PERFIL DE PAÍS
Un análisis para la promoción y la defensa de la salud mental
Autores: Martin Agrest, Andrés Matkovich, Onaiza Qureshi
Entrevistas con informantes clave: Alicia Stolkiner (Catedrática, Universidad de Buenos Aires).
de estos perfiles es fomentar una defensa efectiva de la salud mental a través de la identificación y la documentación de las prioridades nacionales entorno a los esfuerzos para promover la salud mental. Este perfil de país es la culminación de una investigación teórica así como de entrevistas con expertos en Argentina. Con base en el marco de análisis PESTLE (por sus cifras en inglés) —el cual abarca factores políticos, económicos, sociales, tecnológicos, legales y ambientales— se busca presentar aspectos relevantes para la salud mental, identificando carencias de recursos, dificultades, oportunidades y prioridades de las personas afectadas, con el propósito de generar recomendaciones para los actores clave que trabajan por la defensa de la salud mental en Argentina. El desarrollo de los perfiles de países fue implementado a través de una colaboración entre la campaña Speak Your Mind y Mental Health Innovation Network.
Factores políticos
Marco institucional: En cuanto a su geo-grafía política, Argentina está constituida por 23 estados federales (provincias), y una ciudad autónoma que no se encuentra afi- liada a ninguna de estas provincias (Ciudad de Buenos Aires), la cual cuenta con di-versos niveles de autonomía, dependiendo de restricciones presupuestales e infinitas discusiones políticas. Durante los años 90, Argentina incorporó el Consenso de Wash-ington, lo cual llevó a veloces cambios para descentralizar antiguas decisiones federales y asuntos presupuestales. La maniobra dejó muchos de los servicios de salud mental desconectados y subfinanciados1. El Minis-tro de Salud asignó a las provincias varios hospitales que anteriormente dependían del gobierno federal. Desde entonces, la mayoría de sectores administrados por el gobierno nacional se vieron subfinanciados
y con escasos recursos humanos para im-plementar cualquier plan nacional.
Sistema de salud mental: El sector de salud mental no se vio excluido de estas dinámi-cas. Por ejemplo; en 1993, los tres antiguos hospitales psiquiátricos nacionales, ubica-dos en la Ciudad de Buenos Aires (Hos-pital Borda, Hos(Hos-pital Moyano y Hos(Hos-pital Tobar García) fueron reasignados bajo la responsabilidad de la Ciudad. De esta ma- nera, las decisiones financieras y de otra índole fueron relegadas de la Dirección Nacional de Salud Mental. La consecuente falta de coordinación resultó en dificultades para desarrollar el informe “Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la OMS” de Argentina en 2009. A pesar del carácter nacional del informe, los datos fueron recolectados en sólo 10 de las 23 provincias2.
Foto: Avenida 9 de julio. Buenos Aires, Argentina. LINK
1 Stolkiner A. Derechos humanos y derecho a la salud en América Latina: la doble faz de una idea potente. Medicina social. 2010; 5(1):89-95. 2 World Health Organization. WHO-AIMS report for Argentina, 2009. LINK
El Congreso de la Nación Argentina pro-mulgó la Ley de Salud Mental en 20103, y es-tableció el Plan Nacional de Salud Mental en 2013, el cual especifica detalladamente las prioridades para la planeación de la salud mental, su implementación, monitoreo y evaluación a nivel provincial. Sin embargo, debido a las dificultades para coordinar y alinear los objetivos de las diversas provin-cias dentro del Plan, el país ha enfrentado numerosos obstáculos para cumplir con al-gunos de los objetivos definidos (por ejem-plo, el cierre de hospitales psiquiátricos). Las provincias tienen severas limitaciones presupuestarias y, recurrentemente, confían poco en el gobierno central, lo cual genera una falta de compromiso y reciprocidad con respecto a las decisiones tomadas cen-tralmente. El no contar con un presupues-to designado a la salud mental regulado acentúa este malestar, además de la limita-da cooperación entre los gobiernos a nivel informativo.
Asistencia Sanitaria Universal: el sistema sanitario argentino cuenta con una amplia red de hospitales y centros de salud, a los cuales todo ciudadano (e incluso extran-jeros) puede acceder sin costo. Además, todos los trabajadores argentinos tienen acceso a un sistema de salud, según el sindi-cato al cual pertenezcan, llamado Obras So-ciales. Se estima que el 65% de la población se encuentra actualmente cubierto por este sistema, con un 38% usando la cobertura del sistema público. Las instalaciones y los pro-fesionales no son, por lo general, partes del sistema Obras Sociales sino contratistas. El resto de la población que es más pudiente paga un seguro que le da acceso tanto a la sanidad pública como a la privada, y
al-gunos grupos incluso pagan la totalidad de la atención de su propio bolsillo. La com-binación entre un sistema de salud público subfinanciado y la sobre-cobertura para las clases medias y altas en Argentina genera un sistema de salud fragmentado4. Si bien los servicios de salud mental forman par-te de la apar-tención en el sector público en el país, el alto nivel de demanda genera un problema de accesibilidad, dejando al sec-tor público sobrecargado.
Factores Económicos
Si bien Argentina cuenta con una larga his-toria de riqueza debido a sus recursos natu-rales, ésta se ha venido deteriorando desde 1970, y el país ha sufrido una inflación pre-cipitada al igual que una parálisis económi-ca recurrente desde entonces. Sin embargo, en 2018, la Renta Nacional Bruta per capi-ta de Argentina alcanzó los US$ 17.611, y se registró un Índice de Desarrollo Humano de 0,830, lo cual demuestra avances en el pro-greso social y económico5.
Argentina se destaca por contar con el número más alto de psicólogos por habit-ante a nivel mundial, y la Ciudad de Buenos Aires ostenta aún una tasa superior (198 por cada 100.000 habitantes). Muchos de ellos tienen un consultorio privado o semi-priva-do de orientación psicoanalítica. De ma-nera radicalmente opuesta, el número de trabajadores sociales y enfermeros capa- citados en salud mental son menos de los requeridos para afrontar las necesidades de la población. Las agudas diferencias en la asignación de recursos humanos es una consecuencia de la precaria planeación en salud mental durante décadas6.
3 Moldavsky D, Savage C, Stein E, Blake A. Mental health in Argentina. International Psychiatry. 2011; 8(3):64-6.
4 Rubinstein A, et al. Making universal health care effective in Argentina: a blueprint for reform. Health Systems & Reform. 2018 Jul 3;4(3):203-13. 5 United Nations (UN). Human development Report 2019.
6 Stagnaro, J.C. (2016). The current state of psychiatric and mental healthcare in Argentina. BJPsych Advances, 22: 260–262 doi: 10.1192/apt. bp.113.011536
7 World Health Organization. Mental Health Atlas, Argentina Country Profile, 2017. LINK
8 Moldavsky D, Savage C, Stein E, Blake A. Mental health in Argentina. International Psychiatry. 2011 ;8(3):64-6.
Es difícil establecer un panorama comprehensivo de la financiación de la salud mental en Argentina. Aún si los hospitales generales y las unidades de atención primaria proveen ser-vicios de salud mental, este gasto no se encuentra incluido en el presupuesto para la salud mental. La financiación de algunos programas de salud mental depende del Ministerio de Desarrollo Social (por ejemplo, un programa de asistencia llamado PREASIS), mientras que otros programas recolectan fondos independientemente o los consiguen por otras vías. Una de las provincias argentinas, Chubut, es un buen ejemplo de las dificultades para recolectar información sobre el gasto en salud mental en diferentes niveles. De acuerdo con Marcela Freytes (antigua Directora de Salud Mental de Chubut), aunque la provincia cuenta con su propio presupuesto para la salud mental, cada una de sus cuatro áreas de programas de salud mental cuenta con otras fuentes de financiación externas al presu-puesto central. Además, los programas para el abuso de sustancias son financiados por separado, a través de la Lotería Nacional. En Chubut, no hay hospitales psiquiátricos pú-blicos; sin embargo, el gobierno provincial provee una compensación monetaria a algunas clínicas privadas de salud mental que ofrecen tratamientos en caso de que los individuos no tengan otro tipo de cobertura.
De acuerdo con la Ley Nacional de Salud Mental (2010), el presupuesto destinado a la salud mental debe ser aumentado al 10% del total del presupuesto nacional para la salud (Artículo 9.16 - Presupuesto). La organización civil Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ) estima que en promedio, el 3% del presupuesto para la salud es destinado
al cuidado de la salud mental a nivel nacional. Asimismo, reconoce la falta de transparen-cia dentro de los balances financieros existentes y la escasa confiabilidad en los recursos para las actividades y programas no especificados o definidos9. La gran mayoría de los costos generados son dirigidos a centros psiquiátricos hospitalarios, aunque hay una am-plia variabilidad entre provincias. Muy pocos recursos son asignados a los servicios de base comunitaria.
9 Asociación Civil por la Igualdad y la Justica.Salud Mental Y Presupuesto. Por un presupuesto transparente y adecuado (2016). LINK
2
o3
otrastornos depresivos trastornos de ansiedad
Las estadísticas epidemiológicas se basan en un estudio nacional realizado en 2015 sobre la prevalencia de los trastornos mentales en la población general. Este estudio
fue realizado después de casi 30 años y excluyó a las personas con psicosis.
29.1%
8.7%
8.1%
6.8%
Los trastornos con mayor prevalencia fueron Trastorno depresivo mayor
Trastorno por consumo de alcohol
16.4%
12.3%
10.4%
Trastornos de ansiedad
Trastorno del estado de ánimo Trastorno de abuso de sustancias
2.5%
Trastorno de control de impulsos El grupo más prevalente de trastornos10 UNDP Human Development Report. Argentina, 2019. LINK
11 Institute for Health Metrics and Evaluation. Argentina Country Profile. LINK
Factores sociales
Trastornos de salud mental
La prevalencia de cualquier desorden mental (excepto las psicosis) en la población general de Argentina sobre los 18 años de edad es del
La prevalencia en los últimos 12 meses de cualquier desorden mental fue del 14,8%, una cuarta parte de los cuales fueron cla- sificados como graves. El 30,2% de quienes sufrieron algún trastorno grave, y el 22,1% de quienes presentaron algún trastorno leve recibieron tratamiento12.
Relación con el Sector de la Salud Mental:
El sector de salud mental en Argentina en-frenta dinámicas interesantes que incluyen luchas por el poder entre profesionales de la salud mental y disputas respecto de las recomendaciones de la Ley de Salud Men-tal. Muchos especialistas consideraron la desinstitucionalización como un enfoque negativo por parte del Estado que, en tal caso, sería percibido como responsable por la destrucción de “buenas instituciones de atención” (entrevista con la Dra. Alicia Stolkiner). El rápido proceso también obligó a muchas instituciones de salud mental a renovar su imagen como clínicas de medici-na general o de servicios de rehabilitación para mantenerse operativas. Estos factores crean obstáculos para avanzar en el desar-rollo de menos programas biomédicos y más programas liderados por la comunidad para mejorar el acceso a la salud mental en el país.
Factores de riesgo: De acuerdo con un ex-perto local, el país también se enfrenta a un importante problema de sobre-medica- lización y psico-patologización. Esto es es-pecialmente nocivo para los niños y puede llevar a experiencias de estigmatización desde una edad temprana. Los factores de riesgo para las mujeres incluyen una cre-ciente incidencia de la violencia de género debido al desbalance de poder que ellas tie-nen en la sociedad (entrevista con la Dra. Alicia Stolkiner).
Factores Tecnológicos
Monitoreo y evaluación: No existe un regis-tro nacional centralizado y unificado sobre las prestaciones de salud en Argentina que cuente con un control sobre la implemen- tación de sistemas de información sobre el sistema de salud en las provincias. Los datos en el Atlas de Salud Mental son reportados por la Dirección Nacional de Salud Mental pero pueden ser erróneos. De acuerdo con informes del Atlas de Salud Mental, Argen-tina contaba con 54 hospitales psiquiátri-cos en 2011, pero en 2014 ese número era de 38313. Tres años más tarde, de acuerdo con nuevos datos provistos por la misma institución, había 407 hospitales psiquiátri-cos y 4.206 personas internadas en estos hospitales; ninguna de ellas cumplía más de cinco años viviendo en estos hospita- les. Sin embargo, de acuerdo con el último censo de personas residentes en hospitales psiquiátricos, se evidenció que 12.035 indi-viduos residen en hospitales psiquiátricos y que más de una tercera parte de ellos ha es-tado internada durante más de cinco años14.
Panorama mediático: A pesar de la exis- tencia de diversas directrices y recomenda-ciones para la comunicación mediática de la salud mental (por ejemplo, a cargo de la Dirección Nacional de Salud Mental, la De-fensoría del Pueblo, Proyecto Suma, etc.), los medios continúan promocionando una visión sesgada y pesimista de los individuos con trastornos mentales. Las películas y se-ries de televisión han hecho un considerable progreso hacia una representación más respetuosa y optimista de lo que significa te-ner un trastorno mental y algunas campañas locales en contra de la estigmatización se han hecho virales en redes sociales.
12 Stagnaro et al (2018). Estudio epidemiológico de salud mental en población general de la República Argentina. Vertex, Revista Argentina de Psiqui-atría, 29, 275-299
13 World Health Organization (WHO). World Mental Health Atlas, 2011 LINK, 2014 LINK and 2017 LINK.
14 Secretaria de Gobierno de Salud de la Nación / Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (2019). 1º Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental (CNSM). Buenos Aires: author.
Además, un estudio sobre el uso de la termi-nología relacionada con los trastornos men-tales en Twitter encontró que siete de cada diez tweets realizados por usuarios argen-tinos emplean dicha terminología de man-era degradante o agresiva15. Este estudio ha sido secundado por una campaña que se dirige a ‘influenciadores’ de Twitter que han usado incorrectamente términos relaciona-dos con la salud mental y les recomienda no seguir usando dichos términos de manera inapropiada.
Factores Legales
En 2010, Argentina promulgó una ley nacion-al progresista (#26.657) que desde entonc-es ha otorgado mayor relevancia a los dere-chos de las personas con padecimientos mentales y que ve la hospitalización como una última opción; por el contrario, solicita la puesta a disposición de cuidado alterna-tivo en la comunidad. La ley fue el resultado de varios movimientos sociales exitosos du-rante décadas, y adoptó un enfoque basa-do en derechos, ordenanbasa-do la participación de asociaciones de usuarios en la reforma psiquiátrica. La Ley Nacional de Salud Mtal (2010) llevó a una reorientación del en-foque adoptado para la asistencia a la salud mental en el país. El desarrollo de esta ley incluyó a las organizaciones de usuarios así como a sus familiares; fueron invitados a es-cribir y compartir sus informes de posición ante el Congreso, donde fueron aceptados e integrados. Estos grupos también fueron alentados a participar en el monitoreo y la implementación de la Ley.
De acuerdo con esta ley, todos los hospi-tales generales deben contar con una un-idad de internación de Salud Mental y no pueden negarse a ingresar a un paciente con un trastorno mental. Todos los ingresos,
ya sean voluntarios o involuntarios, requier-en una evaluación interdisciplinaria requier-en vez de una opinión individual del psiquiatra. La Ley también estipula que la creación de nuevos hospitales psiquiátricos, públicos o privados, no está permitida, y que todos los hospitales psiquiátricos existentes de-berán desaparecer para finales del 2020. El criterio de ingreso según si “representa un peligro para sí mismo o para otros” ha sido reemplazado por “representa un riesgo ci-erto e inminente”. Esta Ley ha sido recon-ocida por la Organización Panamericana de la Salud y por la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, sólo ha sido par-cialmente implementada ya que muy pocos servicios comunitarios para la salud mental han sido creados. Además, fueron puestas a disposición muy pocas camas para las per-sonas con trastornos mentales graves en los hospitales durante los últimos veinte años. Se han ofrecido distintas explicaciones como la falta de enfermeros y psiquiatras capacitados, la estigmatización por parte de otros pacientes que reciben tratamien-to por otros problemas de salud, la incom-patibilidad entre las necesidades de otros pacientes y los individuos con trastornos de salud mental, limitaciones dentro de las instalaciones en términos de privacidad y seguridad16. Por consiguiente, el proceso de sustitución de instituciones psiquiátricas no ha avanzado mucho en Argentina17. Argenti-na implementó Órganos de Revisión dentro de su sistema legislativo con el propósito de proteger los derechos humanos y
ci-viles de los usuarios de los servicios de salud mental. Los Órganos de Revisión deben ser multidisciplinarios y a la vez representar los intereses de los usuarios y las asociaciones de familiares, el Ministerio de Salud, la Se- cretaría de Derechos Humano y otros entes gubernamentales.
15 Guardo, G. & Guardo, L. (2019). Discriminación en redes sociales. Sinopsis, 62
16 Velzi-Díaz A, Tosi A, Benitez P, Santanocito G, Garcete E, Amado Y, Antezzan G, Cantero N, Cordoba G. (2018). Salud Mental en Hospitales Generales de la ciudad de Rosario y del Gran Rosario, Argentina. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, 29(142): 255-262.
Problemas relacionados con tratamientos o ingresos involuntarios pueden ser super-visados por el Órgano de Revisión. Sin em-bargo, éste no han logrado responder a las exigencias en algunas provincias argenti-nas y usualmente encuentran una ardua re-sistencia por parte de las instituciones que pueden auditar.
Factores Ambientales
Desastres Naturales: Desastres Naturales: los terremotos y volcanes en la Cordillera de los Andes han amenazado el occidente de Argentina a la vez que las sequías e inun-daciones afectan el centro, e inuninun-daciones afectan la zona noreste del país.
A las inundaciones devastadoras siguieron desplazamientos de gran escala y reportes de angustia entre los sobrevivientes.
Respuesta a la pandemia por COVID-19:
El confinamiento relacionado con la pan-demia COVID-19 ha ocasionado que mu-chas instituciones de salud mental decret-en aún más restricciones18. Esto ha hecho que los pacientes estén más aislados y con pocas oportunidades de ser dados de alta. El Proyecto Suma realizó una encuesta para entender el efecto de la COVID-19 sobre la salud mental de los individuos y el impacto sobre los tratamientos de salud mental, in-cluyendo las perspectivas de los profesion-ales de la salud mental, los usuarios de los servicios, y familiares. Se estima que el 50% de los tratamientos para pacientes ambu-latorios fue interrumpido, a pesar de que la mayoría de profesionales de la salud mental reconociera un incremento en las necesi-dades de salud mental de sus pacientes. Una abrumadora mayoría (92%) de los pro-fesionales de la salud mental que trabajan
en unidades de internación dijo que el pro-cedimiento para dar de alta había sido al-terado y que varias dificultades habían sido encontradas entre servicios y programas en la comunidad, los cuales podrían favorecer la reintegración de los pacientes dados de alta a la comunidad (por ejemplo, debido a la cancelación de todas las actividades en grupo)19. Los individuos que buscan a- tención urgente a su salud mental pueden recibir información a través de la línea oficial de emergencia, 107; sin embargo, el apoyo que pueden ofrecer para otros trastornos de salud mental es limitado. Los profesio- nales de la salud cuentan, a la vez, con sus propias líneas de ayuda, coordinadas por la Dirección Nacional de Salud Mental y redes asociadas.
18 Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia. Life in Quarantine in Hospitals LINK
RECOMENDACIONES
BASADAS EN EVIDENCIA
PARA SER LIDERADAS
LOCALMENTE EN
ARGENTINA SOBRE CÓMO
HACER CAMPAÑAS SOBRE
Generar una directriz centralizada para la atención a la salud mental a nivel nacional y provincial
1
a. Ejecutar un plan de salud mental ac-tualizado a nivel nacional necesario para guiar, revisar y monitorear los múltiples proveedores de servicios de salud men-tal a lo largo del país. La implementación del plan debe estar al alcance de las pro-vincias para que puedan abordar la frag-mentación en la atención sanitaria.
b. Si bien la Dirección Nacional de Salud Mental juega un papel fundamental al in-formar sobre la atención a la salud men-tal y la investigación en el país, un mayor esfuerzo es requerido para fortalecer las relaciones entre los representantes a ni-vel provincial con el fin de compartir in-formación y fortalecer la defensa de la salud mental.
Mayor inversión en el
presupuesto de salud mental en toda Argentina
2
a. Existe una variabilidad significativa en-tre el nivel de inversión por parte de los gobiernos provinciales y municipales con respecto a la asignación del presupues-to como parte del gaspresupues-to presupues-total en salud (0.5-5%). Los gobiernos deben hacerse responsables del monitoreo transparente e inclusivo del gasto en salud mental. Deben también establecer un umbral de financiación de al menos el 10% del pre-supuesto de salud para alinear esfuerzos entre las provincias.
Mayor coordinación entre los grupos que abogan por mejorar los esfuerzos de promoción
3
a. Es necesaria una mejor articulación entre los grupos que abogan (por ejem-plo, organizaciones de derechos hu-manos y grupos pro-derechos en tras-tornos de salud mental).
b. Desarrollar una campaña de com-promiso más fuerte con el sector públi-co, sembrando relaciones positivas con los gobiernos provinciales a cargo de la planeación de los servicios de salud mental, invitándolos a apoyar esfuerzos claves para la defensa de la salud mental.
Abogar por una cobertura más sensible sobre la salud mental en los medios de comunicación
4
a. Incorporar recomendaciones ex-istentes en la capacitación de periodistas y reporteros.
b. Invitar a periodistas a colaborar en el diseño y la implementación de campañas en contra de la estigmatización.
Mejorar el alcance de los
Órganos de Revisión en todas las provincias
5
a. Crear Órganos de Revisión de salud mental para guiar los derechos humanos, las apelaciones legales y la protección civil de las personas con trastornos psi-co-sociales en todas las 23 provincias de Argentina.
b. Las entidades legislativas dentro de cada provincia deberán asegurar fondos para el desarrollo de estos Órganos de Revisión para que puedan ser entidades independientes e incluyentes, destinadas a proteger los derechos humanos y civiles de los usuarios.
Mayor responsabilidad por parte de los medios en cuanto a las comunicaciones sobre salud mental
6
a. Desde hace ya algún tiempo, los me-dios de comunicación argentinos han usa-do un lenguaje estigmatizausa-dor al reportar incidentes que tienen que ver con personas con trastornos psico-sociales. Se necesitan campañas que se esfuercen por poner fin a esto, y que responsabilicen a los
me-dios por este tipo de cobertura. De acuerdo con recomendaciones locales existentes, sugerimos los siguientes objetivos para el sector de medios:
1. Usar la terminología apropiada para los trastornos de salud mental.
2. Erradicar asociaciones generaliza-das que asumen que las personas con trastornos psico-sociales son inherente-mente violentas o peligrosas.
3. Desarrollar un lenguaje seguro en los reportajes sobre suicidios o episodios de autolesión.
4. Usar fuentes de información confia-bles e incorporar citas de las partes inte-resadas directamente en el texto, en vez de parafrasear e introducir falsas inter-pretaciones.
5. Adoptar las perspectivas de los usuar-ios de los servicusuar-ios de salud mental y de sus familias.
6. Promover puntos de vista positivos so-bre la salud mental y los trastornos, en-fatizando en la recuperación y en cómo la salud mental es integral para la salud física general.
7. Usar su alcance para compartir mensajes que defiendan la importan-cia de invertir en salud mental como parte de la agenda pública del país, y apoyar otros mensajes que aboguen por la salud mental.
