27 1.3 Determinantes de la Salud Visual

ESTRATEGIAS COMUNITARIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA CEGUERA Y LA DISCAPACIDAD VISUAL

Sergio Marcos Latorre Arteaga

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA COMUNITARIA, MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“ESTRATEGIAS COMUNITARIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA CEGUERA Y LA DISCAPACIDAD VISUAL”

SERGIO MARCOS LATORRE ARTEAGA

Tesis presentada para aspirar al grado de DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE

MENCIÓN DE DOCTOR INTERNACIONAL

PROGRAMA OFICIAL DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD

Dirigida por:

DIANA GIL GONZÁLEZ

Los estudios que forman parte de esta investigación se han llevado a cabo con el apoyo financiero de la Cátedra UNESCO de Salud Visual y Desarrollo (Universitat Politecnica de Catalunya), el Departamento de Cooperación Internacional de la Universidad de Alicante, la Plataforma Fundación Entretodos-Global Health Vision, y fondos procedentes de financiación colectiva en campaña de Crowdfunding a través de Goteo.org.

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5 ÍNDICE

PRESENTACIÓN ... 9

RESUMEN ... 11

INTRODUCCIÓN ... 19

CAPITULO 1. LA SALUD VISUAL EN EL MUNDO Y SUS DETERMINANTES ... 23

1.1 Magnitud de los problemas de visión a nivel mundial. ... 23

1.2 Causas globales de ceguera y discapacidad visual. ... 27

1.3 Determinantes de la Salud Visual... 30

CAPÍTULO 2. ESTRATEGIAS INTERNACIONALES PARA REDUCIR LA CEGUERA Y LA DISCAPACIDAD VISUAL... 37

2.1 Antecedentes ... 37

2.2 Políticas actuales en la prevención de la ceguera y la discapacidad visual ... 39

2.3 La salud visual y ocular en los Sistemas Nacionales de Salud. ... 41

2.3.1 Salud Visual y Atención Primaria ... 44

2.3.2 Abordaje de la salud visual en los sistemas sanitarios ... 46

2.4 Programas de prevención, promoción de la salud y detección precoz en el ámbito de la visión. 49 2.4.1 Los Programas de salud visual en el entorno escolar. ... 55

2.5 La Responsabilidad Social Empresarial en el ámbito de la discapacidad visual ... 59

2.5.1 Introducción a la RSE ... 59

2.5.2 Claves en el planteamiento de Estrategias y Dimensiones de la RSE. ... 61

2.5.3 Factores que favorecen la RSE en el ámbito de la Discapacidad Visual ... 65

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ... 69

3.1 Justificación ... 69

3.2 Objetivos ... 71

METODOLOGÍA ... 73

4.1 Antecedentes y pertinencia ... 73

4.2 Diseño y emplazamiento ... 74

4.3 Estudio 1: Estrategias para reducir los déficits de visión en alumnos de preescolar y primaria por errores refractivos en la región Andina de Apurímac, Perú. ... 75

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4.4 Estudio 2. Implementación y ampliación del programa de salud visual escolar en Apurímac.

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TRABAJOS PUBLICADOS O ACEPTADOS ... 79

5.1 Latorre-Arteaga S, Gil-González D, Enciso O, Phelan A, García-Muñoz A, Kohler J. Reducing visual deficits caused by refractive errors in school and preschool children: results of a pilot school program in the Andean region of Apurímac, Peru. Glob Health Action, 2014 Feb 13;7:22656. ... 81

5.2 Latorre-Arteaga S^1-4, Gil-González D^2-5, Bascarán C⁶, Enciso-Rivera OC⁷, Hurtado Núñez R⁸, Peral Morales MC⁹, Carrillo Orihuela G^10,11. Visual health screening by schoolteachers in remote communities of Peru: implementation research. Bulletin of the World Health Organization. 2016. (Acepted* 06 march 2016). ... 99

RESUMEN DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 119

CONCLUSIONES ... 125

REFERENCIAS ... 129

ÍNDICE DE FIGURAS E IMÁGENES ... 143

FINANCIACIÓN ... 145

7 AGRADECIMIENTOS

Este trabajo está dedicado a las gentes de Apurímac y en especial a los docentes, por trabajar cada día por un futuro mejor para todos.

A mi familia y amigos, a todos los que de uno y otro modo me han apoyado y me han acompañado en estos años, muchas veces desde la distancia. Gracias por estar siempre conmigo.

Quisiera hacer un especial reconocimiento a Diana Gil González por su extraordinario trabajo como directora de esta tesis doctoral. Por transmitirme tanto con el ejemplo, y convertir en valioso cada momento compartido.

Por último quisiera agradecer a los estudiantes y compañeros docentes de la Universidad de Lurio en Mozambique su comprensión, ya que el tiempo invertido en el desarrollo de este trabajo ha podido influir en mi dedicación hacia ellos, y a la institución Brien Holden Vision Insitute, en particular al Sr. Kesi Naidoo, por contar conmigo en el apasionante proyecto que supone el desarrollo de la Optometría en África.

A todos los amigos y amigas de la fundación Entretodos por compartir un sueño y creer en la fuerza de la cooperación.

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9 PRESENTACIÓN

La 66ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2013 el Plan de Acción Mundial para la Salud Ocular Universal 2014-2019 (WHA66.4)¹ donde se reconoce que a nivel mundial el 80% de la discapacidad visual se puede prevenir o curar y que aproximadamente un 90% de las personas afectadas viven en países en desarrollo.

El Plan de acción mundial está construido sobre los resultados obtenidos durante el periodo 2009-2013, y tiene como objetivo reducir la discapacidad visual y la ceguera por causas evitables y garantizar el acceso a los servicios de rehabilitación visual a aquellos que lo necesiten. Así mismo se reconocen los vínculos existentes entre la salud visual universal y las actividades necesarias para abordar las enfermedades no transmisibles y las enfermedades tropicales desatendidas. Para ello se insta a los Estados Miembros a que refuercen las actividades nacionales de prevención mejorando la integración de la salud ocular en los planes nacionales de salud desde el nivel primario de atención, para avanzar en el acceso universal y equitativo a los servicios. En palabras de la OMS, para alcanzar ese objetivo es necesario ampliar las actuales iniciativas de los Estados, mejorar la coordinación, llevar a cabo una labor de vigilancia eficaz, destinar los recursos disponibles a las intervenciones más costo- eficaces y definir enfoques innovadores para prevenir, identificar y tratar las condiciones oculares.

Dado el consenso alcanzado sobre la necesidad de poner en práctica intervenciones para la mejora de la salud visual de la población, los profesionales de la Optometría estamos ante la oportunidad real de poder actuar sobre las causas evitables, mejorando el acceso oportuno a los servicios de salud y facilitando el pleno desarrollo de las personas con discapacidad.

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La investigación realizada en el marco de esta tesis doctoral, denominada “Estrategias comunitarias para reducir la ceguera y la discapacidad visual” recoge la visión del Plan de acción mundial y contribuye a alcanzar sus objetivos. A lo largo del documento se presentan soluciones efectivas que han resultado en un aumento en el acceso a los servicios de salud en población en situación de vulnerabilidad, como es la población infantil de la región andina de Apurímac en Perú, y cuya realización ha sido posible gracias a la suma de esfuerzos y la cooperación de agentes y miembros de la comunidad.

11 RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Los problemas de visión afectan a la autonomía y limitan las oportunidades educativas, laborales y sociales, impactando negativamente en la calidad de vida de las personas afectadas, en sus familias y en la comunidad.

La prevalencia de la ceguera y discapacidad visual en el mundo no se distribuye homogéneamente si no que se concentra en determinados grupos de población y regiones en situación de mayor vulnerabilidad. El 90 % de la discapacidad visual podría evitarse si se facilita el acceso universal a los servicios de salud visual.

Dado el beneficio social y económico de las intervenciones para resolver estos problemas, el desarrollo los recursos y servicios de salud visual en atención primaria es considerado una prioridad en la agenda de salud pública global y en los planes nacionales de salud.

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. La región de Apurímac, en Perú, presenta condiciones geográficas y socioeconómicas que favorecen los problemas de visión mientras que la accesibilidad a los servicios de salud visual está seriamente comprometida por falta de profesionales y servicios especializados. Sin embargo, la red de educación es extensa y alcanza al 90% de la población infantil en la región.

El Objetivo General es desarrollar estrategias efectivas desde el ámbito comunitario para abordar los problemas de salud visual y las desigualdades de acceso a los servicios sanitarios en poblaciones de difícil acceso. Para ello se contemplan los siguientes Objetivos Específicos:

(1) Analizar la utilidad del cribado visual en el entorno escolar a través de la capacitación de maestros, así como contribuir a una mejor estimación de la prevalencia de errores de refracción en la población infantil en la región; (2) Presentar el proceso de implementación y

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ampliación de la intervención dirigida a la mejora de la salud visual en población escolar en la Región de Apurímac en Perú.

METODOS. La investigación está compuesta por un estudio piloto sobre el cribado visual infantil realizado por maestros y un estudio observacional descriptivo donde se analiza la implementación y ampliación y del programa llevado a cabo en colaboración con la Dirección Regional de Educación en Apurímac. Se analiza la pertinencia de la intervención y la validez del procedimiento, la capacidad de los docentes a identificar a escolares con problemas de visión, y los factores que afectan a la efectividad y la equidad de acceso a los servicios. Se definieron propuestas de mejora consensuadas en grupos de discusión con los participantes.

Se presentan de manera descriptiva los resultados y procesos relacionados con la implementación y ampliación del programa y las acciones adaptativas encaminadas a mejorar el alcance y su efectividad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN. La prevalencia de errores refractivos no corregidos en población infantil en la región es significativa (>9%), y el docente es capaz de identificar problemas de visión en población escolar, una vez que recibe formación y recursos adecuados para ello (especificidad >93%).

Tras la aplicación de acciones adaptativas, la tasa de asistencia a examen de niñas y niños referidos ha aumentado en un 39% (del 66% al 92%) con respecto al estudio piloto. La revisión y adaptación de los materiales formativos, y el apoyo a los docentes y a las familias referidas, ha permitido aumentar la accesibilidad y cobertura del programa. Las campañas externas llevadas a cabo por los equipos de salud y el apoyo recibido por parte de las autoridades municipales han contribuido a que la intervención se extienda entre las familias sin recursos y con mayores dificultades de acceso a estos servicios.

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Pese a que la capacitación de docentes fue efectiva y bien valorada por los participantes, factores contextuales afectaron a la cobertura e impacto del programa. Tales como el hecho de que las escuelas de preescolar y primaria en el entorno rural son conducidas con frecuencia por un único docente, donde la red eléctrica y de comunicaciones –telefónica e internet- es limitada o inexistente. La concurrencia de la intervención con una huelga general por cuestiones medioambientales afectó a la actividad escolar y a la ejecución del programa.

Las recomendaciones de cara el futuro pasan por fortalecer los servicios de atención primaria y la colaboración entre los grupos de interés, centrada en la prevención y el conocimiento de las necesidades visuales en la infancia, la integración de la discapacidad visual en el entorno escolar, la identificación de niñas y niños no escolarizados por problemas de visión y la reducción de costes en la prestación de servicios de calidad, que facilite la equidad en el acceso y la sostenibilidad económica del programa.

La incorporación de organizaciones no gubernamentales que trabajan en el ámbito de la salud visual y la atención a la discapacidad a nivel internacional ha permitido mejorar la evaluación del proceso e incorporar nuevas acciones para aumentar el alcance e impacto de la intervención.

Palabras Clave: Atención visual primaria, Sistemas de salud, programa escolar, discapacidad visual, investigación de implementación.

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15 ABSTRACT

INTRODUCTION. Vision problems affect autonomy and limit educational and social opportunities, negatively impacting the quality of life of those affected, their families and the community.

The prevalence of blindness and visual disability in the world is not distributed evenly among the population but is concentrated in certain groups and regions that are vulnerable. 90% of these problems could be avoided by facilitating universal access to visual health services.

Due to the social and economic benefit of interventions to solve and avoid the most prevalent vision problems, the development of primary eye care services is considered a priority on the agenda of global public health and national health plans.

RATIONALE AND OBJECTIVES. The region of Apurimac in Peru faces geographic and socioeconomic difficulties that contribute to vision problems, while access to eye care services is seriously compromised by lack of specialized services. However, the education network is extensive in the region and reaches 90% of the child population.

The general objective of this thesis is to develop effective strategies from the community level to address the problems of visual health and inequalities in access to health services in hard to reach populations. To this end, the following objectives are considered: (1) To analyze the usefulness of visual screening in the school setting through teacher training and to contribute to a better estimate of the prevalence of refractive errors in children in the region, and (2) to present the process of implementation and scaling up of the intervention aimed at improving eye health in the child population in the region of Apurimac in Peru.

METHODS. The research consists of a pilot study on child visual health performed by teachers and a descriptive observational study on the implementation of adaptation and

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scaling up of the program in the Apurimac region. The intervention was carried out in collaboration with the regional authorities of education. In these studies we analyzed appropriateness and validity of the procedure in relation to the ability of teachers to identify students with vision problems and the factors affecting the effectiveness and equity of access to services. Proposals for improvement were defined and agreed to in discussion groups with participants. Our findings reflect the implementation and scaling up of the program and the adaptive measures carried out to improve the scope and effectiveness of the intervention.

RESULTS AND DISCUSSION. The prevalence of uncorrected refractive errors in the child population in the region is significant (<9%), and the teacher must be able to identify vision problems in the school population, after receiving adequate training and resources for this (specificity> 93%).

After application of adaptive actions, the attendance rate of child examination and referrals girls has increased by 25% over the pilot study. The review and adaptation of training materials, and support for teachers and families referred, has increased the accessibility and coverage of the program. External campaigns carried out by health teams and support received by the municipal authorities have helped to extend the intervention among families without resources and with greater difficulties in accessing these services.

Although teacher training was effective and well appreciated by the participants, contextual factors affected the coverage and impact of the program. This included the fact that preschools and primary schools in rural areas are often driven by a single teacher, where electrical and communications networks -telephone and internet- is limited or nonexistent.

The concurrence of the intervention with a general strike on environmental issues affected school activity and program implementation.

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Future program recommendations include strengthening primary care services and collaboration among stakeholders, focused on prevention and knowledge of visual needs in childhood, integration of children with visual impairments in the school environment, identification of children not enrolled in school due to vision limitations and reducing costs in providing quality services to facilitate equal access and economic sustainability of the program.

Key words: Primary eye care, health system research, school program, vision impairment, implementation research

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19 INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia el tratamiento social ofrecido a las personas con discapacidad ha evolucionado considerablemente. Inicialmente las personas con discapacidad eran socialmente desatendidas e invisibilizadas, pasando posteriormente a un modelo de valoración de naturaleza más científica y promoviendo la adopción de medidas rehabilitadoras con el fin de lograr el mayor grado de normalización de las personas afectadas.

En la actualidad, la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, promovida por el Tratado Internacional sobre Discapacidad de la ONU, aprobado en 2006, ha supuesto un cambio de paradigma al considerar que las bases en que se asienta la discapacidad son, preponderantemente, de carácter social y fundamenta sus políticas en principios tales como la vida independiente, la no discriminación, la accesibilidad universal, la normalización del entorno y el diálogo civil, entre otros².

La discapacidad es considerada actualmente como la condición que presentan las personas con deficiencias físicas, mentales o sensoriales al interactuar con diversas barreras. Son estas barreras las que impiden su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás. La discapacidad, por lo tanto, no está en la condición intrínseca de la persona; de esta forma se pasa a considerar a las personas con discapacidad como titulares de derechos y no como sujetos objeto de tratamiento y protección social superando la perspectiva asistencial para abordar un enfoque basado en los derechos universales.

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en 2011 dedicado al estado de la discapacidad en el mundo³, la presencia de condiciones discapacitantes está en aumento, por lo tanto la pérdida de calidad de vida asociada a las

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enfermedades crónicas, tales como la diabetes o las dolencias cardiovasculares, va ser un motivo de preocupación creciente en nuestra sociedad.

A nivel mundial, las personas con discapacidad tienen peores resultados sanitarios, peores resultados académicos, una menor participación económica y unas tasas de pobreza más altas que las personas sin discapacidad. En parte es una consecuencia de los obstáculos que dificultan el acceso de las personas con discapacidad a los servicios fundamentales para el desarrollo como la salud, la educación, el empleo, el transporte o el acceso a la información.

Esas dificultades se exacerban en las comunidades menos favorecidas. La discapacidad, la falta de salud y la pobreza, se interrelacionan en un círculo cerrado de causas y efectos donde los obstáculos construyen la desventaja que experimentan las personas con discapacidad (Figura 1).

Figura 1. Árbol de problemas en el entorno de la discapacidad⁴

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Aportar soluciones y conseguir un escenario libre de barreras a la discapacidad pasa por hacer más accesible la atención sanitaria y la rehabilitación, mejorar los servicios de asistencia y crear entornos favorables tanto en la educación como en el puesto de trabajo.

A diferencia del modelo anterior, más centrado en la rehabilitación individual, el nuevo enfoque sobre la discapacidad aboga, en definitiva, por la rehabilitación o normalización de una sociedad que debe ser pensada y diseñada con el fin último de lograr hacer frente a las necesidades de todas las personas, sea cual sea su situación.

En relación a la salud visual distintos factores han contribuido para que el número de personas que afrontan su vida con alguna limitación visual esté incrementándose en nuestra sociedad.

Para afrontar esta mayor demanda de los servicios y disminuir la carga socioeconómica que implica la discapacidad y la ceguera, se requiere de una acción colectiva, multidisciplinar, que responda adecuadamente a sus causas y minimice sus consecuencias. El abordaje de estos problemas desde los sistemas de salud es complejo y requiere considerar aspectos biológicos, sociales, económicos y políticos que de uno u otro modo impactan en la salud, y los múltiples agentes que interactúan en un entorno que es a su vez cambiante y dinámico.

Esto obliga, desde la perspectiva de los sistemas de salud, a responder obteniendo en primer lugar un amplio conocimiento sobre las causas y determinantes de estos problemas, para posteriormente adoptar medidas adaptativas coordinadas, centradas en los pacientes y sus necesidades, lo que implica necesariamente la participación de todos los miembros de la sociedad, los actores que conforman el sistema de salud y el modo en el que estos se relacionan.

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CAPITULO 1. LA SALUD VISUAL EN EL MUNDO Y SUS DETERMINANTES 1.1 Magnitud de los problemas de visión a nivel mundial.

Según datos estimados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2010, 285 millones de personas padecen discapacidad visual en el mundo, de las cuales 39 millones son consideradas ciegas⁵.

La prevalencia mundial de ceguera y discapacidad visual ajustada por edad se estima en 0,5%

y 2,8% respectivamente y su distribución es desigual entre regiones⁶ (Figura 2).

La prevalencia de ceguera en adultos mayores de 50 años alcanza el 6% en África subsahariana y el 4% en el Sureste Asiático, Norte de África y Oriente medio, mientras que los países desarrollados presentan prevalencias inferiores al 0.4%. La prevalencia de discapacidad visual en este grupo de población es mayor en el Sureste Asiático 23,6 %, Oceanía 18,9 %, y África 16 %, con tasas 4 veces más elevadas que las regiones desarrolladas de Europa Occidental o Estados Unidos con prevalencias inferiores al 5%.

Figura 2. Distribución mundial de la prevalencia de ceguera⁷.

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A lo largo de las dos últimas décadas la tendencia observada en la magnitud global de ceguera y discapacidad visual muestra una reducción de estas condiciones (Figura 2). La prevalencia de ceguera en adultos mayores de 50 años se redujo desde el 3% en 1990 al 1,9% en 2010 mientras que la prevalencia global de discapacidad visual decreció del 14,3% al 10,4% en el mismo periodo. Sin embargo debido a la transición demográfica que viene ocurriendo en los últimos años, donde la población adulta mayor de 50 años se ha incrementado en todos los países y regiones, se estima que el número de personas que padecen discapacidad visual se ha incrementado desde 1990 mientras que el número de personas ciegas se ha mantenido estable (Figura 3).

Figura 3. Cambios en la prevalencia de ceguera ajustada por edad en población mayor de 50 años en el mundo y por regiones en el periodo 1990-2010⁶

Es necesario mencionar que en la última década se ha producido una importante alteración en las estimaciones globales de los problemas de visión debida fundamentalmente al cambio de definición en los términos de ceguera y discapacidad visual⁸. Históricamente se han formado

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20

1990 1995 2000 2005 2010

Prevalencia Mundial Paises desarrollados América Látina Sudeste Asiatico África Subsahariana Asia Central

Norte África y Oriente Medio

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estas categorizaciones en base a la medida cuantitativa y objetiva de la visión midiendo la mejor agudeza visual (AV) con la corrección óptica necesaria, es decir, la visión resultante tras identificar y corregir los errores de refracción. Sin embargo tras la publicación del estudio de Reskinoff et al.⁹ sobre la magnitud global de los errores de refracción no corregidos en 2004, se revisó la definición de los términos ceguera y discapacidad visual, pasando a utilizar como referencia la AV que presenta el individuo habitualmente, ya sea esta con el uso de lentes correctoras o sin ellas (mejor AV Presente), reflejando de forma más precisa y realista la situación actual de su visión. Como consecuencia de estos cambios, en el criterio de toma de la AV para categorizar la capacidad de la función visual, se asume que la prevalencia de discapacidad visual a nivel mundial había sido infraestimada en un 38% al no tener en cuenta los errores refractivos no corregidos¹⁰. Así, los errores de refracción representan en la actualidad la principal causa de discapacidad visual a nivel global y son considerados una prioridad en la agenda de la salud pública internacional¹¹.

Existen algunas limitaciones significativas en los datos disponibles en relación con la prevalencia mundial de la ceguera. Estas surgen de varios factores tales como la incertidumbre sobre la verdadera causa del deterioro de la visión o la falta de datos en una serie de áreas geográficas, lo que lleva a extrapolar los datos de modo que se limita la comparabilidad^5,6. Por ejemplo, los errores de refracción no corregidos no se tuvieron en cuenta como causa de discapacidad visual o ceguera en la mayoría de los estudios anteriores a la última década.

Otro aspecto que limita la generabilidad ofrecida por los estudios de prevalencia es el relacionado con el criterio adoptado por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)¹². Según esta clasificación en la actual 10º revisión, se considera que una persona presenta discapacidad visual cuando la agudeza visual (AV) presente es inferior a 6/18

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(20/60) y al menos de 3/60 (20/400) en el mejor ojo y de ceguera cuando la agudeza visual es inferior a 3/60 (20/400) o el campo visual en el área de fijación central es inferior a 10º (Figura 2). Lo que implica presentar una pérdida porcentual de visión del 66% para la discapacidad visual y del 95% para la ceguera en relación a la visión normal (Figura 4). Por lo tanto la pérdida de visión leve, por encima del 50% (AV<6/12), no se contabiliza en los estudios epidemiológicos y por lo tanto no es tenida en cuenta en la planificación de los servicios de salud a pesar de afectar a un mayor número de personas. Las pérdidas de visión consideradas leves (AV <6/9) pueden sin embargo tener un impacto significativo en la calidad de vida, limitar el acceso al empleo o impedir la realización de tareas importantes para la autonomía personal como obtener el permiso para conducir o leer el prospecto de un medicamento¹³.

Figura 4. Revisión de las categorías de Discapacidad Visual y Ceguera en la Clasificación Internacional de Enfermedades. Recomendaciones de Dandona et al. 2006⁸

Categoría de discapacidad visual

Agudeza Visual Presente Campo Visual

Central* Clasificado como Máximo menor a Mínimo igual o mejor que

1 6/12

0.5

6/18 0.33

Discapacidad Visual Leve

2

20/40 6/18 0.33

20/60 6/60

0.1

Discapacidad Visual Moderada

3

20/60 6/60

0.1

20/200 3/60 0.05

≤20º o >10º Ceguera

4

20/200 3/60 0.05

20/400

1/60 (Cuenta dedos a 1 m) ≤10º o >5º Ceguera Severa

5

20/400 1/60 (Cuenta dedos a 1 m)

0.02 5/300

Percepción de luz ≤5º Ceguera muy Severa

6 Sin percepción de luz Ceguera total

9 Inespecífico Inespecífico

*Restricción de Campo Visual aplicable incluso si la Agudeza Visual es mejor que la correspondiente a esa categoría de discapacidad visual

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La salud visual no sólo juega un papel importante durante el desarrollo infantil y en las etapas más productivas de la vida, también es determinante en el modo en el que afrontamos el envejecimiento. Estudios recientes han mostrado la relación que existe entre la pérdida de visión y el mayor deterioro cognitivo en edades avanzadas¹⁴.

Dadas las crecientes demandas visuales de la sociedad actual y el incremento de personas que aspiran a envejecer de manera activa y saludable, junto al hecho de que gran parte de los problemas de visión son evitables o tratables, los servicios y profesionales de la salud visual afrontan en la actualidad un desafío inédito en cuanto a su capacidad para mejorar y preservar la visión de la población a lo largo de la vida.

1.2 Causas globales de ceguera y discapacidad visual.

Globalmente las causas más frecuentes de ceguera y discapacidad visual (DV) son: las cataratas (33% ceguera, 18 % DV), los errores de refracción no corregidos (21 % ceguera, 53

% DV), la degeneración macular (7 % ceguera, 3 % DV), el glaucoma (6,6 % ceguera, 2,2 % DV), la retinopatía diabética (2,6 % ceguera, 1,9 % DV) y el tracoma (1,4 %, 0,7 DV). Todas estas causas, a excepción de la degeneración macular, son consideradas condiciones evitables y tratables, y en todos los casos su prevalencia varía en función de la edad, las regiones y entre grupos de población¹⁵.

El perfil de las principales causas de discapacidad visual y ceguera ha cambiado a lo largo de los años. Antes de 1990 no hay datos sobre las diferentes causas y en 2010 se publicaron por primera vez las causas globales de discapacidad visual junto a las causas de ceguera. En los primeros estudios las causas de ceguera eran clasificadas en 4 grupos (catarata, glaucoma, tracoma y oncocercosis), con una gran proporción (28.3%) debido a otras causas. Estudios

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más recientes incorporaron 8 o 9 condiciones oculares en la definición de las causas lo que condujo a disminuir la proporción estimada para otras causas¹¹.

Los errores de refracción no corregidos fueron incluidos por primera vez en 2002, causando un incremento en las estimaciones de prevalencia de discapacidad visual de 2.59% al 4.13%

en el mundo. En 2010 los errores refractivos no corregidos representaban globalmente el 20.9% de los casos de ceguera y el 52.9% de los casos de discapacidad visual. Los errores refractivos no corregidos contribuyeron al 48.1% en todas las regiones a excepción del Sur de Asia donde representa el 65.4% de los casos de discapacidad visual ¹⁶.

La presbicia es un error refractivo que aparece en la población de manera generalizada a partir de los 40 años de edad, dificultando o impidiendo la visión nítida de los objetos cercanos y la realización de tareas de visión próxima como la lectura. La presbicia no está incluida en las estimaciones mencionadas como errores refractivos ya que no afecta a la visión de lejos. La prevalencia global de discapacidad visual causada por la presbicia fue reportada por primera vez en 2008 por Brien Holden et al.¹⁷, donde se estimaba que globalmente 517 millones de personas están afectadas por esa condición y no cuentan con la corrección óptica necesaria para corregirla, lo que implica una importante pérdida de productividad para los individuos y la sociedad¹⁸.

Por otro lado, el incremento de la miopía a nivel global en los últimos años ha sido llamativo y motivo de análisis en diversos estudios¹⁹. Las poblaciones urbanas y el nivel de estudios se han asociado a mayores índices de miopía. En determinadas regiones como el sur de Asia es considerado un problema de salud pública de primer orden con prevalencias de miopía que superan el 80% en la población joven, a los 18 años de edad, y que a lo largo de la vida alcanza niveles de riesgo para el desarrollo de otras patologías²⁰.

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La atención a la salud visual en la infancia es especialmente relevante para la salud pública en términos de impacto en la calidad de vida y costo efectividad de las intervenciones que pueden llevarse a cabo para prevenir y tratar sus causas.

Se estima que 19 millones de niñas y niños, menores de 15 años de edad, padecen discapacidad visual en el mundo, causada en su mayor parte por errores refractivos no corregidos, y 1,4 millones presenta ceguera irreversible para el resto de sus vidas, y requieren servicios de rehabilitación para su completo desarrollo psicosocial y personal²¹.

Las causas de ceguera en la población infantil, según la revisión de los estudios desde 1999 muestra que globalmente del 7% al 31% de los casos de ceguera en la infancia se producen por causas evitables, del 10% al 58% es tratable, y del 3% al 28% se puede prevenir. La opacificación corneal es la causa principal de ceguera en África, pero la tasa se ha reducido considerablemente, pasando del 56% en 1999 al 28% en 2012. Hay pocos registros nacionales de causas de ceguera en la infancia. Las causas principales de ceguera no han variado en los últimos diez años y son principalmente las anomalías congénitas, las afecciones del nervio óptico y la retinopatía del prematuro²².

La ambliopía, conocida también como ojo vago, es una alteración de la función visual que por diversas causas produce una baja agudeza de por vida en el paciente. La ambliopía representa el principal problema de salud pública en población infantil. Esto es en la medida en que el trastorno es curable y el tratamiento es eficaz en recuperar la visión cuando se detecta a tiempo. Su prevalencia en la población es del 2-3%²³ y afecta por lo general en un sólo ojo, lo que dificulta su identificación. Está asociada al 50% de los casos de estrabismo y es más frecuente en niños prematuros o con retraso neurocognitivo²⁴. En EEUU es considerada la principal causa de discapacidad visual unilateral en población adulta²⁵.

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El cribado visual en población infantil para identificar déficits de visión se ha mostrado efectivo en la prevención y tratamiento de la ambliopía, ya que países que han desarrollado estos programas muestran prevalencias por debajo del 1%²⁶.

1.3 Determinantes de la Salud Visual

Según el primer Informe Mundial sobre Discapacidad de la OMS³, la discapacidad no se distribuye homogéneamente entre la población sino que afecta a ciertos grupos que están más expuestos a situaciones de vulnerabilidad. Las fuerzas económicas, sociales y políticas actúan entre otros factores como determinantes de las inequidades en salud visual, influyendo de forma desigual entre los diferentes grupos sociales.

Las inequidades en salud son desigualdades en los resultados de salud entre diferentes grupos sociales que podrían evitarse. Las condiciones socioeconómicas afectan a la vida de las personas determinando el riesgo a padecer una enfermedad o su capacidad para prevenirla o acceder a tratamiento necesario²⁷.

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CSHD) de la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un marco conceptual que permite identificar estos determinantes y planificar acciones que actúen sobre los mismos con el objetivo de alcanzar la equidad en salud, incluyendo el contexto socioeconómico y político que influyen en la estructura social y la posición que se ocupe en ella en relación a la clase social, el género o la pertenencia a un grupo étnico minoritario. Estos factores influyen a su vez sobre las circunstancias vitales, las conductas y sobre factores biológicos y psicosociales. Junto al sistema de salud, estos últimos se configuran como determinantes intermedios que, influidos por el capital social y sus

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fuerzas de cohesión, producen un impacto en la equidad en salud y el bienestar de la población²⁸.

La distribución de los problemas visuales están relacionados además con las características geográficas y estas a su vez se ven influidas por factores contextuales, como la renta regional, el nivel de desarrollo, las políticas locales, así como la calidad y el uso eficiente de los servicios disponibles²⁹.

Género

En todas las regiones y países las mujeres presentan mayores proporciones de ceguera y discapacidad visual que los hombres, y estas diferencias han sido más significativas en el caso de las cataratas y la degeneración macular³⁰. En términos globales y tras ajustar por edad, la prevalencia global de ceguera en las mujeres es de 1.5 veces la de los hombres, presentando una mayor disparidad en los países de altos ingresos. La disparidad por sexo es menor en las regiones del África Subsahariana, entre 1,1 a 1,3, y en la región del Sur de Asia donde la prevalencia en mujeres es 1,3 veces en relación a la de los hombres (Figura 5).

Las razones de una disparidad que se mantiene tras ajustar los resultados por edad, no se relaciona con la mayor esperanza de vida en las mujeres, ya que en los países en desarrollo se ha observado un menor uso de los servicios disponibles en las mujeres con relación a los hombres³¹. Por ello es necesario analizar si existen otros factores que propician situaciones de mayor vulnerabilidad, mayor precariedad en educación y en el mercado laboral, que revierten en un menor acceso de la mujer a los servicios y los tratamientos necesarios.

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Figura 5. Ratio Mujer/Hombre en la Prevalencia de Discapacidad Visual y Ceguera en el mundo³⁰

Etnia

La pertenencia a un grupo étnico minoritario también se ha relacionado en la literatura con peores niveles de salud visual. En los Estados Unidos un estudio nacional muestra que los nativos americanos, latinos, asiáticos y las poblaciones afroamericanas son más propensos a experimentar problemas de visión en comparación con la población general³². Otros estudios regionales en este país, identifican a poblaciones nativas con necesidades visuales específicas³³; también se ha demostrado que existe una distribución desigual en la frecuencia y tipo de errores de refracción entre diferentes grupos étnicos en población infantil³⁴. Otros estudios han mostrado que algunas patologías oculares se dan con mayor frecuencia en determinadas etnias como el glaucoma en grupos afro-caribeños o las cataratas en los asiáticos²⁵. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que muestren causas inherentes a un determinado grupo étnico, sino que su mayor afección sobre estos grupos sería consecuencia

1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50

Mundo África Subsahariana Asia Central y del Sur Norte de África y Oriente …

América Latina Europa & Paises de Altos … Sud-Este Asiatico y Oceanía

Ceguera Discapacidad Visual

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de la exposición a determinantes sociales y condiciones de vida relacionadas con la peor posición socioeconómica o la exclusión social.

Ruralidad

Habitar en entorno rural o urbano se ha evidenciado como un factor de riesgo para ciertas condiciones oculares frecuentes como las cataratas o la retinopatía diabética, ya que las poblaciones rurales tienen mayores dificultades para acceder a servicios de atención oftalmológica que las poblaciones urbanas^35,36. Los estudios muestran que la distancia geográfica al centro de salud y la existencia de ciertas actitudes y creencias a menudo asociadas a la vida rural -tales como menor conocimiento de los riesgos para la salud y mayor sentido de auto-suficiencia- genera una mayor resistencia a la búsqueda de servicios de salud para los pacientes con enfermedades crónicas en las comunidades rurales³⁷.

Edad

La edad es el principal factor asociado a los problemas de visión; globalmente el 65% de las personas con discapacidad visual y el 82% con ceguera son mayores de 50 años⁶. Las cataratas, el glaucoma, la retinopatía diabética y las degeneraciones maculares son condiciones oculares que deterioran la visión fuertemente asociadas a la edad³⁸. Los errores refractivos y en particular la presbicia afecta a la mayor parte de la población mayor de 50 años. Datos relativos a 2008 muestran que unos 500 millones de personas en el mundo están impedidos en la realización de tareas de cerca, como la lectura, por no tener acceso a la corrección óptica adecuada para la compensación de la presbicia, con el 90% de estos casos en países en desarrollo¹⁷.

La salud visual también juega un papel importantel en el modo en el que envejecemos. La revisión de los estudios muestra la relación que existe entre la pérdida de visión y el deterioro

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cognitivo en edades avanzadas, la depresión, la pérdida de movilidad o el aumento en el riesgo de sufrir caídas o lesiones^13,39. En países desarrollados como Estados Unidos se ha estimado que el número de personas con discapacidad visual mayores de 65 se duplicará en el año 2050⁴⁰.

La salud visual y la atención a la discapacidad visual está siendo considerada en el desarrollo de la estrategia mundial del Plan de Acción sobre el Envejecimiento y la Salud -The Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health (GSAP)- aprobado en mayo de 2016 en la Asamblea Mundial de la Salud⁴¹. El GSAP reconoce que los problemas de pérdida sensorial que afectan a las personas mayores, a menudo, son pasados por alto por los profesionales de la salud y hace hincapié en la importancia de proteger o restablecer las capacidades sensoriales intrínsecas de las personas mayores como la vista y el oído, y cuando existan impedimentos o condiciones de salud limitantes permanentes, garantizar el derecho a los entornos favorables -física, política y socialmente-, de modo que pueda disfrutarse del envejecimiento saludable con la máxima autonomía y calidad de vida.

En consonancia con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), el GSAP reconoce el papel que desempeña la pobreza en excluir a muchas personas en el acceso a la salud y se promueve que las políticas de cobertura universal de la salud visual y ocular sean alineadas con las necesidades de las personas mayores también en los contextos de marginación y pobreza.

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Figura 6. Edad y etnia como determinantes de la salud visual: Prevalencia de ceguera entre los estadounidenses mayores de 40 años³⁸

Factores socioeconómicos

El perfil socioeconómico de la población que presenta limitaciones visuales es bajo en términos de nivel educativo, ingresos económicos y cualificación laboral -trabajo manual-.

Estudios de revisión mostraron que niveles más bajos de educación se asociaron con mayor prevalencia de discapacidad visual en Australia, Taiwán y los EE.UU, así como con mayor prevalencia de ceguera en los EE.UU, India y China²⁹. En Europa, las personas con discapacidad visual se encuentran en mayor riesgo de no tener un trabajo remunerado, estar desempleado, sufrir incapacidad permanente, tener menor satisfacción en el trabajo con menos oportunidad de desarrollar nuevas habilidades, menor reconocimiento o tener un salario insuficiente⁴².

Globalmente, las principales causas de ceguera evitable como la oncocercosis, el tracoma, la xeroftalmia o la falta de vitamina A, se encuentran íntimamente ligadas con la pobreza^5,6. La

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prevalencia mundial de todos los problemas visuales y oculares se concentra principalmente en los países con menor desarrollo económico y en los grupos de población más desfavorecidos de los países desarrollados^{6, 9}.

Determinantes intermedios de la salud

Los Sistemas de Salud constituyen un determinante intermedio de la salud capaz de amortiguar las desigualdades sociales si se garantiza el acceso y los cuidados necesarios a la población.

La proporción de ceguera causada por cataratas varía desde el 15% en regiones de altos ingresos a más del 40% en el Sudeste Asiático u Oceanía. La proporción de ceguera por degeneración macular es mayor en los países con altos ingresos y con poblaciones más longevas. Otras condiciones como la oncocercosis o el tracoma están consideradas entre las principales patologías infecciosas y tratables causantes de ceguera con presencia únicamente en regiones en situación de extrema pobreza como el África Subsahariana. La discapacidad visual causada por los errores de refracción es más frecuente en regiones del Sur de Asia que en cualquier otra región del mundo. También se han observado diferencias en la prevalencia de Glaucoma con las tasas más elevadas en regiones tropicales de Latinoamérica¹⁵.

Dado el carácter evitable y tratable de los problemas de visión, la discapacidad visual representa un buen indicador sobre el grado en que el sistema de salud y las políticas sociales son equitativos⁴³. Podemos concluir que evitando la discapacidad visual y la ceguera se contribuye positivamente al desarrollo de la sociedad y a mejorar los resultados sanitarios, reducir las desigualdades y mejorar la calidad de vida de la población.

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CAPÍTULO 2. ESTRATEGIAS INTERNACIONALES PARA REDUCIR LA CEGUERA Y LA DISCAPACIDAD VISUAL

2.1 Antecedentes

La magnitud de los problemas que afectan a la salud visual, sus factores de influencia y las estrategias necesarias para abordar sus determinantes de manera multidisciplinar han adquirido proporciones propias del ámbito de la Salud Global⁴⁴. La Salud Global incluye el abordaje integral de las necesidades de salud de la población, comenzando por la acción sobre sus determinantes sociales, la prevención de la enfermedad, la atención con cuidados de calidad, y la provisión y acceso equitativo a los servicios de salud⁴⁵.

La discapacidad visual conlleva un importante coste económico para las personas que la padecen, sus familias y comunidades. Globalmente este coste se ha estimado en $3 billones (x10¹²) en 2010, incluyendo costes directos de salud y costes indirectos, de los cuales $2.3 billones fueron costes directos de salud. Se estima que esta cantidad se incremente un 20% en el año 2020. Tan sólo la pérdida de productividad asociada a los errores de refracción no corregidos es aproximadamente mil veces mayor que el número global de casos y en 2007 se estimó en US$121.400 Millones⁴⁶. En países desarrollados como Australia los problemas de visión implicaron un coste de A$9.850 millones en 2004 donde los costes directos para el sistema de salud fueron A$1.800 millones (representando las cataratas el 18%), por delante del gasto sanitario asociado a las enfermedades coronarias, diabetes o la depresión⁴⁷.

El grave impacto de la pérdida de visión en el desarrollo económico y social unido al costo- efectividad de las intervenciones para su prevención o recuperación han puesto de acuerdo a un gran número de actores internacionalmente. El estudio de Thylefors et al⁴⁸ en 1995 fue el primero de una serie de meta-análisis sobre la magnitud y causas de ceguera a nivel global

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que sentaron las bases de la iniciativa global “Vision 2020: The right to sight” fundada en 1999 por la OMS y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), estableciendo un foro internacional para la promoción del conocimiento y la sensibilización social y política en esta área de la salud⁴⁹.

La IAPB es una alianza multisectorial que engloba organizaciones no gubernamentales, cuerpos profesionales, universidades y entidades privadas. Esta iniciativa puso en marcha el primer Plan mundial para la acción contra la ceguera y la discapacidad visual (2009-2013)⁵⁰, con el que se consiguió frenar el incremento en la prevalencia de estos problemas a través de múltiples colaboraciones e intervenciones para el tratamiento de problemas específicos. Buen ejemplo de ello fueron las campañas de cirugía de cataratas capaces de atender a grandes volúmenes de población⁵¹ en regiones con pocos servicios, o la distribución de antibióticos y estrategias para la mejora de la higiene y el acceso a agua potable para la prevención y tratamiento del Tracoma y la Oncocercosis en regiones endémicas y en situación de extrema pobreza^{52, 53}.

Globalmente se considera que invertir en la mejora de los servicios de salud visual y ocular ofrece como retorno un beneficio económico del doble de lo invertido en los países desarrollados y hasta de cuatro veces en los países en vías de desarrollo⁵⁴. Como resultado de la puesta en marcha de estas intervenciones, la prevalencia global de personas con discapacidad visual a causa de enfermedades oculares infecciosas se ha reducido en los últimos 20 años. Desde 1990 hasta 2010 también se ha reducido la ceguera y discapacidad visual causada por cataratas (del 39% al 33%, y del 26% al 18%, respectivamente), mientras que en este periodo ha aumentado sensiblemente la prevalencia de discapacidad visual causada por los errores de refracción no corregidos y otras condiciones oculares como el glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad o la retinopatía diabética¹⁵.

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La relación directa entre la edad y los problemas de visión asociados a enfermedades no transmisibles, junto al incremento de la esperanza de vida en todas las regiones advierten que el número de personas con ceguera y discapacidad se incrementará considerablemente si no se llevan a cabo las acciones sostenibles y duraderas para resolver adecuadamente los problemas de visión⁴⁰.

Las intervenciones verticales que se han realizado anteriormente para resolver las enfermedades infecciosas o las cataratas, aunque han mostrado un relativo éxito en la disminución de prevalencia de discapacidad visual y ceguera en el mundo, no responden a los criterios de sostenibilidad, viabilidad y eficiencia requeridos para abordar las actuales necesidades de la población, para lo cual se requiere de integrar plenamente la salud visual y ocular en sistemas nacionales de salud sólidos, amplios y equitativos⁵².

2.2 Políticas actuales en la prevención de la ceguera y la discapacidad visual

Los principales desafíos que afrontan los sistemas de salud en la actualidad, particularmente en los países de renta media y baja, es la rápida aparición de las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.

Para responder adecuadamente a los problemas de visión asociados a la edad, a los errores refractivos y a condiciones crónicas que afectan a la salud, se requiere una intervención compleja y continua que abarca desde la promoción de la salud y la regulación de los profesionales sanitarios, la implementación de mecanismos para la detección precoz, la promoción del autocuidado y del envejecimiento activo, monitorizar la adherencia al tratamiento, hacer un adecuado seguimiento y gestión de las complicaciones y proporcionar

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servicios de rehabilitación al paciente cuando sea necesario, y todo ello, a lo largo del ciclo de la vida⁵⁶.

En Mayo de año 2013, la Organización Mundial de la Salud aprobó la resolución de un nuevo plan para la prevención de la ceguera y la discapacidad visual bajo el lema Hacia la salud visual universal: un plan de acción global 2014-2019¹. Sus objetivos son reducir la discapacidad visual por causas evitables en un 25% para el año 2019 y garantizar el acceso universal a los servicios de salud visual y de rehabilitación. Para ello se propone la plena integración en los sistemas sanitarios de los servicios de atención especializada en salud visual y la mejora en el acceso a los mismos por parte de la población. Cinco principios y enfoques sustentan este plan: el acceso universal y la equidad, los derechos humanos, la práctica basada en la evidencia, la consideración del enfoque a lo largo del ciclo de vida, y el empoderamiento de las personas con discapacidad visual.

Las acciones propuestas están estructuradas en torno a tres objetivos: (i) Generar evidencia sobre la magnitud y las causas de la DV, los servicios y su disponibilidad para promover un mayor compromiso político y financiero; (ii) Implementar políticas nacionales integradas, planes y programas para mejorar el acceso universal a la salud visual, con actividades coherentes y el fortalecimiento de los sistemas de salud para mejorar los resultados sanitarios;

y (iii) Abordar la participación multisectorial y las alianzas necesarias para fortalecer la salud visual de toda la población.

Otro aspecto importante que ha favorecido la ampliación y el desarrollo de políticas de salud visual, es la coherencia que mantienen sus objetivos con otras iniciativas globales de salud, como las alianzas para el desarrollo de los recursos humanos en salud⁵⁷, las redes de organizaciones involucradas con las enfermedades no transmisibles⁵⁸ y las enfermedades

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transmisibles negligenciadas⁵⁹, así como el énfasis actual por el desarrollo de políticas que favorezcan el envejecimiento saludable⁴¹ y la mayor atención a la discapacidad ofrecida por el marco de los nuevos Objetivos Sostenibles del Desarrollo y que marcan la agenda posterior a los ODM³.

2.3 La salud visual y ocular en los Sistemas Nacionales de Salud.

El Sistema de Salud ha sido definido por la OMS como el conjunto de organizaciones, personas y acciones encaminado a promover, restaurar y mantener la salud⁶⁰. Sus objetivos últimos son: 1) Mejorar la salud de toda la población; 2) Ofrecer un trato adecuado a los usuarios; y 3) Garantizar la seguridad financiera en materia de salud.

El Sistema de Salud también es considerado como un sistema para producir y organizar bienes y servicios -infraestructuras, equipamientos, medicamentos y los propios servicios sanitarios- con la finalidad de mejorar la salud de la población⁶¹. Analizar los sistemas de salud requiere comprender su estructura, así como los componentes fundamentales que forman parte del mismo (Figura 7).

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Figura 7. El Sistema de Salud: actores, funciones y objetivos⁶²

En este sentido, la OMS presenta un modelo conceptual que permite un abordaje sistemático e integral de todos los componentes -building blocks- necesarios para que dichos sistemas alcancen sus objetivos. Estos son: gobernanza/liderazgo, financiación, recursos humanos, medicinas y tecnología, información e investigación en salud y la prestación de servicios. Esta categorización, aunque no representa suficientemente a los actores e instituciones que intervienen en la dinámica del sistema de salud, permite identificar limitaciones o espacios donde se requiere mayor acción y planificación. Sin embargo, cada uno de estos aspectos no debe ser analizado de forma aislada, sino que todos ellos interactúan e influyen entre sí⁶³. (Figura 8)

Usuarios

Finanzas

 Generar Ingresos

 Compartir riesgos

 Compras y distribución

Gestión de Insumos

 Recursos Humanos

 Medicina

 Consumibles

 Información

 Tecnología

Prestación de Servicios

 Salud Pública

 Alcance

 Consulta de pacientes

 Atención Hospitalaria

 Cirugía

 Rehabilitación



Gobernanza

 Abogacía

 Regulación

Proveedores

 Públicos/Privados

 No formal

Gobierno

 Políticos

 Tomadores de decisiones

Otros actores

 Donantes

 ONGs

Estado de Salud

Participación

Acceso equitativo

 Políticas

 Incentivos





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Figura 8.Componentes del Sistema de Salud y su impacto: The WHO Health System Framework (WHO2016)⁶³

Es necesario tener en cuenta que cada país desarrolla un sistema sanitario propio influido por el contexto político y social, por el rol del gobierno y su modelo de gestión, y por la intervención del sector privado. No todos los sistemas sanitarios generan los mismos resultados en salud en la población, dado que el modelo de planificación normativa, estratégica y operativa de los mismos orienta la atención sanitaria hacia un mayor o menor alcance de equidad⁶⁴.

Actualmente las estrategias internacionales se alinean con la reorientación de los sistemas sanitarios hacia un mayor protagonismo de la atención primaria en salud, que conlleva la participación de la comunidad en los programas de salud y una mejor coordinación intersectorial e interinstitucional. Se trata del primer nivel de atención a la salud, el más cercano y accesible a la población, y se centra en la promoción de salud, la prevención de la

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enfermedad, los procedimientos de recuperación, el tratamiento de las enfermedades más comunes y la derivación oportuna a niveles específicos de atención y la rehabilitación⁶⁵.

2.3.1 Salud Visual y Atención Primaria

El desarrollo de los sistemas de salud requiere algo más que financiación y recursos humanos.

Estos componentes, si bien son esenciales, deben integrarse en un marco general para la organización y la prestación de servicios de salud que mejor satisface las necesidades de la población⁶⁶. El desarrollo de un enfoque en atención primaria es esencial para alcanzar la cobertura universal de los servicios de salud ya que constituye la columna vertebral de un sistema de atención de salud capaz de mejorar los resultados, reducir los costes y disminuir las inequidades en salud⁶⁷.

La evidencia muestra que en el nivel de atención primaria de la salud APS se resuelven aproximadamente el 85% de los problemas de salud más prevalentes de la población⁶⁸. Los equipos multidisciplinares en atención primaria tienen la capacidad de abordar más problemas de salud en la población, atender a más personas, reducir los tiempos de espera e implicar a los miembros de la comunidad en la mejora de la salud.

Por definición, la atención primaria en salud debe incorporar entre sus líneas estratégicas una orientación permanente hacia las necesidades y expectativas de sus usuarios y son necesarios diferentes métodos de trabajo para responder a las necesidades de salud visual, requiriendo actuaciones de prevención, de diagnóstico, terapéuticas, de apoyo y acompañamiento y de inserción social⁶⁹.

El Plan Global de Acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad visual evitables 2014-2019¹ tiene como objetivo el acceso universal a la salud visual y reconoce la

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importancia de los errores refractivos, las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, y las asociadas al envejecimiento. Además, impulsa el desarrollo de los profesionales sanitarios, en línea con otros planes globales como la atención a la discapacidad y el acceso de las personas con deficiencia visual a la educación, el mercado laboral y el ocio-. Este Plan considera la atención primaria como pieza clave para la resolución de los problemas más frecuentes de salud visual y ocular, la derivación oportuna de pacientes a servicios especializados, el seguimiento de pacientes con condiciones crónicas y la mejora en el acceso a los servicios de rehabilitación.

La disminución de la discapacidad visual puede abordarse desde la APS a través de la recopilación de datos epidemiológicos, la promoción de la salud y la protección social, y en función de la formación y los recursos tecnológicos disponibles, la detección temprana de patologías, su seguimiento y la derivación oportuna a otros niveles de atención sanitaria⁶⁹. Las competencias requeridas para la atención primaria en salud visual requieren cierto grado de especialización para atender los problemas de salud visual más prevalentes, incluyendo los errores refractivos y el reconocimiento de patologías y signos clínicos en fases presintomáticas^{70, 71}.

Los principales desafíos en atención primaria son aumentar la capacidad de respuesta en relación a los problemas visuales y oculares más frecuentes y mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los servicios de atención oftalmológica. En este sentido, integrar los servicios de salud visual en el primer nivel de atención tiene la capacidad de disminuir la acumulación de pacientes en espera de recibir consulta o facilitar el acceso oportuno a una intervención quirúrgica en oftalmología. A su vez, permite el seguimiento y la continuidad asistencial de pacientes con patologías crónicas y cuando la pérdida de visión es inevitable e irreversible,