Reporte Clínico
Cuartos Molares: Presentación de Tres Casos Clínicos
Fourth Molars: Presentation of Three Clinical Cases
El cuarto molar es aquella pieza adicional a la fórmula dentaria normal que se ubica por distal
del tercer molar y cuya presencia reporta una prevalencia que oscila entre el 0.13% y 0.6%.
El objetivo de este estudio es presentar tres casos de pacientes portadores de cuartos molares
y sus respectivos protocolos quirúrgicos para su remoción.
Palabras claves: Cuarto molar, distomolar.
Resumen
2 0 0 9 ; 1 0 0 ( 2 ) 2 3 - 2 7
Autores:
Summary
Durante la embriología dentaria pueden ocurrir alteraciones en las distintas etapas del desarrollo las que afectarían eventualmente a los órganos dentarios en cuanto al número, forma o estructura, surgiendo así distintas anomalías(1).
Las anomalías dentarias de número, como son los dientes supernumerarios (hiperdoncia), se producen en la etapa de iniciación del desarrollo dentario(2)y
pueden afectar a ambas denticiones(3,4).
El diente supernumerario (DSN) es aquella pieza adicional a la fórmula dentaria normal de 20 dientes primarios y 32 permanentes, y que puede encontrarse en cualquier región de la arcada dentaria(5,6,7). Puede ocurrir como
un caso aislado o múltiple, unilateral o bilateralmente, y presentarse tanto en el maxilar como en la mandíbula(5),
Introducción
asociado más comúnmente al género masculino que al femenino en proporción 2:1(4,8,9,10).
Después del mesiodens, el distomolar (o también llamado cuarto molar) es el segundo DSN más común(9,11). Esta pieza dentaria
en particular se encuentra con mayor frecuencia en hombres y a nivel del maxilar superior(12).
Algunos autores como Gay et al(11) y
Stafne(13) encontraron en sus respectivas
investigaciones una prevalencia para el cuarto molar entre el 0.13% y 0.6%. Aunque este tipo de DSN no es muy común, otros autores(14) relatan una
mayor frecuencia la cual se aproxima al 0.8%, y añaden además que en el 95% de los casos estos DSN se encuentran impactados. La frecuencia registrada en este estudio(14) resulta mayor debido
a que la edad de los pacientes oscilaba en un rango que va de los 7 a los 34 años, presentándose con más frecuencia los distomolares en la población adulta. Por otra parte, el trabajo realizado por Salcido et al(15) concluyó que este
tipo de DSN es más bien un hallazgo radiográfi co, y el 93.2% de los pacientes acudió en forma espontánea y sin patología asociada. En el mismo artículo, del total de DSN encontrados (n=75), sólo se observaron 7 cuartos molares correspondientes al 9.7%.
El trabajo presentado a continuación tiene por objetivo reportar la existencia de piezas dentarias que se suponen extintas para nuestra especie, pero que aún se manifi estan en algunos pacientes. Además se presenta el protocolo quirúrgico empleado en su remoción.
Dr. Daniel Cortés Caballero 1
Dr. Eduardo Chappuzeau López 2 Dr. Pablo Cortés Rabba 3 1 Cirujano Dentista,
Hospital Base de Puerto Montt.
2 Cirujano Dentista, Universidad Finis Terrae. 3
Cirujano Máxilofacial, Hospital Base de Puerto Montt
The fourth molar is an additional tooth to the normal dentition. Fourth molars are located
posterior to the third molar. The prevalence of its condition has been reported between 0.13% and
0.6%.
The objective of this study is to present three cases of patients with fourth molars and their
respective surgical removal protocols.
Paciente sexo masculino, de 17 años y 9 meses de edad, sin antecedentes relevantes de morbilidad, acude a la clínica derivado por el ortodoncista con orden de exodoncia de terceros molares (superiores e inferiores) en evolución. Al examen clínico intraoral se observa que las piezas 3.8 y 4.8 se encuentran incluidas, y las piezas 1.8 y 2.8 se observan en seminclusión mucosa y en posición vertical.
Al examen radiográfi co (fi gura 1), se detecta la presencia de dos distomolares en evolución intraósea y con sus coronas en calcifi cación, ubicados por distal de las piezas 1.8 y 2.8 las que se encuentran en relación a las raíces de éstos últimos. No se observan otras anomalías.
Caso Clínico 1 y 2
El paciente es premedicado con diclofenaco 75 mg. intramuscular una hora antes de la intervención quirúrgica. Una vez en el pabellón e instalados los monitores de presión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca, se procede a preparar el campo operatorio.
Se le infi ltra al paciente dos tubos de mepivacaína al 2% asociada a levonordefrina 1:20.000 (Mepi-Levo®) a cada lado empleando la técnica de la tuberosidad, e infi ltrativa a nivel del paladar. Una vez comprobada la efectividad de la anestesia, se realiza una incisión crevicular en el segundo molar con una descarga vestibular vertical por distal de éste, y una distal sobre el reborde en dirección hacia la tuberosidad para luego levantar un colgajo mucoperióstico y realizar la exodoncia del tercer molar superior. Se efectúa a continuación la osteotomía bajo irrigación para acceder al lecho del distomolar. Posteriormente se realiza la excéresis de éste, y se concluye con el aseo del alvéolo, reposicionamiento del colgajo y sutura con catgut crómico 3-0. En el mismo tiempo operatorio, se procede a desincluir ambos distomolares superiores (fi gura 2).
Figura 1
Figura 2
Figura 4
Figura 5
Figura 6
anterior, acude su hermana de 15 años y 3 meses, sin antecedentes morbidos, también derivada por eal ortodoncista, para efectuar la exodoncia de los terceros molares y cuartos molares supernumerarios. Al examen clínico intraoral no se observan los molares en ninguna de las arcadas.
La radiografía panorámica (fi gura 3) revela la presencia de los cuatro terceros molares en evolución intraósea y con sus apices en calcifi cación, y cuatro cuartos molares en evolución intraósea, con formación coronaria parcial y en posición distal a las piezas 1.8 – 2.8 – 3.8 – 4.8.
Al igual que su hermano, la paciente es sometida a cirugía para exodoncia de terceros y cuartos molares superiores e inferiores incluidos en un solo tiempo operatorio. También es premedicada con diclofenaco 75mg. intramuscular una hora antes de la intervención quirúrgica.
Posteriormente a la infi ltración de dos tubos de mepivacaína al 2% asociada a levonordefrina 1:20.000 (Mepi-Levo®) a cada lado según la técnica de Spix más infi ltrativa distovestibular al segundo molar inferior, se realiza una incisión crevicular desde mesial del segundo molar a distal de éste, con una descarga distovestibular, para así levantar un colgajo mucoperióstico exponiendo la corona del tercer molar. A continuación se efectúa osteotomía bajo irrigación con suero fi siológico, para luego desincluir los terceros molares y proceder luego a la excéresis de los cuartos molares. Posteriormente se irriga la herida quirúrgica con suero fi siológico, se reposiciona el colgajo y se sutura con catgut crómico 3-0. Este procedimiento se realizó para ambos molares inferiores.
La exodoncia de los molares superiores se efectuó de la misma forma que en el caso de su hermano (fi gura 4).
Paciente sexo masculino, de 21 años de edad, sin enfermedades sistémicas, con antecedentes de pericoronaritis aguda inferior izquierda, consulta para realizarse la exodoncia de los terceros molares. Al examen clínico intraoral, se observa la presencia de la pieza 3.8 en seminclusión mucosa y en mesioversión. El resto de los terceros molares se encontraban en posición correcta dentro de las arcadas dentarias.
Caso Clínico 3
Consideraciones finales
Se solicita una radiografía panorámica (fi gura 5), en la cual se aprecia la pieza 3.8 semincluida con mesioinclinación hacia la zona distocervical de la pieza 3.7, y en íntima relación con el conducto mandibular. En relación al ápice de la pieza 1.8 se destaca la presencia de un distomolar con su corona en etapa de calcifi cación inicial.
Los procedimientos preoperatorios,
anestésicos y protocolo quirúrgico son similares a los dos casos clínicos anteriormente mencionados, sólo que aquí se realiza exodoncia simple para las piezas 1.8 – 2.8 – 4.8, y exodoncia a colgajo con odontosección y osteotomía bajo irrigación de la pieza 3.8. La exéresis del cuarto molar (fi gura 6) se realizó de la misma manera, teniendo especial cuidado de no desplazarlo hacia el seno maxilar.
En relación al plan de tratamiento de los DSN, éste depende de la posición anatómica del diente, la posibilidad de daño al diente o a las estructuras adyacentes, la presencia de lesiones patológicas asociadas y de la posibilidad de erupción(30). El tratamiento
indicado para los cuartos molares que erupcionan pero que no tienen función masticatoria es la exéresis; asimismo, esta acción es recomendable para aquellos distomolares que se encuentren totalmente incluidos(31). En los casos
en que no hayan lesiones patológicas asociadas, o el paciente no acepta la intervención quirúrgica ya sea por alteraciones sistémicas o por decisión propia, está indicado realizar controles clínicos y radiográfi cos hasta llegar al momento oportuno para la extracción, si así fuese necesario(11,12,30).
En los tres casos clínicos expuestos, se realizó la exéresis de los cuartos molares junto con la de los terceros molares. Es importante recalcar la necesidad de evaluar previa anamnesis si los pacientes pueden tolerar la cirugía completa, o si tendremos que tomar medidas adicionales como realizar las exodoncias de los terceros y cuartos molares incluidos en forma diferida, o utilizar sedación, anestesia general, etc.
Por otro lado, es relevante mencionar que generalmente los DSN se presentan de forma aislada entre el 76% y el 78% de los casos(32,33), mientras
que entre el 12% y 23% lo hacen en Como ya se hizo mención, durante
el proceso embriológico de los dientes pueden ocurrir disturbios que afectan a los órganos dentarios, siendo una de estas alteraciones la hiperdoncia o DSN(16,17,18).
Aunque la transmisión hereditaria de los DSN no está comprobada aún(19,20),
una herencia autosómica dominante con penetración incompleta se ha propuesto como teoría genética(21). En el presente
artículo mostramos el caso clínico 1 y 2 donde ambos hermanos presentaron bilateralidad superior de distomolares, lo que sugeriría que esta anomalía sigue un patrón familiar(22 y 23).
Después del mesiodens, el cuarto molar es el segundo DSN más frecuente entre la población general(24,25). Si bien,
esta pieza puede manifestarse en ambas arcadas dentarias, la literatura(4,8,26,27)
señala que existe una mayor tendencia a afectar más el maxilar que la mandíbula. Coincidiendo con lo anterior, en los tres casos clínicos que presentamos se pudo apreciar que del total de cuartos molares observados (7), sólo dos de ellos se ubicaron en el maxilar inferior.
Dentro de los exámenes complementarios utilizados para visualizar un distomolar, la radiografía panorámica es de primera elección para su diagnóstico(27); sin embargo, este
examen no proporciona gran defi nición ni detalle y presenta relativa distorsión en determinadas regiones(28,29).
pares(33,34). En nuestro caso, observamos
que los hermanos presentaron los cuartos molares en forma bilateral, y únicamente en el caso clínico 3 se reportó la presencia del distomolar de manera aislada.
En la literatura(35,36) se ha reportado
la presencia de un quinto y sexto molar; incluso se han encontrado casos de cuartos y quintos molares en una misma persona y lado(37,38). No obstante, el
cuarto molar se ha observado con más frecuencia(39). Aunque este hecho es
extraño e infrecuente, en la literatura se reportó un caso similar de cuatro cuartos molares en un paciente sano(40).
Del mismo modo, se encontró un reporte clínico semejante al del caso clínico 1 donde se observaron dos cuartos molares superiores bilaterales(37).
Si la remoción del distomolar puede afectar una estructura adyacente, la conducta expectante y el control radiográfi co anual está aceptado por la literatura para así identifi car cualquier cambio indeseable que pudiera acontecer(7,41). Estas piezas
dentarias pueden mantenerse en el maxilar o la mandíbula durante años sin causar alteraciones; si existiera alguna complicación de tipo quística, tanto el DSN como el quiste deben ser extirpados quirúrgicamente y enviados a biopsia(42,43). Si bien, el desarrollo de un
carcinoma producto de un DSN asociado a un quiste es muy raro de observar, no se debe descartar la posibilidad de ocurrencia de este hecho(44).
CORRESPONDENCIA AUTOR dr.d.cortes@gmail.com educhap@gmail.com
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