Comparación de la estabilización precoz versus tardía
en el trauma raquimedular
Vásquez Pedraza JE., Ravera Zunino F., Morales Jure M., Mosquera Venegas J., Zapata Barra R., Acevedo Gallardo H., Wilson Franulic C., Müller Riquelme JM.
Servicio de Neurocirugía Hospital Regional de Rancagua
Rev. Chil. Neurocirugía 37: 59-63, 2011
Introducción
El Trauma Raquimedular (TRM) es el resultado del daño18, 19 producido por lesiones
traumáticas vertebrales a cualquier nivel y que comprometen a las diferentes es-tructuras que componen la columna vertebral, particularmente la médula espinal o sus raíces. Su incidencia14, 16 varía entre 11.5 y 53.4 por cada millón de habitantes y
la causa más frecuente en nuestro país son las caídas. La región cervical es la más afectada seguida de la unión toracolumbar. Los segmentos torácicos y lumbares se comprometen con menor frecuencia, siendo similar en ambos niveles. Es una pa-tología catastrófica para los pacientes y sus familias, ya que habitualmente los
afec-tados son personas jóvenes en edad productiva17. Conjuntamente con el inmenso
problema social, esta patología constituye un gran problema económico15 para los
sistemas de salud debido al alto costo que implica su tratamiento tanto en la fase aguda como su posterior rehabilitación. El tratamiento del TRM se debe iniciar des-de el momento en que se sospecha una lesión medular. Con el fin des-de evitar el daño medular secundario , además de la inmovilización precoz1,2,3,4,5,6,9, 20 se han probado
distintos protocolos de tratamientos farmacológicos7,8,10,12,13, sin resultados que
ava-len su uso. Los protocolos basados en los estudios NASCIS21,22,23,24 utilizados en la
actualidad emplean metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg en bolo infundido en 15 minutos, seguido de una infusión en dosis de 5.4 mg/kg/hora. Dependiendo si el tiempo transcurrido desde la lesión es menor a 3 horas la infusión se mantiene por 23 horas y si la lesión se encuentra entre 3 y 8 horas se mantiene por 47 horas. Del
mismo modo se han utilizado TRH26, Gaciclidina, Naloxona22, Tirilizad24,
Nimodipi-no25 y más recientemente se ha propuesto el tratamiento de células madres27,28. Por
otra parte una serie de trabajos11 sugieren que la descompresión y estabilización
precoz en TRM disminuye el daño medular así como las complicaciones médicas asociadas y los días de hospitalización. El objetivo de nuestro trabajo consiste en evaluar de manera retrospectiva un grupo de pacientes que recibieron una descom-presión y estabilización tardía versus una precoz durante las primeras 72 horas en lo que respecta a días de estada pre y postquirúrgica y complicaciones médicas
Material y Método
Se trata de un estudio retrospectivo, realizado en el Servicio de Neurociru-gía del Hospital Regional de Rancagua, donde se revisó la base de datos del Servicio de Neurocirugía y las historias clínicas de pacientes diagnosticados y tratados por Trauma Raquimedular que requirieron estabilización quirúrgica con elementos de osteosíntesis entre Mayo de 1997 y Octubre de 2009.
Se revisó un total de 233 pacientes to-dos objeto de estudio.
Desde Julio de 2007 y por cambio en las políticas gubernamentales de sa-lud, que corresponde a un régimen de
Abstract
Spinal Cord Injury (SCI) is due to traumatic lesions involving spine, specially spinal cord and its roots. This is a catastrophic neurological disorder for the patients which are usually young people in productive age. The incidente range is from 11.5 to 53.4 per million people. Besides the great social problem it brings another impor-tant issue for health systems due to high costs involved. Different pharmacologic protocols have been proposed to avoid a possible further damage, without results supporting their use. Otherwise multiple studies suggest that early spine decom-pression and stabilization diminish secondary spinal cord damage as well as medi-cal complications and period of hospitalization. Our study retrospectively evaluated a group of patients who received a late decompression and stabilization and one that received an early within the first 72 hours focusing in pre and post surgical stay and associated medical complications. The data were obtained of the Neurosurgical Department of The Rancagua Regional Hospital database and includes 233 pa-tients with spinal cord injury between May 1997 and October 2009. Cervical Spinal Cord Injury is more prevalent and more common in middle age men. Patients who underwent early decompression were hospitalized less time and suffer less medical complications.
Key words: Spinal Cord Injury, Spinal Cord, Decompression, Stabilization.
garantías explicitas en salud (GES), se dispone de elementos de osteosíntesis en forma precoz, por lo que es posible separar dos grupos de estudio, en los que la única variable que se modifica sustantivamente es el momento de la estabilización.
Se revisó un total de 233 pacientes to-dos objeto de estudio, dividito-dos poste-riormente en 2 grupos.
El grupo 1 corresponde a los pacien-tes tratados entre Mayo de 1997 y Ju-nio de 2007, los cuales fueron objeto de una estabilización tardía (después de 72 horas). El grupo 2 corresponde a los pacientes tratados precozmente, entre Julio de 2007 y Octubre de 2009,
con estabilización antes de 72 horas. Se obtuvieron datos referentes a edad, gé-nero, mecanismos de trauma, días de estada pre y post quirúrgica y complica-ciones médicas asociadas comparando a ambos grupos. No se realizó un análi-sis estadístico.
Resultados
En la siguiente tabla se caracterizan am-bos grupos de control en aquellos con estabilización tardía (pre GES) y precoz (post GES), además del tiempo en que se lleva a cabo la estabilización se ca-racteriza también las regiones medulares afectadas. Se caracterizan también los segmentos vertebrales afectados.
Nº de pacientes con TRM cervical resolución tardía 86 Nº de pacientes con TRM cervical resolución precoz 23 Nº de pacientes con TRM D-L resolución tardía 98 Nº de pacientes con TRM D-L resolución precoz 26
TRM cervical resolución tardía 8 días
TRM dorsolumbar resolución tardía 12 días
TRM cervical resolución precoz 2.17 días
TRM dorsolumbar resolución precoz 2.38 días
El siguiente gráfico muestra la diferencia por género tanto del TRM cervical como dorsolumbar, cuyas edades por región afectada en promedio son 35 y 37 años respectivamente. TRM cervical TRM dorsolumbar 18% 82% 24% 76% Mujeres Hombres
Esta tabla da cuenta de la disminución en los días prequirúrgicos al realizar una descompresión y estabilización precoz, lo que es concordante con la implemen-tación del programa Gubernamental de Garantías Explicitas en Salud.
Los días postquirúrgicos también de-crecen después de una estabización precoz, siendo especialmente notorio en las lesiones medulares completas.
La complicación médica principal de la serie fue la neumonía, la que es clínica-mente significativa en un grupo impor-tante de pacientes con lesión medular completa. En la tabla se aprecia como disminuye en porcentaje en aquellos pacientes a los que se les realizó una descompresión y estabilización preco-ces (antes de 72 horas).
TRM cervical resol. tardía
Lesión medular completa 39.6 28.7 14.4 11.5
Lesión medular incompleta 7.4 6.8 8.4 7.5
TRM cervical con lesión medular completa con resolución tardía 64% Neumonía TRM cervical con lesión medular completa con resolución precoz 42% Neumonía
TRM D-L resol. tardía TRM cervical resol. precoz TRM D-L resol. precoz Discusión
El análisis de los resultados permite ob-servar una importante disminución en los días prequirúrgicos tanto en trau-ma cervical como dorsolumbar, lo que es completamente lógico debido a que actualmente, posterior a la implemen-tación del sistema de garantías expli-citas (GES), se cuenta con material de osteosíntesis de manera inmediata lo que asegura una descompresión y una estabilización precoz, siempre que no exista una contraindicación sistémica
Lo interesante es que se observa tam-bién una disminución de los días de estada postquirúrgicos en todos los pa-cientes con estabilización precoz pero sobre todo en pacientes con una lesión medular cervical completa posiblemen-te explicado por un inicio de rehabilita-ción ventilatoria precoz y más intensiva, lo que se correlaciona también con un número menor de neumonías en el gru-po de pacientes en los que se practicó una estabilización precoz. Este trabajo adolece de un análisis estadístico, por lo que si bien los números parecen evi-dentes, pudieran no tener la significan-cia estadística necesaria, pero es orien-tador acerca de los beneficios de la
estabilización vertebral en la prevención de complicaciones médicas asociadas, principalmente las relacionadas al siste-ma respiratorio. En el futuro se volverá a analizar los datos con una mayor canti-dad de pacientes y con el análisis esta-dístico necesario.
Lamentablemente no es posible me-diante este trabajo evaluar la disminu-ción del daño medular secundario ni las secuelas postraumáticas ya que para ello sería necesario contar con un estu-dio de tipo prospectivo.
Finalmente parece necesario destacar de forma positiva la implementación a
nivel nacional del programa guberna-mental de garantías explicitas en salud y específicamente la garantía en relación a esta patología ya que como se pue-de apreciar en esta serie, hay una no-table mejoría en los resultados propios de cada paciente que a su vez mejoran indicadores hospitalarios a nivel macro disminuyendo los costos asociados al Trauma Raquimedular.
Recibido: 20 de Septiembre 2011 Aceptado: 21 de Septiembre 2011
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