Terapia ocupacional en disfunciones físicas
PROYECTO EDITORIAL TERAPIA OCUPACIONAL
Serie MANUALES Coordinador:
Pedro Moruno Miralles
Terapia ocupacional en disfunciones físicas
Ángel Sánchez Cabeza
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© Ángel Sánchez Cabeza
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Índice
PARTE I
Principios teóricos de terapia ocupacional en la disfunción física
1. Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en disfunciones físicas
1.1. Marco de referencia teórico biomecánico
1.2. Marco de referencia teórico del neurodesarrollo 1.2.1. Abordaje basado en los principios de Rood
1.2.2. Abordaje basado en la facilitación neuromuscular propioceptiva 1.2.3. Abordaje basado en el concepto Bobath
1.2.4. Abordaje basado en la terapia de movimiento de Brunnstrom 1.3. Marco de referencia teórico del aprendizaje y control motor
1.3.1. Abordaje basado en el control motor orientado a actividades en terapia ocupacional
2. Proceso de tratamiento en terapia ocupacional 2.1. Consideraciones clínicas para el tratamiento
2.1.1. Características individuales 2.1.2. Duración del tratamiento
2.1.3. Características de las habilidades entrenadas 2.1.4. Generalización de aprendizajes
2.2. Fases del tratamiento
2.3. Principios de enseñanza y aprendizaje en terapia ocupacional aplicados a la disfunción física
2.3.1. Actividad significativa 2.3.2. Método de enseñanza 2.3.3. Entorno de aprendizaje 2.3.4. Refuerzo y actividad
2.3.5. Práctica y retroalimentación (feedback) 2.3.6. Metacognición
3. Terapia ocupacional basada en la evidencia
3.1. Modelos de práctica basada en la evidencia
3.1.1. Principios básicos de la terapia ocupacional basada en la evidencia 3.1.2. Marcos de referencia para la terapia ocupacional basada en la
evidencia
3.1.3. Evidencias en terapia ocupacional para las disfunciones físicas
PARTE II
Aspectos metodológicos. Evaluación de las habilidades del desempeño ocupacional
4. Movimiento funcional basado en la ocupación
4.1. Observación clínica-conductual 4.2. Extremidad superior
4.3. Extremidad inferior
5. Evaluación de roles y competencias. Actividades de la vida diaria 5.1. Métodos de evaluación del desempeño ocupacional
6. Evaluación del control motor
6.1. Evaluación del tono muscular 6.2. Evaluación de la función motora
6.3. Evaluación orientada a la actividad en terapia ocupacional 6.4. Evaluación del control de tronco
6.5. Evaluación de la destreza y la coordinación
7. Evaluación del rango articular, la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo
7.1. Rango articular. Evaluación funcional y goniometría 7.2. Fuerza muscular
7.3. Edema 7.4. Dolor
7.5. Tolerancia al esfuerzo
8. Evaluación de la sensibilidad
8.1. Principios de evaluación sensitiva 8.2. Modalidades sensitivas
9. Evaluación de la percepción
9.1. Percepción visual básica 9.2. Reconocimiento visual
9.3. Otras capacidades perceptivas
10. Evaluación de la cognición
10.1. Funciones cognitivas elementales 10.2. Habilidades complejas de la cognición
11. Evaluación del contexto
11.1. Contexto y ocupación 11.2. Evaluación del entorno
PARTE III
Principios generales de intervención en las disfunciones físicas
12. La actividad como tratamiento. Selección, análisis y adaptación
12.1. La actividad como medio 12.2. La ocupación como fin 12.3. Análisis de la actividad
12.4. Adaptación y graduación de la actividad
13. Intervención para las alteraciones del rango articular, la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo
13.1. Fisiología y biomecánica
13.2. Intervención sobre el rango articular en movimiento 13.3. Intervención sobre la fuerza muscular
13.4. Intervención sobre la tolerancia al esfuerzo Caso clínico
14. Intervención en la conducta motora
14.1. Control motor orientado a actividades 14.2. Terapia por restricción del lado sano
14.3. Otras técnicas de intervención. Abordajes basados en la neurofacilitación Caso clínico
15. Intervención en las capacidades sensitivas
15.1. Desensibilización 15.2. Reeducación sensorial Caso clínico
16. Intervención en las capacidades perceptivas
16.1. Principios generales de intervención
16.2. Intervención en la percepción visual básica 16.3. Intervención en el reconocimiento visual 16.4. Intervención en otras capacidades perceptivas Caso clínico
17. Intervención en las capacidades cognitivas
17.1. Principios generales de intervención
17.2. Intervención sobre las funciones cognitivas elementales 17.3. Intervención sobre las habilidades complejas de la cognición Caso clínico
18. Intervención en el entorno funcional
18.1. Accesibilidad. Rol del terapeuta ocupacional Caso clínico
19. Intervención en las actividades de la vida diaria
19.1. Actividades de la vida diaria básicas 19.1.1. Debilidad muscular
19.1.2. Limitaciones del rango articular de movimiento
19.1.3. Pérdida del uso de un hemicuerpo o de una extremidad superior 19.1.4. Limitaciones relacionadas con la destreza y la coordinación 19.1.5. Limitaciones o alteraciones visuales
19.2. Actividades de la vida diaria instrumentales 19.2.1. Cuidado del hogar
19.2.2. Preparación de alimentos
19.2.3. Realización de compras (manejo del dinero) 19.2.4. Cuidado de la ropa
19.2.5. Utilización del teléfono 19.2.6. Manejo de la medicación
19.2.6. Otras actividades instrumentales Caso clínico
Referencias bibliográficas
P ARTE I
Principios teóricos de terapia ocupacional
en la disfunción física
1
Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en disfunciones físicas
La práctica de la terapia ocupacional (TO) para las disfunciones físicas está influida por diversos factores como son: el dispositivo asistencial donde tenga lugar, el contexto social, cultural, temporal y físico donde se lleve a cabo, así como los recursos de los que se disponga para la rehabilitación. Como base conceptual para el desarrollo de este libro se ha elegido el Modelo de Funcionamiento Ocupacional (MFO) (Radomski, M. V., Trombly, C. A., 2008) que proviene de la práctica clínica para explicar el proceso de TO aplicada a personas que presentan disfunciones físicas, aunque por sus características es aplicable a otros tipos de alteraciones (cognitivas, perceptivas, etc.). Un modelo conceptual representa una herramienta o proceso que explica cómo varías partes constituyen el todo o trabajan de manera conjunta con el fin de conseguir un objetivo en particular. La conceptualización se basa en la interacción dinámica para la realización de un proceso centrado en la evaluación, el tratamiento y la valoración de los resultados, donde existen tres elementos fundamentales: el sujeto, la actividad u ocupación y el contexto donde tenga lugar el proceso de TO (Radomski, M. V.; Trombly, C. A., 2008).
El proceso de evaluación hace referencia particularmente al perfil ocupacional del usuario y al análisis del desempeño ocupacional llevado a cabo mediante instrumentos de valoración clínicos objetivos y subjetivos. El tratamiento consiste en la planificación, diseño y revisión de la mejor estrategia terapéutica disponible, de acuerdo a las necesidades detectadas en el proceso de evaluación teniendo en cuenta los gustos y preferencias del sujeto. Y por último, la valoración de resultados, cuyo fin es constatar si se han logrado los objetivos relacionados con la realización de actividades que estimulen la vuelta a la participación del sujeto en su entorno. El MFO guía el proceso de evaluación y tratamiento y se caracteriza por los siguientes principios:
– Participar de manera satisfactoria en las actividades de la vida diaria donde el sujeto debe ser capaz de llevar a cabo las tareas que en su opinión forman parte de sus roles.
– Las actividades son consideradas como unidades de conducta y para poder ser realizadas se necesita suficiente capacidad sensitiva, motora, cognitiva, conductual, emocional y social, que proviene del proceso de aprendizaje o del desarrollo del individuo.
– Las personas que son competentes en sus roles cotidianos experimentan
sentimientos de autoeficacia y autoestima, así como calidad de vida, lo que les dota de independencia funcional.
Existen múltiples marcos de referencia aplicados a las disfunciones físicas, como: el modelo de TO orientada a la actividad (Mathiowetz, V., 2011), el modelo perceptivo- cognitivo (Abreu, B. C., 1985), el dinámico interactivo (Toglia, J. P., 1992), el modelo neurofuncional (Giles, G. M., 2011) y el modelo biomecánico (Pedretti, L. W.; Zoltan, B., 1996), entre otros. A continuación se describen algunos de ellos, teniendo en cuenta que formarían un elemento complementario bajo la base conceptual del MFO (figura 1.1).
Figura 1.1. Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en las disfunciones físicas.
1.1. Marco de referencia teórico biomecánico
Combina la comprensión de la cinética, la cinemática, la fuerza, el brazo de palanca y otros aspectos básicos de la física. Las limitaciones para la realización de las actividades son vistas bajo una perspectiva biomecánica en torno a las alteraciones que pueden estar influyendo para el correcto desempeño ocupacional del sujeto. La intervención, por lo tanto, se basa en el análisis de los componentes físicos como principal causa de limitación. Por ejemplo, un paciente podría ser incapaz de abrir una botella debido a una disminución de la fuerza muscular, o una alteración en el rango articular de sus dedos
para coger este objeto. De esta forma, el tratamiento iría dirigido a mejorar la fuerza muscular o el rango articular de los dedos con el fin de lograr el mejor desempeño ocupacional del sujeto en su vida cotidiana. Tradicionalmente, los tratamientos basados en este marco de referencia se han basado en la aplicación de ejercicios, la confección de ortesis y otras técnicas ortopédicas.
1.2. Marco de referencia teórico del neurodesarrollo
Basado en los modelos reflejos y jerárquicos del control motor, está constituido por varios abordajes centrados en el efecto que tienen los estímulos sensoriomotores sobre la conducta motora, es decir, el movimiento está controlado por estímulos sensoriales procedentes de las estructuras básicas del sistema nervioso central que codifican los programas motores dependientes de estructuras superiores. Las cuatro estrategias de tratamiento sensorio-motoras tradicionales que se describen a continuación tienen en común el énfasis sobre la aplicación de estímulos sensoriales sobre los músculos y articulaciones con el fin de provocar respuestas motoras específicas, el posicionamiento y la manipulación del paciente para el control del tono muscular, y el uso de los principios del neurodesarrollo postural para establecer el movimiento normal. La intervención terapéutica, por lo tanto, va dirigida a la inhibición del tono muscular anormal, los reflejos y los patrones de movimiento patológicos, a través de la facilitación del tono y del movimiento muscular normal.
1.2.1. Abordaje basado en los principios de Rood
Margaret Rood desarrolló su abordaje a partir de las teorías reflejas y de los modelos jerárquicos de control motor. Sus componentes claves son la utilización de determinados estímulos sensoriales para provocar respuestas motoras concretas, así como el posicionamiento basado en el neurodesarrollo para el control del tono postural. Identificó técnicas de inhibición y de facilitación sensorio-motora. Rood (1962) opinaba que el control motor normal emergía de la utilización de patrones reflejos presentes en el nacimiento. La estimulación sensorial (aplicación de frío, cepillado, presión sobre un área muscular, etc.) y la estimulación propioceptiva (compresión manual, estiramientos rápidos, tapping, presión manual, resistencia al movimiento) constituían las técnicas de facilitación. Mientras que los movimientos rítmicos lentos, el posicionamiento neutro y los estiramientos prolongados formaban las técnicas de inhibición. Describió el uso de secuencias en el tratamiento estableciendo una progresión céfalo-caudal y próximo distal.
1.2.2. Abordaje basado en la facilitación neuromuscular propioceptiva
La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollada por Herman Kabat,
Margaret Knott y Dorothey Voss (1985) en la década de los cincuenta. El aspecto más importante de la FNP es la secuencia del neurodesarrollo para la postura junto con el equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas para la producción del movimiento voluntario. Describe patrones masivos de movimientos que son por naturaleza diagonales, tanto para las extremidades como para el tronco. Incluye el uso de estímulos sensoriales táctiles, auditivos, y visuales para provocar el movimiento normal.
1.2.3. Abordaje basado en el concepto Bobath
Basado en la noción de movimiento y desarrollo “normal”, el principal objetivo del tratamiento es normalizar el tono muscular, inhibir los patrones reflejos patológicos y facilitar las reacciones posturales normales. Para conseguir estos objetivos postula la aplicación de técnicas de facilitación postural a través de los puntos clave y la manipulación del paciente y evita la presencia del tono muscular anormal, ya que en su presencia no es posible establecer movimiento normal.
1.2.4. Abordaje basado en la terapia de movimiento de Brunnstrom
Signe Brunnstrom (1970) desarrolló un abordaje específico para pacientes que habían sufrido un ictus, basado en la idea de que el tono muscular espástico o flácido observado tras el ictus en los pacientes era parte normal de la recuperación como pasos intermedios hasta conseguir volver a realizar movimientos voluntarios. Bajo este principio detalló las fases de recuperación tras sufrir un ictus e introdujo los conceptos de sinergias flexoras y extensoras para las extremidades superiores e inferiores. El tratamiento en las fases iniciales se basa en la aplicación de reacciones asociadas y reflejos para producir cambios en el tono e ir progresando hacia el movimiento deseado.
1.3. Marco de referencia teórico del aprendizaje y control motor
El aprendizaje motor consiste en la adquisición y modificación del movimiento aprendido a través del tiempo. Esto implica procesos cognitivos y perceptivos para el procesamiento de la información necesarios para la codificación y elaboración de programas motores voluntarios. Un aspecto fundamental del aprendizaje motor es que no es posible si no se produce práctica y experiencia, ya que estos aspectos determinan cambios permanentes en la capacidad individual para producir movimientos competentes capaces de responder a las demandas de las actividades y ocupaciones del sujeto. El control motor constituye la naturaleza del aprendizaje motor e incluye la capacidad para producir movimientos voluntarios dirigidos a un propósito tanto de las extremidades como de los ajustes posturales en respuesta a las demandas de la actividad y del contexto en el que esta tenga lugar.
Este marco de referencia se basa en la teoría dinámica de sistemas, donde la conducta motora es vista como la interacción dinámica entre las características del sujeto (sensorio-motoras, perceptivas, cognitivas y psicosociales), el contexto (físico, cultural, social, espiritual, temporal, personal y virtual) y las ocupaciones que deben ser realizadas para permitir al sujeto alcanzar los roles deseados. Cada uno de estos componentes es igual de relevante para la consecución de la conducta motora y han de ser considerados tanto en el proceso de evaluación como de tratamiento de las disfunciones físicas.
1.3.1. Abordaje basado en el control motor orientado a actividades en terapia ocupacional
El concepto principal de este abordaje basado en los principios de la teoría dinámica de sistemas es que el desempeño ocupacional y la recuperación motora son adquiridos a través de la interacción dinámica entre el sujeto, el contexto y la ocupación que el sujeto esté llevando a cabo. En TO, es un abordaje centrado en la persona cuyo objetivo consiste en capacitar al sujeto de manera activa para la rehabilitación del movimiento a través de la realización de las actividades de la vida diaria mediante el empleo de objetos y entornos reales participando en actividades significativas, ya que el uso de objetos reales comparado con el uso de objetos simulados produce mejores movimientos funcionales (Sánchez-Cabeza, A., 2011).
Bajo esta conceptualización es necesario brindar al sujeto la oportunidad durante la intervención de intentar solucionar de manera activa con sus propios recursos los problemas motores entrenados en diferentes contextos y empleando diferentes estrategias. Por ejemplo, si el paciente presenta dificultades debido a una hemiparesia en la extremidad superior para alcanzar un vaso de agua de una mesa en un determinado contexto, permitiremos al paciente experimentar esta habilidad motora con diferentes tipos de vasos, con el mismo vaso lleno, semilleno o vacío, en diferentes mesas (regulando su altura o proximidad, etc.) y en diferentes lugares (sala de rehabilitación, cafetería, etc.). El contexto en el que se lleva a cabo el entrenamiento desempeña un rol fundamental para la transferencia del aprendizaje.
Las ocupaciones para el tratamiento deben ser seleccionadas por el sujeto asesorado por el terapeuta con el fin de estimular la toma de decisiones y la adherencia al tratamiento, por otra parte, este hecho refuerza que los objetivos que están siendo motivo de intervención sean realmente significativos para el sujeto. El tratamiento centrado en la ocupación es más efectivo que los ejercicios aislados para la recuperación de las alteraciones del control motor. Además es importante llevar a cabo las actividades desde su inicio hasta su fin y no tratar partes de una actividad de manera aislada, ya que esta forma de entrenamiento produce mejores respuesta motoras en cuanto a coordinación, fuerza y eficiencia del movimiento cuando se la compara con el entrenamiento de una parte aislada de una actividad.
Es importante que el análisis de la actividad refleje los movimientos necesarios para
que el sujeto complete de manera satisfactoria la tarea. El conocimiento de la información previa, durante y al final de la ejecución del movimiento es esencial para el aprendizaje y la mejora de la habilidad motora entrenada, siendo la retroalimentación un factor determinante para el aprendizaje motor. Este hecho estimula que el sujeto tenga un conocimiento cognitivo activo sobre los puntos fuertes y las debilidades que presenta para resolver el problema motor al que se está enfrentando, facilitando la toma de decisiones para conseguir el resultado óptimo de la conducta motora entrenada.
La retroalimentación, y el análisis de los factores que promueven el éxito o la imposibilidad de llevar a cabo una estrategia motora en particular deben ser uno de los aspectos más importantes a trabajar entre el terapeuta ocupacional y el sujeto con el fin de establecer técnicas de resolución de problemas activas durante el tratamiento. Este hecho reforzará el aprendizaje de la conducta motora (Poole, 1991).
Los terapeutas pueden elegir entre una amplia variedad de modelos conceptuales para llevarlos a cabo en la práctica clínica. Un modelo de práctica de terapia ocupacional puede ser visto como la forma en que el terapeuta conceptualiza la interrelación de las características del sujeto, su entorno y ocupaciones, así como la calidad de vida que guía el proceso de valoración e intervención. El MFO emplea una terminología pragmática que proviene de la práctica clínica y que está relacionada con la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF). La CIF es universal (transcultural) y proporciona una descripción sobre el funcionamiento y la discapacidad en las actividades de la vida diaria y en la participación social de aquellas personas cuyo estado de salud se encuentra en riesgo. La filosofía de la terapia ocupacional coincide con la CIF en la creencia de que la recuperación va más allá de la rehabilitación de los déficits y ambas centran su objetivo de intervención en la interacción que se establece entre la persona y el entorno (Mahaffey y Colaianni, 2012). Sin embargo, el constructo de la CIF no permite guiar de manera precisa la intervención de la terapia ocupacional, debido a que su aplicabilidad en la práctica clínica en ocasiones no es viable, existiendo diferencias relevantes entre la CIF y la terapia ocupacional en este sentido (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Relación entre el MFO y la CIF
Modelo de funcionamiento ocupacional Clasificación internacional del funcionamiento La autoestima y autoeficacia son el resultado del
desempeño de los roles.
No considera estos conceptos.
Satisfacción con los roles vitales. Participación: implicación en la situación vital.
Interacción que se establece entre el individuo y los factores contextuales.
Competencia en las tareas relacionadas con los roles. Desempeño de actividades y hábitos.
Presencia de habilidades y capacidades subyacentes para el desempeño de la competencia y los roles.
Actividad: ejecución de una acción o tarea por parte del individuo. Todo lo que el individuo puede realizar en cualquier nivel de complejidad.
Desarrollo de capacidades. Capacidades subyacentes. Sustrato orgánico.
Estructuras corporales y funciones psicológicas y fisiológicas.
Entorno y contexto: en el que la ocupación tenga lugar, incluyendo los entornos, herramientas u objetos reales, las relaciones sociales, el tiempo y las distintas situaciones culturales.
Factores contextuales: conocimiento sobre los estilos de vida previos del individuo tanto relacionados con su entorno como con lo personal (experiencia, tipo de personalidad, etc.). Todos los factores del mundo físico, social y actitudinal.
2
Proceso de tratamiento en terapia ocupacional
El proceso de Terapia Ocupacional (TO) aplicado a las disfunciones físicas se basa en una estructura compuesta de partes de diversa naturaleza dirigida a la resolución de problemas, cuyo desarrollo se centra en identificar el problema, intervenir y evaluar los resultados obtenidos (figura 2.1). Sin embargo, bajo este paradigma heterogéneo, la TO se centra fundamentalmente en los problemas que afectan a los roles y a las actividades de la vida diaria de los individuos que atiende, prestando especial interés en detectar lo que la persona necesita hacer, quiere hacer y puede hacer. Las diferencias entre lo que necesita, quiere y puede realizar permiten identificar el problema. Una vez detectado, el terapeuta ocupacional puede llevar a cabo diferentes estrategias de intervención basadas en la adaptación, la recuperación o la compensación.
El objetivo del tratamiento es lograr la participación del sujeto en aquellas actividades y roles que considera relevantes para su vida y que le producen sentimientos de autoeficacia y de realización personal. Con respecto a la evaluación para la identificación de los problemas, es necesario conocer las actividades, los roles y las ocupaciones que la persona quiere o necesita hacer, además de observar y analizar el desempeño del sujeto preferentemente en el entorno natural de la actividad que esté siendo valorada. Identificar el desempeño incorrecto, así como las habilidades o capacidades que pueden estar contribuyendo a la disfunción mediante el uso de instrumentos y procedimientos de evaluación subjetivos y objetivos administrados de manera fiable. También se identificarán las barreras o los elementos facilitadores del entorno y del contexto donde esté llevándose a cabo el desempeño del sujeto, para finalmente interpretar los resultados obtenidos tanto del sujeto como de su entorno y de su familia, dejando dichos datos registrados en los documentos confeccionados para este fin (formularios, entrevistas, escalas de valoración, etc.).
El plan de intervención es acordado junto con el sujeto y sus familiares (o cuidadores) tras revisar las evidencias disponibles para el tratamiento de la disfunción en particular que presente, con el fin de determinar si la estrategia principal ha de basarse en un abordaje rehabilitador / recuperador o en uno compensatorio / funcional sobre las habilidades y capacidades del sujeto y de su contexto, o bien en una intervención mixta (rehabilitadora y funcional). Se establecerán los objetivos a corto plazo, que estarán relacionados con las metas a largo plazo y vinculadas al desempeño de las actividades y los roles significativos para el sujeto. Estas metas deberán poder medirse mediante instrumentos de valoración fiables y objetivos siempre que sea posible. Finalmente se seleccionarán las intervenciones que tengan evidencia para la efectividad de los objetivos
establecidos.
Durante la implementación de la intervención se utilizan los mecanismos terapéuticos apropiados basados en el uso de la ocupación como medio para optimizar las habilidades y capacidades, y como fin para restaurar el funcionamiento ocupacional.
El empleo de la relación terapéutica, la educación, el aprendizaje y reaprendizaje de habilidades y otras terapias coadyuvantes (productos de apoyo, órtesis, uso de agentes físicos, etc.), junto con la modificación del entorno y del contexto para facilitar el desempeño ocupacional, forman parte de estos mecanismos.
Figura 2.1. Proceso de terapia ocupacional basado en el modelo de funcionamiento ocupacional.
La evaluación de los resultados aporta información sobre la consecución de los objetivos a corto plazo establecidos y los cambios que se producen o no en el desempeño ocupacional. Cuando no se consiguen estos fines, la reevaluación implicará la modificación del plan de intervención, y cuando son conseguidos es necesario obtener información sobre la calidad percibida por el sujeto. Permite establecer el siguiente paso de la intervención con la consecuente reformulación de los objetivos, así como la determinación del fin del tratamiento propuesto. Relacionado con esta fase del proceso de TO está el tipo de resultados obtenidos, que pueden clasificarse de tres formas: un
desempeño ocupacional satisfactorio que predeciría un alta del proceso de rehabilitación, la presencia de secuelas que necesitarán de procesos adaptativos por parte del sujeto y la prevención de posibles disfunciones físicas futuras a través de la educación y el seguimiento del sujeto.
2.1. Consideraciones clínicas para el tratamiento
El principal mecanismo terapéutico que subyace a cualquier intervención de terapia ocupacional es el aprendizaje. Los terapeutas ocupacionales enseñan a los usuarios que atienden a desarrollar las actividades de la vida diaria en diferentes condiciones de salud, educan a sus cuidadores y familiares los aspectos esenciales para el cuidado de las personas y enseñan al resto de profesionales las diferentes estrategias de intervención para la actualización continua del ejercicio profesional, entre otros objetivos (cuadro 2.1).
Cada ocasión para aprender debe ser planificada y ha de considerar aspectos variados, como son, entre otros: la preparación del contexto, las necesidades de material, el equipamiento necesario y, sobre todo, la preparación del sujeto que tiene que aprender en esa sesión. Enseñar estrategias implica analizar específicamente este proceso, ya que de ello depende la eficacia del aprendizaje, se tendrán en cuenta los diferentes estilos de aprendizaje (visuales, táctiles, escritos, orales, etc.), así como los contextos en los que tenga que producirse.
Un aspecto importante es determinar si se está produciendo el aprendizaje durante las sesiones de tratamiento, lo cual no es sencillo, puesto que en ocasiones la mejora de la ejecución motora de las habilidades entrenadas no se mantiene en el tiempo, distinguiéndose dos situaciones: por un lado, la mejora aquí y ahora durante la sesión, como, por ejemplo, cuando el paciente que sufre un ictus está siendo entrenado para volver a ponerse la camisa y es capaz de completar dicha actividad al final del entrenamiento; en este caso afirmamos que la ejecución para esta actividad está mejorando. Y por otra parte, la mejora inferida en el tiempo, es decir, ese mismo paciente cuando ha finalizado su tratamiento y es reevaluado a los meses en los que tuvo lugar la intervención constata la adquisición de la habilidad para poner y quitarse la camisa, pudiendo afirmar entonces que se ha producido el aprendizaje de esta actividad.
Cuadro 2.1. Objetivos de la enseñanza de actividades en terapia ocupacional
– Para ayudar a los usuarios a reaprender habilidades que han perdido como resultado de la disfunción física.
– Para desarrollar estrategias alternativas o compensatorias para llevar a cabo las actividades y ocupaciones del usuario.
– Para desarrollar nuevas habilidades que estimulen el mantenimiento de los roles en el contexto habitual en presencia de la disfunción física.
– Para proporcionar cambios terapéuticos que ayuden a los sujetos a mejorar, mantener o establecer la participación social en las distintas áreas de ocupación.
– Para educar e instruir a los cuidadores y familiares sobre actividades que estimularán la independencia funcional de forma segura en las actividades de la vida diaria.
Schmidt y Lee (2011) definen los conceptos de aprendizaje motor como aquellos que solo pueden inferirse a través del tiempo y que por lo tanto son valorados como objetivos a medio y largo plazo, frente al concepto de ejecución motora, es decir, cambios producidos a corto plazo normalmente reflejados durante el desarrollo de las sesiones de tratamiento y que se corresponden con objetivos a corto plazo. En TO es fundamental atender a los mecanismos que promueven cómo los cambios en la ejecución se transforman en aprendizajes y qué estrategias influyen en este proceso, ya que de producirse se estarían maximizando los resultados del proceso de intervención sobre las disfunciones físicas.
La toma de decisiones para la elección del método de enseñanza en TO debe considerar diferentes aspectos que a continuación se detallarán con el objetivo de estimular la generalización de los aprendizajes.
2.1.1. Características individuales
Las características del sujeto que tiene que aprender durante la terapia, así como el potencial de aprendizaje que este presenta dependen de distintas variables. Las variables cognitivas afectarán al rendimiento general del sujeto y determinarán su capacidad para detectar, registrar, procesar y dar respuesta a la información aprendida, así como a la posibilidad de recuperar dicha información cuando esta sea necesaria, en función del contexto y la actividad que esté siendo entrenada. Funciones como la toma de decisiones, la planificación, la motivación, las funciones ejecutivas, la percepción, la memoria, la atención y la praxis son elementos esenciales que orientan sobre la forma más acertada para planificar el proceso de aprendizaje. También relevantes son el nivel educativo y la experiencia del sujeto sobre la habilidad entrenada. Neistadt (1995) propone obtener información sobre la capacidad del paciente para determinar su potencial de aprendizaje durante el proceso de evaluación basada en cuatro criterios:
1. Qué modalidades sensoriales procesa el paciente más eficazmente.
2. Qué capacidades para responder a las demandas de las tareas tiene preservadas.
3. Qué actividades son más significativas o podrían facilitar en mayor medida la capacidad para aprender del paciente.
4. Cuánto es capaz de transferir de las habilidades específicas entrenadas a diferentes actividades bajo distintas circunstancias.
El grado de motivación y la percepción del cambio que espera el paciente conseguir con el tratamiento es un factor importante a valorar para estimular el proceso de aprendizaje.
2.1.2. Duración del tratamiento
Considerar el número de sesiones de tratamiento de las que se disponga para completar el proceso de intervención en TO podría variar en función de la estancia hospitalaria, el proceso de salud, el recurso asistencial de atención sanitaria, la precisión del diagnóstico y la presencia o ausencia de cobertura sanitaria para la rehabilitación, entre otros factores. El potencial de aprendizaje del paciente junto con las limitaciones y puntos fuertes detectados por el terapeuta ayudarán a planificar la adecuada duración del tratamiento. Por ejemplo, si un paciente presenta buen potencial de aprendizaje es probable que su tratamiento se demore hasta lograr los objetivos de la rehabilitación, mientras que en un paciente que tenga grandes dificultades para el aprendizaje de las habilidades necesarias para adquirir su independencia funcional probablemente permanezca un tiempo diferente en tratamiento. Los objetivos de aprendizaje deben establecerse teniendo en cuenta estos criterios. Por otra parte, el alta del paciente incorporará recomendaciones con el fin de continuar y prolongar el aprendizaje comenzado en la fase de tratamiento.
2.1.3. Características de las habilidades entrenadas
Son muy diferentes las necesidades de aprendizaje de los usuarios que reciben tratamiento de TO. Los resultados deseados del aprendizaje en el proceso de intervención se basan en el entrenamiento de habilidades específicas y en estrategias generales con el objetivo de estimular la transferencia y la generalización de los aprendizajes.
Las habilidades que son entrenadas en los contextos en los que se llevarán a cabo de manera real implican un proceso de aprendizaje facilitado por las propias características del entorno y de los objetos que son utilizados, donde el terapeuta minimiza el tiempo de tratamiento, basándose en la repetición y el automatismo y no espera que el paciente aplique estas habilidades a una nueva actividad y contexto. Sin embargo, en TO el entrenamiento en actividades de la vida diaria a menudo tiene lugar mientras el paciente está hospitalizado y no se encuentra en su entorno real, por lo que demandará de práctica una vez se produzca el alta al domicilio del sujeto con el fin de mantener los logros obtenidos durante el proceso previo. Es decir, se tendrán que diseñar situaciones de aprendizaje que optimicen las posibilidades del paciente para poner en práctica las habilidades entrenadas específicas en un contexto diferente del que fueron adquiridas.
La transferencia de aprendizaje hace referencia a la capacidad que tiene la persona para llevar a cabo la misma actividad en diferentes entornos. De acuerdo con Toglia (1998), esta capacidad no es un fenómeno de “todo o nada” y pueden describirse tres niveles de transferencia: próxima, intermedia y lejana, basándose en el número de diferencias que existen entre las características del entorno en el que se aprende la habilidad y el entorno real en el que tendrá que ponerse de manifiesto. En general, la transferencia próxima demanda del sujeto la capacidad para poner en práctica la misma
habilidad en circunstancias muy similares, mientras que la transferencia lejana tendría lugar en situaciones muy diferentes. La transferencia se asocia con las similitudes perceptivas y cognitivas que existen entren las actividades entrenadas, siendo diferente al fenómeno de generalización del aprendizaje, donde la demanda cognitiva para que tenga lugar es mayor.
2.1.4. Generalización de aprendizajes
Una habilidad específica implica aprender secuencialmente los objetivos conductuales, mientras que la adquisición de una estrategia general conlleva el aprendizaje de las normas o principios que podrían ser aplicados de manera global. Por ejemplo, cuando les enseñamos a los pacientes a vestirse primero por el lado más débil les estamos entrenando en una estrategia, si lo comparamos con el entrenamiento específico de una determinada prenda donde esta norma no les sirva y se presupone su generalización, pero esto no es siempre así. La generalización se produce cuando la persona es capaz de aplicar las estrategias aprendidas a nuevas tareas en nuevos contextos y depende fundamentalmente de la capacidad de abstracción que tenga el sujeto para identificar y aplicar las similitudes (cognitivas, perceptivas, motoras, etc.) entre la tarea aprendida y el contexto en el que fue adquirida y su aplicación a situaciones reales.
Uno de los objetivos más importantes de la TO debe ser la generalización de los aprendizajes, por lo que los terapeutas ocupacionales interesados en la consecución de este fin deben incorporar las investigaciones recientes sobre las teorías de enseñanza y aprendizaje de habilidades, que se relacionan fundamentalmente con: el uso terapéutico del contexto, de la retroalimentación y de la práctica, aspectos que se verán en este tema posteriormente (figura 2.2).
Figura 2.2. Factores facilitadores para la generalización de los aprendizajes.
2.2. Fases del tratamiento
Tanto la duración del tratamiento como el proceso de intervención de TO deben considerar la fase de aprendizaje en la que se encuentra el sujeto cuando comienza el tratamiento. Fitts y Posner, en 1967, describieron tres fases secuenciales del aprendizaje o adquisición de las habilidades motoras: la fase cognitiva, la asociativa y la fase autónoma, donde cada una de ellas requiere de diferentes demandas cognitivas. Durante la fase cognitiva el paciente intenta comprender los objetivos y requerimientos de la actividad, utilizando el control consciente para adquirir una nueva habilidad o estrategia.
En la fase asociativa es capaz de desarrollar la habilidad pero los recursos cognitivos van dirigidos al perfeccionamiento de dicha habilidad, pudiendo utilizar otros recursos cognitivos a otras actividades y utilizando en mayor medida la retroalimentación intrínseca que la extrínseca, que es fundamental en la fase previa de aprendizaje. El paciente está centrado en redefinir un patrón particular de conducta más que en seleccionar entre diferentes alternativas, pudiendo durar este proceso de días a meses en función de las características del sujeto y la intensidad del tratamiento. Por último, en la fase autónoma el sujeto es capaz de poner en práctica la habilidad sin necesidad de un control consciente, pudiendo emplear los recursos cognitivos para otra habilidad no relacionada con la entrenada y bajo la influencia de diferentes factores contextuales (distractores).
2.3. Principios de enseñanza y aprendizaje en terapia ocupacional aplicados a la disfunción física
El proceso de enseñanza de actividades implica razonamiento clínico para la toma de decisiones sobre la manera de enseñar habilidades a los usuarios. Independientemente de las características del sujeto y de la actividad, existen una serie de principios de aprendizaje básicos que pueden ser aplicados a cualquier situación de enseñanza y aprendizaje (cuadro 2.2).
Cuadro 2.2. Principios de enseñanza y aprendizaje
– Identificar una actividad significativa, que tenga valor para el sujeto o la familia.
– Seleccionar un modo de enseñanza que sea compatible con las características cognitivas del usuario y con las de la actividad que tiene que enseñarse.
– Organizar el entorno en el que tenga lugar el aprendizaje.
– Proporcionar refuerzo, motivación y graduación de las actividades.
– Estructurar la práctica y la retroalimentación.
– Estimular la metacognición y la monitorización de la conducta de las habilidades entrenadas.
– Valorar los contextos donde tenga que ponerse de manifiesto el aprendizaje.
2.3.1. Actividad significativa
Dentro de la evaluación centrada en el usuario es necesario explorar qué actividades son más relevantes para el sujeto y en cuáles muestra mayor grado de motivación, así como aquellas a las que le da más importancia en función de sus gustos, preferencias y experiencia. El hecho de participar en actividades relevantes seleccionadas por el propio usuario tiene un efecto positivo tanto para la adherencia en el tratamiento como para el aprendizaje de las habilidades que han de ser reentrenadas dentro del proceso de terapia ocupacional.
2.3.2. Método de enseñanza
Es importante valorar el mejor método de enseñanza para el usuario, es decir, obtener información sobre la forma en que el sujeto es capaz de procesar la información de la manera más efectiva. Existen personas que son más susceptibles de aprender mediante mecanismos verbales, otros a través de técnicas visuales y otros a través de estímulos sensoriomotores. Las estrategias de aprendizaje, por lo tanto, son adquiridas e influyen en la eficacia para el procesamiento de la información.
La forma más frecuente de enseñar una habilidad es a través de instrucciones verbales, pero no solo existe esta manera efectiva para instruir. Es útil en el trabajo con grupos de personas, puede servir como refuerzo durante el entrenamiento de una habilidad, como retroalimentación sobre los pasos necesarios para completar una tarea, así como sobre las formas de corregir la conducta que se detecta como alterada. Es recomendable valorar el desvanecimiento de este tipo de fuente de información a medida que el sujeto prospera desde las fases iniciales de aprendizaje hasta el automatismo de la conducta entrenada con el fin de evitar cualquier tipo de dependencia.
Las instrucciones visuales pueden ser útiles en sujetos que presenten dificultades relacionadas con el lenguaje, la atención u otros déficits cognitivos que limiten el procesamiento de la información, así como para actividades que son demasiado difíciles de describir verbalmente. Se basa en la demostración por parte del terapeuta de la actividad a aprender donde el sujeto observa primero y posteriormente lleva a cabo la tarea. El terapeuta repetirá tantas veces como sea necesario hasta que el sujeto sea capaz de reproducir de manera eficiente la actividad. También puede dividirla en pasos, completando de manera secuencial todos y cada uno de ellos hasta completar la tarea.
Otras formas de información visual son los carteles, dibujos y fotografías que pueden ayudar al usuario a recordar la correcta ejecución o a completar los pasos de la actividad.
Pueden ser utilizadas junto con instrucciones verbales, pero es recomendable no saturar al usuario con distintas fuentes de información a menos que las características de este así lo demanden.
Las instrucciones sensorio-motoras son otra modalidad de información que puede ser utilizada para estimular el aprendizaje e incluye el uso del tacto, la propiocepción y la cinestesia, fundamentalmente para ayudar o guiar en la dirección, fuerza, velocidad y
precisión de un movimiento. La guía manual por parte del terapeuta como instrucción somatosensorial es particularmente efectiva para el aprendizaje procedimental de habilidades motoras básicas, como, por ejemplo, levantarse o sentarse, en sujetos que presentan alteraciones cognitivas o para el procesamiento de la información sensorial con el fin de completar la tarea.
2.3.3. Entorno de aprendizaje
Seleccionar el entorno en el que tendrá lugar el proceso de aprendizaje es fundamental para la consecución del mismo. Si un sujeto se distrae fácilmente o tiene problemas atencionales, será necesario valorar un entorno tranquilo, libre de distractores, donde los estímulos estén dirigidos de manera clara, concisa y concreta sobre los objetivos determinados para el aprendizaje y la mejora de la disfunción física. A medida que el sujeto mejore esta condición el entorno podrá tornarse más rico en estímulos y distractores con fines terapéuticos para la consolidación y evolución de la adquisición de las habilidades que estén siendo entrenadas.
Por otra parte es necesario variar los contextos en los que tenga que ponerse de manifiesto la habilidad entrenada con el fin de estimular la transferencia y generalización de los aprendizajes, esto incluye no solo el entorno sino también las características de los objetos utilizados, las secuencias de ejecución para la realización de la actividad, así como la adaptación del sujeto a situaciones imprevistas durante el tratamiento de una manera lo más similar posible a la vida cotidiana real.
El uso terapéutico del contexto hace referencia a un concepto amplio relacionado con el conjunto de características donde una acción, evento o actividad tiene lugar. El contexto puede ser una barrera o un facilitador para la funcionalidad del paciente que presenta disfunciones físicas y presenta diferentes dimensiones según la AOTA (2008) (cultural, físico, social, personal, temporal y virtual). Se identifica con las demandas de la actividad en relación con los objetos y sus propiedades, las demandas espaciales, sociales, la secuenciación y el tiempo, así como con los requerimientos de las acciones que pueden influir en el desempeño de habilidades y patrones de conducta. La investigación actual apoya que las metas de las actividades, los objetos utilizados y sus características tienen una fuerte influencia en la ejecución motora de las habilidades entrenadas y han de considerarse de manera cuidadosa en la planificación del tratamiento. El uso de objetos reales se asocia en la rehabilitación del control motor con mayor recuperación, más rápida y mejor coordinación de los movimientos de las extremidades superiores (Wu et al., 2000), provocando diferentes movimientos y formas de aprendizaje cuando se compara con ejercicios simulados o a través de imaginería visual en diferentes patologías neurológicas (Mathiowetz y Wade, 1995). Este hecho se relaciona con dos principios importantes:
– Especificidad de codificación: sugiere que las acciones son almacenadas en la memoria junto con su contexto, es decir, los sujetos codifican las características
del aprendizaje de las habilidades y de los contextos donde son aprendidas, lo que podría limitar la transferencia y generalización, ya que las nuevas actividades y entornos no tendrán las mismas propiedades que aquellas donde tuvo lugar el aprendizaje original, haciendo más difícil la recuperación de la información de la memoria a largo plazo.
– Interferencia contextual: una forma de minimizar la influencia del principio anterior en el aprendizaje consiste en emplear una alta interferencia contextual.
Se define la baja interferencia contextual cuando las características del entorno y del entrenamiento son constantes o invariables, basando el aprendizaje en la repetición bajo estas condiciones. La alta interferencia contextual, por lo tanto, se produce cuando estas condiciones (contexto y entrenamiento) varían a lo largo del proceso de aprendizaje, estimulando al sujeto a tener que utilizar múltiples estrategias cognitivas para el procesamiento de la información, lo que hace que la recuperación de esta sea más fácil. La interferencia contextual refuerza la creación de estrategias elaboradas de procesamiento y facilita la transferencia, como resultado, el sujeto tendrá más probabilidades de usar la nueva habilidad aprendida para resolver los problemas que surjan en los diferentes contextos de la vida real.
2.3.4. Refuerzo y actividad
Los factores que provocan que una conducta tienda a repetirse son claves para maximizar el aprendizaje. En este sentido, la aplicación de refuerzos y la gradación de la actividad son elementos claves, puesto que ambos pueden hacer las veces de refuerzo y facilitar que las habilidades con fines terapéuticos entrenadas se repitan en la vida cotidiana de los usuarios. Pueden emplearse diferentes tipos de refuerzos, por lo que el terapeuta tendrá que seleccionar los más relevantes para el usuario. Para algunas personas un refuerzo social, como una sonrisa o una frase de apoyo, puede ser suficiente para continuar. Otras podrían necesitar refuerzos tangibles, como un periodo de descanso, la realización de una actividad favorita, etc. Existen sujetos que se encuentran más motivados si pueden observar sus avances, por lo que pueden ser útiles pizarras con indicadores, el uso de gráficas o sistemas de economía de fichas. Conocer cuánta fuerza ha ganado en las últimas sesiones o qué rango articular ha mejorado en la última semana son ejemplos de este tipo de refuerzos.
Es importante conocer que muchos pacientes se sienten reforzados al poder completar la actividad con la que están siendo tratados. Poder acabarla proporciona un refuerzo intrínseco a la ejecución de la actividad, que estimula el grado de satisfacción sobre su rendimiento y el sentimiento de eficacia para poder participar en dicha tarea.
Una actividad que puede ser completada y es significativa para el sujeto puede aumentar su interés para la participación activa y mejorar los resultados de la intervención. La gradación de la actividad por parte del terapeuta, por lo tanto, desempeña un rol fundamental, ya que de este análisis puede depender el ofertar al sujeto una actividad que
pueda completar por sí mismo, así como el diseño de la propia sesión de tratamiento, donde aspectos como la retroalimentación y el tipo de práctica estimularán que la actividad pueda llevarse a cabo.
Además de considerar estos aspectos, el terapeuta tendrá que valorar los cambios en la gradación de la actividad para que el sujeto experimente sensación de éxito y dominio durante el proceso de aprendizaje de la actividad. Si tuviese muchas dificultades en completarla, es probable que el refuerzo social o la significación inherente de la actividad no sean suficientes para vencer a la frustración o la fatiga. Por este motivo, entre otros, es esencial individualizar la aplicación de las actividades que van a formar parte del tratamiento.
2.3.5. Práctica y retroalimentación (feedback)
El uso terapéutico de la retroalimentación puede influir también en el aprendizaje, por lo que los terapeutas ocupacionales comprenden su efecto y seleccionan deliberadamente el tipo y esquema de retroalimentación para el diseño de las sesiones de tratamiento. Es uno de los condicionantes más importantes en el proceso de aprendizaje. Las funciones de la retroalimentación pueden ser varias: como motivación, como refuerzo conductual, como información para la detección de errores y como guía del proceso, teniendo en cuenta que su efecto puede ser negativo sobre el aprendizaje de una habilidad motora si se llega a generar dependencia de esta información por parte del aprendiz (paciente).
Existen dos tipos fundamentales de retroalimentación (figura 2.3):
Figura 2.3. Tipos de retroalimentación.
– La retroalimentación extrínseca proporciona información sobre el resultado de la acción que la persona puede obtener y complementa a la información intrínseca. Consiste en la información que se le proporciona al sujeto por alguna fuente externa, como pueden ser los comentarios del terapeuta (verbal), a través
de un modelado (visual) o la combinación de varias modalidades. Esta información permite al sujeto adaptar o modificar su respuesta o conducta en los siguientes ensayos de la habilidad que esté aprendiendo. El conocimiento del resultado es una retroalimentación que informa sobre el nivel del objetivo conseguido con la realización de la habilidad, ofrece datos, por lo tanto, cuantitativos sobre la cantidad de objetivo conductual logrado. Mientras que el conocimiento de la ejecución hace referencia a la información relacionada con la habilidad durante la adquisición de la meta y se relaciona con los patrones conductuales utilizados para conseguir el objetivo durante la actividad, es decir, se relaciona con la calidad del desempeño. Es importante no confundir la retroalimentación (“lo estás haciendo bien”) con el refuerzo (“vamos, tú puedes”), ya que tienen efectos diferentes sobre el aprendizaje de las habilidades entrenadas.
– La retroalimentación intrínseca es aquella que surge como consecuencia natural del procesamiento de los sentidos y es inherente al desempeño de la habilidad que se esté entrenando. Aunque esta información está disponible para el sujeto, podría necesitar ayuda para centrarse en los componentes más importantes de la habilidad o de la estrategia entrenada en función del tipo de actividad y del contexto donde esta tenga lugar.
El esquema de retroalimentación, o cómo estructurar su aplicación terapéutica, es clave para el proceso de aprendizaje y debe considerarse previa a su aplicación durante el tratamiento. Es necesario considerar aspectos como: la cantidad de información (información total o parcial sobre la habilidad entrenada), el número de aplicaciones (en todos los ensayos o en varios seleccionados) y el momento de aplicación (al inicio, durante o al final de la habilidad entrenada). De manera general, antes de proporcionar retroalimentación hay que considerar dos aspectos: la complejidad de la actividad motivo de aprendizaje y la experiencia del sujeto sobre dicha actividad. Cuanto mayor sea la complejidad de la actividad que debe ser aprendida y menor sea la experiencia del sujeto, más relevancia tendrá la retroalimentación extrínseca. La aplicación de retroalimentación sistemática tras la realización del ensayo de la habilidad entrenada no es efectiva y podría generar dependencia, lo que dificultará el aprendizaje. Es mejor proporcionar retroalimentación cuando el sujeto la demande que por defecto durante todo el aprendizaje. En función de la fase de aprendizaje en la que esté el sujeto y su experiencia, la cantidad y tipo de información proporcionada tendrá un efecto diferente, es decir, en las fases cognitivas del aprendizaje la cantidad de retroalimentación ha de ser mayor pero la calidad de la misma (información concreta sobre el desempeño de la habilidad) produce un efecto nocivo sobre el aprendizaje más allá de la comprensión del objetivo de la actividad, o dicho de una manera más sencilla, cuanto más difícil es aprender en esta primera fase, mayor es la retención y el aprendizaje a largo plazo, ya que estimula procesos activos de cognición que refuerzan la adquisición de la habilidad entrenada. Sin embargo, un exceso de cantidad y calidad de la información constante no
generaría estos procesos dando como resultado mejoras en la ejecución de la habilidad, aquí y ahora (a corto plazo), pero no en el aprendizaje (a medio y largo plazo). En las fases asociativas y de automatismo del aprendizaje es importante proporcionar retroalimentación solo cuando el sujeto se salga del rango de desempeño correcto de la habilidad, teniendo en cuenta que el objetivo final será producir un desvanecimiento de esta información a medida que se vaya consolidando el aprendizaje.
El uso terapéutico de la práctica, junto con la retroalimentación, hace referencia al diseño de las sesiones de tratamiento como un factor clave para la estimulación del aprendizaje durante la práctica clínica. La práctica en este sentido hace referencia a la actividad que ha sido especialmente diseñada para mejorar el nivel actual de desempeño, con fines terapéuticos y que requiere inherentemente esfuerzo (cognitivo-físico) y donde los sujetos son motivados para la realización de la misma. Por otra parte. el aprendizaje puede ser visto como un conjunto de procesos asociados con la práctica o la experiencia que implican cambios relativamente permanentes en la capacidad para producir una acción competente. Esta visión implica varias nociones:
– Es un proceso dirigido a la adquisición de una habilidad que forme parte del repertorio habitual de conducta del sujeto, es decir, tiene repercusión sobre los roles de este.
– Resulta de la experiencia o de la práctica, para lo que es necesario suficiente intensidad y participación activa.
– No puede ser medido directamente sino solo inferido a través de la conducta y el tiempo.
– Produce cambios a largo y medio plazo, relativamente permanentes. Por lo que los cambios a corto plazo no pueden ser considerados como aprendizajes, siendo denominados mejoras en la ejecución de las habilidades entrenadas.
A continuación se describen diferentes tipos de práctica y sus consideraciones con respecto al aprendizaje:
– Intensidad de la práctica: este concepto incluye varias nociones relacionadas con la forma de llevar a cabo el entrenamiento de una habilidad, como son: el número de características a tener en cuenta de la práctica, la dificultad de las actividades que están directamente relacionadas con la ejecución del objetivo, altos ratios de repetición (cantidad mínima suficiente que produzca el cambio) y centrada en la transferencia de la habilidad al entorno en el que tendrá lugar, así como la selección de actividades significativas para el usuario. Incorporar estas características al tratamiento aumentará su efectividad, pero el número de variables a incorporar dependerá de las características clínicas actuales del usuario, su diagnóstico, la tolerancia al esfuerzo y las características del entorno.
– Tipo de instrucciones empleadas: las investigaciones actuales (Fasoli et al., 2002) respaldan que las instrucciones dadas a los pacientes que se centran en la
actividad (características de los objetos, y qué hacer con ellos) más que en el desempeño del propio paciente (la extremidad superior al realizar la actividad) tienen mejor efecto sobre el aprendizaje.
– Práctica estructurada o práctica aleatoria: los métodos tradicionales de aprendizaje no diferencian entre aprendizaje y ejecución o desempeño.
Promueven la práctica estructurada como el mejor esquema para aprender una tarea donde la misma habilidad o estrategia es practicada un determinado número de veces, tras la cual se ensayaría la siguiente habilidad. Este tipo de práctica produce baja interferencia contextual. Si aumentamos la interferencia contextual mediante prácticas aleatorias durante la fase de adquisición (cognitiva) del aprendizaje estimularemos la retención y la transferencia de las habilidades entrenadas. El desempeño (la ejecución que estamos observando en el paciente en el tratamiento) durante la adquisición de una habilidad no necesariamente se relaciona con el aprendizaje posterior y las condiciones que podrían mejorar el desempeño durante la fase de adquisición no necesariamente crean mejores aprendizajes (Shea y Morgan, 1979), de hecho, la aplicación de práctica estructurada puede producir una disminución para la retención y la transferencia (Brady, 2004).
– Práctica completa o práctica por partes: durante el tratamiento hay que decidir si una actividad se entrena de manera completa o por el contrario se entrenan los componentes de dicha actividad. Cuando se realiza el análisis de una actividad se lleva a cabo la identificación de los componentes de una habilidad o un movimiento, así como su posterior organización en una secuencia.
Relacionado con la recuperación de las disfunciones físicas se ha observado que el entrenamiento completo produce movimientos más eficaces, con mayor fuerza y mejor precisión comparado con el entrenamiento por partes (Ma y Trombly, 2004). Pero otras investigaciones destacan que el entrenamiento por partes podría mejorar acciones particulares que no se consiguen con el entrenamiento completo (Winstein et al., 1989). Esto demuestra que la decisión sobre si entrenar por partes o de forma completa depende en parte de la naturaleza de la actividad, ya que no es sencillo dividir una actividad en diferentes “partes” debido a que la base de la complejidad y organización de las características de la habilidad aún se desconocen. Por lo tanto, es recomendable utilizar una práctica completa cuando la habilidad a entrenar presente baja complejidad y una alta organización (estructuración espacio-temporal y secuencial identificable), mientras que se utilizará una práctica por partes cuando la habilidad presente alta complejidad y baja organización (es complicado dividirla en pasos claramente identificables). Por otra parte, cuando las partes de la habilidad son interdependientes en términos de características de ejecución espaciales y temporales, deben ser practicadas juntas como una
“unidad natural”, mientras que las partes que son relativamente independientes en dichos términos pueden ser practicadas de manera individual.
2.3.6. Metacognición
Una de las herramientas que pueden ser empleadas para la rehabilitación de las disfunciones físicas son las estrategias cognitivas. Estas pueden ser específicas, para una determinada actividad, o generales, es decir, utilizadas para varias situaciones. La evidencia actual respalda que las estrategias cognitivas pueden ayudar a los usuarios a transferir las habilidades a diferentes contextos (McEwen et al., 2009).
Fundamentalmente se relacionan con funciones que se caracterizan por estar dirigidas hacia un objetivo y controladas por procesos conscientes y voluntarios que refuerzan el aprendizaje motor, como son: la memoria, la resolución de problemas, la imaginería mental, la percepción y la metacognición.
Para maximizar el mantenimiento y la transferencia del aprendizaje es necesario que los sujetos desarrollen su capacidad para monitorizar su propia conducta (la que está siendo aprendida) sin depender de la retroalimentación extrínseca o del refuerzo. El conocimiento sobre las propias capacidades cognitivas, sobre los puntos fuertes y débiles del sujeto, implica la capacidad para valorar las posibilidades de realizar con éxito una determinada actividad o poder prever las dificultades antes de llevarla a cabo. En función de estos datos se llevará a cabo un plan de acción con el fin de elegir las mejores estrategias posibles en respuesta a las demandas del contexto en el que tenga lugar el proceso de tratamiento. Los sujetos desarrollan estrategias a través de la detección de errores, la puesta en marcha de posibles soluciones y la monitorización del efecto de estas soluciones. Los terapeutas ocupacionales usan las actividades para ayudar a los sujetos a desarrollar estrategias útiles mediante la modificación de las tareas dentro un entorno seguro que proporciona oportunidades para poner de manifiesto distintas soluciones. De esta forma, el uso de actividades significativas y de las propias actividades de la vida diaria contribuye al conocimiento sobre las propias capacidades en presencia de las disfunciones físicas.
3
Terapia ocupacional basada en la evidencia
La filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se ha aplicado a otros campos de la salud. Se basa en un proceso sistemático para especificar de forma precisa una pregunta relacionada con el problema de un paciente, con el fin de acceder a la evidencia científica y sintetizarla para que se convierta en conocimiento útil que dé respuesta a dicha pregunta, difundiendo el conocimiento obtenido para que pueda aplicarse a la práctica mediante la toma de decisiones clínicas.
Surge de la necesidad de estimular un aprendizaje mediante un proceso activo que permita desarrollar el pensamiento crítico y las habilidades para la toma de decisiones.
Responde a la separación existente entre el conocimiento teórico y la práctica clínica, es decir, la carencia de acceso a la información relevante en un formato preciso para su uso en la práctica clínica ante un problema concreto. Por otra parte, existe una cantidad enorme de información que requiere un tiempo desproporcionado para su lectura, por lo que los resultados publicados no son adoptados de manera uniforme en la práctica.
El cambio cronológico que se está produciendo en la relación entre el profesional de la salud y el paciente en el contexto social y cultural, hace que, mientras que antes la toma de decisiones médicas se basaba en la experiencia, ahora el profesional de la salud cada vez está más necesitado y obligado a actuar como guía o tutor de los problemas de salud del sujeto. Este hecho implica un mayor conocimiento y un papel más activo por parte del paciente sobre los cuidados que puede recibir para el mantenimiento de su estado de salud.
La MBE surgió en la Universidad de McMaster en Ontario, Canadá en 1980, como una nueva metodología orientada a dominar la habilidad para desarrollar el aprendizaje crítico, con el fin de mejorar los aprendizajes basados en la experiencia individual y en los libros de texto. El concepto de “Evidence Based Medicine” es presentado en 1991 en una editorial de ACP Journal Club, y posteriormente en 1992 en la revista JAMA (Journal American Medicine Association). En 1990 surge el Centre for Evidence-Based Medicine en Oxford, para aprender y practicar la MBE en el ámbito de las Ciencias de la Salud.
La terminología utilizada en castellano no es correcta, ya que el término “evidencia”
no se corresponde con el significado del término en inglés “evidence”. Desde un punto de vista lingüístico debería utilizarse el concepto de Medicina basada en pruebas científicas, ya que “evidencia”, según la Real Academia de la lengua Española, hace referencia a la certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella, por lo que es difícil afirmar esta noción en el ámbito de las Ciencias de la Salud.