiento inmunosupresor fue menos agresivo. Estos episodios fueron controlados con aumento de
la terapia inmunosupresora.Al momento del análisis de datos (2años después del transplante) no se observó rechazo crónico.
La morbilidad fue similar en los dos grupos.Sólo en dos de los niños con transplante ABOincompatible se generaron
anticuerpos contra los antígenos de grupo sanguíneo del transplante.
En este hospital, el60% de los niños en lista de espera de un corazón ABOcompatible moría antes de la operación.La
implementación de este protocolo redujo ese porcentaje a7%.
a- Siendo que en los adultos el transplante ABOincompatible provoca rechazo hiperagudo ¿Por qué cree Usted que en niños
menores de2años es exitoso?
b- ¿Qué son los anticuerpos naturales? ¿Cómo se generan? ¿Qué funciones cumplen? c- ¿Qué tipos de rechazo de transplante conoce? ¿Cómo se pueden controlar?
32.Se realiza una tipificaciónHLA (clase I y clase II) de un paciente que requiere un transplante de riñón y del probable dador
del mismo, estableciéndose que los individuos son h istocompatibles.
a- ¿Qué estudio deberá realizarse previo al transplante para prevenir el rechazo hiperagudo? b- ¿Cuál es la posible causa de este tipo de rechazo?
c- ¿Cómo realizaría el estudio?
33.Un paciente que requiere de un transplante de medula a causa de una enfermedad linfoproliferativa (leucemia) con
compromiso medular, es enviado a un centro especializado en Seattle, Washington, USA.Luego de los estudios de
histocompatibilidad adecuados, se determina que existe un antígeno de clase I delHLA que no es idéntico entre el donante y el
receptor . Debido a lo crítico del estado de salud del paciente, se decide efectuar el transplante.Sin embargo, y con el objeto de
evitar el desarrollo de reacción de injerto contra huésped, se decide eliminar a los linfocitosTmaduros de la médula antes de
su infusión en el receptor . El paciente evoluciona bien durante las primeras semanas luego del transplante.Sin embargo, poco
después comienza a manifestar una recidiva de la enfermedad linfoproliferativa original. a-¿Explique a qué puede deberse esta recidiva?
b-¿Cuál habría sido el resultado del transplante si no se hubiera efectuado la depleción de linfocitosTde la médula
transplantada? ¿Cómo se denomina este efecto?
c-¿Qué diferencias existen entre este efecto y el efecto de injerto contra huésped?
34.Se realiza una tipificación de los antígenos de clase I y de clase II delHLA por técnicas moleculares de baja resolución, de
un paciente que requiere un transplante de médu la ósea y de su hermano (probable dador), estableciéndose que ambos son histocompatibles.
a-¿Realizaría otro estudio previo al transplante para prevenir el rechazo tipo injerto contra huésped?
b-Si el receptor y el dador no fueran relacionados ¿Realizaría otro estudio previo al transplante para prevenir un rechazo tipo
Inmunidad anti-tumoral:
35.Las respuestas inmunes contra tumores presentan como problema general la baja inmunogenicidad de los tumoresin
vivo. Por lo tanto, una estrategia utilizada por diversos grupos de investigación consiste en acoplar antígenos tumorales a
ligandos de receptores endocíticos presentes en la superficie de células dendríticas (por ejemplo, Lectinas de tipo C). De esta
manera, se incrementa la cantidad de células presentadoras de antígeno capaces de activar linfocitosTespecíficos contra
antígenos tumorales. Este tipo de estrategia genera clonesTCD4+yTCD8+con capacidad de regular el crecimiento tumoral.
Explique las vías de procesamiento y presentación antigénica seguidas por el antígeno desde su interacción con el receptor de
la célula presentadora de antígeno (una células dendrítica, por ejemplo) hasta la activación de los linfocitos.
36.Se ha desarrollado una nueva droga con algunas propiedades anti-inflamatorias para el tratamiento de esclerosis múltiple
y, probablemente, otras enfermedades autoinmunes proinflamatorias del sistema nervioso central (SNC).La eficacia de la
droga ha mostrado que:
1.In vitro, previene la activación y secreción de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-12yTNF-E) de células de la
microglía de ratón en modelos de cultivos primarios y por macrófagos y células dendríticas humanas maduras;
2.reduce la severidad de la patología y la respuesta autoinmune cuando es administrada a ratones de laboratorio a los que se
les ha inducido un cuadro de encefalitis autoinmune experimental (EAE) por inyección de un péptido derivado de la proteína
básica de mielina denominado MOG;
3.ensayos clínicos de fase I y II realizados en grupos reducidos de pacientes han mostrado una mejora en la evolución de los
cuadros neurológicos de esclerosis múltiple en un 31% de los pacientes y una estabilización de la enfermedad en otro 44% de
los pacientes.
Los resultados promisorios obtenidosin vitrocon células en cultivo y en animales de laboratorio y pacientes (in vivo) han permitido el avance de los estudios hacia la fase III en un grupo de500 pacientes reclutados en diferentes centros de salud
que concentran la atención de pacientes con afecciones neurológicas, lo que permite un seguimiento cercano de los mismos y el adecuado monitoreo de sus parámetros neurológicos. Durante la realización de este protocolo de investigación clínica, se ha
decidido monitorear diferentes parámetros de laboratorio en los pacientes, para lo cual concurren mensualmente al centro de salud donde son atendidos.Además de los parámetros neurológicos, se extrae sangre, se obtiene suero y células
mononucleares de sangre periférica (CMSPs) con el fin de realizar diferentes estudios.Las muestras de suero y CMSPs
sobrantes, se almacenan adecuadamente con el fin de preservarlas para la realización de estudios futuros (los sueros se almacenan a -70°C y las CMSPs, congeladas en nitrógeno líquido, a -198°C).
El esquema elegido para esta fase III es monitorear a los pacientes durante 1 año para luego sacar conclusiones acerca de la
efectividad terapéutica de la droga. Terminado este período de seguimiento, los parámetros hematológicos de los pacientes
son normales y no se han observado efectos secundarios.
Como resultado de esta fase III de investigación clínica, se aprueba el empleo de la droga en pacientes humanos para el tratamiento de esclerosis múltiple.
a-Describa cómo diseñaría experimentosin vitrotendientes a evaluar los efectos de la droga sobre la secreción de
citoquinas proinflamatorias por parte de las células de la microglía de ratón, macrófagos humanos o células dendríticas
humanas, teniendo en cuenta que las estimulaciones se realizan con LPS deE. coli .¿Cómo realizaría la determinación de
IL-1, IL-6, IL-12yTNF-Een este ensayo?
b- Los ensayos de reducción de la severidad de la respuesta obtenidos en ratones se muestran en el gráfico 1, donde la droga se inyecta a partir del día 14 y cada2días en un grupo de animales.¿Por qué considera Ud.que la administración de la droga
comenzó a realizarse una vez que los ratones han desarrollado la enfermedad en lugar de realizarse la administración desde el mismo momento en que se comienza la inoculación de MOG?
c-Describa someramente las diferentes fases (I a III) del protocolo de investigación clínica, sus objetivos y el diseño de las
mismas.
Llamativamente, a partir de los2años de terminada la fase III del protocolo descripto, un grupo de pacientes involucrados en
dicha fase III desarrolla infecciones por virus oportunistas tales como citomegalovirus (CMV,7% de los pacientes), varicela
zóster virus (VZV,9% de los pacientes) y virus deEpstein-Barr (EBV, 8% de los pacientes). Otro7% de los pacientes
desarrolla fatiga, fiebre intermitente esporádica y recurrente, aparición de petequias y hematomas, dificultades en la coagulación, anemia e infecciones recurrentes por bacterias y virus, linfoadenopatías y esplenomegalia.
Se realizan estudios hematológicos en esteúltimo grupo de pacientes (45% son mujeres y55% son hombres) y se detectan los
siguientes valores para el recuento y fórmula leucocitaria:
R ECUENTO(se indican los valores máximo y mínimo)
N° de glóbulos rojos/mm3: entre 3,7x 106y 4,6x 106
Valores normales (hombres): 4,7-6,1 x 106
Valores normales (mujeres): 4,2-5,4 x 106
N° de leucocitos/mm3: entre 16.000 y22.000 Valores normales: 4.000-10.000
Recuento de plaquetas/mm3: entre 102.000 y 117.000
Valores normales: 150.000-400.000
FÓRM ULA LEUCOCITAR IA
Porcentaje de linfocitos:76-94% Valores normales:20-40%
Porcentaje de monocitos: <1% Valores normales:2-8%
Porcentaje de polimorfonucleares: 14-19% Valores normales: 40-60%
Porcentaje de eosinófilos: 0% Valores normales: 1-4%
Porcentaje de basófilos: 0% Valores normales: 0-1%
Los resultados del recuento y fórmula leucocitaria inducen al médico a realizar estudios de citometría de flujo en CMSPs de
estos pacientes con el objeto de realizar la determinación del porcentaje de diferentes poblaciones celulares. En el gráfico2se
muestran los diagramas de dot-plot representativos de uno de los pacientes y de un dador sano para los marcadores CD19y
