Linfadenectomía laparoscópica en el tratamiento de los tumores germinales no seminomatosos estadio I.

monográfico cáncer de testículo

Arch. Esp. de Urol., 53, 6 (500-504), 2000

Linfadenectomía laparoscópica en el tratamiento de los tumores germinales no seminomatosos estadio I.

CARLOS HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, IRENE CASTAÑO GONZÁLEZ, GREGORIO ESCRIBANO PATIÑO Y ANDRÉS DE PALACIO ESPAÑA.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: Revisar el papel actual de la laparoscopia en el cáncer de testículo no seminomatosa estadio I.

MÉTODO: Se hace una revisión de los artículos refe- rentes a esta técnica y se valoran sus ventajas e inconve- nientes.

RESULTADOS/CONCLUSIONES: A pesar de no exis- tir acuerdo en cuanto al manejo de los tumores germinales de testículo no seminomatososo, existen grupos que indi- can una linfadenectomía retroperitoneal, posterior a la orquiectomía, sobre todo en los tumores con mayor riesgo de diseminación.

Con la aparición de los abordajes laparoscópicos, fundamentalmente en la década de los 90, se han conse- guido realizar múltiples técnicas quirúrgicas con una escasa morbilidad y un tiempo de recuperación mucho más corto.

La linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica es una de estas técnicas, existiendo ya en el mundo grupos con experiencia que avalan este abordaje con tiempos quirúrgicos aceptables (en torno a las cinco horas), un bajo índice de complicaciones y una corta estancia hospi- talaria (de dos a cinco días según las series).

Correspondencia

C. Hernández Fernández Servicio de Urología

Hospital Universitario Gregorio Marañón Dr. Esquerdo, 46

28007 Madrid. España.

Es por lo tanto una alternativa a considerar en el tratamiento de este tipo de tumores de testículo, siempre y cuando el equipo quirúrgico tenga una reconocida experiencia en abordaje laparoscópico.

Palabras clave: Laparoscopia. Linfadenectomía. Cán- cer testículo.

Summary.- OBJECTIVE: To review the role of l a p a r o s c o p i c l y m p h a d e n e c t o m y f o r s t a g e I nonseminomatous germ cell tumor of the testis.

METHODS: The current literature on this subject is reviewed and the advantages and disadvantages of this technique are discussed.

RESULTS/CONCLUSIONS: Although there is no agreement on the management of nonseminomatous germ cell tumors of the testis, some groups advocate performing retroperitoneal lymphadenectomy after orchidectomy, particularly for tumors with a high risk of dissemination.

The laparoscopic approaches that were introduced basically in the 90’s, have permitted performing surgical techniques with a low morbidity and a shorter recovery time. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenopathy is one such technique. According to the experience of several groups, this technique has an acceptable operating time (approximately 5 hours), low complication rate and short hospital stay (2-5 days according to the different series).

For those with experience in performing the laparoscopic approach, it is a therapeutic alternative that should be considered for this type of testicular tumor.

Keywords: Laparoscopy. Lymphadenectomy. Testis

cancer.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se asume por todos los grupos con experiencia en el cáncer de testículo, que la supervivencia de un paciente con un tumor de células germinales en estadio I alcanza prácticamente el 100% de los casos.

Partiendo de esta premisa, el decantarse por una u otra alternativa de tratamiento va a estar basada en dos razona- mientos: 1) La propia experiencia del grupo en las distintas modalidades terapéuticas (linfadenectomía retroperitoneal, radioterapia, o quimioterapia); y 2) El disminuir la morbilidad, que no la mortalidad que es excepcional, en la alternativa terapéutica que se haya decidido.

No es motivo de este artículo disentir sobre las distintas modalidades de tratamiento, sino hacer hincapié en el inte- rés que tiene la linfadenectomía retroperitoneal cuando es la extirpación ganglionar la decisión tomada después de la orquiectomía en un carcinoma testicular no seminomatoso estadio I.

INDICACIONES

Existen dos tipos de condiciones que han de cumplirse para considerar a un varón candidato a una linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica, las primeras están en relación con su tumor y podríamos resumirlas en:

1.- Tumor germinal no seminomatoso en la orquiectomía.

2.- Marcadores tumorales testiculares negativos.

3.- No existencia de masa retroperitoneal en el estudio de extensión (TAC o RMN).

Y las segundas tienen que ver con las propias caracterís- ticas del paciente:

- No obesidad importante.

- No cirugía abdominal previa.

En todos los casos, el objetivo es realizar por vía laparoscópica una linfadenectomía retroperitoneal modifi- cada, igual a la que se realiza mediante una laparotomía y que fue descrita por Donohue en 1990 (1), evitando la disección preaórtica por debajo de la arteria mesentérica inferior.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

A todos los pacientes se les debe realizar una preparación intestinal previa y ha de utilizarse cobertura antibiótica según el protocolo de cada Servicio, así mismo ha de tenerse prevista la posible utilización de sangre, bien de banco o bien por autodonación del propio paciente las semanas previas a la intervención (2).

Los aspectos específicos del abordaje laparoscópico pue- den variar de unos grupos a otros.

Una vez anestesiado el paciente, y tras inserción de sonda nasogástrica y vesical, se le coloca en decúbito lateral a 30 grados con el flanco que no va a ser operado, en contacto con la mesa quirúrgica.

En el caso de realizar la primera punción ciega, el proce- dimiento se inicia con la inserción de la aguja de Veress en la región periumbilical, lateral al músculo recto abdominal.

Una vez creado el neumoperitoneo y a una presión aproximada de 18 mmHg, se inserta el primer trócar en la región periumbilical y por el se introduce la óptica del laparoscopio para realizar, como primer gesto quirúrgico, una inspección de toda la cavidad abdominal. Introduciendo a continuación, y bajo visión directa, el resto de los trócares.

Se insertan cuatro, dos en la línea media clavicular y dos en la línea axilar anterior del flanco a disecar, bajando a continuación la presión del CO

a 12-14 mmHg.

Se inicia entonces la disección de la gotiera parieto-cólica izquierda o derecha, abriendo la fascia de Toldt.

Se moviliza el colon medialmente para exponer la vena cava inferior y/o la arteria aorta.

En los primeros pacientes a los que se practicó una linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica, algunos urólogos preferían tener cateterizado el uréter, con el fin de identificarlo y protegerlo durante la disección; en la actua- lidad son pocos los cirujanos que lo emplean salvo en casos complejos, obesidad importante, cirugía previa, etc. (3).

La extensión de la linfadenectomía va a venir dada por el lado del tumor; en el caso de un tumor germinal derecho, los límites anatómicos los marcan los vasos renales como límite craneal, el borde anterior de la aorta como límite medial hasta la arteria mesentérica inferior y el uréter como límite externo. La disección se extiende más abajo en la región precava, alcanzando la arteria ilíaca primitiva derecha. En el lado izquierdo, los límites los marcan los vasos renales cranealmente, el uréter por fuera y el surco interaortocava en el centro; alcanzando la disección preaórtica hasta la arteria mesentérica inferior y siguiendo lateral a la aorta hasta la íliaca primitiva izquierda.

En la disección es interesante utilizar un bisturí bipolar lo que permite liberar, con más precisión, las estructuras vasculares. (2)

Es fundamental realizar una correcta exposición de aorta, cava, vasos renales y uréter. Rassweiler se ayuda de un punto laparoscópico en la Gerota del riñón, que saca al exterior, y traccionando de él vascula lateralmente el riñón, lo que le facilita la disección ganglionar. (4)

En el lado derecho, una vez desplazado el colon,

seccionando también el peritoneo posterior a lo largo del

ángulo hepático hasta la línea media, se retrae la 2ª porción

duodenal, lo que permite un correcto abordaje a los vasos renales y vena cava inferior. La disección a nivel distal, ha de llegar al ciego, bordearlo y continuar por el íleon terminal en disección cefálica. Se identifica entonces, el orificio inguinal interno y visualizando los vasos espermáticos, se diseca el paquete ganglionar de forma ascendente, identifi- cando el uréter derecho que se encuentra posterior. La vena espermática se clipa a nivel de su desembocadura en la cava.

Prosigue la disección linfática en dirección craneal, por la superficie anterior de la vena cava, hasta alcanzar el hilio renal y en dirección pedal hasta la bifurcación, extirpándose todo el tejido paracava hasta el límite del uréter derecho. Se ha de ser muy cuidadoso en la tracción para evitar desgarros de pequeños vasos, fundamentalmente lumbares. En la línea media, se diseca el surco interaortocava con meticulosidad pues a dicho nivel existe una red de pequeños vasos arteriales y venosos que salen o entran de aorta y cava. Se ha de llegar al tejido paravertebral y siempre que sea posible, identificar y respetar los plexos linfáticos.

En el lado izquierdo, hay que tener en consideración que la vena espermática desemboca en la renal y que la disección linfática no suele incluir el surco interaortocava.

Una vez finalizada la liberación ganglionar, se extrae el tejido introduciéndolo previamente en una bolsa extractora laparoscópica, para enviarse al departamento de Anatomía Patológica.

La revisión de la hemostasia realizada ha de ser muy cuidadosa, y una vez finalizada, se van retirando bajo visión directa los distintos trócares, siendo el último aquél por el que tenemos introducida la óptica.

En los orificios de 10 ó 15 mm. ha de cerrarse con puntos la aponeurosis, mientras que en los de 8 mm. basta con cerrar la piel.

Se ha de dejar un redón como drenaje que se retira a los 2-3 días.

DISCUSIÓN

Asumiendo desde un principio que en el cáncer de testículo se admiten múltiples modalidades de tratamiento en el estadio I de los tumores germinales no seminomatosos, pudiendo actuar mediante linfadenectomía retroperitoneal o quimioterapia o bien, admitir la vigilancia expectante.

Fig. 1: Bordes de disección para tumor testicular no seminomatoso estadio I. Lado derecho.

En los inicios de este nuevo siglo es de rigor el confirmar que la laparoscopia ha llegado a la urología, y que a lo largo de los noventa se han ido desarrollado indicaciones nuevas que permiten no sólo terapias ablativas sino también técni- cas reconstructivas.

La laparoscopia en si misma no es más que un tipo de abordaje quirúrgico y para poder valorar su interés en una técnica concreta, ha de ser comparada con su homónima por vía abierta teniendo en cuenta varios parámetros:

1. Que reproduzca la técnica convencional.

2. Que los tiempos quirúrgicos no sean llamativamente más largos.

3. Que las complicaciones sean similares o menores.

4. Que la convalecencia sea más corta.

5. Que los costes de la tecnología no sean excesivos.

Actualmente, la literatura médica nos permite valorar razonablemente las ventajas e inconvenientes de la linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica. Por un lado, desde el punto de vista técnico, es posible reproducir, por vía laparoscópica, la técnica que se realiza mediante cirugía abierta y ello está avalado ya por múltiples publicaciones (2- 6), lo cual la convierte, si no en una técnica fácil ya que, en

la actualidad, sólo está al alcance de grupos con importante experiencia en otras alternativas laparoscópicas, si al menos en una técnica reproducible.

El tiempo quirúrgico es aún llamativamente más largo con las técnicas menos invasivas (laparoscopia), tiempo que se acorta significativamente conforme avanza la curva de aprendizaje. Janetschek (2) en sus primeras 14 linfadenectomías retroperitoneales publica un tiempo me- dio de intervención de 8 horas y de 5,1 horas en las 15 siguientes, siendo la media de esta cirugía convencional de 4,2 horas.

Es decir, que conforme el equipo adquiere experiencia, los tiempos qurúrgicos se acercan, y a ello habrá que añadir el hecho de que los futuros desarrollos tecnológicos, láser de coagulación, hidrodisección, etc., simplifiquen aún más el aprendizaje (7).

Se está ya en condiciones de analizar el índice de compli-

caciones (2, 8, 9). Al igual que el tiempo quirúrgico, el índice

de complicaciones disminuye con la mayor experiencia del

grupo y el número de pacientes, a los que hay que reconvertir

la técnica laparoscópica a cirugía abierta, es conforme avan-

za el tiempo, más excepcional. Janetschek (2) en los últimos

Fig. 2: Bordes de disección para tumor testicular no seminomatoso estadio I. Lado izquierdo.

14 casos no tiene que revertir ninguno.

La morbilidad referida en la literatura está en relación con sangrado, linfocele asintomático y linfedema transitorio (10).

Una de las grandes ventajas de las técnicas mínimamente invasivas, entre las que se encuentra la laparoscopia, es la más rápida recuperación del paciente en base a una menor necesidad de analgesia postoperatoria y a una también menor limitación de movimientos al haberse ejercido una menor agresión en la pared abdominal. Todo ello se traduce en una estancia hospitalaria corta de 2 a 5 días según las series (2, 4, 5, 8) y una convalecencia más rápida que con la cirugía convencional.

El análisis del coste de la técnica en nuestro país es más difícil de llevar a cabo ya que no sólo comprende el gasto de utilización de quirófano que, como hemos comentado, se acerca a la cirugía convencional, el gasto día/cama, el precio de la tecnología utilizada sino también el coste intangible que supone, en varones habitualmente jóvenes incorporarse en menos tiempo a su actividad habitual.

Es verdad que la técnica es cara, pero no es menos cierto que siempre será más caro retrasar la convalecencia y por lo tanto la reincorporación a la actividad habitual del paciente.

Quedaría en último caso asegurar que, al igual que ocurre con la linfadenectomía retroperitoneal convencional, al menos dos tercios de los pacientes en los que se encuentren adenopatías afectadas por el tumor, estadio IIA, se curan sin necesidad de terapias complementarias.

Se han comunicado también cirugías laparoscópicas en estadios más avanzados, incluso después de quimioterapia, pero aún se trata de series muy cortas que no dejan de ser testimoniales y que habrían de indicarse en casos muy seleccionados ya que, en estos casos, la disección retroperitoneal es aún más dificultosa (11-13).

CONCLUSIÓN

En grupos con experiencia, la linfadenectomía retro- peritoneal laparoscópica es una técnica asumible en el trata- miento del carcinoma testicular no seminomatoso estadio I.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS

RECOMENDADAS (*lectura de interés y

**lectura fundamental)

*1. DONOHUE, J.P.; FOSTER, R.S.; ROWLAND, R.G.: "Nerve- sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation." J. Urol., 144: 287, 1990.

**2. JANESTSCHEK, G.; HOBISCH, A.; HÖLTL, L. y cols.:

"Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical stage I nonseminomatous testicular tumor: laparoscopy versus open surgery and impact of learning curve." J. Urol., 156: 89, 1996.

**3. WINFIELD, H.N.: "Linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica en el cáncer de testículo." Urol. Clin. North Am., 3: 509, 1998.

**4. RASSWEILER, J.J.; SEEMANN, O.; HENKEL, T.O. y cols.:

"Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumours: indications and limitations." J. Urol., 156: 1108, 1996.

5. GERBER, G.S.; BISSADA, N.K.; HULBERT, J.C. y cols.:

"Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy: multi- institutional analysis." J. Urol., 152: 1188, 1994.

6. RUKSTALIS, D.B.; CHODAK, G.W.: "Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage I testicular carcinoma." J. Urol., 148: 1907, 1992.

*7. GILL, I.S.; CLAYMAN, R.V.; MC DOUGALL, E.M.:

"Advances in urological laparoscopy." J. Urol., 154: 1275, 1995.

8. KLOTZ, L.: "Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy for high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumor:

report of four cases." Urology, 43: 752, 1994.

**9. JANETSCHEK, G.; REEISSIGL, A.; PESCHEL, R. y cols.:

"Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous testicular tumor." Urology, 44: 382, 1994.

10. GOH, M.; KANTOFF, P.; KANOUSSI, C.R.: "Retroperitoneal lymphocele formation after selective laparoscopic retroperitoneal lymph node rampling." J. Urol., 151: 1626, 1994.

11. JANETSCHEK, G.; HOBISCH, A.; HITTMAIR, A. y cols.:

"Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy after chemotherapy for stage IIB nonseminomatous testicular car- cinoma." J. Urol., 161: 477, 1999.

12. BALES, G.T.; GERBER, G.S.; RUKSTALIS, D.B.:

"Laparoscopic post-chemotherapy retroperitoneal dissection of residual mass." Br. J. Urol., 80: 349, 1997.

13. RASSWEILER, J.J.; HENKEL, T.O.; STOCK, C. y cols.:

"Retroperitoneal laparoscopic lymph node dissection for

staging nonseminomatous germ cell tumors before and after

chemotherapy." Lymphology, 29: 36, 1996.