Diarrea en la Consulta Ambulatoria

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90

Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 1 de 11

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Revisó Aprobó

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

14/11 20/11

CONCEPTOS INICIALES

Cuando un paciente llega a la consulta por diarrea, hay 2 pasos fundamentales a seguir:

1- Descartar inicialmente la presencia de pseudodiarrea (se define como el aumento de la frecuencia de las deposiciones con o sin disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso menor a 200 gramos/día).

2- Determinar el tiempo de evolución de la diarrea, ya que de acuerdo con esta clasificación va a depender la conducta a seguir. Según el tiempo de evolución, la diarrea se clasifica en:

• AGUDA: menos de 2 semanas de evolución. • PERSISTENTE: entre 2 a 4 semanas de evolución. • CRÓNICA: más de 4 semanas de evolución.

DIARREA AGUDA

La diarrea aguda es el aumento del contenido de agua en la materia fecal, que se manifiesta con el incremento de la frecuencia de las deposiciones y la disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso mayor a 200 gramos/día, cuyo tiempo de evolución es menor de 2 semanas.

Se trata de una entidad con un fuerte impacto socioeconómico; la OMS estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en países subdesarrollados, que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70 % con deshidratación, lo que la ubica entre las primeras causas de defunción en estos países.

En los pacientes inmunocompetentes, la podemos dividir según la etiología en inflamatoria, que a su vez puede ser infecciosa o no; y en no inflamatoria. Ver esquema 1.

Esquema 1. Clasificación de diarreas agudas en inmunocompetentes.

1. INFLAMATORIA A- INFECCIOSA: Bacteriana-Viral – Parasitaria – Micótica (Ver Cuadro 1)

B- NO INFECCIOSA: EII - Colitis actínica o isquémica - Diverticulitis

2. NO INFLAMATORIA Fármacos (laxantes, citostáticos, ATB) Intoxicación alimentaria (ver Cuadro 2) Parásitos

Virus SII

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Cuadro 1. Infecciones

BACTERIAS PARÁSITOS VIRUS HONGOS

Especies de Campylobacter Entamoeba histolytica Adenovirus Clostridiun difficile Giardia lamblia Virus Norwalk Escherichia coli(ET,EH,EI) Criptosporidios Rotavirus

Salmonella enteritidis Ciclosporas otros Especies de Shigella

Cuadro 2. Intoxicación alimentaria

Ante un paciente con diarrea aguda, se deberá considerar: 1. Evaluación clínica

2. Diagnósticos diferenciales 3. Estudios complementarios

4. Situaciones especiales: pacientes inmunocomprometidos, diarrea del viajero.

(1) Evaluación clínica:

Se deben considerar los siguientes parámetros: • Estado de hidratación (Ver Cuadro3)

• Volumen, contenido de la materia fecal (moco y/o sangre) y frecuencia de las deposiciones • Hipertermia

• Presencia de dolor abdominal • Edad y estado inmunológico

• Consumo de medicamentos (antiácidos, laxantes, antibióticos) o alcohol

• Factores epidemiológicos (condiciones sanitarias, pertenencia a comunidades cerradas, contacto con animales de granja, ingesta de agua y/o alimentos contaminados)

• Signos/síntomas de alarma: shock, alteración del sensorio, estado toxi-infeccioso, acidosis metabólica, abdomen distendido y doloroso.

INTOXICACIÓN ALIMENTARIA Bacillus cereus Clostridium perfringens Especies de Salmonella Staphylococcus aureus Especies de Vibrio Especies de Shigella Campylobacter jejuni Escherichia coli Yersinia enterocolitica

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Cuadro 3. Grados de deshidratación.

LEVE MODERADA SEVERA

FC Normal Acelerada Rápida, débil

TA Normal Normal o baja Baja

Respiración Normal Profunda Hiperventilación

Diuresis Normal Disminuida Ausente

Pliegue Normal Incipiente Presente: > de 2

segundos Tensión ocular Normal Disminuida Disminuida s/ lágrimas.

Conciencia Alerta Inquieto Deprimida

Pérdida de peso < 5 % 6 a 10 % > 10 %

Déficit líquido < 5 ml /kg 60-100 ml/ kg > 100 ml / kg

(2) Diagnósticos diferenciales:

Se realiza con otras condiciones clínicas, algunas graves y que debutan con síndrome diarreico agudo, a saber:

• Síndrome de intestino irritable • Enfermedad inflamatoria intestinal • Isquemia intestinal • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Pseudoobstrucción intestinal • Neoplasia rectocolónica • Impactación fecal (3) Estudios complementarios

• Laboratorio: EAB, ionograma y urea plasmática en pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia y en desnutridos graves.

• Frotis de materia fecal: en pacientes con diarrea moderada a severa, para clasificarla en inflamatoria (o invasiva) y no inflamatoria (o no invasiva), mediante el estudio de PMN en MF, que consiste en una gota teñida con Giemsa o azul de metileno, bajo microscopía de alto poder: 3 ó más leucocitos en 4 ó más campos, determina diarrea inflamatoria (infecciosa o no). Es un método sencillo, de bajo costo y alto rendimiento. La importancia de este test diagnóstico es descartar diarreas infecciosas enteroinvasivas.

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• Detección de diarrea ficticia: prueba de laxantes en heces.

• Coprocultivo: la mayoría de los casos de diarrea aguda, el cuadro tiende a autolimitarse, por ende éste debe solicitarse en situaciones especiales antes de iniciar terapéutica: inmunocomprometidos, neonatos, cuadros disentéricos y ante la sospecha de bacteriemia o infección diseminada. En estos casos el aislamiento del germen y el antibiograma son de utilidad para adecuar el tratamiento. Tiene valor epidemiológico en casos de brote en áreas geográficas o instituciones. Para su lectura y el antibiograma requiere al menos 48 a 72 hs. • Coproparasitológico seriado y en fresco: solicitarse en caso de sospecha de Entamoeba

histolytica (zona endémica) o Microsporidium, Isospora belli, Criptosporidium (VIH). Se pueden observar huevos, larvas, quistes, trofozoítos.

• Detección de toxina A o B: en caso de fuerte sospecha de diarrea por Clostridium difficcile, es decir en un paciente, con ingesta previa de ATB (incluso hasta 6 semanas de suspendido el mismo) y con factores predisponentes (edad avanzada, hospitalización, urémicos, quemados, neoplasias, operados de intestino, desnutridos, shock, enfermedad de Hirschprung ó isquemia intestinal).

• Rectosigmoideoscopía: para detectar pseudomembranas (colitis psedomembranosa) o inclusiones citomegálicas o EII de reciente comienzo.

Cuadro 4. PMN en materia fecal SIEMPRE PRESENTES A VECES ESTÁN PRESENTES NUNCA PRESENTES

Shigella Salmonella Toxinfecciones

ECEH Yersinia Diarreas virales

ECEI Clostridium difficile Parasitarias (Giardia, Entamoeba) Campilobacter Parasitarias (Balantidium coli,

Trichuris trichiura) ECET

V. cholerae (4) Situaciones especiales:

Paciente inmunocomprometido: a tener en cuenta como entidad especial ya que reviste gran importancia clínica, ya que son pasibles de desarrollar infecciones entéricas oportunistas (VIH con CD4 < 200/mm3; pacientes transplantados, o que reciben quimioterapia o corticoides). Entre los agentes etiológicos podemos mencionar:

• CMV • VHS • VIH • Micobacterium avium • Cryptosporidium • Ciclospora • Isospora belli • Microspora • Strongyloides

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En el paciente con VIH/SIDA y diarrea, ésta puede deberse a: • Efectos colaterales del tratamiento de la afección de base • Enteropatía por VIH

• Infecciones oportunistas o habituales A ellos debemos solicitarles:

• Muestras seriadas y en fresco para la observación de huevos y parásitos.

• Tinciones especiales para identificar Microspoporidios, Criptosporidios e Isospora. • Toxina de Clostridium difficcile

• Hemocultivo para bacterias comunes y micobacterias.

Si no se identifica el patógeno, se realiza tratamiento empírico (quinolonas por 10 días). Si el cuadro reaparece, debe realizarse colonoscopía y biopsias para descartar CMV, micobacterias, adenovirus, hongos y herpes simple.

Si la clínica orienta hacia una diarrea alta que compromete fundamentalmente el intestino delgado, debe realizarse endoscopía digestiva alta con biopsias y cultivo para CMV, Micobacterium avium y parásitos.

Diarrea del viajero: tiene una frecuencia variable, que oscila entre 2% a 4% en áreas de bajo riesgo hasta el 40% en áreas de alto riesgo (Latinoamérica, África, Sudeste Asiático). En el 80% de los casos es producida por bacterias patógenas. No se recomienda la profilaxis de rutina. Para pacientes con enfermedades severas (sida, diabetes) los antimicrobianos deben ser indicados al realizar viajes a zonas de alto riesgo (trimetroprima-sulfametoxazol, quinolonas).

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

1. PAUTAS GENERALES

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO ATB 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ATB

1. PAUTAS GENERALES:

La gran mayoría de pacientes no precisa evaluación diagnóstica ni tratamiento específico. A- Corrección de la causa identificable

B- Aislamiento entérico y lavado de manos de personal de salud y paciente. C- Rehidratación (reemplazo de las pérdidas de agua y electrolitos):

D- Dieta fraccionada, poco volumen, T° tibia, baja consistencia, baja osmolaridad, pobre en celulosa y lignina, tejido conectivo, ácidos orgánicos, xantinas, purinas y lactosa.

E- Ante patrón de brote: Notificación sanitaria. F- Evaluación de internación:

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Indicaciones de Internación: - Signos de toxemia

- Bacteriemias

- Fiebre alta persistente

- Dolor abdominal severo (defensa/descompresión) - Gran número de deposiciones con sangre

- Deshidratación severa

- Incapacidad de rehidratación oral por vómitos

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO ATB

- Debe ser globalmente desalentado a excepción de estas situaciones: Loperamida como adyuvante al ATB en ciertas diarreas

Sacaromyces boulardii y colestiramina en recaídas por C. difficcile.

Atapulgita y caolín por su gran capacidad adsorbente ¿Inhibidores de la encefalinasa? ¿Probióticos?

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ATB Duración: 5 a 7 días

- Empírico: con quinolonas ó metronidazol dependiendo de la hipótesis (giardiasis, amebiasis, C. difficile, Shigella, Campilobacter temprano, colitis por Salmonella, etc).

- Electivo diferido: de valor salvo en ECEH y enteritis por Salmonella

Cuadro 5 . Tratamiento antimicrobiano

Cólera Probado Tetraciclina Doxiciclina

ECET Probado Ciprofloxacina Monodosis

Shigella spp Probada c disentería TMS SMX / Cipro Monodosis/Azitro

Salmonella spp Probada c disentería Ciprofloxacina TMS SMX

Campilobacter spp Probada c disentería Eritromicina Cipro/ Azitro

Yersinia spp Probada en sepsis Ciprofloxacina Tetraciclina

C. difficile Probada Metronidazol Vancomicina

Protozoarios Probado Metronidazol/TMS-SMX Paromomicina/tetra

Microsporidiosis Dudoso Albendazol/Atovaquo Furazolidona

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Isosporiasis Probado TMS

NO ECEH(O 157 H7)

(O 127 H6)

Salmonella enteritidis Campilobacter tardio

DIARREA CRÓNICA

La DIARREA CRÓNICA es el aumento del contenido de agua en la materia fecal, que se manifiesta con el aumento de la frecuencia de las deposiciones y disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso mayor a 200 gramos/día, cuyo tiempo de evolución es mayor a 4 semanas.

En todo paciente con cuadro compatible con diarrea crónica hay que especificar: • Características del inicio de la diarrea.

• Patrón de la misma. • Duración de los síntomas. • Factores epidemiológicos.

• Características de la materia fecal.

• Presencia de otros síntomas asociados: dolos abdominal, incontinencia, pérdida de peso (una sustancial pérdida de peso corporal acompaña a diarreas por malabsorción, neoplasia o isquemia)

• Factores agravantes: dieta, estrés, medicamentos. • Factores que mejoran los síntomas.

• Respuesta la ayuno.

• Historia previa de radioterapia o cirugías. • Pesquisa de ingesta subrepticia de laxantes.

• Evaluación de presencia de enfermedades sistémicas: diabetes, hipertiroidismo, enfermedades del colágeno o vasculares, sida.

• Consumo de medicamentos, edulcorantes, alcohol, cafeína.

• Diferenciar si la diarrea es por un lado funcional u orgánica, y por el otro alta o de intestino delgado o baja o colónica, de acuerdo con algunos elementos claves del interrogatorio y examen clínico, que podrán orientarnos acerca de la etiología de la diarrea.

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FUNCIONAL

ORGÁNICA

Inicio Progresivo y gradual Brusco

Duración >6 meses <6 meses

Curso Intermitente/cíclico Continuo

Frecuencia Variable, diurna, posprandial Diurna y nocturna

Volumen <200 mg/día >200 mg/día

Anemia/Hipoalbuminemia Ausente Presente

Repercusión general No Si

Dolor abdominal Perievacuatorio Presente

Sangre en MF Ausente Posible

DIARREA OSMÓTICA

Es causada por la presencia de grandes cantidades de solutos osmóticamente activos en la luz intestinal y que se absorben en forma escasa. Tiene 2 características clínicas distintivas: en primer lugar, la diarrea se detiene cuando el paciente ayuna (o deja de ingerir el soluto escasamente absorbible), y en segundo lugar el análisis de las heces revela una brecha osmótica, es decir una osmolaridad fecal elevada (anión GAP > 120).

GAP fecal = 290 – Na + K fecal x 2

ALTA (I.delgado) BAJA (Colon) Dolor Periumbilical Hipogástrico o periférico Pujo/tenesmo Ausentes Presentes

Nº deposiciones Escasas Múltiples

Volumen Abundante Escaso

Náuseas/vómitos Probables Infrecuentes

Moco/pus/sangre No Si

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DIARREA OSMÓTICA

Laxantes (PEG, sulf.Mg, lactulosa) Enfermedad celíaca Antiácidos (con Mg) Sindrome de intestino corto Edulcorantes (con Sorbitol o Manitol) Sobrecrecimiento bacteriano

Otras drogas (colchicina, neomicina) Enteritis eosinofílica Déficit de disacaridasas Insuficiencia pancreática

DIARREA SECRETORA

Es causada por el transporte anormal de iones en las células epiteliales intestinales. Se caracteriza clínicamente por dos aspectos: en primer lugar, la osmolaridad fecal es baja (anión GAP < 50), y en segundo lugar, en general la diarrea persiste durante el ayuno, ya que es causada por el transporte anormal de iones y no tiene nada que ver los alimentos.

DIARREA SECRETORA

Laxantes (bisacodilo, aceite de castor)

Tumores productores de hormonas (vipoma, ca. medular tiroideo, carcinoide, gastrónoma,

adenoma velloso)

Diuréticos (tiazidas, furosemida) Otras drogas (teofilina, hormonas tiroideas, IECA)

Tóxicos (arsénico, etanol, organofosforados) Bacterias (cólera, E. coli, Yersinia, Klebsiella, C. difficcile)

Sales biliares

DIARREA INFLAMATORIA O EXUDATIVA Diarrea infecciosa enteroinvasiva Enfermedad inflamatoria intestinal

Enteritis y colitis por radiación Colitis microscópica

Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa

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DIARREA POR MALABSORCIÓN

MAL DIGESTIÓN MALABSORCIÓN

POST-MUCOSA Insuf. pancreática exócrina Enfermedad celíaca Linfagiectasia 1°

Déficit de sales biliares Enfermedad de Whipple

Contaminación bacteriana Gastroenteritis eosinofílica Linfagiectasia 2° Post-cirugía (vagotomía) Enteropatía perdedora de

proteínas Zollinger-Ellison

DIARREA MOTORA O MIXTA

-Aumento del peristaltismo -Disminución del peristaltismo Síndrome de intestino irritable Esclerodermia

Post-vagotomía DBT

Post-colecistectomía Hipotiroidismo

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