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Incidencia de cáncer por sexos en España: ( casos) MUJERES: Mama. HOMBRES: Próstata Pulmón Colon y recto Vejiga.

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(1)

Medicina personalizada en

Oncología ¿La respuesta a la Curación del càncer?

Jose R. Germà Institut Català

d’Oncologia

Valladolid 19 septiembre 2008

EDICIÓN

Incidencia de cáncer por sexos en España: ( 175-200.000 casos)

•HOMBRES: • HOMBRES:

•Pr • Pró óstata stata

•Pulm • Pulmó ón n

•Colon y recto • Colon y recto

•Vejiga • Vejiga

•MUJERES: • MUJERES:

• • Mama Mama

• • Colon y recto Colon y recto

• • Útero Ú tero

•Linfomas • Linfomas

(2)

El Cáncer es una enfermedad genética provocada por alteraciones del DNA de la

célula, responsables de un crecimiento desordenado de

la misma que escapa al control del organismo que lo

padece.

Nuevas tècnicas de tipificación genómica:

Detección perfil bio- molecular.

Nuevas tècnicas de pronòstico i predicción:

Caracteritzación

funcional: Rúbrica propia mamaprint,coloprint...

Detección células circulantes.

Diagnòstico bio-patològico:

Brenton, JCO 23:7350,2005

Alizadeh, Nature 403, 2000 Patrones de expresión

(3)

Radioterapia sofisticada :

IMRT (Radiot. de intensitat modulada) IGRT (Radiot. guiada per la imatge) SBRT (Radiot. estereotàxica)

Particle beams: protones i ions de carbono.

Esfera Terapèutica:

Tractamientos médicos personalizados:

Pequeñas moleculas de diseño.

Anticuerpos

Virus oncolíticos.

Vacunas.

Nuevos metodos de administración de fármacos.

Esfera Terapèutica:

(4)

Tumores susceptibles a las Terapia de diseño

Tumores raros con mutaciones esenciales y específicas: LMC, GIST, Adenocarcinoma pulmón asiático.

Tumores frecuentes con mutaciones específicas pero no esenciales: Mama, ORL, linfomas foliculares...

Tumores raros con una vía biomolecular alterada predominante:

Renal, SNC..

Tumores con dianas farmaco-genómicas no esenciales ni específicas: colon, pulmón, páncreas, próstata...

La comprensión de las bases genéticas del càncer ha revolucionado los tratamientos de algunos tumores

La translocación BCR-ABL de la LMC.

Mesilato de imatinib (Glivec), Dasatinib.

La mutación en c-Kit y PDGFR en GIST y desmatofibrosarcoma.

Mesilato de imatinib (Glivex), Dasatinib

La amplificación del HER2 en cáncer de mama.

Trastuzumab (Herceptin), Lapatinib

Mutaciones específicas de EGFR en adenocarcinoma de pulmón.

Erlotinib (Tarceva)

Alteraciones via VHL en cáncer de Ronyó.

Sunitinib, sorafenib.

Alteración vias m-Tor en cáncer de riñón:

Temsirolimus, everosirolimus

(5)

0.8

Survival in Early Chronic-Phase CML

Imatinib 276 14 1990-2000 960 357 1982-1989 365 266 1975-1981 132 127 1965-1975 123 122 Year Total Dead 1.0

0.6

0.4

0.2

0.0

Proportion Surviving

Years From Referral

0 3 6 9 12 15

90%

The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database.

Imatinib

chemotherapy OS

months

(6)

Cáncer de pulmón con mutaciones específicas del Receptor del Factor de

Crecimiento Epidémico (EGFR)

• Características clínicas:

– Mujer

– No fumadora – Asiática

– Adenocarcinoma

• Perfil Molecular:

Tasa de Respuestas

75-99%

41-87%

Los mejores fármacos diana del inicio del TERCER MILENIO

•HERCEPTINA • HERCEPTINA: : C.de C.de mama y otros mama y otros. .

• •

•RETUXIMAB • RETUXIMAB: : Linfoma Linfoma folicular. folicular .

•CETUXIMAB • CETUXIMAB: : C.Cabeza C.Cabeza& & cuello cuello y y colon.

colon.

•BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB: Colon, mama, : Colon, mama, pulmó pulm ón n y ri y riñ ñ on. on .

•PANITUMUMAB • PANITUMUMAB: Colon. : Colon.

(7)

Event

Event- -Free Free survival survival Overall Overall survival survival

CHOP

CHOP vs vs CHOP+RITUXIMAB CHOP+RITUXIMAB in Difusse in Difusse Large- Large - B- B -Lymphoma Lymphoma

Coiffier,B

Coiffier,B et al NEJM 2002;346:235et al NEJM 2002;346:235 CHOPCHOP

CHOP+R

CHOP+R CHOP+RCHOP+R

CHOPCHOP

Supervivencia Global en pacientes HER2+++

Herceptin

®

+ CT CT alone*

p<0.05

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

0 20 29

0 5 10 15 20 25

30 35 40 45 50 Time (months)

Probability of survival

45%

Slamon D et al. N Engl J Med 2001;344;783–92

*~70% of patients receiving CT alone crossed over to receive Herceptin® upon progression

(8)

Herceptin asociada a cirugía y quimioterapia posterior en enfermas de

mal pronóstico produce resultados espectaculares

¿ ¿ Curar Curar á á mas? mas?

DESARROLLO CLÍNICO DEL BEVACIZUMAB Fase I

Tumores sólidos

Bevacizumab en monoterapia

Bevacizumab con quimioterapia

Cáncer de células renales (AVF0890s)

Cáncer de mama metastásico (AVF0776g)

Cáncer colorrectal (AVF0780g, AVF2192g) Cáncer de pulmón no microcítico (AVF0757g) Cáncer de mama metastásico Cáncer de próstata (AVF0775g)

Cáncer de células renales (BO17705)

Cáncer de mama metastásico (AVF2119g/2293s) Cáncer colorrectal (AVF2107g)

Cáncer de pulmón no microcítico (AVF2366s) Bevacizumab con terapia biológica

Fase II Fase III

(9)

• Plataforma integrativa de toda la información:

– Clínica – Morfológica

– Iconográfica (de imagen) – Laboratorio

– Bio-molecular:

• Genómica

• Proteómica

• Metabolómica …

Uso de inteligéncia artificial Patrones específicos de

comportamiento – Pronósticos

– efectos terapéuticos a tiempo real

– Polimorfismos de toxicidad

1.- Introducir la farmacoterapia en el tratamiento individual y familiar de la enfermedad psicológica subyacente

2.- Introducir la paliación de la incertidumbre desde el inicio 3.- Introducir la longitunalidad asistencial

4.- Humanizar la asistencia

5.-Valorar los objetivos terapéuticos del paciente con el paciente

6.- Identificar un oncólogo tutor

7.- Incorporar más rápido las nuevas tecnologías

8.- Dotarse de un comité asesor de profesionales de la salud enfermos de cáncer

Los deseos del paciente

(Albert Jovell, Foro de pacients)

(10)

FÀRMACOS CON NUEVAS INDICACIONES o INCREMENTO DE PREVALENCIA ANY 2008: ONCOLOGIA MÈDICA

160.000 160.000

20.000 Sarcoma partes 8

blandas Trabectidina

26.400 26.400

3.300 Melanoma 8

metastàsico Fotemustina

60.000 40.000

5.000 8 a 12

C. Renal metastàsico Temsirolimus

875.000 375.000

25.000 15-35

C. Pulmón

238.000 238.000

34.000 C. Mama 7

metastásico Bevacizumab

1.151.700 872.500

34.900 25-33

C. mama metastásico Her2 +

R trastuzumab Lapatinib

15.000 15.000

2.500 6

C. tiroides Sunitinib/Axiti

nib

424.580 318.435

21.229 25 a 33

Hepatocarcinoma Sorafenib

Coste total pacientes/año 2006(€).

Incrementos 06/07 Coste/pac

/año(€) nº casos

/año Indicación

Fàrmaco

990.000 990.000

330.000 Hemoglobinúria 3

paroxística nocturna Eculizumab

170.400 170.400

21.300 SMD 8

Azacitidina

628.000 392.500

78.500 5 a 8

SMD delección 5q

1.962.500 1.962.500

78.500 25

Mieloma múltiple en recaida Lenalidomida

24.000 24.000

2.400 LNH recaida: 6 cicles 10

Bendamustina

1.650.000 850.000

50.000 17 a 33

Mieloma múltiple en fases tempranas Bortezomib

206.822 97.300

12.166 8 a 17

Linfoma folicular en consolidación después de remisión en 1ª línia Ibritumomab+

Y90

Coste total ptes/año 2006(€).

Incrementos 06/07 /pte/año Cost

nº casos (€) nuevo/año Indicación

Fàrmaco

FÀRMACOS CON NUEVAS INDICACIONES o INCREMENTO DE PREVALENCIA ANY 2008: HEMATOLOGÍA CLÍNICA

(11)

El reto: Ningún enfermo sin un tratamiento eficiente

Impacto

Impacto de les nuevas de les nuevas tecnologias tecnologias en en los

los profesionales profesionales de la Medicina de la Medicina

DistorsiDistorsióónn de la relevde la releváánciancia cl

clíínicanica::

SupervivenciaSupervivencia global.global.

TiemposTiemposa la progression.a la progression.

% % respuestarespuesta biomarcador.biomarcador.

MejoriaMejoriacalidadcalidadde losde los sintomassintomas BeneficioBeneficio clclììnic:RC+RP+MEnic:RC+RP+ME ((6m)6m)

% sense % sense progresiprogresióónn precozprecoz

-100 -80 -60 -40 -20 0 20

ExcesoExceso de expectativasde expectativas:: Médicasdicas::

SimposisoSimposiso

CDCD

JournalsJournals

CCOCCO

Virtual Virtual meetingsmeetings

EncuestasEncuestaspacientespacientes

WorkWork--shopsshopsesponsorizadosesponsorizados

MedicosMedicosmedimediááticosticos: importar : importar los

los milagrosmilagrosde USA...de USA...

SociedadSociedadCivil:Civil:

LobiesLobiesde de pacientespacientes

RepercusiRepercusióónnmediámediáticatica

RecursosRecursos financerosfinanceros limitadoslimitados pero

pero no definidosno definidos:: AVAQ:????AVAQ:????

(12)

Source: IMS Management Consulting analysis

1/3 del pipeline se centra en Oncología La innovación dirige el

crecimiento en el área de Oncología

Estimación ventas 2009 0%

2%

4%

6%

8%

1%

12%

14%

16%

18%

20%

-50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

# Productos a partir de fase II

CAGR 2004-2009*

Oncology (L1, L2) Cardiovascular (C8, C9, C10A) CNS (N3A, N5A, N6A) Epoetins (B3C)

Osteoporosis (M5B, G3H, H4A, H4V) PPIs (A2B2)

HIV antivirals (J5D) Anti-platelet inhibs (B1C) Oral antidiabetics (A10B)

Note: * = Growth of value sales

Oncología: Inversió en I+D

Pipeline molecular targeted therapies

by solid tumor indication

(13)

El dilema de los investigadores clínicos..

Existen aproximadamente 200 fármacos en experimentación potencialmente aplicables a ensayos en C. de Próstata:

Si llegaran a fase III se necesitarían 3,4 millones de pacientes.

Si solo el 7% llegara a fase III se necesitarían “solo” 238.000 ptes reclutados lo que significaría un mínimo de 2 millones de enfermos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.

En que ensayo, con que producto, en que momento y con que garantía de éxito ponemos a cada uno de nuestros pacientes. En otras palabras cual es la mínima evidencia de eficacia que precisamos para informar a nuestros pacientes del potencial beneficio de entrar en el trial.

Wyllie MG, BJU 98,913

Racionalizaci

Racionalizació ón n del Impacto de les nuevas del Impacto de les nuevas tecnologias tecnologias en en los

los Sanitarios Sanitarios I Sociedad I Sociedad Civil Civil

•• DiscusiDiscusióónn integrada de la inovaciintegrada de la inovacióónn basada en:basada en:

ComisióComisiónn de expertosde expertos con independècon independència contrastada para:ncia contrastada para:

•• EvaluarEvaluarevidéevidénciancia

Definir “Definir “EvidEvidéénciancia clclíínicament significativanicament significativa”” para el para el PaPaïïss..

•• Costo-Costo-efectivitatefectivitat > costo> costo--eficieficièènciancia..

A tiempoA tiempo real oportunoreal oportuno..

•• AjustatdoAjustatdo per AVAQ ( per AVAQ ( definidodefinido por por sanidadsanidad))

–– OncoguiosOncoguios interdisciplinariasinterdisciplinarias implantadasimplantadas desdedesdelas Unidadeslas Unidades Funcionals

Funcionals

–– DifusióDifusiónn transparentetransparente pasivapasivade las decisionesde las decisiones::

•• PàPàgina WEB gina WEB abiertaabierta por sanitariospor sanitarios i i pacientespacientes..

DifusióDifusiónn propro--activaactiva con “con “EquiposEquipos mixtos de expertsomixtos de expertso con con comunicadores de solv

comunicadores de solvèència i objectivitat reconegudancia i objectivitat reconeguda””..

Oficina de Evaluación de innovación farmacològica i

de sus resultados

(14)

Presente y futuro de los MTT

Gran respuesta en tumores con dianas esenciales: LMC, GIST.

Incrementan las respuestas de la Quimioterapia sola.

Gran número de MTT en ensayo clínico.

Cronifican algunas situaciones tumorales.

Deberán combinarse entre si.

Utilizan dianas más o menos especificas diferentes a la quimioterapia convencional.

Dianas esenciales especificas muy escasas.

Solos inducen respuestas escasas y de corta duración.

Necesidad de millones de pacientes para detectar su eficacia.

Desarrollan resistencias como la quimioterapia.

Actúan sobre mecanismos básicos de la vida: Toxicidades inesperadas.

Su costo es muy alto.

No se han registrado todavía curaciones a largo plazo.

Las esperanzas...

Las esperanzas... Las frustaciones Las frustaciones... ...

Actividad Clínica: 2002-2006 y envejecimiento poblacional

18265 41034

47458 52861

57339 64691

4315

14190 15154 16288 17254

3643 4044 4421 4330 0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000

2002 2003 2004 2005 2006

1st visits Outpatient Radiotherapy

Activitat ICO corporativo

(15)

Necessity of oncologists

“El cáncer es fruto de nuestro

triunfo como especie”

“El c El c áncer es fruto de á ncer es fruto de nuestro

nuestro

triunfo como especie triunfo como especie”

envejecimiento = control muertes por otras causas

envejecimiento = control muertes por otras envejecimiento = control muertes por otras

causas

causas

Referencias

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