No está bien ocultar la propia ignorancia, sino descubrirla y ponerla remedio. Heráclito

(1)

Dr. Itza

Dr. Zarza

(2)

“No está bien ocultar la propia ignorancia, sino descubrirla y ponerla

remedio”

Heráclito

(3)

La anatomía pélvica en el

cadáver

(4)

La Lección de Anatomía del Dr. Tulp (1632)

(5)

Músculos pélvicos afectados con más frecuencia

 Elevador del ano

 Esfínter anal externo

 Obturador interno

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Figura 5. Vista posterior del músculo obturador interno.

Vista posterior del músculo obturador interno.

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Vista posterior del músculo obturador interno y del músculo elevador ano

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Una vista perineal inferior de los huesos pélvicos

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Los huesos pélvicos con el músculo obturador interno

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Los huesos pélvicos y el músculo obturador interno, elevador del ano y músculo coccígeo

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Los huesos pélvicos, el obturador interno, el elevador del ano y el transverso perineal profundo añadido

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Etiologías frecuentes en la clínica

 Ginecológicas

-Episiotomías, desgarros perineales -Utilización iatrogénica de fórceps

-Fracasos quirúrgicos, cicatrices queloideas

 Urológicas

-Cirugía fracasada de mallas.

-Síndrome de urgencia- frecuencia y CI

 Neurológicas

- Atrapamiento del nervio pudendo

 Alteraciones neuromusculares del suelo pélvico -Síndrome miofascial

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Presentación de casos

 Un caso leve

 Un caso moderado

 Un caso severo

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 Breve historia clínica

 Medición del dolor

 Evolución del caso

 Tratamiento médico y fisioterápico

 Estudios electrofisiológicos

Plan expositivo de los casos

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ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

 Permite cuantificar numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente.

 Consiste en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significa nada de dolor (0) y el

extremo derecho el peor dolor imaginable (10)

Sin dolor 0 _______________________10 Máximo dolor

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Caso leve

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Historia

 64 años, casada, dos hijas

 Antecedentes : Episiotomía derecha

 Imposibilidad de sentarse, dolor en períné

 EVA: 6-8/10

 DN4: 3/10

 Índice de discapacidad de Oswestry: 56%

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Diagnostico clínico

1. Episiotomía dolorosa y restrictiva

2. Síndrome miofascial de suelo pélvico

3. Neuropatía motora bilateral del NP

4. Vulvodinia generalizada

5. Síndrome ansioso-depresivo.

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Evolución

 EVA inicio: 6-8/10

 EVA actual: 0,5

 Excelente evolución tras 6 sesiones con

infiltraciones y 14 sesiones con fisioterapia

 Actualmente una sesión de fisioterapia al mes y uso del dilatador en casa diario

 PGI-I:1/7

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Caso moderado

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Historia

 37 años, casada, dos hijos

 Antecedentes : Endometriosis, menopausia artificial, episiotomía

 Dolor al sentarse, dolor al estar de pie

 EVA: 7-8/10

 DN4: 5/10

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Diagnostico clínico

1. Endometriosis

2. Síndrome miofascial de suelo pélvico

3. Episiotomía dolorosa y restrictiva

4. Síndrome ansioso

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Evolución

 EVA inicio: 6-8/10

 EVA actual: 2-3/10

 Buena evolución tras 6 meses con infiltraciones y fisioterapia

 Actualmente una sesión de fisioterapia y uso del dilatador en casa

 PGI-I:2/7

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Caso severo

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Historia

 40 años, casada, un hijo

 Antecedentes : Parto distócico, cirugía de rectocele y cistocele con malla

 Dolor al sentarse y al caminar, dolor vaginal

 EVA: 8-9/10

 DN4: 5/10

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Diagnostico clínico

1. Neuropatía motora bilateral del NP

2. Síndrome miofascial de suelo pélvico

3. Episiotomía dolorosa y restrictiva

4. Síndrome bilateral del piramidal

5. Síndrome ansioso-depresivo

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Evolución

 EVA inicio: 8-9/10

 EVA actual: 3-4/10

 Evolución lenta tras año y medio con

infiltraciones, Botox (obturadores internos y piramidales) y fisioterapia

 Continua con infiltraciones y fisioterapia

 PGI-I:3/7

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Tratamiento médico

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Infiltraciones locales

 Infiltraciones en cicatriz de episiotomía [1]

 Infiltraciones con lidocaína de los puntos gatillo miofasciales [2]

[1]Langford CF, Udvari Nagy S, Ghoniem GM. Levator ani trigger point injections: An underutilized treatment for chronic pelvic pain. Neurourol Urodyn. 2007; 26(1):59-62.

[2] Scott, J et al. Substance P Levels and Neutral Endopeptidase Activity in Acute Burn Wounds and Hypertrophic Scar. Plastic & Reconstructive Surgery. 2005. 115(4):1095-1102.

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Infiltraciones con Botox

 Músculo obturador interno

 Músculo elevador del ano

 Músculo esfínter anal externo

 Músculo piramidal

Jarvis SK, Abbott J A, Lenart B., Steensma A, Vancaillie TG.. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Feb;44(1):46-50

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Medicación tópica

 Lidocaína al 5% en gel neutro

 Gabapentina al 3-6% para

uso ginecológico

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Estiramientos por balón hinchable

Dilatadores vaginales

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