Consentimiento informado para cirugía o un procedimiento designado

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Consentimiento informado para cirugía o un procedimiento designado

☐ University of Minnesota Medical Center ☐ University of Minnesota Masonic Children’s Hospital ☐ Fairview Southdale Hospital

☐ University of Minnesota Health Clinics and Surgery Center ☐ Fairview Lakes Medical Center ☐ Fairview Range Medical Center

☐ Fairview Northland Medical Center ☐ Fairview Ridges Hospital ☐ University of Minnesota Health Maple Grove Clinics

☐ Maple Grove Ambulatory Surgery Center ☐ Grand Itasca Clinics and Hospital ☐ Fairview Clinic: __________________________

Nombre del paciente (Patient’s name)_____________________________________ F de N (DOB)____-____-____

To be completed by provider/practitioner or authorized staff. An order for the procedure from

the provider/practitioner is required.(Debe ser completado por el proveedor/médico o enfermera registrada. Se requiere una orden del proveedor/médico para el procedimiento.)

Procedimiento o repetición esperada de dicho procedimiento en términos médicos (agregar lenguaje coloquial según sea necesario) (Procedure or expected repeat of same procedure in medical terms [add lay language as needed]):

__________________________________________________________________________________________

Motivo del procedimiento (Reason for the procedure):________________________________________________

Procedimiento a ser llevado a cabo o supervisado por (Procedure will be done or supervised by):_________________

___________________________________________________________________________________________

I have discussed the procedure and the information stated above with the patient (or the patient’s

authorized decision-maker) and answered his or her questions. The patient (or decision-maker) consented to the procedure. (He explicado el procedimiento y la información detallada al paciente [o la persona autorizada responsable de tomar decisiones por el paciente] y he respondido sus preguntas. El paciente [o la persona que decide por el paciente] ha dado su consentimiento para el procedimiento.)

_________________________________________________________________________ ______________ ____________

Provider / practitioner’s signature (Firma del proveedor/médico) Date (Fecha) Time (Hora) __________________________________________ ___________________________________ ____________ _________

Interpreter name, if used Language/Organization Date Time (Nombre del intérprete, si se utilizan sus servicios) (Idioma/organización) (Fecha) (Hora)

__________________________________________________________________________ _____________ __________

Firma del paciente o persona autorizada que decide por el paciente Fecha Hora (Signature of patient or patient’s authorized decision-maker) (Date) (Time) _______________________________________________________________________ ___________________________

Nombre en imprenta de la persona autorizada para tomar decisiones por el paciente Relación con el paciente (Print name of patient’s authorized decision-maker) (Relationship to patient) He leído todo este formulario de 10 páginas y mis preguntas han sido respondidas. Comprendo la información que se me ha dado. Estoy de acuerdo con el procedimiento. He dado a conocer mis necesidades e instrucciones especiales. (I have read this entire 10-page form, and my questions have been answered. I understand the information I have been given. I agree to the procedure. I have made my special needs and instructions known.)

Use this version (#521189) when there is

a potential or planned need for blood components or when supplemental documentation is needed.

Otherwise, use short version (#507065)

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del paciente, a menos que hayan cambiado los factores de riesgo.

(Consent for procedure[s] is valid beginning within 90 days of patient signature date, unless risk factors have changed.) To be completed by person(s) witnessing or verifying the patient’s or authorized decision-maker’s signature. Initial one of the three options below, and then sign the signature line. (Debe ser completado por

• I have witnessed the signature of the patient or patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) Or:

• I have heard the telephone consent of the patient’s authorized decision-maker._____ (initials) _____ (initials) Or:

He escuchado la aprobación telefónica de la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales)

•

or patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales)

Signature:_________________________________________ Date:________________ Time:_____________

(Firma) (Fecha) (Hora) Signature of 2nd person witnessing authorized decision-maker’s telephone consent:

(Firma de la seguna persona testigo del consentimiento telefónico de la persona autorizada a tomar decisiones por el _________________________________________ Date:________________ Time:_____________

(Fecha) (Hora) Interpreter name, if used

Language/Organization:___ Date:_______________ Time:____________

(Idioma/organización) (Fecha) (Hora)

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He hablado con mi médico acerca de este procedimiento. Me han informado:

• Cómo puede causarme daño (los riesgos más probables y más serios).

• Los efectos a largo plazo que el procedimiento tendrá o puede tener.

• Qué es lo que probablemente sucederá si digo que “no” a este procedimiento.

• Cómo me puedo llegar a sentir luego del procedimiento y lo rápido que puedo esperar recuperarme.

• Qué medicamentos se utilizarán para manejar el dolor o sedarme.

• Si se encuentran problemas durante el procedimiento, es posible que deban detenerlo o cambiarlo para ayudarme.

Estoy de acuerdo con que: (Si no está de acuerdo con una oración, táchela y escriba sus iniciales a su lado).

1. Incluso si he expresado deseos de “no ser resucitado” (DNR), me resucitarán si mi corazón o mi respiración se detienen durante el procedimiento.

2. Mi médico podrá ser ayudado por otras personas durante el procedimiento. Estas otras personas pueden incluir médicos, médicos o enfermeros en capacitación, estudiantes y otros que el centro permita. La ayuda que ellos puedan brindar dependerá de su formulario.

3. Los estudiantes y otras personas adecuadas que el centro apruebe podrán observar el procedimiento.

4. Los tejidos u órganos que se extirpen de mi cuerpo como parte normal del procedimiento podrán ser examinados o analizados. Los restos de tejidos u órganos que no se necesiten para mis cuidados podrán ser utilizados para la enseñanza o investigación. Los restos de tejidos no serán etiquetados con mi nombre ni con ninguna otra información que pueda

se hagan pruebas de VIH y hepatitis. Mientras antes se hagan las pruebas, más pronto podrán comenzar los tratamientos en caso de ser necesarios. Los resultados de mis pruebas se me informarán a mí y a mi médico. Por ley, mis resultados también irán a:

• Fairview Employee Occupational Health Services, si la persona expuesta a mi sangre

• Prevención de infecciones en este centro (para reportar a las autoridades de salud

estatales si los resultados muestran que tengo VIH o hepatitis).

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I’ve talked with my doctor about this procedure. I’ve been told:

• How it may harm me (the most likely and most serious risks).

• The long-term effects the procedure will or might have.

• What will likely happen if I say “no” to this procedure.

• How I might feel right after the procedure and how quickly I might be expected to recover.

• What medicines will be used to manage pain or sedate me.

• If problems are found during the procedure, the procedure may need to be stopped or changed to help me.

I agree that: [If you do not agree with a statement, cross it out and write your initials next to it.]

1. Even if I have “do not resuscitate” (DNR) wishes, I will be resuscitated if my heart or breathing stops during the procedure.

2. My doctor may have help from others during the procedure. These others may include doctors, doctors or nurses in training, students and others as approved by the facility. The help they may give will depend on their training. I have been told who will help, if known, at the time I sign this form.

3. Students and other appropriate people, approved by the facility, may watch the procedure.

4. Tissues or organs removed from my body as part of the normal course of the procedure may be examined or tested. Leftover tissues or organs that are not needed for care may be used for research or teaching purposes. Leftover tissues will not be labeled with my name or other information that would identify me.

Tissues will not be sold. All will be disposed of with respect.

of someone else, I agree that my blood will be drawn and tested for HIV and hepatitis. The sooner testing is done, the sooner treatment can be started if it is needed. My test results will be reported to me and my doctor. By law, my test results will also go to:

• Fairview Employee Occupational Health Services, if the person exposed to my blood or

• Infection Prevention at this facility (for show that I have HIV or hepatitis).

6. I may have a blood transfusion. I have been given information about:

• Why I may need a blood transfusion.

• Blood safety and other options for treatment.

•

transfusion—and the risks of not having one.

I understand that:

• My doctor and care team want me to ask any questions I may have.

• I can change my mind. If I do, I must tell my doctor or care team as soon as possible.

• Problems or complications can happen. No one can predict exactly what will happen.

• The team members may change during the procedure if necessary.

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6. Es posible que reciba una transfusión de sangre. Se me ha dado información acerca de:

• Por qué puedo llegar a necesitar una transfusión de sangre.

• • Seguridad de la sangre y otras opciones de tratamiento.

Comprendo que:

• Mi médico y equipo de cuidados quieren que haga todas las preguntas que tenga.

• Puedo cambiar de opinión. Si cambio de opinión, debo decírselo a mi médico o equipo de cuidados lo antes posible.

• Pueden ocurrir problemas o complicaciones. Nadie puede predecir exactamente lo que sucederá.

• Los miembros del equipo pueden cambiar durante el procedimiento si es necesario.

• Por mi seguridad, el equipo me preguntará quién soy, qué es lo que me van a hacer, y el

sitio del procedimiento.

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Blood Transfusions: Questions and Answers

What is a transfusion?

During your treatment, we may need to give you blood. This is called a transfusion. Blood is given through a needle in a vein. It takes up to 4 hours. It may include:

• Red blood cells. These help replace blood you may have lost through bleeding or illness. They will increase your blood’s ability to carry oxygen.

• Platelets. These help blood to clot. They are used for low platelet counts and some bleeding disorders.

• Plasma and cryoprecipitate. These help the blood to clot. They are used to treat some bleeding disorders.

• Granulocytes (a type of white blood cell).

If you need a transfusion, your doctor will prescribe one. We will ask you to sign a consent form before your not sign this form until all your questions have been answered.

Before your transfusion, we will double check your identity for your safety.

What is the risk of getting a disease from a transfusion?

The chances are low. Donors are carefully screened before giving blood. Also, before any donated blood is used, it must be tested for infectious diseases. Here are examples of your risk for infection:

• Hepatitis B: 1 in 200,000

• Hepatitis C: 1 in 1.8 million

• HIV: 1 in 2.3 million

• HTLV-I: 1 in 3 million

• Bacterial infection:

– 1 in 500,000 if receiving red blood cells – 1 in 75,000 if receiving platelets

• Other infectious diseases (such as West Nile virus): less than 1 in 7 million

• Other infections (such as Chaga’s disease): very rare

• Babesiosis: rare, but risk is higher in summer

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Transfusiones de sangre: Preguntas y respuestas

¿Qué es una transfusión?

Durante su tratamiento, es posible que tengamos que darle sangre. A esto se le llama transfusión. La sangre es administrada a través de una aguja en una vena. Toma hasta 4 horas. Puede incluir:

• Glóbulos rojos. Estos ayudan a reemplazar la sangre que haya perdido por una hemorragia o por enfermedad. Estos mejorarán la habilidad de su sangre para transportar oxígeno.

• Plaquetas. Estas ayudan a su sangre a coagular. Son utilizadas cuando hay conteos bajos de plaquetas y algunos trastornos sanguíneos.

• Plasma y crioprecipitado. Estos ayudan a la sangre a coagular. Son utilizados para tratar algunos trastornos sanguíneos.

• Granulocitos (un tipo de glóbulos blancos). Estos ayudan a su cuerpo a combatir infecciones.

¿Cuáles son los riesgos de contagiarse de una enfermedad por una transfusión?

Las probabilidades son bajas. Antes de dar sangre los donantes son examinados cuidadosamente.

Además, antes de utilizar sangre donada, ésta debe ser analizada para descartar enfermedades infecciosas. Ejemplos del riesgo de infección:

• Hepatitis B: 1 en 200,000

• Hepatitis C: 1 en 1.8 millones

• VIH: 1 en 2.3 millones

• HTLV-I: 1 en 3 millones

• Infección bacteriana:

– 1 en 500,000 si recibe glóbulos rojos – 1 en 75,000 si recibe plaquetas

• Otras enfermedades infecciosas (como el virus del Nilo Occidental): menos de 1 en 7 millones

• Otras infecciones (como enfermedad de Chagas): muy poco frecuente

• Babesiosis: muy poco frecuente pero el riesgo

es mayor en el verano

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What are some of the side effects?

While most transfusions have no side effects, you could have some of the symptoms listed below. If you think you may be having a reaction, tell your doctor or nurse right away. Common reactions include:

• Fever or chills • Facial swelling

• • New or ongoing cough

• Wheezing or trouble breathing • Bruising

• Jaundice (yellow eyes and skin) • Red or brown urine, or less urine output

• Chest or back pain • Irritation at the infusion site

Some symptoms may occur up to four weeks after a transfusion. If you have any kind of symptom, contact your doctor.

What are the risks of not having a transfusion?

• Anemia (low red blood cells). This might cause a fast heartbeat and make you feel weak, tired and breathless. If severe, it might lead to organ failure and death.

• Bleeding. If your blood doesn’t clot well, blood loss might lead to anemia, brain damage or death.

• Weaker immune system.

Are there other options besides transfusion?

Medicine (such as erythropoietin or iron pills) can cause the body to make more red blood cells. It may take months to replace all of the red blood cells you have lost.

In some cases, you can donate your own blood before surgery. The blood may be given back to you during your surgery. This is called autologous donation.

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¿Cuáles son algunos de los efectos secundarios?

Si bien la mayoría de las transfusiones no tienen efectos secundarios, usted podría padecer algunos de los síntomas que se enumeran a continuación. Si cree que está teniendo una reacción, infórmeselo a su médico o enfermera de inmediato. Las reacciones comunes incluyen:

• Fiebre o escalofríos

• Erupción cutánea, urticaria, picazón o sonrojo

• Sibilancias o problemas para respirar

• Ictericia (piel y ojos amarillos)

• Dolor en el pecho o la espalda

• Hinchazón del rostro

• Tos continua o de aparición reciente

• Moretones

• Orina roja o marrón, o menos producción de orina

• Irritación en el sitio de la infusión

Algunos de los síntomas pueden presentarse hasta cuatro semanas después de una transfusión. Si tiene cualquier tipo de síntoma, llame a su médico.

¿Cuáles son los riesgos de no recibir una transfusión?

• Anemia (bajo conteo de glóbulos rojos). Esto podría causar latidos cardíacos rápidos y hacerlo sentir débil,

• Sangrado. Si su sangre no coagula bien, la pérdida de sangre podría causar anemia, daño cerebral o la muerte.

• Sistema inmunitario debilitado. Su organismo podría quedar en peores condiciones para combatir infecciones o cicatrizar heridas.

¿Hay otras opciones además de la transfusión?

Algunos medicamentos (como la eritropoyetina o pastillas de hierro) pueden ayudar al cuerpo a elaborar más glóbulos rojos. Puede llevar meses reemplazar todos los glóbulos rojos que ha perdido.

En algunos casos, puede donar su propia sangre antes de la cirugía. Le podrán volver a dar su sangre

durante la cirugía. Esto se conoce como donación autóloga.

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Documentación adicional del proveedor / médico (notas, dibujos, etc.) según sea necesario Supplemental documentation by provider / practitioner (notes, drawing, etc.) as needed:

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