INTRODUCCIÓN
La ansiedad es un fenómeno psíquico universal, una experiencia normal y adaptativa, una forma de prepa-rar nuestro organismo y nuestro aparato psíquico para responder en las mejores condiciones posibles ante una circunstancia amenazadora o un posible riesgo. ¿Quién no ha sentido intranquilidad y desasosiego ante alguna situación de incertidumbre? Basta citar como ejemplos los momentos previos a un examen o el miedo ante la maniobra brusca de otro conductor cuando viajamos en coche. En circunstancias de ese tipo el organismo responde con una serie de cambios como palpitacio-nes, sensación de nudo en la garganta o el estómago, sudoración, etc., algo así como si en nuestro cuerpo se disparase una respuesta de alerta ante una amenaza. Pero cuando la ansiedad deja de ser adaptativa, cuando el peligro al que pretende responder no es real o cuando su nivel de activación y duración son desproporciona-dos con respecto a la situación objetiva, entonces po-demos decir que la ansiedad se ha convertido en un problema patológico1.
La ansiedad clínica se manifiesta en los distintos ám-bitos del individuo mediante una combinación de sín-tomas somáticos (por estimulación del sistema nervioso autónomo en los distintos sistemas corporales), sínto-mas psicológicos y cognitivos, así como unas conduc-tas observables para evitar o afrontar determinadas si-tuaciones. Los síntomas clínicos de ansiedad pueden agruparse en distintos patrones de presentación, en forma de ansiedad libre flotante a lo largo del día, cri-sis de angustia repentinas y con duración recortada, an-siedad situacional, anan-siedad anticipatoria y conductas de evitación. Según la combinación de síntomas y pa-trones de presentación y de su interacción con las va-riables personales y sociales de los enfermos, se cons-tituyen los distintos trastornos de ansiedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) incluye en un mismo grupo ge-neral a los trastornos de ansiedad, los secundarios a si-tuaciones estresantes y los somatomorfos (Tabla 1), jus-tificándolo por su relación histórica con el concepto de neurosis y por su posible relación en algunos de ellos
con la presencia de motivos psicológicos. La OMS se-ñala, además, que las formas más leves de estos tras-tornos se ven principalmente en Atención Primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas, en par-ticular la coexistencia de angustia y depresión, ofre-ciendo una categoría diagnóstica específica denomi-nada trastorno mixto ansioso-depresivo2.
La Asociación Psiquiátrica Americana, por su parte, de-dica un apartado diferenciado a los trastornos de ansie-dad en su última clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR3, incluyendo en el mismo los trastornos por estrés agudo y por estrés postraumático (Tabla 2).
Se calcula que alrededor del 20% de la población ge-neral, en la sociedad desarrollada actual, padece algún trastorno de ansiedad clínicamente reconocible y tra-table. Más o menos la mitad son formas secundarias de ansiedad (reacciones de adaptación, consecuencia de problemas físicos o de otro tipo) y el resto se distribuye entre los distintos trastornos de ansiedad4. En esta lí-nea, el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) en Estados Unidos estimó en 7,3% la prevalencia en un mes de dichos trastornos en la población general; el ín-dice de prevalencia asciende a 8,9% si se considera un período de observación de 6 meses y a 14.6% a lo largo de la vida5. Un estudio más reciente confirma que los trastornos de ansiedad (incluyendo el trastorno por an-siedad de separación de la infancia) son los más fre-cuentes como grupo en la población general, por de-lante de los trastornos afectivos y los trastornos por abuso de sustancias 6,7. La prevalencia en un año se si-túa en el 18,1%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida se estima en el 28,8%, siendo en ambos ca-sos la fobia específica la más frecuente seguida de la fobia social (Tabla 3).
En cuanto al sexo podemos decir que, en general, las mujeres son más proclives al padecimiento de ansie-dad que los hombres, estimándose una relación de 2/1 respectivamente, si bien es cierto que los varones pre-sentan índices significativamente superiores de abuso de alcohol y sustancias que puede ocultar un trastorno de ansiedad de base.
El inicio del trastorno puede ser a cualquier edad, desde la infancia a la vejez, si bien es más frecuente en las etapas tempranas de la edad adulta y es raro el
ini-Pronóstico de los trastornos de ansiedad
A. Ibáñez
Servicio de Psiquiatríacio de trastornos de ansiedad primarios después de los 40 años. Estudios recientes sitúan la media de la edad de inicio de todos los trastornos de ansiedad en la in-fancia o adolescencia7.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A continuación nos ocuparemos brevemente de la descripción de los principales síndromes clínicos de los trastornos de ansiedad sin atenernos a una clasificación determinada1.
En el trastorno de pánico la característica fundamen-tal es el padecimiento de crisis de ansiedad intensa (cri-sis de angustia o cri(cri-sis de pánico) recurrentes, que apa-recen de forma súbita e inesperada y de duración variable (de minutos hasta una o dos horas). En dos terceras partes de los casos se acompaña de agorafo-bia y en la evolución natural del trastorno al repetirse las crisis suele aparecer ansiedad anticipatoria (miedo a una nueva crisis) y conductas de evitación de situa-ciones en las que los sujetos temen una nueva crisis.
En el trastorno de ansiedad generalizada los enfer-mos padecen síntomas de ansiedad y preocupación de manera más o menos continuada que no se limita a nin-guna circunstancia ambiental particular y que se man-tiene de manera persistente a lo largo de la vida, con períodos de mejoría y empeoramiento generalmente re-lacionados con situaciones de estrés.
En los trastornos fóbicos el sujeto presenta un temor excesivo, irracional, fuera del control de la voluntad, con una respuesta psicofisiológica cuando se expone al estímulo fóbico y un deseo agobiante de salir de di-cha situación, por lo que estos enfermos suelen desa-rrollar conductas de evitación de las situaciones u ob-jetos temidos, ocasionando una interferencia sustancial con el funcionamiento personal o la adaptación social. Las fobias se pueden dividir en tres grandes grupos: a) fobia simple, cuando el miedo es a situaciones
es-Tabla 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad según la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10.*
F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F40.0 Agorafobia:
.00 Sin trastorno de pánico .01 Con trastorno de pánico F40.1 Fobias sociales
F40.2 Fobias específicas (aisladas) F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación
F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastorno de pánico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación
F42 Trastorno obsesivo compulsivo
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés postraumático F43.2 Trastornos de adaptación F43.8 Otras reacciones a estrés grave
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación
F44 Trastornos disociativos (de conversión) F45 Trastornos somatomorfos
F48 Otros trastornos neuróticos
F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos
(*) Se señalan únicamente los diagnósticos más significativos entre los trastor-nos de ansiedad.
Tabla 2. Clasificación de los trastornos de ansiedad según la Asociación Psiquiátrica Americana en su Clasificación
DSM-IV Texto Revisado (2002) con códigos CIE-10
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia F40.2 Fobia específica
F40.1 Fobia social
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo F43.1 Trastorno por estrés postraumático F43.0 Trastorno por estrés agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica ---.- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Trastornos de ansiedad
Tabla 3. Prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población norteamericana según el National Comorbidity
Survey Replication6,7
Trastorno de pánico Agorafobia sin pánico Fobia específica Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrés postraumático Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por ansiedad
de separación Cualquier trastorno
de ansiedad
Prevalencia de los trastornos de ansiedad
En 12 meses 2,7% 0,8% 8,7% 6,8% 3,1% 3,5% 1,0% 0,9% 18,1% A lo largo de la vida 4,7% 1,4% 12,5% 12,1% 5,7% 6,8% 1,6% 5,2% 28,8%
pecíficas que ocasionan una conducta de evitación (ani-males, espacios cerrados, alturas, ascensores, etc.), b) agorafobia, se refiere al miedo de estar en un lugar donde podría ser difícil o embarazoso salir o en la que no habrá disponible ayuda si el enfermo sufriera una incapacitación súbita, lo que lleva al sujeto a intentar evitarlo; las situaciones temidas más frecuentes son los lugares públicos, multitudes, salir solo de casa o viajar solo y c) fobia social, se refiere al miedo a situaciones en las que el individuo se expone a ser observado por los demás, con temor a hacer alguna cosa embarazosa para él y sentirse ridículo, por lo que el sujeto restringe sus relaciones interpersonales.
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos mentales, que irrumpen repetidamente en la conciencia del sujeto, quien los considera absurdos pero reconocidos como propios) y/o compulsiones (conductas repetitivas, estereotipadas y sujetas a de-terminadas reglas, que el paciente realiza para intentar impedir o neutralizar el malestar creado por las obse-siones). Algunos temas frecuentes son las obsesiones de limpieza y contaminación, la necesidad de com-probar, el afán de orden y simetría, etc.
El trastorno de estrés postraumático se produce en personas que han sido protagonistas o testigos de un acontecimiento traumático que se encuentra fuera del marco habitual de las experiencias humanas (acciden-tes graves, desastres naturales, actos de violencia o te-rrorismo, etc.). En la clínica se presentan síntomas que reviven la experiencia del trauma, evitación de lo que recuerde aquella situación, cierto distanciamiento de la realidad, pérdida de iniciativa y síntomas de ansiedad por hiperactivación vegetativa.
El trastorno de adaptación con estado de ánimo an-sioso se caracteriza por la presentación de síntomas de ansiedad, cuya intensidad excede a lo normalmente es-perable, que provocan cierta incapacitación para la ac-tividad social o laboral y que se presentan durante el período de adaptación a un cambio biográfico signifi-cativo o un acontecimiento vital estresante como el diagnóstico de una enfermedad importante, problemas conyugales, dificultades laborales, etc. La alteración re-mite una vez desaparecida la causa o cuando se alcanza un nivel de adaptación idóneo, generalmente en me-nos de seis meses.
LA ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
Se estima que, al menos, el 25% de los pacientes vis-tos en atención primaria tienen ansiedad como un com-ponente clínicamente significativo de su patología. Al-rededor del 5% de estos enfermos tienen fobias aunque sólo una minoría buscan ayuda médica por este mo-tivo. También se ha observado que cerca del 3% de la población vista en medicina general tienen crisis de pá-nico como motivo de la consulta8.
Algunos estudios encuentran cifras más elevadas y refieren que entre el 30 y el 50% de los sujetos atendi-dos en atención primaria muestran problemas de an-siedad como queja principal o añadidos a otro
pro-blema médico. Conviene recordar que la ansiedad puede ser la causa principal de algunos trastornos mé-dicos (p. ej. algunos casos de hipertensión arterial), puede agravar una enfermedad médica (p. ej. cuadros de cardiopatía isquémica con angina), o puede consti-tuir una reacción emocional ante el diagnóstico de una enfermedad somática.
A pesar de esta elevada incidencia muchos trastornos de ansiedad permanecen sin detectar en la práctica mé-dica no psiquiátrica, a lo que contribuyen diversos fac-tores entre los que destacan9,10:
— Falta de especificidad en los síntomas de presenta-ción de los trastornos de ansiedad, que pueden corresponder también a una enfermedad física. Al-gunas quejas como cansancio, irritabilidad, inesta-bilidad, sudoración, palpitaciones, etc., suelen ser interpretadas como signos de un trastorno somá-tico.
— Muchos pacientes se presentan ante el médico de atención primaria refiriendo sólo los síntomas so-máticos de la ansiedad,y se muestran reacios a co-mentar los síntomas subjetivos, así como a revelar posibles problemas relacionados con el desenca-denamiento del trastorno.
— En relación con lo anterior y quizás una de las cau-sas más importantes de la falta de reconocimiento de los trastornos de ansiedad es el enmascaramiento de la ansiedad y su presentación en forma de que-jas somáticas, lo que se denomina en una termino-logía más actual como «somatizaciones». La somati-zación puede definirse como la presentación de síntomas somáticos que carecen de una base orgá-nica reconocible, que el sujeto atribuye a enferme-dades físicas y por los que busca ayuda médica de forma repetida. Las somatizaciones no son exclusi-vas de los trastornos de ansiedad ya que pueden formar parte del cuadro clínico de diversas entida-des como los trastornos depresivos y los trastornos somatomorfos entre otros.
— En ocasiones, el diagnóstico de un trastorno de an-siedad específico puede pasar por alto al conside-rarse los síntomas como «normales» ante situaciones médicas graves o circunstancias psicosociales des-favorables.
— Otro factor de interés en relación a los trastornos de ansiedad en la práctica general viene dado, en ocasiones, no por la falta de reconocimiento diag-nóstico, sino por la consideración como problema psiquiátrico «menor», por lo que tiende a etiquetarse al paciente como «neurótico», «histérico» o «hipo-condríaco» y no se procede a un abordaje terapéu-tico adecuado lo que, como veremos a continua-ción, puede tener consecuencias muy negativas para el enfermo.
Esta tendencia a la banalización de los trastornos de ansiedad se produce también en el ámbito de los es-pecialistas en psiquiatría, olvidando a veces que son trastornos que provocan un enorme sufrimiento en el paciente, reducen significativamente la calidad de vida, producen deterioro social y además generan una gran
parte del gasto económico atribuible a los trastornos mentales, por encima del coste provocado por la es-quizofrenia y los trastornos depresivos.
CURSO Y PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
En general podemos decir que los trastornos de an-siedad presentan un curso con tendencia a las recidi-vas y la cronicidad. Aunque también se pueden pro-ducir remisiones espontáneas, éstas no suelen alcanzar a más del 10-20% de los casos según diversos autores. En los estudios de seguimiento se señala que, con fre-cuencia, alrededor del 50% de los pacientes presentan una recuperación de moderada a marcada. Sin em-bargo, las remisiones parciales y la recuperación in-completa suele ser la norma, asociándose además a una incapacidad residual variable según los casos. Así, en estudios llevados a cabo en el ámbito de la atención primaria, se ha señalado que sólo dos de cada cinco pacientes con trastornos de ansiedad tenían un buen pronóstico, siendo la personalidad premórbida patoló-gica uno de los factores de mal pronóstico11. También se ha visto que los trastornos de ansiedad y los mixtos de ansiedad-depresión tenían peor pronóstico que los trastornos depresivos12.
El pronóstico de los trastornos de ansiedad viene con-dicionado por el curso que, dada su tendencia a la cro-nicidad, conlleva un sufrimiento prolongado por parte del paciente que ve limitada su vida en distintos as-pectos. Por otro lado el pronóstico se ve ensombrecido por las posibles complicaciones que se pueden sentar a lo largo de la evolución, siendo éstas más pre-valentes y graves cuando el diagnóstico del trastorno de ansiedad subyacente pasa desapercibido y no se aplica un tratamiento adecuado.
COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Un aspecto importante a considerar son las compli-caciones de la ansiedad no tratada y las repercusiones sobre la salud física general y sobre la calidad de vida. Algunas forman parte del propio cuadro clínico, ya sea por las limitaciones que estas patologías conllevan o por la evolución natural del trastorno. Así, por ejem-plo, los pacientes agorafóbicos en los casos evolucio-nados no salen a la calle y no pueden atender sus obli-gaciones familiares y/o laborales lo que conlleva un importante deterioro psicosocial, bajas laborales pro-longadas, etc.
Por otro lado no hay que olvidar que la edad media de inicio de estos trastornos se sitúa en edades tem-pranas de la vida, muchas veces alrededor de la ado-lescencia, por lo que a menudo el nivel educativo del paciente se ve afectado (muchos enfermos con trastor-nos de ansiedad dejan de acudir a clase o se ve alte-rado su rendimiento escolar), se alteran las relaciones familiares por la tendencia de estos pacientes a crear distintos grados de dependencia lo que repercute
so-bre la dinámica familiar, se afecta el normal estableci-miento y desarrollo de relaciones de amistad y de pa-reja y se perturba también el mundo laboral tanto en la consecución de metas en este ámbito como en las relaciones laborales. Todo ello con un importante me-noscabo en la autoestima del paciente y el normal de-sarrollo psicológico del mismo.
Otras complicaciones son problemas sobreañadidos en el curso del trastorno, entre los que cabe destacar: — Consumo y abuso de alcohol y otras drogas: El al-cohol posee un efecto ansiolítico inicial por lo que puede producir una mejoría temporal de los sínto-mas de ansiedad que los enfermos aprovechan para aliviar su padecimiento o para enfrentarse a situa-ciones que les provocan gran angustia, pudiendo llegar a desarrollar con relativa frecuencia un pa-trón de abuso o dependencia. Por ejemplo, no es infrecuente que los pacientes con fobia social re-curran al alcohol para poder salir con amigos o asis-tir a reuniones sociales. De la misma manera, los sujetos con trastornos de ansiedad pueden tomar por su cuenta benzodiacepinas para aliviar los sín-tomas, fármacos que a menudo han sido prescritos ocasionalmente por su médico de atención prima-ria o en consultas de urgencias, continuando des-pués con el consumo de la misma sin control mé-dico.
— Trastornos depresivos: Es común la presentación en algunos momentos evolutivos de síntomas depresi-vos como consecuencia, muchas veces, de la «des-moralización» del sujeto frente a un padecimiento crónico. En ocasiones pueden alcanzar la suficiente entidad como para recibir un diagnóstico adicional de trastorno depresivo. De hecho, para algunos au-tores la complicación más frecuente y potencial-mente más seria en los trastornos de ansiedad es la depresión secundaria, que afectaría hasta el 44% de los pacientes en un estudio con un seguimiento a los 6 años13.
— Riesgo de suicidio: Aunque esta posible complica-ción es poco tenida en cuenta cuando nos enfren-tamos a un paciente con algún trastorno de ansie-dad, en algunos estudios se ha estimado que el riesgo de suicidio de los pacientes neuróticos es hasta 30 veces el de la población general14. El riesgo de suicidio es mayor entre los pacientes con tras-torno de pánico, fobia social y trastras-torno de estrés postraumático15, y también se ve incrementado cuando se asocia una depresión secundaria o algún otro trastorno comórbido como el abuso o depen-dencia de alcohol.
— Enfermedades psicosomáticas: Es conocido el desa-rrollo de las llamadas enfermedades psicosomáti-cas, como la hipertensión arterial, sobre la presen-cia mantenida de ansiedad, lo que conlleva una mayor tasa de mortalidad entre estos enfermos. — Consumo innecesario de recursos sanitarios: La
an-siedad se manifiesta a menudo con síntomas so-máticos (taquicardia, cefalea, mareo, etc.), por lo que el enfermo acude al médico de atención pri-maria y a veces a urgencias (habitual en los
pa-cientes con crisis de pánico) y acaba sometiéndose a multitud de exploraciones habitualmente negati-vas, así como a la remisión a diversos especialistas. Todo ello conlleva un enorme consumo de recur-sos sanitarios, con un importante gasto económico y lo que es más relevante para el paciente, con la posibilidad de ser víctimas de daños iatrogénicos, ya sea como consecuencia de las exploraciones, al-gunas de ellas nada inocuas, o por recibir alguna etiqueta diagnóstica que retrasa la correcta identifi-cación del cuadro clínico. Por otro lado, si queda sin diagnosticar y por lo tanto sin un tratamiento adecuado, el enfermo puede desarrollar actitudes hipocondríacas que le llevarán a multiplicar la de-manda de atención médica.
Si tenemos en cuenta que según diversas estimacio-nes sólo una cuarta parte de los enfermos que pade-cen trastornos de ansiedad llega a recibir tratamiento por esta alteración, podremos comprender las dimen-siones del problema y el alcance que todo lo expuesto anteriormente puede tener en todos los ámbitos del en-fermo así como las repercusiones en el medio socio-sanitario.
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