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ENFERMEDAD DE CHAGAS- MAZZA

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ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS - -

MAZZA MAZZA

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Dr. MsC. Jorge Abilio Pérez Bastida

Dra. Dailyn Roche Fernández

REDVET - Revista electrónica de Veterinaria – http://www.veterinaria.org/revistas/redvet

ISSN 1695-7504

(2)

Parasitosis causada por Trypanosoma cruzi y transmitida al

hombre y otros animales a través de insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae.

Enfermedad de Chagas (ECh), Mal de Chagas o tripanosomiasis americana.

Sinonimia de la Enfermedad:

Definición:

(3)

Nombrada “Enfermedad de Chagas-Mazza” en Honor del médico brasileño Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (1879-1934) y el también médico, argentino, Salvador Mazza (1866 – 1946).

Enfermedad de Chagas-Mazza

(4)

Protista caracterizado por la presencia de un solo flagelo y una sola mitocondria, dentro de la cual su genoma se encuentra ordenado en una compleja y compacta red denominada cinetoplasto. Es un parásito intracelular con un ciclo de vida que involucra vertebrados e invertebrados.

Agente Etiol

Agente Etiol ó ó gico: gico:

Filo: Euglenozoa

Clase: Kinetoplastea

Orden: Trypanosomatida Familia: Trypanosomatidae Género: Trypanosoma

Subgénero: Schizotrypanum Especie:Tripanosoma

cruzi

Membrana ondulante

Flagelo

(5)

Mediante técnicas de electroforesis e isoenzimas, se han podido identificar varios zimodemas con características biológicas y patológicas particulares, que le dan un carácter propio a la enfermedad de Chagas.

Mediante la investigación de características biológicas, se pudo diferenciar hasta tres grandes grupos de cepas de T. cruzi denominados biodemas.

● TCl es del ciclo silvestre y de casos humanos del altiplano chileno-boliviano y de algunos casos de Venezuela.

● TC2 corresponde al ciclo doméstico y se divide en 5 sub-grupos a, b, c, d y e. Esta clasificación se

Agente Etiol

Agente Etiol ó ó gico: gico:

Actualmente, se diferencian dos linajes de T. cruzi:

TCl y TC2.

(6)

Cinetoplasto localizado posteriormente al núcleo.

Se encuentra en la sangre de los mamíferos y es la forma infectante de ellos.

Esta forma no se divide .

Formas Celulares del Agente Etiológico:

Tripomastigote

Anterior

Posterior

(7)

Forma reproductiva en el interior de las células mamíferas.

Esta forma si se divide.

Anterior

Posterior

Flagelo

Cuerpo basal Cinetoplasto

Núcleo

Formas Celulares del Agente

Etiológico:

(8)

Cinetoplasto localizado anteriormente al núcleo, es la forma

reproductiva en el tracto digestivo de los invertebrados y en medios de cultivo.

Esta forma si se divide.

Posterior

Epimastigote

Anterior

Formas Celulares del Agente

Etiológico:

(9)

Los vectores son insectos de la familia de los triatómidos.

● Los triatómidos son una subfamilia de insectos perteneciente a la familia Reduviidae del orden Hemíptera, conocidos a través de diversos nombres en diferentes regiones: vinchuca (desde Ecuador hasta la Patagonia), chipo (Venezuela), pito (Colombia) y barbeiro (Brasil), entre otros.

● Aproximadamente las 130 especies que conforman esta subfamilia son todas hematófagas.

● La mayoría están distribuidas a lo largo de América, con algunas pocas especies presentes en Asia, África y Australia.

Vector:

(10)

Principales vectores implicados en la transmisión de Chagas en el continente americano:

Panstrongylus

megistus Triatoma

brasiliensis Triatoma dimidiata

Triatoma infestans Rhodnius prolixus

(11)

Triatoma flavida (Neiva, 1911)

Triatoma bruneri (Usinger, 1944)

Triatoma rubrofasciata (De Geer, 1973)

Bolbodera scabrosa (Valdés, 1990)

T. flavida constituye la especie con una mayor presencia; al ser una especie silvestre con un aparente proceso de

acercamiento a las viviendas aumenta el riesgo de contacto hombre - vector.

Especies de triatomineos reportados en Especies de triatomineos reportados en

Cuba:

Cuba:

(12)

T. cruzi y sus vectores están distribuidos por todo el continente americano y algunas islas del Caribe, aproximadamente entre las

(13)

Epidemiología:

Tendencias recientes en la epidemiología

► 16-18 millones de personas infectadas con T. cruzi en los años noventa.

8-10 millones de personas infectadas en la actualidad.

Incidencia Incidencia

700.000 casos por año en 1983

200.000 casos por año en 2000

50.000 casos por año en la

actualidad.

(14)

Disminución de la prevalencia e Incidencia:

Control efectivo de la transmisión por el vector.

Examen de detección riguroso y de amplio

alcance de la infección por T. cruzi en donantes de sangre y de órganos.

Brasil:

serología ---- 13% en 1980

99% en 2006

(15)

-Inicialmente se restringía casi exclusivamente al ambiente rural.

- Actualmente ha evolucionado de su forma enzoótica primitiva a una antropozoonosis generalizada y el parásito se disemina a través de muchos ecotopos selváticos alterados por el ser humano y en los ecosistemas urbanos afectados por diversos procesos.

Enfermedad de

Chagas:

(16)

- Brasil y México ocho especies vectoras secundarias capaces de invadir las viviendas.

- Detección de resistencia de los vectores a los

actuales insecticidas piretroides.

Creciente número de pacientes con ECh en áreas no endémicas, como Norteamérica y varias regiones de Europa, Asia y Oceanía .

- Encuestas serológicas, en las que se estima que

actualmente viven en Estados Unidos entre 80.000 y

120.000 personas con infección crónica por T. Cruzi.

(17)

En países como el nuestro ya podemos considerar el peligro cerca, dado por la migración y estrecha colaboración nuestra con países de América Latina.

Por ser Cuba considerada no endémica de la enfermedad la sospecha debe ser apoyada por evidencia epidemiológica y confirmada por al menos dos pruebas serológicas positivas, generalmente ELISA, inmunofluorescencia o hemaglutinación, que detectan anticuerpos circulantes

contra T. cruzi.

(18)

Transmisión:

►Ciclos de transmisión natural de T.

cruzi

en la que interviene el vector.

►Ciclo doméstico, en el cual el vector infesta de manera exclusiva la vivienda humana en áreas rurales y suburbanas.

►Ciclo peridoméstico, donde se mantienen alrededor de núcleos de población humana

►Ciclo

enzoonótico, que se

presenta alejado de asentamientos humanos y con participación exclusiva de reservorios silvestres y

ecotopos naturales. Existen diversas formas de transmisión del

padecimiento:

(19)

VECTORIAL 80%

TRANSFUSIONAL 16%

TRANSPLANTES DE ÓRGANOS

ACCIDENTAL

CONGÉNITA 2%

ORAL

VÍAS DE TRANSMISIÓN

(20)

SECUENCIA DE ALIMENTACIÓN DE Triatoma infestans

(21)

Reservorios de la enfermedad:

(22)

CICLO BIOL

CICLO BIOL Ó Ó GICO GICO

(23)

En la superficie presenta un homólogo de la Proteína reguladora del complemento. (Factor Acelerador del Deterioro DAF)

Liga C3b e inhibe la formación C3 convertasa e inactiva la vía alternativa del complemento.

Patogenia Patogenia : :

Trypanosoma cruzi:

(24)

Al menos dos proteínas participan en la penetración del parásito en los macrófagos y otras células.

1. Trans-Sialidasa

Elimina los residuos de ácido siálico de las células huésped.

lo transfiere a las proteínas de membrana del parasito que se une a la célula huésped.

2. Penetrina

Se une a proteínas de la matriz extracelular ( Heparina,

Heparán Sulfato, Colágeno) participa en la invasión de los

parásitos de las células huésped.

(25)

Evita su destrucción por el macrófago al desplazarse rápidamente del lisosoma al citoplasma de la célula Huésped.

1. Neuraminidasa (Elimina los residuos de ácido siálico de las proteínas del huésped que rodean al Lisosoma causando la desestabilización del mismo)

2. Hemolisisnas (estimuladas por el pH ácido del interior de los lisosomas forman poros y rompen su membrana.

Trypanosoma cruzi:

(26)

Los parásitos se reproducen dentro de la célula en forma de amastigotos redondeados.

Desarrollan Flagelos

Rompen las células y pasan al torrente sanguíneo

Músculo

esquelético Corazón Infectan otros

Insectos

(27)

Patología:

Lesión inflamatoria localizada en la puerta de entrada (Chagoma).

Inflamación de ganglios regionales (Romaña).

Reproducción de parásitos dentro de las células (macrófagos, fibroblastos, células de Schwuann, miocitos) que posteriormente son destruidas.

Puede ocurrir muerte por miocarditis, meningoencefalitis o bronconeumonía.

Fase Aguda:

(28)

► Miocardiopatía chagásica crónica.

Patología:

Fase Crónica:

► Megavisceras

-

Destrucción neuronal del sistema nervioso autónomo

► Parasitemia sub-patente

-

Lesiones en el músculo.

- Lesiones en el sistema de conducción.

(29)

Tripanosoma cruzy

Miocarditis Chagásica: la miocarditis en la enfermedad de Chagas se considera distinta porque las miofibrillas están parasitadas por los tripanosomas, y esto se acompaña de un

(30)

Sección longitudinal de corazón mostrando

aspecto globoide con cavidades dilatadas.

Cardiopatía Chagásica

(31)

Fase aguda.

Duración: 1 a 4 meses.

Parasitemia elevada.

► 5% de infectados desarrollan la enfermedad aguda.

Período de Incubación:

4 a 12 días.

(32)

Fase Aguda:

Formas con puerta de entrada aparente.

- Complejo oftalmo-ganglionar.

- Complejo cutáneo-ganglionar.

Hallazgos

Clínicos

(33)

Fase Aguda:

Formas sin puerta de entrada aparente.

Síndrome febril prolongado 95%

Alteraciones digestivas - Diarrea, nauseas, vómitos

Alteraciones respiratorias - Bronquitis 20%

Alteraciones cardiocirculatorias

-Miocarditis con taquicardia, hipotensión, alteraciones del ECG,

(34)

Fase Aguda:

Alteraciones neurológicas:

- Cefalea, irritabilidad, somnolencia Meningoencefalitis

Alteraciones generales:

- Anorexia, mialgias, artralgias, decaimiento.

Formas sin puerta de entrada aparente.

(35)

Fase Aguda Mediata:

Luego de 10 a 14 días:

● Exantemas (esquizotripánides)

● Úlceras peribucales

● Edema

● Chagomas hematógenos

● Adenopatías generalizadas (100%de los casos).

● Hepatoesplenomegalia (50%de los casos).

(36)

Fase Indeterminada (Latente) :

● Sin manifestaciones clínicas

● Disminución significativa de la parasitemia

● Importancia epidemiológica

● Pruebas serológicas positivas

● En caso de inmunosupresión marcada puede

producirse una recaída

(37)

Fase Crónica:

Cardiopatía chagásica crónica

x Insuficiencia cardiaca congestiva x Arritmias cardiacas

x Muerte súbita

x Trombo embolismos

x Bloqueo de rama derecha

x Hemibloqueo anterior izquierdo

(38)

Fase Crónica:

Megavisceras:

Megaesófago:

● Disfagia, regurgitación, pirosis, odinofagia, neumonía, CA.

● Es la manifestación crónica más precoz de la enfermedad.

Otras manifestaciones clínicas:

● Hipertrofia de parótidas, megauréteres,megavejiga,etc Megacolon:

● Estreñimiento, meteorismo, dolor abdominal, vólvulo,

fecaloma, impactación fecal.

● Es la más tardía de las

complicaciones del chagas

crónico.

(39)

Se comporta como un chagas agudo

● Afecta al 1 a 2 % de hijo de madres seropositivas

● Bajo peso al nacer

● Hepatoesplenomegalia

● Fiebre

● Alteraciones meningoencefálicas ( 50% de los casos)

● Alteraciones cardiacas, oculares, cutáneas

● Presentan una elevada mortalidad (> 50%)

● Hasta un 50% son totalmente asintomáticos.

Chagas Congénito:

(40)

Fase aguda

Diagnóstico (Fase Aguda):

(41)

Estas técnicas se deben realizar en forma continua durante por lo menos 5 días.

● Si persiste la sospecha se puede realizar detección de IgM específica (20-40 días).

● Las pruebas con mayor sensibilidad son el xenodiagnóstico y el hemocultivo (95-100%)

Diagnóstico (Fase Aguda):

En general estas pruebas son

recomendadas hasta 3 meses

después de la probable infección.

(42)

Requiere la demostración de anticuerpos contra el T.

cruzi en presencia de lesiones características de la fase crónica de la enfermedad.

● Para evitar los falsos positivos, en su mayoría debido a reacciones cruzadas con leishmaniosis y sífilis, se debe

Diagnóstico (Fase Crónica):

realizar al menos dos pruebas

serológicas complementarias, si

éstas son discordantes realizar una

tercera o la búsqueda del parásito.

(43)

Tratamiento:

El tratamiento específico anti-T. cruzi está indicado:

► En todos los casos agudos de la enfermedad.

► En los trasplantes con donante infectado y receptor predispuesto.

► Como quimioprofilaxis en los casos de accidentes laborales de laboratorio.

► En los pacientes con infección reciente, y en la infección crónica en niños menores de 10 años.

► En los pacientes en la fase indeterminada.

► El tratamiento específico está en fase experimental.

(44)

Tratamiento:

Nifurtimox:

► Genera metabolitos reducidos del oxígeno,

altamente tóxicos (anión superóxido, peróxido).

► Única droga aceptada en los Estados Unidos.

► 8 a 10 mg/kg/día para adultos.

► 12.5 a 15 mg/kg/día para adolescentes.

► 15 a 20 mg/kg/día para niños entre 1 y 10 años.

► Administración oral en cuatro dosis diarias

por 90 a 120 días.

(45)

Tratamiento:

Efectos adversos

► Dolor abdominal

► Anorexia

► Nauseas, vómitos

► Pérdida de peso

► Reacciones neurológicas

(46)

Tratamiento:

► 5 a 7 mg/kg/día por 60 días para adultos.

► Hasta 10 mg/kg/día por 60 días para niños

► Comenzar el tratamiento a dosis bajas hasta llegar a la dosis ideal en 5 días.

Efectos adversos

► Supresión de la médula ósea.

► Alteraciones gastrointestinales

Benznidazol:

(47)

Tratamiento:

El Benznidazol tendría prioridad por su eficacia y mejor tolerancia demostrada.

Contraindicaciones

► Embarazo

► Lactancia

► Hipersensibilidad

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Tratamiento:

►Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad.

Leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y púrpura.

► Dermopatía por hipersensibilidad.

Principalmente el BNL.

Alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento.

► Polineuropatía.

Tiene relación con la dosis utilizada.

Surge siempre al final de período de tratamiento.

Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:

(49)

Enfermedad de Chagas y Sida Enfermedad de Chagas y Sida : :

► La enfermededad de Chagas puede reactivarse en pacientes con inmunodepresión severa causada por el VIH (linfocitos T CD4+ menores a 200 cel/μl)

► Compromiso neurológico (75 - 90%)

◦Masa cerebral ocupante (chagomas)

◦meningoencefalitis aguda difusa

► Miocarditis aguda

Generalmente acompañadas de elevada parasitemia

(50)

Enfermedad de Chagas y Sida Enfermedad de Chagas y Sida : :

Chagomas cerebrales:

► Lesiones focales, generalmente múltiples y con necrosis Indistinguibles clínica y radiológicamente de las provocadas por Toxoplasma gondii.

► Compromete mayormente a la sustancia blanca.

► Las hemorragias intralesionales, signos de

desmielinización y detección de microorganismos son

más frecuentes en la enfermedad de Chagas.

(51)

● Meningoencefalitis difusa

- Meningitis parasitaria con abundantes tripomastigotes en el líquido cefalorraquídeo

● Miocarditis agudaCardiomegalia, fibrosis, nidos de amastigotes - Arritmias

- Insuficiencia cardíaca congestiva

- Evolución rápida y generalmente fatal

● Peritonitis espontánea

● Identificación de tripomastigotes de T. cruzi en el líquido ascítico

● Diarrea crónica

● Identificación de amastigotes de T. cruzi en biopsias

duodenales

(52)

Profilaxis:

La profilaxis de la enfermedad de Chagas se basa en prevenir la transmisión del parásito al individuo, combatiendo al vector.

La enfermedad de Chagas está relacionada con las condiciones Socioeconómicas y, por tanto, su prevención está vinculada a medidas que favorezcan la

mejora de las condiciones de vida de los individuos

residentes en áreas de mayor

endemia.

(53)

Prevención y Control:

Mejorar la calidad de la construcción o reparación de las viviendas. Las paredes, techos y pisos de las casas deberán ser de materiales que no se agrieten, de superficie lisa, empleándose cal y arena bien amasado para el revestimiento de los mismos.

► Intensificar la limpieza de las casas, muebles y enseres, con remoción periódica y ventilación adecuada. Asoleado de las prendas de vestir.

► Utilizar insecticidas de acción residual que penetren lo más profundamente posible en los rincones de las viviendas y su entorno.

► Uso de mosquitero en las casas infestadas por el vector, así como de repelentes

(54)

Prevención y Control:

► Educación sanitaria en todos los niveles y por todos los medios, llevando conocimiento sobre el modo de propagación de la enfermedad y medidas para prevenirlas.

► En las zonas endémicas realizarle a todos los donantes de sangre las pruebas de fijación de complemento, previa selección de los mismos, u otros exámenes apropiados para prevenir la infección por transfusión.

► El personal de laboratorio debe llevar guantes y protección de los ojos al trabajar con T. cruzi y vectores infestados.

► Los turistas que viajan a zonas

endémicas deben evitar dormir en casa

ruinosas fuera de las áreas urbanas.

(55)

Prevención y Control:

►Es conveniente la remoción de gatos y perros del ambiente

humano porque constituyen una importante fuente de

alimentación para los

vectores y un reservorio

importante de T. cruzi.

(56)

Prevención y Control:

► Es necesario mantener acciones de

vigilancia después de la erradicación original de los vectores

domiciliarios, porque se ha

demostrado que estos pueden

establecer focos fuera de la

vivienda después de las

aplicaciones de insecticidas, que

pueden retornar a sus densidades

originales luego de períodos de

entre 1 y 6 años, y que las especies

silvestres pueden ocupar los

hábitats abandonados por los

vectores domésticos.

(57)

REDVET: 2012, Vol. 13 Nº 05B

Ref. 011ACM06_REDVET / Publicado: 01.05.2012

Este artículo fue presentado en el VII Taller Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial y I Simposio Internacional sobre Manejo y Control Integrado de Vectores Transmisores de Enfermedades al

Hombre y los Animales y está disponible en

http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B.html concretamente en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B/011ACM05.pdf REDVET® Revista Electrónica de Veterinaria está editada por Veterinaria

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Se autoriza la difusión y reenvío siempre que enlace con Veterinaria.org® http://www.veterinaria.org y con

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