Introducción
La violencia contra las mujeres deriva de la desigualdad de poder entre hombres y mujeres, y se refuerza con la creencia de la superioridad mas-culina y con la existencia de una cultura de vio-lencia para resolver los conflictos1. La violencia de
género (VG) supone uno de los grandes conflictos de nuestra sociedad, con proporciones epidémi-cas. Es una situación frecuente que repercute gra-vemente sobre la salud de las mujeres afectadas2 y
se considera un problema de salud pública grave
de compleja solución3-5. Esta VG deteriora la vida
de las mujeres, mina la confianza en si mismas, reduce su autoestima, les destroza la salud y les niega los derechos humanos. Se manifiesta como una continua y debilitante experiencia de abuso, asociada a un creciente aislamiento del mundo exterior y a la limitación personal y de accesibili-dad a los recursos6-8.
Según el “Informe sobre Población Mundial 2000” de Naciones Unidas y el “Informe Mundial sobre Violencia y Salud” de la OMS, una de cada tres mujeres en el mundo ha padecido o padece
ORIGINAL
Mejorar la calidad asistencial en la atención a la mujer
maltratada en los servicios de urgencias
JOSÉLUISECHARTE PAZOS1,4, NURIALEÓN BERTRÁN2,4, ISABELPUENTE PALACIOS3,4,
SILVIALASO DE LA VEGA ARTAL3,4, ESPERANZADÍEZ FUENTES2,4, MARÍATERESAMARTÍNEZ IZQUIERDO1,4
1Servicio de Urgencias. 2Centro Urgencias Peracamps, Hospital del Mar, Barcelona. 3Servicio de Urgencias.
Hospital de la Esperanza, Barcelona. 4Comissió Tècnica de l’ Institut Municipal d’Assistencia Sanitària(IMAS)
d’Atenció als Maltractaments(CTIAM), Barcelona, España.
Objetivo: Analizar la frecuentación, los factores de riesgo, la detección por parte del personal sanitario y el funcionamiento del circuito establecido con los servicios sociales (SS), para las mujeres atendidas por violencia de género (VG) en los servicios de urgen-cias (SU), con la finalidad de mejorar la calidad en la asistencia.
Metodología: Estudio transversal, observacional y prospectivo de las mujeres atendidas por VG en los SU del Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS) durante el 2004. Los datos se recogieron en el mapa anatómico. Se consideró frecuentación un mínimo de tres visitas durante el año 2004.
Resultados:Se realizaron 157.482 asistencias a pacientes mayores de 14 años, 79.787 (50,1%) fueron mujeres. La atención por VG, 604 casos, representó el 0,76% de las asistencias. El 10,4% de los casos fueron detectados por el personal sanitario. El 29,6% eran frecuentadoras, los motivos de consulta más habituales y significativos (p < 0,001) fueron los trastornos inespecíficos, los ginecológicos, los traumatológicos, psiquiátricos, digestivos y neurológicos. El 52,6% presentaba factores de riesgo de VG, y los más fre-cuentes fueron gestación, abortos previos, relaciones sexuales no consentidas y aumen-to de la violencia. En el 3% de los casos no llegó la información a los SS.
Conclusiones: Casi un tercio de las mujeres con VG fueron frecuentadoras a los SU, y más de la mitad presentaban factores de riesgo. La detección por parte del personal sa-nitario fue bajo (10,4%). Como resultado del estudio, se han adoptado las siguientes medidas para mejorar la calidad en la asistencia: 1. Cursos de formación para los resi-dentes de primer año y de formación continuada dirigidos al personal del IMAS. 2. In-formatización del mapa anatómico, que incluye de forma específica los factores de ries-go más frecuentes en nuestra área de influencia. 3. Se ha recomendado la detección rutinaria. [Emergencias 2010;22:193-198]
Palabras clave: Maltrato. Violencia de género. Violencia doméstica. Frecuentación. De-tección. Servicio de urgencias.
CORRESPONDENCIA: Dr. José Luis Echarte Pazos Servicio de Urgencias Hospital del Mar Passeig Marítim, 25-29 08003 Barcelona E-mail:
JEcharte@parcdesalutmar.cat
FECHA DE RECEPCIÓN: 4-2-2010
FECHA DE ACEPTACIÓN: 6-4-2010
malos tratos o abusos. La VG es un fenómeno global que se da en todos los países y afecta a mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos9. El Consejo de Europa, en su informe
“Estudio sobre las medidas y acciones adoptadas por los Estados miembros del Consejo de Europa” (2006), refleja que el 20-25% de las mujeres de la Unión Europea ha sufrido algún tipo de violencia física a lo largo de su vida10. En España, entre un
15 y un 30% de la población femenina es maltra-tada11. La macroencuesta del Instituto de la Mujer
realizada en el 2006 (cuya muestra son más de 20.000 mujeres mayores de edad) cifra el número de mujeres que sufren malos tratos en un 9,6%12.
Los servicios de urgencias (SU) son, junto con la atención primaria, uno de los lugares más acce-sibles que encuentran las mujeres que sufren ma-los tratos para solicitar ayuda (aproximadamente un 20%), aunque el motivo por el cual consultan no siempre es una lesión directa de la agresión, si-no que suele ser una manifestación subaguda o encubierta y, en muchas ocasiones, no es más que una vía no explícita de pedir auxilio4,13-14. Así,
las mujeres maltratadas buscan atención en los SU entre 1,5 y 3 veces más que otras mujeres que no lo sean15-17. Se estima que sólo se diagnostican un
5-15% de todos los casos18. A pesar de que los
servicios sanitarios son un punto clave para el abordaje de este tipo de violencia, pocas veces los profesionales sospechan la existencia de esta situa-ción. Se estima que al menos 7 de cada 10 mal-tratos pasan desapercibidos en la asistencia clínica habitual19.
La situación aún resulta más sorprendente cuando los estudios indican que las mujeres que sufren violencia demandan asistencia sanitaria un 30% más que las mujeres que no la sufren, lo cual indica que están acudiendo a los servicios sa-nitarios sin que la VG sea detectada15,20. En nuestro
país, en el que el personal sanitario puede no es-tar tan sensibilizado con este tema, probablemen-te esta deprobablemen-tección pueda ser aún menor21,22. Una
adecuada actuación de los profesionales sanitarios permitiría evitar una situación potencialmente pe-ligrosa y la posibilidad de lesiones graves23. El
gra-do de sensibilidad y el estagra-do de alerta de los pro-fesionales de la salud condiciona profundamente la capacidad de intervención del sistema sanitario. Suele ser el primer lugar de protección social al que acuden las víctimas, y se puede convertir así en lugares idóneos para la detección precoz21.
Dada la inquietud y la alarma social, especial-mente en el colectivo sanitario, la Dirección del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS) creó el 15 de Octubre de 2002 la Comissió Tècnica
de l’IMAS d’Atenció als Maltractaments(CTIAM)
for-mada por un grupo de trabajo interdisciplinar tan-to de profesionales asistenciales como no asisten-ciales de todos los centros del IMAS. El objetivo general de dicha comisión es la elaboración de los diferentes protocolos y algoritmos de detección y atención de todos los malos tratos y la difusión, implantación y sensibilización del problema a nivel de los usuarios como de los profesionales de los diferentes centros del IMAS. En el año 2003 se rea-lizaron los protocolos de actuación en los SU del IMAS donde se realiza una actuación integral de los casos. El objetivo del presente trabajo fue anali-zar los casos de mujeres atendidas por VG, su fre-cuentación, los factores de riesgo, la detección por parte del personal sanitario y revisar el funciona-miento del circuito establecido con los servicios so-ciales del IMAS, con la finalidad de mejorar la cali-dad en la asistencia en sus SU.
Método
de variables cuantitativas y la prueba de la chi al cuadrado con corrección de Fisher o de Pearson en caso necesario para la comparación de propor-ciones.
Resultados
Se atendieron 157.482 pacientes mayores de 14 años, de los cuales 79.787 fueron mujeres (50,1%). Se recogieron 604 casos de maltrato (0,8% de las mujeres atendidas), con una edad media de 34 ± 10 años. Un 21,2% presentaba tecedentes psiquiátricos, un 10,6% presentaba an-tecedentes de consumo de alcohol y un 6,8% de uso de drogas de abuso. Un 48% de las mujeres eran españolas (Tabla 1). La agresión se había producido en el domicilio en el 68%, y fue objeti-vada por otras personas en un 52% de los casos. Un 74,2% tenían intención de denunciar la agre-sión y en un 83,1% había sufrido agresiones pre-vias, pero solamente un 23% había presentado denuncias previas (p < 0,001). En el 80,6% de los casos el agresor era el marido y/o la pareja actual (Tabla 2). El mecanismo más frecuente fue la pe-lea y contusiones en el 90,1% y en el 93,4% ron contusiones leves. El 10,4% de los casos fue-ron detectados por el personal sanitario.
El 52,6% presentaban factores de riesgo de maltrato, los cuales se detallan en la Tabla 3. El 29,6% de las pacientes atendidas por maltrato físi-co físi-correspondió a frecuentadoras (Tabla 4). En la Tabla 5 se recogen las diferencias entre no fre-cuentadoras y frefre-cuentadoras. A destacar que de forma significativa éstas tenían con mayor frecuen-cia nacionalidad española, antecedentes psiquiátri-cos, consumo de tóxipsiquiátri-cos, denuncias previas,
detec-ción por parte del profesional, motivos de consulta previos (trastornos inespecíficos, los ginecológicos, los traumatológicos, psiquiátricos, digestivos y neurológicos) y los siguientes factores de riesgo: aumento de los episodios de violencia, embarazo, abortos previos, intento de autolisis y celotipia. En un 3% de las casos la documentación no llego a los SS del IMAS y por tanto no se pudo realizar la notificación a los SS de atención primaria.
Discusión
Los SU son uno de los puntos de entrada en el sistema sanitario por parte de las mujeres que su-fren VG. Este contacto puede ser un momento crucial de identificación precoz de la VG23,25,36. A
pesar de haber registrado 604 casos en los SU del IMAS, el porcentaje del 0,8% que supone respec-to al respec-total de las mujeres atendida es mucho me-nor de lo que refiere la literatura consultada. La incidencia de la violencia contra las mujeres en los SU y emergencias ha sido establecida entre el 2 y el 15% de todos los casos atendidos19,24-26. Es un
hecho que sólo 60 casos fueron detectados por el personal sanitario de los SU del IMAS, proporción que para nosotros es muy deficitaria. El grado de sensibilidad y el estado de alerta de los profesio-nales de la salud condiciona profundamente la ca-pacidad de intervención del sistema sanitario asis-tencial. En el estudio de Siendones et al, sólo un 34% del personal se planteó el diagnóstico dife-rencial con una situación de VG ante agresiones
Tabla 3.Factores de riesgo en las agredidas
N (%)
Embarazo 79 (13,1)
Abortos previos 99 (16,4)
Aumento de la violencia 74 (12,3)
Relaciones sexuales no consentidas 65 (10,7)
Toxicomanía en la pareja 40 (6,6)
Lesiones graves 30 (4,9)
Intento de autolisis 15 (2,5)
Paro 10 (1,6)
Celotipia 10 (1,6)
Trámites de separación 15 (2,5)
Armas en el domicilio 15 (2,5)
Tabla 4.Frecuentación previa a la consulta por agresión
Nº visitas N (%)
1 360 (59,6)
2 65 (10, 8)
3 50 (8,3)
4 39 (6,5)
5 3 (6,1)
6 15 (2,5)
> 6 38 (6,2)
Tabla 2.Relación del agresor con la víctima
N (%)
Marido 284 (47)
Pareja 203 (33,6)
Ex-pareja 91 (15,1)
Hijos 18 (3)
Otros 8 (1,4)
Tabla 1.Nacionalidad de las agredidas
N (%)
España 290 (48)
América del sur 206 (34)
África 54 (9)
Unión europea 18 (3)
Países del este 18 (3)
Oceanía 12 (2)
físicas22. La afectación de la salud de las mujeres
afectadas es mayor cuanto más cercano y prolon-gado es el maltrato33. Por ello, es necesario
detec-tarlo precozmente y prevenir su desarrollo, man-tenimiento y secuelas.
Por este motivo, nuestra hipótesis era conocer si la frecuentación a los SU del IMAS30-32 podría ser
un buen ítem para identificar la VG. Dados los re-sultados obtenidos en nuestro estudio llegamos a la conclusión que las mujeres frecuentadoras pre-sentan más antecedentes psiquiátricos, más con-sumo de tóxicos, más factores de riesgo de mal-trato, más denuncias previas y una mayor detección por parte del profesional sanitario.
La edad media de nuestra casuística fue de 34 ± 10 años, que no difiere de los estudios
pu-blicados27 y las encuestas realizadas por parte del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y del Ins-tituto de la Mujer10,12.
Todos los casos de VG presentan repercusiones psicológicas. En general, se calcula que el 60% de las mujeres maltratadas tiene problemas psicológi-cos moderados o graves28. Al analizar si las
muje-res atendidas por malos tratos pmuje-resentaban ante-cedentes psiquiátricos, una de cada 5 mujeres los refería en su historial clínico, hecho que evidencia que la mujer maltratada presenta numerosos sín-tomas psicosomáticos, sínsín-tomas de sufrimiento psíquico, además de las lesiones físicas. En los ca-sos más graves, la mujer llega a desarrollar sínto-mas y trastornos crónicos de salud mental de ma-yor o menor relevancia clínica y gravedad, como síndrome de estrés postraumático, angustia, de-presión o ansiedad. Es necesario estar alerta ante las crisis de angustia, trastornos de ansiedad y de-presión dado que son patologías frecuentes en las pacientes que sufren malos tratos6,8,9,29.
En ocasiones la mujer recurre al consumo de medicamentos y drogas como fórmula de eva-sión6,11. En nuestra serie, un 10,6% presentaban
antecedentes de consumo de alcohol y un 6,8% uso de drogas de abuso, mucho menor que la se-rie de Fernández-Romero et al. en la que presen-taron un consumo de tóxicos del 22%27. En la
ac-tualidad existe suficiente conocimiento documentado que demuestra que no existen ca-racterísticas psíquicas diferentes antes del inicio del maltrato entre las mujeres que lo sufren y las que no, sino que los trastornos y problemas psico-lógicos de las mujeres maltratadas son una conse-cuencia del maltrato y no la causa.
Un 52% de los casos fueron inmigrantes. Este hallazgo hay que interpretarlo con precaución, pues los usuarios de los hospitales incluidos en este estudio representan a una población fundamental-mente de bajos recursos y con un nivel educativo medio o bajo, por lo que no están representados sectores más favorecidos. Es errónea la percepción que se tiene de esta realidad, ya que en la actuali-dad, si incluimos a todas las formas de VG, ésta afecta prácticamente por igual a cualquier edad, ra-za, cultura, clase o condición social9,12.
En más de dos tercios de los casos el maltrato se realizó en el domicilio habitual y en más de la mitad de los casos hubo testigos del acto violen-to, cifras similares a otros estudios publicados27.
Desde el año 2002 hasta octubre de 2007 se han producido un 43,5% incremento de las de-nuncias gracias a los cambios sociales y a la apari-ción de la ley integral estatal contra la VG6. En
nuestra serie, las mujeres maltratadas tenían
inten-Tabla 5.Diferencias entre frecuentadoras y no frecuentadoras
No frec. Frec. P
421 (69,9) 183 (30,1)
N (%) N (%)
Edad (media ± DE, años) 34 ± 10 34 ± 11 NS Inmigrantes 236 (56,1) 77 (42,1) 0,034 Antecedentes psiquiátricos 76 (18,1) 52 (28,4) 0,004
Alcohol 34 (8,1) 28 (15,3) 0,022
Drogas de abuso 19 (4,5) 20 (10,9) 0,010 Intención de denuncia 316 (75,1) 132 (72,1) NS Denuncias previas 81 (19,2) 56 (30,6) 0,007 Agresiones previas 348 (82,7) 154 (84,2) NS
MT físico 415 (98,6) 181 (98,9) NS
MT psíquico 5 (1,2) 1 (0,5) NS
MT sexual 3 (0,7) 1 (0,5) NS
Pelea sin armas 380 (90,3) 164 (89,6) NS Contusiones leves 395 (93,8) 169 (92,3) NS Agresión en domicilio 291 (69,1) 120 (65,6) NS
Testigos 224 (53,2) 88 (48,1) NS
Agresor
Marido o pareja 343 (81,5) 143 (78,2) NS Exmarido o expareja 59 (14) 32 (17,5) NS
Hijos 12 (2,9) 6 (3,3) NS
Otros 7 (1,6) 2 (1,1) NS
Detección profesional 35 (8,3) 25 (13,7) 0,047 Motivos de consulta previos
Trastornos inespecíficos 9 (2,1) 81 (44,3) < 0,001 Ginecológicos 7 (1,7) 82 (44,8) < 0,001 Traumatológicos 35 (8,3) 133 (72,7) < 0,001 Psiquiátricos 12 (2,9) 52 (28,4) < 0,001 Digestivos 1 (0,2) 17 (9,3) < 0,001
Neurológicos 2 (0,5) 9 (4,9) 0,001
Algún factor de riesgo 190 (45,1) 128 (69,9) < 0,001 Tipo de factor de riesgo
Aumento violencia 116 (27,6) 85 (46,4) < 0,001 Toxicomanía pareja 61 (14,5) 35 (19,1) NS Embarazo 19 (4,5) 53 (29) < 0,001 Abortos previos 60 (14,3) 44 (24) 0,003 Relaciones sexuales
no consentidas 39 (9,3) 16 (8,7) NS Lesiones graves 19 (4,5) 10 (5,5) NS Intento de suicidio 15 (3,6) 22 (12) < 0,001
Paro 17 (4) 9 (4,9) NS
Celotipia 35 (8,3) 28 (15,3) 0,010
ción de denuncia en un 74,2% y en un 83,1% habían sufrido agresiones previas, pero entre estas últimas solamente un 23% habían presentado de-nuncias previas. Estos datos que confirman que no es un hecho aislado, puesto que la mayoría de los actos de VG sigue un patrón de maltratos con-tinuados que originan mecanismos de adaptación por parte de la mujer como la reinterpretación de la realidad o la autoculpabilización que facilitan la prolongación en la reacción violenta y ocasionan toda la sintomatología crónica asociada6,29.
En toda la bibliografía consultada, como en nuestra serie, el principal agresor fue el marido o la pareja actual4,7.
El diagnóstico principal en la gran mayoría de los casos fue el de lesiones físicas leves. Sin em-bargo, la violencia comprende también el maltra-to psicológico, sexual, de aislamienmaltra-to y control so-cial, que coexisten y suelen pasar desapercibidos.
A partir del presente estudio la CTIAM ha adoptado una serie de medidas para mejorar la calidad en la asistencia a las mujeres atendidas por VG en los SU del IMAS.
1. Formación del personal. Cada año se reali-zan una sesión dentro del curso de bienvenida a los nuevos residentes, una clase en el curso de ur-gencias para residentes de primer año, una sesión para los residentes de cirugía general, una sesión para los residentes de traumatología y dos cursos de formación continuada en atención a los malos tratos (uno básico y otro avanzado) dirigidos al personal del IMAS.
2. Se ha informatizado el mapa anatómico pa-ra evitar la pérdida de documentación. Por consi-guiente, todos los casos se notifican a la asistencia primaria. Además, se han incluido de forma espe-cífica los factores de riesgo más frecuentes en nuestra área de influencia.
3. Se ha recomendado la detección rutinaria o
screening en las mujeres que acuden a nuestros
SU por trastornos inespecíficos, ginecológicos, traumatológicos, psiquiátricos, digestivos y neuro-lógicos. Muchos de los estudios que relacionan VG y salud demuestran la utilidad de una anam-nesis específica destinada a obtener información que puede estar encubierta. En los SU que han puesto a la práctica la detección rutinaria, se ha objetivado un aumento considerable de su detec-ción34. Existen algunos test validados para la
de-tección de la VG. Uno de estos tests, el llamado
Partner Violence Screen (Tabla 6) es muy útil en
ur-gencias por su brevedad y por su capacidad de detección, tanto de violencia física como de vio-lencia psicológica, y ha sido recientemente valida-do en español35.
Los urgenciólogosocupan, pues, un lugar
privi-legiado para la detección precoz de casos de VG, para el diagnóstico de lesiones psicológicas y físi-cas asociadas al mismo, y para la intervención precoz en los casos detectados. Es por ello impor-tante llamar la atención a la responsabilidad que los profesionales de la salud tienen a la hora de sospechar, detectar y notificar las agresiones por malos tratos.
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Tabla 6.Versión española del Test Partner Violence Screen7
1. ¿Durante el último año ha sido golpeada, ha recibido patadas o puñetazos u otro tipo de maltrato físico?
SÍ NO
En caso afirmativo, ¿por parte de quién?…………...………..
2. ¿Se siente segura en su relación de pareja actual?
SÍ NO No tengo pareja
3. ¿Se siente amenazada por alguna de sus parejas anteriores?
SÍ NO
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Improving emergency care for battered women
Echarte Pazos JL, León Bertrán N, Puente Palacios I, Laso de la Vega Artal S, Díez Fuentes E, Martínez Izquierdo MT Objective:To analyze the frequent use of emergency health services by battered women, risk factors for abuse, detection by health care staff, and referral to social services, with a view to improving quality of care.
Methods:Prospective, cross-sectional, observational study of battered women receiving emergency care from the municipal health care services (IMAS, Institut Municipal d’Assistencia Sanitària) in Barcelona. Data were recorded on a standardized data collection sheet. Individuals who used the services at least 3 times in 2004 were considered frequent users.
Results:The emergency services handled 157 482 calls for assistance from patients over the age of 14 years; 79 787 (50.1%) were women. Gender-based violence accounted for 0.76% of the cases. Health care personnel detected gender-based violence in 10.4%. Of these, 29.6% women were frequent users. Nonspecific disorders, gynecologic complaints, trauma, psychiatric disorders, digestive complaints, and neurologic symptoms were significantly more frequent (P<.001) than other reasons for seeking care. Risk factors for gender-based violence were present in 52.6% of the cases, the most common factors being pregnancy, prior abortions, nonconsensual sex, and escalating violence. Social services were not contacted in 3% of the cases.
Conclusions: Nearly a third of women suffering from gender based violence and more were frequent users of emergency services and more than half these women had risk factors. The rate of detection by health care staff was low (10.4%). The committee for assistance to battered women has adopted the following measures to improve quality of care: 1) training courses for first-year residents and continuing professional development courses for members of the staff; 2) computerization of the data collection sheet, including the most common risk factors in our health care area; and 3) routine detection systems. [Emergencias 2010;22:193-198]
