Consentimiento informado del Registro de Administración de Vacunas
PACIENTE/CUIDADOR: COMPLETE SECCIONES A - D PROVIDER: COMPLETE SECTION E
SECCIÓN A (Por favor, escriba con letra clara.)
Primer Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Género:
Raza (seleccione una o más)
□
Nativo americano o de Alaska□
Asiático□
Negro o afroamericano□
Blanco□
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico□
OtroEtnia (seleccione una o más)
□
Hispano o latino□
No Hispano o latinoNúmero telefónico de casa: _____________________ Número de celular:______________________________
Correo electrónico:
Dirección: Ciudad: Estado: Código postal:
Alergias a medicamentos:____________________________________________________________________________
Nombre de médico o proveedor de cabecera:__________________________________
□
No tengo doctor de cabeceraDirección: Ciudad: Estado:
Número telefónico: _
Yo quiero o el niño/adolescente necesita la(s) siguente(s) vacuna(s): Influenza/gripe COVID-19 Neumonía (neumococo) Herpes Sarampión (rubéola) Hepatitis A/B Tétanos/difteria/tos ferina (Td, Tdap) Meningitis (meningocócica)
Otra __________________
SECCIÓN B
Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si califica para vacunarse el dia de hoy. [Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP)]
PARA LA VACUNA CONTRA EL COVID POR FAVOR SIGA A LA PRÓXIMA PÁGINA. Para todas las demas vacunas, favor de contestar las preguntas 1-6. Para vacunas vivas atenuadas, favor de contestar las preguntas 1-16. Si usted no es el recipiente de la vacuna, favor de contestar de parte del individuo que recibirá la vacuna.
Todas las vacunas
1. ¿Está usted o el niño/adolescente enfermo hoy día? Sí No No lo sé
2. ¿
Tiene usted o el niño/adolescente alguna alergia a medicamento, comida, componentes de vacunas o látex
?En caso afirmativo, indique cuales son:
Sí No No lo sé
3. ¿Ha tenido usted o el niño/adolescente una reacción grave (p. ej. Anafilaxia) después de vacunarse? Sí No No lo sé 4. ¿Ha tenido usted o el niño/adolescente un desmayo o mareos después de vacunarse? Sí No No lo sé 5. ¿Ha tenido usted o el niño/adolescente convulsiones, trastorno cerebral, síndrome de Guillain-Barré
o algun otro problema del sistema nervioso?
Sí No No lo sé 6. Mujeres: ¿Está usted o la adolescente actualmente o hay probabilidad de que puede quedar
embarazada dentro del mes? Sí No No lo sé
Vacunas vivas atenuadas (Aerosol nasal contra gripe, varicela, sarampión/paperas/rubéola, rotavirus, Zostavax®)
Solo responda estas preguntas si recibirá alguna de las vacunas vivas atenuadas mencionada anteriormente,de lo contrario pase a la Sección C 7. ¿Tiene usted o el niño/adolescente cáncer, leucemia, VIH/SIDA, o algun otro problema del sistema
inmunológico?
Sí No No lo sé 8. En los últimos 3 meses, ¿Tomó usted o el niño/adolescente medicamentos que afecten el sistema
inmunológico tal como esteroides (p. ej. 20 mg de prednisona diarios durante más de 2 semanas) o anticancerígenos, farmacos para el tratamiento de artritis reumatoide, enfermedad de Crohn o soriasis (como Humira® o Enbrel®); o ha recibido tratamientos con radiación?
Sí No No lo sé
9. ¿Ha tomado usted o el niño/adolescente algun medicamento antiviral en los últimos 1-2 dias (como
Tamiflu®) o piensa comenzar alguno dentro de las próximas 2 semanas (p. ej. Zovirax® o Valtrex®)? Sí No No lo sé 10. ¿Ha recibido usted o el niño/adolescente alguna vacuna o prueba de la piel en las últimas 4 semanas? Sí No No lo sé 11. ¿Tiene usted o el niño/adolescente un padre/hermano con problemas del sistema inmune (MMR y
varicela ÚNICAMENTE)? Sí No No lo sé
12. En el ultimo año, ¿ha recibido usted o el niño/adolescente una transfusión de sangre o productos
sanguíneos, o se le ha dado inmunoglobulina (gamma) (MMR y varicela ÚNICAMENTE)? Sí No No lo sé
13. ¿Tiene usted o el niño/adolescente un problema de salud prolongado del corazón, los pulmones, los riñones, o enfermedad metabólica (p. ej. diabetes), asma, un trastorno sanguíneo, ausencia del bazo, una deficiencia del complemento, un implante coclear, o pérdida de líquido cefalorraquídeo (MMR y FluMist® ÚNICAMENTE)?
Sí No No lo sé
14. ¿Usted o el niño/adolescente realiza algun tratamiento prolongado de aspirina o con aspirina (varicella y FluMist® ÚNICAMENTE)?
Sí No No lo sé 15. Si el niño tiene entre 2 y 4 años de edad, ¿le ha dicho su proveedor de cuidado médico que padece
silbido o asma en los últimos 12 meses (FluMist® ÚNICAMENTE)?
Sí No No lo sé 16. Si el niño es un bebé, ¿alguna vez le dijeron que tiene un trastorno llamado intususcepción (rotavirus
ÚNICAMENTE)?
Sí No No lo sé
SECCIÓN C
Certifico que soy: (a) el paciente y tengo al menos 18 años de edad o la edad apropiada para recibir atención médica bajo ley aplicable del estado; (b) el tutor legal o representante autorizado del paciente; o (c) un representante del asilo en el cual vive el paciente, y basado en observación clínica, tengo suficiente conocimiento sobre la condición del paciente para responder las preguntas anteriores.
1. Contacto de la farmacia.
Al proporcionar mi número de teléfono a Genoa Healthcare en este formulario de consentimiento, acepto recibir comunicación de la farmacia con relacionado a mi atención médica y visitas de seguimiento para los regímenes de vacunas de dosis múltiples necesarios de Genoa Healthcare y sus afiliados.
2. Consentimiento para recibir vacunas de un farmacéutico de Genoa.
Por el presente, doy mi consentimiento al proveedor de cuidado de salud de Genoa, según corresponda, para que administre la Vacuna que he solicitado(la ‘Vacuna’). Entiendo los riesgos y beneficios asociados con la Vacuna y he recibido, leído, y/o se me han explicado las Declaraciones de información sobre la Vacuna que he escogido recibir. Tambien reconozco que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y estoy satisfecho con la manera en que se respondieron dichas preguntas. Además, reconozco que se me ha recomendado permanecer cerca del lugar de vacunación durante aproximadamente 15 minutos después de recibirla para observación del profesional de la salud que administra la vacuna.
3. Limitación de responsabilidad..
Al firmar este documento, exonero en nombre propio, de mis herederos y representantes personales a Genoa, según corresponda, su personal, representantes, sucesores, divisiones, afiliados, subsidiarios, ejecutivos, directores, contratistas y empleados de toda responsabilidad o reclamo, tanto conocidos como desconocidos, que surjan o se vinculen de forma alguna a la administración de la(s) Vacuna(s).
4. Divulgación de información.
Entiendo que Genoa puede ser requerido a/o puede divulgar voluntariamente la información sobre mi vacuna a cualquier registro estatal o federal apropiado designado para informes de salud pública, o a mis propios proveedores de atención médica con el propósito de coordinar cuidados. Autorizo a Genoa, según corresponda, a divulgar mi información médica o de otra índole, lo que incluye enfermedades transmisibles (incluso el VIH), salud mental y abuso de drogas/alcohol, a los profesionales de mi atención médica, Medicare, Medicaid u otro tercero pagador según sea necesario para llevar a cabo cuidados o pago.
5. Reconocimiento de HIPAA.
Al firmar abajo, reconozco que he recibido un ejemplar actualizado de la Notificación Sobre Prácticas de Privacidad de Genoa, el cual expresa qué tipos de uso y divulgacion de mi información personalmente identificadora Genoa puede hacer.
6. Facturación y pago
Asumo plena responsabilidad financiera por todos los importes compartidos, inclusive copagos, coseguro y deducibles, correspondientes a los elementos y servicios solicitados, así como a todo elemento y servicio solicitado que mis beneficios de seguro no cubran. Entiendo que todos los importes que deba pagar se pagarán al momento del servicio o, si Genoa me envía la factura después de prestar el servicio, al momento de recibir dicha factura.
7. Confirmación del paciente.
Declaro haber leído y entendido completamente todo lo anterior, y he firmado este formulario de consentimiento de forma libre y voluntaria. Adicionalmente, si estoy firmado de parte del paciente, declaro ser: (a) autorizado/a legalmente para proveer el consentido necesario de parte del paciente; o (b) personal del asilo que ha recibido consentido verbal del tutor legal o representante autorizado del paciente, __________________________________ (nombre del tutor legal o representate autorizado del paciente), para firmar este documento de parte del paciente.
Nombre en letra de molde:___________________________________ Firma: _________________________
Fecha: _________________
CS321629-AK MLS-327995 1
Lista de verificación antes de la vacunación contra el COVID-19 Para quienes reciban la vacuna:
Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si hay alguna razón por la cual usted no debería ponerse la vacuna contra el COVID-19 hoy.
Si responde "sí" a alguna pregunta, eso no significa necesariamente que no debería vacunarse. Solo quiere decir que podrían hacerle
preguntas adicionales. Si alguna pregunta no está clara, pídale a su proveedor de atención médica que se la explique.
Nombre Edad
1.
¿Se siente enfermo hoy?
Sí No No
sabe
2.
¿Ha recibido alguna vez una dosis de la vacuna contra el COVID-19?
• Si la respuesta es "sí", ¿cuál vacuna le pusieron?
Pfizer-BioNTech Moderna Janssen
(Johnson & Johnson)
Otra
• ¿Cuántas dosis de alguna vacuna contra el COVID-19 se ha puesto?
• ¿Trajo su tarjeta de registro de vacunación u otra documentación?
3.
Marque todas las opciones que correspondan:
Vivo en un entorno de cuidados a largo plazo.
Me han diagnosticado alguna o varias afecciones. Por favor indique:
Soy miembro del personal de respuesta a emergencias.
Trabajo en un establecimiento de cuidados a largo plazo, establecimiento carcelario, hospital, restaurante, tienda minorista, escuela u otro entorno con alto nivel de exposición al público.
4.
¿Tiene usted una afección o está recibiendo un tratamiento que lo haga moderada o gravemente inmunodeprimido?
(Esto incluiría tratamiento contra el cáncer o el VIH, recepción de un trasplante de órgano, terapia inmunodepresora o tratamiento de altas dosis de corticosteroides, infusión de linfocitos T con receptores quiméricos para antígenos (terapia CAR-T), terapia con hematocrito [HCT], síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-Aldrich)5.
¿Ha recibido usted un trasplante de células madre hematopoyéticas (HCT, por sus siglas en inglés) o una infusión de linfocitos T con receptores quiméricos para antígenos (terapia CAR-T) desde que se vacunó contra el COVID-19?
6.
¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica a lo siguiente?:
(Esto incluye una reacción alérgica grave [p. ej., anafilaxis] que haya requerido tratamiento con epinefrina o EpiPen®, o que haya hecho que tuviera que ir al hospital. También incluye una reacción alérgica que haya causado ronchas, inflamación o dificultad para respirar, incluso sibilancias).
• Un componente de una vacuna contra el COVID-19, como cualquiera de los siguientes:
○ Polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos como los laxantes y preparaciones para los procedimientos de colonoscopia
○ Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, pastillas o comprimidos recubiertos y esteroides intravenosos
• Una dosis previa de la vacuna contra el COVID-19
09/11/202109/11/2021 CS321629-AK MLS-327995 2
Lista de verificación antes de la vacunación contra el COVID-19
7.
¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica a otra vacuna (que no sea la vacuna contra el COVID-19) o a un medicamento inyectable?
(Esto incluye una reacción alérgica grave [p. ej., anafilaxis] que haya requerido tratamiento con epinefrina o EpiPen®, o que haya hecho que tuviera que ir al hospital. También incluye una reacción alérgica que haya causado ronchas, inflamación o dificultad para respirar, incluso sibilancias).
8.
Marque todo lo que corresponda:
Soy una persona de sexo femenino y tengo entre 18 y 49 años.
Soy una persona de sexo masculino y tengo entre 12 y 29 años.
Tengo antecedentes de miocarditis o pericarditis
He recibido tratamiento con anticuerpos monoclonales o plasma de convaleciente para prevenir o tratar el COVID-19.
Me diagnosticaron síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C o MIS-A) después de contraer el COVID-19.
Tengo un trastorno hemorrágico.
Tomo un anticoagulante (blood thinner).
Tengo antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (HIT).
Estoy embarazada o amamantando actualmente.
He recibido relleno dérmico (dermal fillers).
Tengo antecedentes del síndrome de Guillain-Barré (GBS, por sus siglas en inglés)
Formulario revisado por Fecha
Adaptado, con reconocimiento, de las listas de verificación de evaluación de la Coalición de Acción para la Vacunación (IAC)
Sí No No
sabe
Favor de asegurarse de proveer AMBOS datos de su cobertura, tanto el seguro de farmacia como el médico. Si usted no es el recipiente, favor de contestar de parte del individuo que será vacunado. Empleados de United Health Group solo necesitan indicar la cajita apropiada de abajo y proveer su identificación de empleado.
Nombre del recipiente:___________________________ Fecha de nacimiento:______________
Tarjeta de
farmacia Tarjeta médica ID de plan de seguro:
# de ID de miembro/recipiente:
RX BIN: N/A
RX PCN: N/A
Número de grupo:
Medicare Medicare Parte B Número de
Medicare:*
*Número que aparece en la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare.
□ Indique aquí si es empleado de United Health Group Favor de proveer su ID de empleado:
Individuos que recibirán la vacuna contra COVID que no tengan seguro o no desean proveer esa información seleccionen AQUÍ □
SECTION D
Recipient Name: Recipient Date of Birth:
Complete BEFORE vaccine administration *Confirm manufacturer-specific dosing and immunization schedules prior to administration
†Immunizer: Write in vaccine type/name, route, dose per approved age, lot #, and expiration date for any vaccine not listed
I have verified the vaccine(s) that the patient requested meets state, age and vaccine restrictions Initial here:
I have verified the requested vaccine(s) is the same as the product prepared Initial here:
I have verified the expiration date of the vaccine(s) is greater than today’s date Initial here:
I have reconstituted the vaccine(s) following the package insert’s instructions Initial here:
Complete BEFORE vaccine administration *Confirm manufacturer-specific dosing and immunization schedules prior to administration
Vaccines Route Dosage: Approved Ages* Lot # Expiration Date
COVID-19
IM
Moderna (≥18 years): 0.5ml
Moderna Booster (≥ 18 years): 0.25ml Janssen/J&J (≥ 18 years): 0.5ml Pfizer (≥ 12 years): 0.3ml Pfizer (5-11 years): 0.2ml
Hepatitis A (HepA) IM 0.5 mL: 12 months to 18 years
1 mL: ≥ 19 years
Hepatitis B (HepB)
IM
Energix® 0.5 mL: birth to 19 years 1.0 mL: ≥ 20 years
Recombivax® 0.5 mL: birth to 19 years (3 dose series), 1.0 mL: 11 to 15 years (2 dose series), 1.0 mL: ≥ 20 years
Heplisav-B® (≥ 18 years): 0.5 mL Hepatitis A, Hepatitis B [HepA-HepB
(Twinrix®)] IM 1 mL: ≥18years
Human papillomavirus (HPV) IM 0.5 mL: 9 to 45 years Influenza, cell-culture [ccIIV4 (Flucelvax®)] IM 0.5 mL: ≥ 2 years
Influenza, inactivated (IIV3, IIV4) IM 0.25 mL: 6 months – 35 months 0.5 mL: ≥ 6 months
Influenza, inactivated adjuvanted [IIV3,
IIV4(Fluad®)] IM 0.5 mL: ≥ 65 years
Influenza, inactivated high-dose [IIV3,
IIV4(Fluzone® High-Dose)] IM Trivalent (≥ 65 years): 0.5 mL Quadrivalent (≥ 65 years): 0.7 mL Influenza, recombinant [RIV4 (Flublok®)] IM 0.5 mL: ≥18 years
Measles, Mumps, Rubella (MMR) SQ 0.5 mL: ≥ 12 months Meningococcal serogroups A, C, W,
Y (MCV4, MenACWY) IM Menactra® (9 months to 55 years): 0.5 mL Menveo® (2 months to 55 years): 0.5 mL Meningococcal serogroup B (MenB) IM 0.5 mL: 10 to 25 years
Pneumococcal conjugate (PCV13) IM 0.5 mL: ≥ 6 weeks Pneumococcal polysaccharide (PPSV23) IM/SQ 0.5 mL: ≥ 2 years Polio, inactivated (IPV) IM/SQ 0.5 mL: ≥ 6 weeks Tetanus, Diphtheria,
Pertussis(Tdap, Td, DTaP,
DT) IM
Boostrix® [Tdap (≥ 10 years)]: 0.5 mL Adacel® [tTdap (10 to 64 years)]: 0.5 mL Td (≥ 7 years): 0.5 mL
DTaP (6 weeks to 6 years): 0.5 mL DT (6 weeks to 6 years): 0.5 mL Varicella [Chicken pox (Var)] SQ 0.5 mL: ≥ 12 months
Zoster [Shingles (Zos)] SQ Zostavax® (≥ 50 years): 0.65 mL IM Shingrix® (≥ 50 years): 0.5 mL Other†:
Complete AFTER vaccine administration Vaccine Manufacturer/
NDC # Dosage Site of Injection
(circle site) VIS Published Date
L / R IM / SC
Deltoid / Upper Arm / Thigh
L / R IM / SC
Deltoid / Upper Arm / Thigh COVID-19 Moderna/80777-0273-10 0.5ml (1°series) or 0.25ml (booster L / R IM / SC
Deltoid / Upper Arm / Thigh
Pfizer/59267-1000-01 0.3ml
Pfizer Peds/59267-1055-01 0.2ml Janssen/J&J/59676-580-05 0.5ml
Administration Date: Date VIS Given to Patient: Immunizer Signature:
Immunizer Name (print): Title:
If Applicable, Intern or Technician Name (print):
If Applicable, PCP Notified (Date/time):
SECTION E HEALTHCARE PROVIDER ONLY
