Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres - ALACED
INTRODUCCIÓN
En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacien-tes politraumatizados; de éstos, la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical, 30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25% otros. El trauma cervical se presenta en me-nos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy impor-tante en cuanto al riesgo de lesión secunda-ria por un mal transporte. Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala inmoviliza-ción tanto en la ateninmoviliza-ción prehospitalaria como intrahospitalaria , a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecua-do de toadecua-dos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. Para realizar un adecuado manejo del pacien-te con lesión de la columna verpacien-tebral es im-portante tener claros algunos conceptos:
a. Los principales mecanismos de lesión ra-quimedular son la hiperextensión, hiperfle-xión, compresión, rotación excesiva, hiper-flexión lateral, elongación o una combina-ción de todos estos.
b. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísti-cas, los clavados en aguas poco profun-das, las colisiones en motocicleta, las caí-das y otras lesiones.
c. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de al-turas (2 a 3 veces la estatura del paciente), caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos.
Las lesiones espinales pueden ser comple-tas o incomplecomple-tas. Escomple-tas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. Por esto, se considera importante que el perso-nal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1).
TABLA 1. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)
Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado, realizando estímu-los de acuerdo con las zonas de estímu-los derma-tomas (áreas sensitivas específicas para raí-ces nerviosas cervicales, torácicas, lumbares y sacras) (Figura 1).
FIGURA 1. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO
Es importante recordar que las lesiones a ni-vel cervical tanto completas como incomple-tas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio.
RECURSOS NECESARIOS
Todo paciente politraumatizado debe ser consi-derado con trauma raquimedular, especialmen-te cervical, hasta que se demuestre lo contra-rio. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas. Por lo anterior, se indica al personal prehos-pitalario la posibilidad de asistir la inmoviliza-ción del paciente, inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imá-genes diagnósticas. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario.
Para el personal de primera respuesta un con-cepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”; esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza), inmovilizadores laterales, tabla rígida (de cualquier característica, preferi-blemente radiolúcida) y correas de sujeción. Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico, tecnológico o profesional, existen ciertos criterios que ya están valida-dos. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima, los impactos vehiculares a más de 45Km/h, las lesiones por onda explosiva,
los traumas directos o penetrantes en trayec-to espinal y otro tipo de eventrayec-tos de alta ener-gía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. Una adecuada valoración especiali-zada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente re-quiere o no una inmovilización completa. Actualmente existe poca evidencia con res-pecto a la inmovilización prehospitalaria, pero las coincidencias entre las decisiones prehos-pitalarias y las decisiones intrahosprehos-pitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algu-nos pacientes seleccionados. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena:
a. Pacientes con alteración de conciencia,
sig-nos y síntomas neurológicos (parestesias, paresias, plejías, dolores radiculares) o in-toxicación exógena.
b. Pacientes con lesiones distractoras como
fracturas de huesos largos, traumas toráci-cos, quemaduras.
c. Dolor en región vertebral específica o en
lí-nea media.
En este tipo de casos, de acuerdo con estu-dios de evidencia clase III (reportes de casos, series de casos u opiniones de expertos), se deben utilizar todos los elementos de inmovi-lización anteriormente mencionados. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pie-za) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproxi-mándose al 95%). Para complementar la in-movilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. Los
miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas la-terales y rollos de espuma o toallas para re-llenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y los tobillos.
Igualmente, dentro de los estudios basados en evidencia científica, las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera, ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan me-nos incomodidad a los pacientes. El proble-ma de la utilización de estos equipos básica-mente es de costos.
Los dispositivos de inmovilización deben reti-rarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la mé-dula, o por orden médica, caso en el cual, quien emite dicha orden, debe asumir la res-ponsabilidad.
Para realizar la inmovilización y transporte del paciente, se requieren los siguientes ele-mentos:
• Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x
186 cm).
• Férula espinal (tabla rígida) corta.
• Chalecos de inmovilización y extricación. • Collares cervicales blandos (Thomas) y
rí-gidos (Philadelphia).
• Inmovilizadores de cabeza.
• Cintas, cartón, espumas (ver guía de
inmo-vilización y transporte de pacientes politrau-matizados).
La mayoría de dispositivos se encuentran di-señados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cer-cano al 100%. La aplicación de estos disposi-tivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados.
DESCRIPCIÓN DETALLADA
1. Arribar al área de trabajo y evaluar:
a. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área).
b. Situación. c. Escena.
2. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en:
a. Eyecciones vehiculares o víctimas de ex-plosiones.
b. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente.
c. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular.
3. Evaluar evidencia de alto impacto:
a. Personas muertas en el mismo vehículo. b. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). c. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. d. Desplazamiento posterior del eje frontal. e. Intrusión del compartimiento de pasajeros
de 37.5 cm, en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto.
f. Accidente de peatón o bicicleta contra au-tomotor.
g. Accidente de motocicleta.
h. Víctimas de clavados en aguas poco pro-fundas.
i. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14.
j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello o tórax.
k. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ).
l. Daño significativo de casco.
m.Trauma pélvico o de miembros inferiores.
n. Trauma facial severo.
o. Signos de trauma craneoencefálico (inclu-yendo signos de fractura de base de crá-neo aún con Glasgow de 15).
4. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos:
a. Dolor en el cuello o en la espalda o presen-cia del mismo en la movilización.
b. Deformidad de la columna cervical. c. Defensa muscular o ferulación del cuello o
la espalda.
d. Déficit neurológico.
e. Disnea que aparece con la movilización del cuello.
f. Shock neurogénico.
g. Priapismo en los hombres.
5. Alineación e inmovilización manual de columna cervical.
6. Verificar el ABC. 7. Instalar collar cervical.
8. Realizar D ( signos de alarma):
a. Alteración sensitiva. b. Alteraciones motoras.
c. Evaluación de dermatomas, establecer ni-vel de la lesión.
d. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica). e. Priapismo.
9. Si hay alteración en “D” verificar la po-sibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales. 10. En lesiones cervicales tener en
cuen-ta que se puede presencuen-tar deterioro respiratorio.
11. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical.
12. Una vez finalizada la fase anterior, se debe colocar férula espinal, inmovi-lizadores laterales, asegurar y trans-portar (según protocolo de inmovili-zación).
13. En áreas inseguras, realizar inmoviliza-ciones manuales rápidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en área se-gura.
14. Realizar las secuencias de manejo bá-sico y avanzado teniendo en cuenta:
a. Mantener volúmenes altos de reanimación, utilizar coloides si es necesario o
b. soluciones hipertónicas al 3 ó 7,5%. c. Mantener presión arterial sistólica > 90
mmHg, utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. Man-tener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%.
d. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiem-po de traslado.
e. El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efec-tos adversos en pacientes inmunodeprimi-dos por enfermedad de base. No se reco-miendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. No se re-comiendan en el área prehospitalaria. f. Realizar reporte de evolución.
g. Una vez se llega al centro asistencial asis-tir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas.
h. Si se recibe orden intrahospitalaria de reti-rar dispositivos de inmovilización, hacerlo constatar por escrito con firma del respon-sable de la orden.
MANEJO DE COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y ac-cesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico aso-ciado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7.
El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular, refleján-dose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación; se debe realizar un manejo avanzado oportu-no de la vía aérea, pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. Igualmente, en caso de presentarse el shock neurogénico, este debe tratarse como el shock hemorrágico, tenien-do en cuenta que puede presentarse una so-brecarga de líquidos importante. Se debe te-ner comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el ma-nejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Domeier RM. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. Prehosp Emerg Care 1:11-15,1997.
2. Rubiano A. Transporte de Pacientes Politrauma-tizados. Guías Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Protección Social de Colombia. 2.003. Editorial Kimpres. Pp 50-57.
3. Perdomo M. Inmovilizaciónes. Guías Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Protección Social de Colombia. 2.003. Editorial Kimpres. Pp 62- 71.
4. Rubiano A, Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM, en: Rubiano A, Paz A, Fundamentos de Atencion Prehospitalaria.1 Edicion, Ed Distribuna (Bogota). 2.004. pp 205 – 217.
5. Perdomo M, Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH, en: Rubiano A, Paz A,
Fun-damentos de Atencion Prehospitalaria.1 Edicion, Ed Distribuna (Bogota). 2.004. pp 952 – 957. 6. American College of surgeons, Committee on
Trauma: Spine and spinal cord trauma, in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS. Chicago, American College of Surgeons, ed 6,215-242,1997.
7. Brown LH, et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36,1998.
8. Chan D. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51,1994.
9. Cone DC. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS. Prehosp Emerg Care 3:42-46,1999.
10. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques. Journal Emergency Medicine 14:603-613,1996.
11. De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervi-cal immobilization. Ann Emergency Med 28:301-308,1996.
12. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobiliza-tion: Am J Emerg Med 14:369-372,1996.
13. Perry SD, McLellan B, Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. Spine: 24:1839-1844,2000.
14. Grossman MD, Reilly PM, Gillet T, Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U.S Trau-ma centers. The Journal of TrauTrau-ma: Injury, Infection, and Critical Care:47: 684-690,2000.
15. Banit DM, Grau G, Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma,49:450-456,2000
16. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support. (4 ed.) St. Louis, Missouri : Mosby,1999.
17. Anderson GV, Augustine JJ, Baldwin JF. Basic Trau-ma Life Support. ( 1 ed. español) USA:1999. 18. Hadley M. et al: Cervical spine immobilization
before admission to the hospital: Neurosurgery, 50: S7-S16,2002.
19. Hadley M. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery, 50:S18-S20,2002.
20. Hadley M. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery, 50:S63-S71,2002.
21. Hadley M. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery, 50:S85-S98,2002.
22. Hadley M. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58-S62,2002.
