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Genodermatosis con hipopigmentación
Dra. Rosana Flores
Contenido:
Distintos tipos de genodermatosis ... 2
Piebaldismo ... 2
Síndrome de Waardenburg ... 3
Albinismo oculocutaneo (AOC) ... 4
Bibliografía: ... 7
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Distintos tipos de genodermatosis
Existen múltiples genodermatosis que se caracterizan clínicamente por presentar hipocromía.
Entre ellas pueden señalarse:
1. Piebaldismo
2. Síndrome de Waardenburg (tipo 1-4)
3. Albinismo oculocutaneo (tipo I, II, Hermansky-Pudlak) 4. Esclerosis tuberosa
5. Incontinencia pigmenti
En la presente clase se desarrollan las primeras tres, puesto que la esclerosis tuberosa y la incontinencia pigmenti son enfermedades estudiadas al curso virtual de Dermatología Primer Ciclo del comité de dermatología de la SAP.
Piebaldismo
El piebaldismo es un raro desorden genético de la pigmentación de herencia autosómica dominante. Existe una mutación del protooncogen KIT (4q12) que codifica un receptor de transmenbrana de tirosina-kinasa. Esto determina un trastorno de la migración y de la proliferación de melanocitos. Afecta a ambos sexos.
Características: Se caracteriza clínicamente por la presencia de poliosis desde el nacimiento. Entre el 80 y el 90 % de los pacientes presentan un mechón de cabello blanco frontal central. Se acompaña de una hipopigmentación de la piel subyacente de forma triangular o trapezoidal. Las cejas y las pestañas también pueden estar afectadas.
En la piel se observan múltiples maculas acrómicas congénitas de bordes netos e irregulares, con un borde hiperpigmentado. También puede observarse islotes de piel normal o hiperpigmentada, de pequeño tamaño. La distribución es simétrica, en zona medio frontal de cuero cabelludo, zona medial de cejas, en mentón, en tórax, en abdomen y en la cara interna de extremidades. El curso de la enfermedad es benigno y las lesiones son estables.
Diagnóstico: El diagnóstico es clínico. Si se realiza biopsia cutánea de las máculas acrómicas se observará una epidermis de características normales con ausencia de melanocitos en piel y en folículos.
Tratamiento: Estos pacientes no responden a tratamientos médicos. Se recurre al uso de maquillaje correctivo. Es importante la fotoprotección, y el control con oftalmología y otorrinolaringología.
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Síndrome de Waardenburg
Es una genodermatosis poco frecuente que presenta un cuadro clínico heterogéneo constituido por trastornos pigmentarios, sordera y defectos de estructuras derivadas de la cresta neural.
Presenta una incidencia de 1 cada 42000 recién nacidos vivos. Se presenta en ambos sexos y en todos los fototipos.
Características: Clínicamente, estos pacientes presentan alteraciones congénitas pigmentarias de la piel, el pelo y los ojos. Las lesiones cutáneas son maculas acrómicas de límites netos e irregulares, y de tamaño variable, que pueden contener islotes de piel hiperpigmentada en su interior. En el pelo, frecuentemente presentan poliosis (mechón de pelo blanco frontal) y en menor frecuencia, canicie precoz. Y la alteración pigmentaria ocular es la heterocromía del iris, que puede ser total (2 ojos diferentes) o parcial (dos cuñas de diferente color en un mismo ojo), o en menor frecuencia isohipocromía del iris (ambos ojos azules pálidos).
Existen cuatro formas clínicas del síndrome:
SW1 o forma clásica: herencia autosómica dominante, mutación del gen PAX3 (2q35).
Estos pacientes presentan una facies característica con distopía cantorum (desplazamiento lateral del canto interno sin verdadero hipertelorismo), puente ancho y filtrum corto. En casi todos los pacientes se presentan las lesiones cutáneas y pilosas, en un 20% de ellos existe la heterocromía o isohipocromía del iris y entre un 20 y un 40% sordera uni o bilateral.
SW2: herencia autosómica dominante, mutación del gen MIFT (3p14.1-p12.3) en un 15 o 20%. Presentan un puente nasal ancho y el filtrum corto sin distopía cantorum. La poliosis y las máculas acrómicas son menos frecuentes que en SW1. Es más frecuente la sordera (77%) y la heterocromía del iris (50%). Esta forma clínica se divide en 2 subtipos (A y B) si se asocia o no, respectivamente, a las siguientes afecciones: paladar hendido, agenesia de vagina, útero y anexos, espina bífida, mielomeningocele y rabdomiosarcoma.
SW3 o S. de Klein-Waardenburg: mutación del gen PAX3. Al fenotipo del SW1 se le asocia defectos de cierre del tubo neural (compromiso neurológico) y malformaciones musculares y esqueléticas de miembros.
SW4: en este tipo están implicados tres genes: EDN3, EDNRB y el SOX10. Al fenotipo de SW2 se le asocia la enfermedad de Hirschsprung (megacolon aganglionar congénito).
Tratamiento: No existe un tratamiento específico de las lesiones cutáneas y pilosas. Pero es muy importante el diagnóstico precoz de la enfermedad así se detecta la sordera asociada para un mejor abordaje terapéutico y un asesoramiento genético oportuno al paciente y familiares.
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Albinismo oculocutaneo (AOC)
Incluye un grupo heterogéneo de entidades genéticas de herencia autosómica recesiva, que clínicamente se caracterizan por la ausencia total o parcial de pigmento de la piel, el pelo y los ojos. Esta entidad afecta a ambos sexos por igual y se manifiesta desde el nacimiento.
Características: Son pacientes que presentan una hipopigmentación generalizada, con una piel clara de color lechoso o cremoso, pelo blanco o amarillento y un desarrollo nulo o escaso de nevos, efélides y lentigos. Se caracterizan por no broncearse ante la exposición solar, por el contrario presentan una importante fotosensibilidad cutánea y un riesgo incrementado de padecer quemaduras solares y de desarrollar cáncer de piel (carcinomas espinocelulares). Todos los individuos afectados presentan algún grado de compromiso ocular como fotofobia, nistagmo y un pigmento disminuido en la retina con una hipoplasia de la fóvea. Por lo cual presentan disminución de la agudeza visual y reducción del pigmento del iris, que le va a otorgar a los ojos un aspecto translucido y un trayecto anormal de las conexiones neuronales de la retina con el cerebro, con la consecuente aparición de estrabismo y pérdida de la visión binocular.
A continuación se explicita la clasificación del albinismo oculocutaneo de acuerdo a sus causas.
1. Por defectos específicos en la vía sintética de la melanina:
1.1 Tipo 1 o relacionado a la tirosinasa (AOC 1): Existen mutaciones (identificadas más de 100) del gen TYR (11q14-21) que codifica la tirosinasa. Se identifican los siguientes subtipos:
AOC1a: (“tirosinasa negativo”) el fenotipo más grave por presentar una pérdida total de la función de la tirosinasa. El pigmento está ausente en la piel y el pelo durante toda la vida y presenta un compromiso ocular grave.
AOC1b: (“albinismo amarillo”) presenta pérdida parcial de la función enzimática. Por los cual cursan con fenotipo menos grave, nacen con una piel de color blanco lechoso y con pelo blanco. Con los años la piel se torna blanca cremosa, y el pelo adquiere un color amarillo rojizo.
AOC termosensible: la tirosinasa mutada presenta una actividad disminuida en temperaturas entre 35-37°C. Por lo cual estos pacientes presentan pigmentación normal en las zonas acrales (cabeza y extremidades) y marcada hipopigmentación en el resto del cuerpo.
1.2 Tipo 2 o Albinismo “tirosinasa positivo”: En este tipo de albinismo existe una mutación en el gen OCA2 también llamado PED o P (16q24.3 y 15q11.2-q12). Su producto es una proteína transmenbrana de los melanosomas que es posible que esté involucrada en la regulación del pH de dicha organela. Es la forma más frecuente del albinismo, en especial en las personas con fototipo oscuro. Estos pacientes nacen con poca pigmentación, que apenas aumenta con el tiempo. Se observa una piel blanca, el cabello amarillo o castaño claro.
5 1.3 Tipo 3: Se produce por mutaciones de TYRP1 gen (9p23) que codifica la proteína 1 relacionada con tirosinasa. Presentan una reducción mínima del pigmento en la piel y el pelo, que muchas veces solo se evidencia solo cuando se los compara con otros miembros de la familia. Existe compromiso ocular leve.
1.4 Tipo 4: Se manifiesta por mutaciones del gen MAPT (5p13.3) que codifica una proteína transmenbrana cuya función se desconoce. Es una variante muy rara en todo el mundo, excepto en Japón. Clínicamente es como el albinismo tipo 2.
2. Por defectos no relacionados con la vía sintética de la melanina o sindrómicos:
2.1 S. de Chediak-Higashi: es una enfermedad autosómica recesiva producto de una mutación del gen LYST (proteína transportadora lisosomal), que se asocia AOC incompleto, infecciones bacterianas recurrentes e inmunodeficiencia. Clínicamente presentan despigmentación cutánea parcial segmentaria o en parches, pelo de tono plateado y ojos claros con fotofobia, nistagmo y estrabismo; y un deterioro neurológico progresivo. El 85% de estos pacientes desarrollan un síndrome hemofagocítico. La microscopia del pelo revela múltiples gránulos pequeños de melanina distribuidos en forma regular.
Como diagnósticos diferenciales surgen otros tipos de síndromes con cabellos plateados:
a) S. de Griscelli: el gen responsable es el Rab27a, produciéndose una inmunodeficiencia humoral y celular grave. Por lo cual existen infecciones piógenas frecuentes, fiebre, neutropenia y trombocitopenia asociadas a un síndrome hemofagocítico y muerte temprana asociada a la hipopigmentación cutánea con cabellos de color gris plateado. La microscopía del pelo revela múltiples gránulos pequeños y grandes de melanina, distribuidos en forma muy irregular.
b) S. de Elejalde: esta variante se caracteriza por una disfunción profunda del sistema nervioso central (sin inmunodeficiencia). Existe una mutación en el gen MYO5A (involucrado en el movimiento de los melanosomas y de las vesículas neurosecretoras).
Puede ser de presentación congénita o infantil, esta última se desarrolla en los primeros años como un proceso psicomotor regresivo. Se caracteriza por hipotonía grave, crisis convulsivas, ataxia cerebelosa y retraso mental asociado a amaurosis congénita o pérdida progresiva de la visión, nistagmus, diplopía y retina hipopigmentada. El electroencefalograma demuestra una encefalopatía difusa y grave. Los exámenes por imágenes revelan hallazgos anormales inespecíficos. La microscopía de luz del pelo muestra múltiples gránulos pequeños y grandes de melanina, con distribución irregular igual que el S. de Griscelli.
2.2 S. de Hermansky-Pudlak: Comprende un grupo heterogéneo de desórdenes raros de herencia autosómica recesiva, que cursan con AOC positivo para la tirosinasa asociada a
6 diátesis hemorrágica y complicaciones sistémicas como la fibrosis pulmonar. Afecta a ambos sexos por igual. Existe un defecto en múltiples organelas citoplasmáticas, como los melanosomas, los cuerpos densos plaquetarios y los lisosomas. Existen 8 genes mutados que determinan diversas formas de la enfermedad (HPs-1, 3, 4,5 y 6, AP3B1, DTNBP1, BLOC1S3).
Clínicamente presentan los hallazgos característicos del AOC positivo para la tirosinasa.
Presentan efélides y lentigos, también pueden desarrollar epiteliomas basocelulares y espinocelulares. La diátesis hemorrágica se traduce en la presencia de equimosis y hematomas, así como de epistaxis. También, existe un riesgo incrementado de manifestar sangrados articulares y parenquimatosos. Como compromiso sistémico pueden presentar fibrosis pulmonar (la más frecuente), enfermedad intestinal granulomatosa, insuficiencia renal, lupus e infecciones bacterianas reiterativas.
La sospecha es clínica. Se confirma a través de la ausencia virtual de los cuerpos densos en las plaquetas en la microscopia electrónica. Los diagnósticos diferenciales se realizan con AOC y con albinismo ocular.
No existe terapia específica. Deben presentar controles periódicos para la detección precoz de lesiones malignas y la fotoeducación. Evitar uso de aspirina y de otras drogas inhibidoras de prostaglandinas.
Diagnóstico AOC:
La sospecha es clínica. La hipopigmentación cutánea y pilosa no siempre es tan evidente, pero las alteraciones oculares son específicas y siempre presentes. El diagnóstico definitivo del tipo de AOC se confirma con la identificación del defecto molecular subyacente. El estudio histopatológico de la piel mostrará un número normal de melanocitos epidérmicos con una estructura conservada.
Diagnósticos diferenciales de AOC:
Se debe incluir a todas las enfermedades que cursen con hipopigmentación difusa:
si compromete piel, pelo y ojos: distintas formas de AOC y enfermedades metabólicas como homocisteinuria, histidinemia y fenilcetonuria.
si está afectado la piel o el pelo: S. de Griscelli, S. de Elejalde, S. de Menkes, déficit de selenio o cobre, S. de displasia ectodérmica o de Apert, etc.
Tratamiento de AOC:
No existe un tratamiento específico. Se debe ejercer una apropiada fotoeducación e indicar control oftalmológico durante toda la vida.
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Bibliografía:
1. Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J. Dermatology. 2012. 3° ed. Nueva York, Elsevier.
2. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 2011. 4° ed. Londres, Elsevier.
3. Ruiz Maldonado R. Hypomelanotic conditions of the newborn and infant, Dermatol Clin, 2007;
25: 373-382.
4. Larralde M, Abad E, Luna P. Dermatología Pediátrica. 2010. 2° ed. Argentina, Journal.
5. Mássimo JA. Dermatología pediátrica para el médico practico. 2013. 1° ed. Argentina, Científica Sur.