Aspectos clínicos y epidemiológicos del dengue hemorrágico

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(1)ASPECTOS CUNOCOS Y EPVDEMOLOGOCOS DEL DENGUE HEMORRAGICO Dr. Carlos Alberto Cañas Dávila*. ASPECTOS CLINICOS El virus del Dengue presenta cuatro serotipos diferentes, y se transmite al humano en el ciclo urbano del Aedes aegypti. Los síndromes clínicos asociados con su infección incluyen la Fiebre Dengue (FD), el Dengue hemorrágico (DH) y el síndrome de choque del dengue (SCD). Los estudios realizados al virus, que se inician con su aislamiento en 1943 por Kimura y Col., han llegado a concluir que se trata del agente infeccioso perteneciente ala familia Togaviridae, género Flavivirus, esferas de 50 mm de diámetro, con doble cadena de RNA, cubiertas por una cápside de simetría cúbica icosaédrica y una envoltura externa lipoproteíca sensible a la acción del éter, cloroformo y solventes similares. El RNA codifica varias proteínas no estructurales y tres estructurales para la nucleocápside, proteína O, y la envoltura externa. Esta última tiene glicoproteína con actividad aglutinante para los glóbulos rojos de ganso, propiedad que se aprovechó para la realización de estudios serológicos por inhibición de dicha hemaglutinación. * Médico Internista Hospital San Félix La Dorada - (Caldas). 8.

(2) La infección por el virus estimula la producción de anticuerpos específicos de grupo, los cuales tienen reacción cruzada con otros flaviviws; sin embargo, la protección inmunológica sólo se da para el virus ¡nfectante que desencadenó dicha reacción. De este hecho se concluye que los análisis serológicos no sirven para identificar el serotipo infectante. Para ésto se requiere el aislamiento vira¡ y la identificación antigenica por anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceina. Existen dos tipos de respuesta inmune: La primaria, la cual conlleva a la producción de anticuerpos en títulos bajos ( Menos de 1:1280 por técnicas de inhibición de la hemaglutinación), luego del primer contacto con el virus. La secundaria, la cual se da meses después, cuando el individuo se infecta por virus de otro serotipo, y se producen anticuerpos en forma masiva ( Títulos iguales o superiores a 1:2560 por igual técnica). Todos éstos anticuerpos formados tienen receptores para sus tracciones cristalizables, en el monocito. Dichos complejos antígeno-anticuerpo promueven la liberación de mediadores de la inflamación, sustancias tromboplásticas y proteasai encaminadasa activar el complemento, eventos que al final se van a traducir en daño endotelial, fenómenos hemorrágicos secundarios a trombocitopenia y coagulopatía de consumo, y a la aparición de la consecuencia más temible, como es la extravasación de líquidos del espacio vascular al intersticial, con la presencia de hipotensión, mala perfusión de órganos, acidosis láctica y choque. La presentación clínica del DH sin cho gue, sería la de una paciente, que inicia su enfermedad en forma brusca, luego de un período de incubación de dos a siete días, con fiebre alta, acompañada de malestar general, cefalea intensa, dolor retroocular, anorexia, artralgias y mialgias. Son comunes la inyección conjuntiva¡, tos seca, dolor de garganta. Con frecuencia hay dolor epigástrico secundario al compromiso hepático de la enfermedad, encontrándose al examen en dicho caso, hepatomegalia dolorosa. La fiebre dura de dos a siete días, bajando luego a nivel normal o subnormal. Pueden registrarse cifras de temperatura de 40 a 41 grados centígrados, las cuales pueden precipitar convulsiones en niños. El fenómeno hemorrágico más frecuentemente encontrado es una prueba de torniquete positiva, seguido de petequias y sangrados en sitios de venopunción, y en casos más severos gingivorragias, sangrado digestivo alto, hemorragias de Sistema Nervioso Central, etc. Al final de la etapa febril es común ver un exantema petequialque en forma característica se inicia en el tronco y centrífugamente va a las extremidades en uno o dos días. La recuperación del paciente es rápida, y se anuncia con la desaparición de la anorexia. En el Síndrome de choaue del dengue (SCD), el período febril es indistinguible del DH sin choque, luego el estado del paciente empeora bruscamente y aparecen signos de insuficiencia circulatoria. La piel se torna fría y sudorosa, hay hipotensión y taquicardia, compromiso progresivo del sensorio; al final sobreviene el coma profundo y la muerte, situación ayudada por la presencia de hemorragias masivas o en órganos vitales..

(3) El cuanto al laboratorio, la aparición de hemoconcentración (Hematocnto incrementado en el 20% o más), y trombocitopenia ( Recuento de plaquetas por debajo de 100.000 x mm3), son criterios claves para establecer el diagnóstico de DH/SCD. Otros hallazgos importantes a tener en cuenta son : Leucopenia, presencia de linfocitosis atípica, prolongación del TP y TTP, consumo de fibrinógeno, elevación de las enzimas hepáticas, y disminución de las fracciones del complemento. En casos severos, acidemia metabólica, hipoxemia, etc. El diagnóstico se confirma con los estudios serológicos, los cuales deben ser senados, para evaluar el ascenso de los anticuerpos, y el diagnóstico definitivo sería el aislamiento vira¡, para lo cual se requieren cultivos de células del mosquito Aedes albopictus. El tratamiento está basado en la administración de líquidos. En casos leves con buena tolerancia oral, se prescribirán Sales de Rehidratación oral de la OMS, a libre demanda. En caso de choque o de intolerancia a la vía oral se acude a la terapia Endovenosa con soluciones como el Lactato Ringer; se utilizan dosis de 20 cc/Kgr./ hora iniciales, continuando alrededor de lOcc/kg/hora, haciendo un monitoreo clínico y de laboratorio permanente. Una vez ceda la hemoconcentración se estudia en cada caso la manera de ir reduciendo la velocidad de infusión. La fiebre se maneja con Acetaminofén a dosis habituales. El uso de Aspirina está contraindicado por la posibilidad de inducir fenómenos hemorrágicos. Todo lo antes comentado tiene implicaciones mayúsculas cuando se trata de una epidemia. Nos vemos en la necesidad de conocer las características del virus, la forma de transmisión a través del vector, la ecología de éste para poder tomar medidas para su control, el manejo de los pacientes, los cuales se presentan en forma abrupta, demandando una forma especial de manejo por las instituciones de salud, para no saturar sus capacidades y no aumentar los problemas por desatención de casos. Se pone en tela de juicio todo el sistema: Factores culturales, de pobreza, falta de suministro de aguas, criaderos de mosquitos en el ambiente, participación de la comunidad, su capacidad de trabajo en equipo con motivación para ayudar a los funcionarios de salud que tienen la misión de reducir el número de vectores, las capacidades, tanto humanas como materiales de los hospitales, los sistemas de referencia y contrareferencia, el desarrollo de un verdadero sistema de vigilancia epidemiológica, etc.. EPIDEMIOLOGIA Desde 1956 hasta 1986 la OMS reportó 1630.812 casos, originarios de Filipinas, Vietnam, China, Tailandia, Burma, Malasia, Singapur, Indonesia, India, Sr¡ Lanka, Cuba y Laos, con una mortalidad global de 31.178 casos (2% aproximadamente).. 10.

(4) La primera epidemia de DHISCD en el Nuevo Continente se inicia en Cuba en 1981 teniendo un comportamiento agresivo y rápido. Se notificaron 344.203 enfermos en sólo 6 meses, de mayo a octubre del mismo año, siendo el acme de la epidemia a principios de julio, cuando se notificaron 11.400 enfermos. Fueron hospitalizados 116.143 pacientes (33,7%). De éstos se consideraron graves o muy graves el 8.8%. La población más afectada fue la infantil. Se presentaron 158 fallecimientos. La 'prevalencia de enfermos graves que requirieron hospitalización fue un caso por 100 habitantes. Este comportamiento debe alertar a todos los paises vecinos, incluyendo obviamente a Colombia, que comparte características ambientales similares. Si se llegara a presentar un brote con dicho comportamiento en La Dorada (Caldas), donde se calcula una población de 60.000 habitantes, se podrían presentar 1800 pacientes, requiriéndose hospitalización de unos 600 y de éstos 54 serían graves o muy graves. No se tiene en cuenta el área de influencia que tiene el Hospital San Felix, siendo evidente su insuficiencia desde varios puntos de vista para afrontar el problema. Políticas de prevención son mandatorias, siendo la primordial el mantenimiento de una población de A. aegypti en niveles bajos, con medidas de saneamiento y de participación comunitaria, encaminada a disminuir criaderos peri y domiciliarios, así como la eliminación de artrópodos larvarios y adultos. Una vigilancia epidemiológica estricta es de urgente instalación. Los cubanos viven orgullosos de haber podido controlar su epidemia, con medidas de control ambiental del mosquito, el día 10 de octubre de 1981, cuando reportaron el último paciente. De esta fecha en adelante, la vigilancia epidemiológica del vector se hace ininterrumpidamente, con colaboración decidida de la población y grupos de personas entrenadas en dichas estrategias de vigilancia, las cuales dan asesoría permanente. La situación en Colombia para que se presente el Dengue, no es diferente a la de otros paises del tercer mundo. La erradicación del vector es una tarea que resulta bien costosa, y más aún los procedimientos de vigilancia, si no se cuenta con la comunidad, y sigamos creyendo que con solo los esfuerzos del área de salud se puede controlar el problema. En caso de presentarse una epidemia masiva, el diagnóstico y tratamiento de miles de enfermos, no se contaría con los recursos necesarios para su solución adecuada. Así, las armas que nos quedan son de carácter preventivo: Educación sanitaria, capacitación del personal de salud y motivarlo para que a su vez movilice a la comunidad a tomar medidas del caso en su domicilio y sus alrededores. Se deben diseñar y permanecer vivos planes de asistencia médica y ambiental en caso de una epidemia. Varios estudios colombianos con el propósito de investigar la ecología del Aedes aegipti entre nuestras poblaciones, pueden darnos una idea del problema y su posible solución, partiendo de la mejoría de las condiciones sanitarias y el cambo de conducta de la población. Se han clasificado los criaderos de mosquitos (considerados como tales donde se presenten larvas debidamente identificadas), como sigue:. 11.

(5) -. Tanques (Definidos como depósitos de agua hechos en concreto ubicados en forma elevada o a nivel del suelo). Canecas ( Depósitos cilíndricos de metal de 200 litros de capacidad) Llantas Floreros Plantas sembradas en agua Tarros y Otros ( Botellas, frascos, latas, pozos, juguetes, recipientes de cemento, bebederos de animales, sifones, canaletes, etc.). En varias poblaciones antioqueñas estudiadas, en Anapoima (Cundinamarca), en Málaga (Santander) y Guaduas ( Cundinamarca), los tipos de criaderos más importantes fueron los tanques y canecas, luego continuaron el grupo de otros, siguiendo el de llantas. En el área urbana de Medellín ocupa el primer lugar de importancia las llantas y luego las plantas sembradas en agua. El predominio de los tanques y canecas en poblaciones pequeñas, está asociado con la falta de acueducto, y la necesidad de los pobladores de tener recipientes con agua para su consumo. De aquí se desprende la importancia de mantener un buen abastecimiento de agua por acueductos para poder eliminar esta forma de depósitos y por ende criaderos del vector. Por lo pronto la recomendación sería mantener estos depósitos cubiertos ( situación un poco difícil de lograr, por la dinámica que mantienen ellos. Problema especial es la gran proliferación de llantas usadas que existen a la intemperie. son buenos criaderos ya que allí se deposita el agua lluvia, la cual permanece limpia, es difícil su evaporación y mantiene buena sombra. Esta proliferación se ve favorecida y en aumento, ya que se han convertido las llantas en adornos o elementos claves en jardines, solares y patios de casas y establecimientos públicos. También su presencia es permanente en talleres, parqueaderos, montallantas, etc. La categoría de otros, es el resumen de la cantidad de desechos humanos que son depositados alrededor de las viviendas, ésto como falta de aseo y de factores culturales. Las plantas acuáticas son parte de la decoración doméstica y ya se ha identificado su papel importante en la proliferación del mosquito en el domicilio. La población colombiana que vive por debajo de los 1800 metros s.n.m., está en riesgo de contraer la enfermedad. En el área geográfica descrita hay 3'600.000 viviendas y residen cerca de 18000.000 habitantes. Actualmente el Colombia hay circulación de los cuatro virus del dengue. Se han reconocido en los últimos años. 12.

(6) varias epidemias, de las cuales se han aislado los serotipos virales. Así, en 1971 se presentaron 500.000 casos de FD en la Costa Atlántica y se aisló el serotipo 2; en 1975, 400.000 casos en epidemia que se inició en Armero (Tolima) y se aisló serotipo 3; en 1978 fue el serotipo 1 el aislado y responsable de 1200.000 casos en la Costa Norte y Valles Alto y Medio del Río Magdalena; en 1982 se dio una epidemia por serotipo 4 en Valledupar. En enero de 1990 se empezaron a confirmar casos de OH. Se calcula que hasta el momento se han presentado en forma asilada alrededor de 300 casos confirmados a lo largo de los Valles bajos y medios del Rio Magdalena. Esta cifra debe ser muchísimo mayor, al considerar nuestras deficiencias en registro y en poder confirmar serológicamente todos los casos. En el Departamento de Caldas se han registrado casos de DH/SCD, en el municipio de La Dorada, donde la infestación por Aedes aegypti es alta y las condiciones ambientales y culturales la perpetúan. En 1990 se presentaron ocho casos confirmados, y en 1992 se manejaron alrededor de 80 pacientes con las características de la enfermedad. Las posibilidades de confirmarlos se hace difícil, por el escaso personal y lo dispendioso que es poder recolectar las muestras en forma seriada. Ante la presencia de los primeros casos se inició una fumigación de la ciudad utilizando un vehículo dispersor del insecticida, a pesar de cierto rechazo de la población para colaborar en la fumigación, v.g. abrir puertas y ventanas cuando pasa el carro de fumigación, pudimos apreciar una reducción de los índices médicos y también la aparición de casos. Por parte de la oficina de saneamiento ambiental se realizó una campaña de abatización, que para el grupo de salud fue satisfactoria (abatizar es aplicar el abate, veneno larvicida, en tanques, canecas y otros depósitos de agua domiciliarios). La acción sobre los criaderos se intentó promover, pero su eco en la población fue insuficiente. Se han realizado campañas, promovidas por el comité de emergencia y la oficina de saneamiento, para la recolección de inservibles, en colaboración con la Cruz Roja y estudiantes bachilleres. Una vez se han detenido estas acciones por varias semanas hemos notado la multiplicación masiva del vector y la reaparición de casos, con la presencia de días pico con el requerimiento de hospitalizar varios pacientes, la acción sobre la comunidad se hace mandatoria, no sólo en su compromiso que debe adquirir para la eliminación de criaderos, sino también en una campaña de divulgación sobre la enfermedad. Los pacientes han asistido antes de solicitar los servicios en el hospital, a farmaceutasqUe aplican indiscriminadamente "sueros", con vitaminas, antibióticos y dipironas, conducta nada apropiada para una situación tan delicada como la que puede llegar a tener un paciente determinado, perdiéndose quizá un tiempo importante para la aplicación precoz de la terapia adecuada.. 13.

(7) En el hospital, se ha dado capacitación al personal médico y paramédico en cuanto al reconocimiento, diagnóstico y manejo de los pacientes. Se destinó una habitación para aislamiento, protegidas sus puertas y ventanas con celdillas. También se han utilizado toldillos, medidas encaminadas a la prevención de la infección de los mosquitos que habitan o entran en el hospital. Se ha considerado que éste debe estar libre del vector, y se ha sometido periódicamente a fumigación. Nos falta todavía crear un verdadero plan de emergencia, mejorar las condiciones humanas y tecnológicas en el laboratorio, el cual es insuficiente para la demanda del hospital. La participación del sector salud en la promoción de la comunidad en estos respectos debe ser objetivo primario como medida epidemiológica urgente. Hay que mantener los suministros de drogas necesarias para un eventual brote masivo, basándose en el conocimiento de epidemias en países vecinos.. 14.

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