Guía de Práctica Clínica

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Guía de Práctica Clínica

para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino.

2014 - Guía No. 44

Guía para profesionales de la salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia

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Guía de práctica clínica (GPC) para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino.

Guía No. GPC 2014 – 44

ISBN: 978-958-8903-90-3 Bogotá, Colombia Diciembre de 2014

Nota legal:

Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en la cláusula 17 del convenio 550 de 2013-2014: “Las obras protegidas por derechos de autor, los objetos o procedimientos, que sean creados por las partes en el cumplimiento del objetivo del convenio, tendrán el reconocimiento de los derechos que, a favor del autor-creador establezca la Ley. Los derechos patrimioniales, estarán siempre en cabeza de sus propietarios en proporción a sus aportes, conforme con lo establecido en la Ley 23 de 1982 y normas concordantes. Todos los productos serán entregados a EL MINISTERIO – Dirección de Promoción y Prevención en medios impresos y magnéticos. La utilización y difusión de los productos resultantes se realizará bajo autorización previa de EL MINISTERIO”.

Cómo citar:

Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. Colombia 2014.

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social FERNANDO RUIZ GÓMEZ

Viceministro de Salud y Prestación de Servicios CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO

Viceministra de Protección Social GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

GERMÁN ESCOBAR MORALES Jefe de la Oficina de Calidad

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ELKIN DE JESÚS OSORIO SALDARRIAGA Director de Promoción y Prevención

JOSÉ FERNANDO VALDERRAMA VERGARA Subdirector Enfermedades No Transmisibles ABEL ERNESTO GONZÁLEZ VÉLEZ INDIRA TATIANA CAICEDO REVELO OMAIRA ISABEL ROLDAN SANCHEZ JUVENAL DARIO BAENA ACEVEDO OSCAR IVÁN CAÑÓN LÓPEZ LILIANA ISABEL BOUDE FIGUEREDO LIGIA PATRICIA REYES SARMIENTO

Equipo técnico de apoyo

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CAROLINA WIESNER CEBALLOS Directora General (E)

ESTHER DE VRIES

Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención

JESÚS ANTONIO ACOSTA PEÑALOZA Subdirección General de Atención Médica y Docencia

JUAN JOSÉ PÉREZ ACEVEDO Subdirección General de Gestión Administrativa y Financiera MARTHA LUCÍA SERRANO LÓPEZ

Coordinadora Grupo Área de Investigaciones

OSCAR ANDRÉS GAMBOA GARAY Coordinador Grupo Área de Salud Pública

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LUZ MARCELA CELIS AMÓRTEGUI, MD.

Esp Obstetricia y Ginecología Esp. Epidemiología Clínica MSc. Salud Pública

LUIS JAIRO BONILLA OSMA, MD.

Esp. Obstetricia y Ginecología Diplomado en Colposcopia y Patología Cervical

NATASCHA ORTIZ ORTIZ , MD.

Esp. Obstetricia y Ginecología Esp. Epidemiología

Clínica del Country

EDGARDO JAVIER YASPE COSTA, MD.

Esp. Patología Oncológica

Clínica del Country, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

CAROLINA WIESNER CEBALLOS, MD.

Esp. en Epidemiología Clínica, Filosofía de las Ciencias y Gerencia de Proyectos MSc. Salud Pública INC

GRUPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

OSCAR ANDRÉS GAMBOA GARAY, MD.

Esp. Estadística MSc. Economía INC - IECAS

ANA MILENA GIL QUIJANO Fonoaudióloga

MSc. Salud Ocupacional IECAS

GRUPO DESARROLLADOR

LÍDER DE LA GUÍA

MAURICIO GONZÁLEZ CASTAÑEDA, MD.Esp. Ginecología Oncológica INC

Asociación Colombiana de Ginecología Oncológica

COORDINACIÓN GENERAL ANDRÉS GONZÁLEZ RANGEL, MD.

MSc. Epidemiología Clínica Coordinador de Investigación Clínica Instituto Nacional de Cancerología

COORDINACIÓN METODOLÓGICA LINA MARÍA RINCÓN MARTÍNEZ

Fonoaudióloga

Esp. Epidemiología General MSc. Epidemiología Clínica INC

COORDINACIÓN OPERATIVA ADRIANA MARCELA TOQUICA ESPITIA

Bacterióloga y Laboratorista Clínica Esp. Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud INC

EXPERTOS CLÍNICOS RAÚL MURILLO MORENO, MD.

MSc. Salud Pública Director General

Instituto Nacional de Cancerología (INC) JAIRO AMAYA GUIO, MD.

Esp. Obstetricia y Ginecología Esp. Epidemiología Clínica

Prof. Universidad Nacional de Colombia

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GRUPO METODOLÓGICO LINA MARÍA RINCÓN MARTÍNEZ

Fonoaudióloga

Esp. Epidemiología General MSc. Epidemiología Clínica INC ANDRÉS GONZÁLEZ RANGEL, MD.

MSc. Epidemiología Clínica Coordinador de Investigación Clínica Instituto Nacional de Cancerología ANDREA CASTILLO NIUMAN, MD.

Esp. Epidemiología Clínica

Hospital Central de la Policia Nacional Instituto Nacional de Cancerología FABIO SIERRA MATAMOROS

Psicólogo

MSc. Epidemiología Clínica Instituto Nacional de Cancerología MÓNICA TATIANA ANDRADE

Fisioterapeuta

Esp. Epidemiología General Instituto Nacional de Cancerología LUISA MOYANO ARIZA

Bacterióloga y Laboratorista Clínica Esp. Epidemiología General Instituto Nacional de Cancerología

ANÁLISIS SITUACIONAL E IMPLEMENTACIÓN

CAROLINA WIESNER CEBALLOS, MD.

Esp. en Epidemiología Clínica, Filosofía de las Ciencias y Gerencia de Proyectos MSc. Salud Pública INC

LIDA JANNETH SALAZAR FAJARDO Bacterióloga

Esp. Epidemiología MSc. Salud Pública INC

DEVI NEREIDA PUERTO JIMÉNEZ Esp. Epidemiología

Esp. Gerencia de la Salud Pública MSc. Administración INC

GRUPO GUÍA DE PACIENTES CAROLINA ÁVILA PINTO

Enfermera MSc. Salud Pública

Instituto Nacional de Cancerología JOANA BEDOLLA DELGADO

Enfermera MSc. Salud Pública

INC, Universidad Nacional de Colombia CAROLINA MANOSALVA ROA

Enfermera MSc. Historia

Instituto Nacional de Cancerología DIANA CAROLINA VARGAS FRANCO

Enfermera

Instituto Nacional de Cancerología

REPRESENTANTES DE PACIENTES ÁNGELA SALAZAR

Paciente

Asociación de Usuarios y Familiares de Pacientes del INC

SANDRA CAROLINA BAUTISTA Paciente

Saludcoop EPS

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INSTITUCIONES DE PACIENTES Y CUIDADORES PARTICIPANTES

Asufinc:

Asociación de Usuarios y Familiares de Pacientes del INC Fundación Simmon:

Sinergias Integradas para el Mejoramiento Oncológico EVALUADORES EXTERNOS

ROLANDO HERRERO, MD. PhD.

Esp. Oncología Médica Doctor en Epidemiología

Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) CARLOS FERNANDO GRILLO ARDILA, MD.

Esp. Ginecología y Obstetricia MSc. Epidemiología Clínica Universidad Nacional de Colombia JUAN ANTONIO BLASCO AMARO, MD.

MSc. Salud Pública / MSc. Economía de la Salud MSc. Evaluación de Tecnología Sanitaria IHCP - JRC - Comisión Europea

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PERSONAL DE APOYO LILIANA DÍAZ RODRÍGUEZ

Administradora de Empresas Esp. Gerencia Integral de Proyectos Instituto Nacional de Cancerología DIANA CAROLINA DAZA FRANCO

Comunicadora Social - Periodista Esp.Gerencia Mercadeo Asesor Comunicaciones INC JHON HAMILTON VELASCO

Tecnólogo en Contabilidad y Finanzas Téc. Administrativo

Instituto Nacional de Cancerología NELI ROCÍO TIGUAQUE GONZÁLEZ

Téc. Profesional Auxiliar en Salud Pública Téc. Salud Pública

Instituto Nacional de Cancerología ESTHER CORREA RUIZ

Aux. Administrativo

Instituto Nacional de Cancerología GERMÁN GIOVANNI BAUTISTA MUÑOZ

Aux. Administrativo

Instituto Nacional de Cancerología

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Financiación de la guía

La presente guía fue financiada exclusivamente y en su totalidad con recursos públicos asignados por el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco del Convenio 550/2013 - 2014, Código de proyecto No. 210-156-33574, suscrito con el Instituto Nacional de Cancerología ESE. Los rubros fueron destinados a actividades técnicas (pago a expertos, equipo metodológico, plan de implementación, evaluación económica y consulta a las pacientes), logísticas (materiales, insumos y reuniones de consenso), administrativas y de seguimiento.

Declaración de independencia editorial

El Ministerio de Salud, como entidad financiadora, acompañó todo el proceso de elaboración del presente documento. La entidad financiadora no influyó en el proceso de revisión de la literatura y elaboración de las recomendaciones contenidas en la guía. El proceso de investigación científica y la generación de las recomendaciones fueron realizados con completa independiente por el Grupo de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Cancerología ESE.

Declaración de conflictos de interés

La declaración de conflictos de interés se realizó por el Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) al inicio del proceso de elaboración y por los expertos clínicos y participantes al iniciar el Consenso Nacional de Expertos. Todos los conflictos fueron revisados y analizados por una terna del GDG, con el fin de establecer cuales profesionales quedarían excluidos de una parte o de todo el proceso de elaboración y cuales profesionales podían participar en la votación durante el consenso de expertos.

Actualización de la guía

Esta guía deberá ser actualizada en un lapso no mayor a 5 años a partir del inicio de su desarrollo (año 2014).

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1. Introducción ...15

2. Antecedentes ...17

3. Alcance y objetivos ...19

3.1 Alcance de la guía ...19

3.2 Objetivos ...19

3.3 Usuarios...19

3.4 Ámbito asistencial ...20

3.5 Aspectos clínicos centrales...20

4. Metodología ...21

4.1 Introducción ...21

4.2 Elaboración de preguntas ...21

4.3 Priorización de desenlaces ...21

4.4 Guías de práctica clínica existentes ...22

4.5 Búsqueda, selección y evaluación de la evidencia ...22

4.6 Búsqueda de la literatura ...22

4.7 Selección de la evidencia ...22

4.8 Composición del bloque de evidencia ...23

4.9 Evaluación de la calidad de la evidencia ...23

4.10 Extracción y síntesis ...24

4.11 Formulación de las recomendaciones ...24

4.12 Niveles de evidencia y grados de recomendación según metodología GRADE ...24

5. Preguntas detalladas y recomendaciones ...26

5.1 Tamización ...26

5.1.1 Resumen de la evidencia ...26

5.1.2 Calidad de la evidencia...27

TABLA DE CONTENIDO

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5.1.3 De la evidencia a la recomendación ...28

5.2 Inmunohistoquímica ...35

5.2.2 Calidad de la evidencia ...35

5.3 Mujeres histerectomizadas por patología no maligna ...38

5.3.2 Puntos de buena práctica ...39

5.4 Tratamiento de lesiones intraepiteliales ...39

5.4.1 Manejo de lesión de bajo grado (NIC I) ...39

5.4.2 Lesión de bajo grado persistente ...41

5.4.3 Lesión de alto grado (NIC II-III) ...42

5.4.4 Seguimiento pos-tratamiento de una lesión de alto grado ....45

5.5 Adenocarcinoma in situ ...47

5.5.2 Calidad de la evidencia ...48

5.6 Tratamiento de NIC en mujeres embarazadas ...50

5.6.2 Calidad de la evidencia de estudios primarios ...51

5.7 Lesión de bajo grado (NIC I) en mujeres post-menopaúsicas ...54

6. Implementación ...58

6.1 La implementación de la guía de práctica clínica ...58

(13)

6.3 Actores relevantes para la guía de tamización y manejo de

lesiones preneoplásicas de cuello uterino ...60

6.3.1 Ministerio de Salud ...60

6.3.2 Instituto de Evaluación de Tecnologías en salud IETS ...61

6.3.3 Instituto Nacional de Cancerología ...61

6.3.4 Instituto Nacional de Salud ...62

6.3.5 Dirección Territorial en Salud DTS...62

6.3.6 Empresas Promotoras de Salud EPS ...62

6.3.7 Prestadores de Servicios de salud ...63

6.3.8 Profesionales de la salud ...63

6.3.9 Pacientes Familiares y cuidadores de pacientes ...64

6.3.10 Academia ...64

6.3.11 Asociaciones científicas ...64

6.4 Análisis de las barreras para la implementación de la guía de tamización ...64

6.5 Barreras específicas ...65

6.6 Indicadores ...69

6.7 Estrategias de implementación seleccionadas ...69

Anexo 1. Algoritmos de atención ...78

(14)

Tabla 1. Calidad global de la evidencia GRADE ...24 Tabla 2. Fuerza de la recomendación GRADE ...25 Tabla 3. Resumen de barreras al proceso de implementación ...65 Tabla 4. Resumen de barreras de implementación y estrategias de

solución según recomendación trazadora ...66 Tabla 5. Indicadores de seguimiento a las recomendaciones trazadoras ....70

Algoritmo 1. Tamización para cáncer de cuello uterino en mujeres

de 30-65 años con pruebas de ADN-VPH ...78 Algoritmo 2 Tamización para cáncer de cuello uterino en mujeres

de 30-65 años con pruebas de ADN-VPH ...79 Algoritmo 3 Prueba ADN-VPH positiva con citología de triage negativa...80 Algoritmo 4 Prueba ADN-VPH positiva con citología de triage ASC-US

o LEI-BG ... 81 Algoritmo 5 Prueba ADN-VPH positiva con citología de triage ASC-H

o LEI-AG ... 82 Algoritmo 6 Prueba ADN-VPH positiva con citología de triage AGC-NOS....83 Algoritmo 7 Prueba ADN-VPH positiva con citología de triage AGC-NEO....84 Algoritmo 8 Prueba ADN-VPH positiva en mujeres post menopaúsicas...85

LISTADO DE TABLAS

LISTADO DE ALGORITMOS

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En el mundo, el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres; en el año 2012 se estimaron 528 mil nuevos casos nuevos. Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos. Las regiones que presentan un alto riesgo de padecer esta enfermedad, es decir que tienen las tasas más altas de incidencia (TAE por encima de 30 por 100.000 mujeres) se encuentran en África (42,7 por 100.000 mujeres) y las más bajas en Australia (5,5 por 100.000 mujeres) (1).

En Colombia, para el quinquenio 2007-2011, se estimó una tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino de 18,7 por 100.000 mujeres, constituyéndose en la segunda causa de cáncer más frecuente entre la población femenina después del cáncer de mama, pero a diferencia de éste último, el cáncer de cuello uterino muestra una tendencia al descenso (2). El país muestra variaciones regionales en términos de la incidencia; los departamentos que tienen las tasas más altas (TAE por encima de 28 por 100.000 mujeres) se encuentran en territorios dispersos como son Meta (47,1 por 100.000 mujeres), Tolima (40,5 por 100.000 mujeres) Arauca (38,1 por 100.000 mujeres), y Quindío (37,3 por 100.000 mujeres). Las tasas más bajas se encuentran a su vez en Bogotá (22,9 por 100.000 mujeres), Boyacá (20,7 por 100.000 mujeres) y San Andrés y Providencia (16,7 por 100.000 mujeres). La razón de incidencia – mortalidad (RIM) es otro indicador importante pues muestra la respuesta que tienen los servicios de salud; los departamentos con las RIM más bajas son San Andrés, Putumayo, Cauca y Nariño y las más altas están en Quindío, Norte de Santander, Chocó, Sucre y Caldas. El comportamiento por grupos quinquenales de edad observado en los registros poblacionales de cáncer disponibles en Colombia (Pasto, Cali, Bucaramanga, Manizales) muestra que no hay casos por debajo de los 20 años y un número reducido de casos (87) entre los 20 y 25 años para las cuatro poblaciones reunidas. A partir de allí el número de casos se incrementa para llegar a 537 en el grupo de 45 a 59 años y luego descender (3).

La tendencia de la mortalidad en los últimos años ha sido igualmente hacia el descenso; la tasa de mortalidad ajustada por edad (TAE por 100,000) para el año 2009 en Colombia fue 8,0 y para el año 2011 7,0 (4). El cáncer de cuello uterino al igual que el cáncer de estómago son las dos únicas patologías que muestran un descenso significativo de la mortalidad, estando los dos asociados a infección y a condiciones socioeconómicas desfavorables. Para el periodo 1985-2006 la disminución fue del 1,6%, promedio anual, y para el periodo 2000- 2006, del 3,7%, promedio anual (5). A diferencia de la incidencia, en donde como se mencionó, no hay un patrón geográfico del riesgo bien definido, en el caso de la mortalidad las zonas con mayor riesgo corresponden a regiones con baja densidad poblacional, zonas periféricas a los centros urbanos, regiones aledañas a las riberas de los grandes ríos y puertos internacionales con alto movimiento comercial.

INTRODUCCIÓN

1.

(16)

Desde los años sesenta se iniciaron actividades para el diagnóstico temprano del cáncer de cuello uterino en el país, mediante la promoción de la citología de cuello uterino como técnica de tamización primaria. A comienzos de los años 90, se creó el Programa Nacional para el Control y Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino, en busca de incrementar la cobertura de citología en la población objeto, y mejorar la oportunidad del diagnóstico definitivo (6).

Posterior a la reforma del sistema de salud en 1993, el programa perdió su carácter vertical y centralizado, y se convirtió en un conjunto de actividades a cargo de las aseguradoras y sus redes de servicios. La norma que ha sido el eje de las actividades es la Resolución 412 del 2000 en donde se estableció como población objeto del programa con citología a las mujeres entre 25 a 69 años y para las menores de 25 años se recomienda iniciar la tamización tres años después de la primera relación sexual, en todos los casos con el esquema 1-1-3, lo que significa que las mujeres deben realizarse la citología cada tres años después de tener dos citologías anuales negativas consecutivas (7).

Las anteriores consideraciones representan varios retos programáticos y de investigación. En primer lugar, el país debe articular los programas de prevención primaria (vacunación) y secundaria (tamización) y debe generar mecanismos para su monitoreo y evaluación. En segundo lugar, el país debe buscar estrategias para la organización de un programa nacional, abierto a la introducción de diferentes alternativas de tamización tal y como lo propone la OMS en sus más recientes recomendaciones (8). Finalmente, el país espera lograr el sostenimiento de la implementación de las tecnologías para que dentro del horizonte temporal del siglo XXI, las futuras generaciones se encuentren libres de padecer esta enfermedad.

(17)

ANTECEDENTES

En la actualidad se cuenta con información relevante sobre los factores de riesgo de la enfermedad gracias a la identificación del Virus del Papiloma Humano (VPH) como causa necesaria más no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino (9-15). Entre los 150 tipos de (VPH) descritos y entre los 50 que causan infecciones en el epitelio genital, 14 tienen la capacidad de inducir el desarrollo de una neoplasia maligna por lo que se denominan de alto riesgo (16). El VPH 16 es el tipo viral más frecuente encontrado en cáncer cervical (50% a 70% de los tumores) así como el VPH 18 (7% a 20% de los tumores) (17).

Las etapas más importantes en la carcinogénesis del cáncer son: primero, la infección del epitelio metaplásico (particularmente en la zona de transformación), segundo la persistencia viral, tercero la progresión clonal de la infección persistente en el epitelio hasta la progresión a pre-cáncer (lesiones de alto grado o neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3), y, finalmente la invasión (18). La prevalencia de la infección por VPH es alta en mujeres jóvenes (alrededor de un 30% en menores de 30 años); por esta razón, no es adecuado hacer pruebas de VPH en este grupo etáreo. En grupos de edad intermedia la prevalencia disminuye y se presenta un segundo pico en mujeres de 45 a 54 años. Las lesiones pre neoplásicas de bajo grado (NIC I) se asocian en general con infección viral que puede ser de bajo riesgo; por esta razón, la Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 1 (NIC I), e incluso un alto porcentaje de NIC II, desaparece espontáneamente, pues son en realidad expresiones de la infección transitoria. En mujeres mayores de 30 años la regresión del NIC II ocurre entre el 30% y el 50% de las mujeres en un periodo que puede llegar a ser de dos años (17).

En relación con la segunda etapa del proceso de carcinogénesis, no hay en la actualidad una definición de persistencia; los estudios la evalúan de manera diferente, pero en términos generales, se define como una infección presente en dos mediciones consecutivas con un intervalo mínimo de seis meses, pero dicho intervalo continúa bajo debate. La persistencia viral se asocia con diferentes factores de riesgo que no han sido claramente identificados dentro de los cuales se encuentra: uso prolongado de anticonceptivos orales, tabaquismo, multiparidad e infección por VIH (19). Los estudios de cohorte realizados, en los que se ha seguido la infección, encuentran que la gran mayoría (90%) desaparecen espontáneamente entre 18 meses y 5 años después de su inicio. Hoy es claro que el tipo viral que genera el mayor riesgo a desarrollar NIC III (cáncer in situ) o cáncer invasor es el VPH 16. A pesar de ello, el VPH16 también regresa espontáneamente en importante porcentaje. La progresión de lesiones pre-cancerosas llega a la invasión y si la mujer no recibe un tratamiento oportuno llevará hacia la muerte.

La información disponible sobre prevalencia de infección por VPH en Colombia, muestra a partir de un meta-análisis que los tipos 16 y 18 se encuentran en el 4,6%

de las mujeres con citología normal, el 76,2% de las lesiones de bajo grado (NIC I), el 54,3% de las lesiones de alto grado (NIC II - 3) y el 62,2% del cáncer invasor (3). El hallazgo de una prevalencia menor en lesiones de alto grado (NIC II - 3) que en lesiones de bajo grado (NIC I) se debe a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis (diseño y técnicas de laboratorio), para los que no hubo una

2.

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evaluación de calidad. Solo se conoce un estudio que valoró simultáneamente la prevalencia de estos tipos virales según el grado de la lesión (el cual fue incluido en el meta-análisis previamente descrito), sin embargo, dicho estudio se realizó a partir de mujeres con hallazgo citológico anormal, lo que de entrada representa una población con riesgo diferencial (20).

Con la situación descrita para el cáncer de cuello uterino en Colombia, que es similar a la de otros países de bajos y medianos ingresos, y teniendo en cuenta los avances tecnológicos para la prevención de la enfermedad, en el país se ha avanzado en la implementación de alternativas diferentes a la citología para lograr disminuir la incidencia y la mortalidad.

En relación con la tamización, Colombia ha avanzado en la introducción de pruebas alternativas a la citología que incrementan la sensibilidad y reducen los problemas de control de calidad (pruebas de ADN-VPH) (21), y métodos que permiten abordajes programáticos en los que se tamiza y se trata a una mujer en una única visita (técnicas de inspección visual) (22).

Para la prevención primaria en Colombia, se aprobaron para uso comercial las dos vacunas disponibles contra la infección por VPH: la tetravalente, que protege contra los virus asociados con el desarrollo verrugas genitales (VPH 6 y 11) y contra el cáncer de cuello uterino (VPH 16 y 18) y la bivalente que protege contra VPH 16 y 18. En el año 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social introdujo la vacuna tetravalente contra el VPH dentro del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) dirigida a las niñas de cuarto año escolar con edad mayor o igual a nueve años.

El Comité Nacional de Prevención de inmunizaciones en Colombia seleccionó esta vacuna por los estudios de costo-efectividad, particularmente por el beneficio adicional que genera la prevención de verrugas genitales. En Diciembre del 2012, luego de haber alcanzado una cobertura de vacunación de casi 85% en la tercer dosis, el Comité tomó la decisión de hacer una extensión del intervalo de vacunación de tres dosis para pasar del esquema 0-2-6 meses al esquema 0-6-60 meses, esquema que se introdujo desde el año 2013. La aceptabilidad de la vacuna contra el Virus Papiloma Humano en padres de adolescentes antes de la introducción de la vacuna dentro del PAI, mostró que esta varía en relación con el contexto sociocultural y educativo (23). El mayor impacto de la vacuna se dará en el largo plazo (15-20 años) y se hará visible en la incidencia de lesiones precancerosas y cáncer invasor; este resultado será posible registrarlo teniendo como base de la información los registros poblacionales de cáncer. En el mediano plazo (10 a 14 años) se espera que la vacuna disminuya la prevalencia de lesiones precancerosas, y a corto plazo (de 5 a 9 años) se espera que produzca una reducción en la prevalencia de los tipos virales cubiertos.

En relación con la información previamente expuesta, el Instituto Nacional de Cancerología ha estipulado dentro del Plan Nacional para el Control del Cáncer metas orientadas a reducir la tasa de mortalidad, esperando una tasa por debajo de 5 por 100.000 para el año 2021.

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3. ALCANCE Y OBJETIVOS

3.1 Alcance de la guía 3.1.1 Población

Mujeres de la población general susceptibles de ser tamizadas incluyendo grupos especiales como mujeres con antecedente de histerectomía por patología no maligna.

Mujeres con diagnóstico de lesiones precancerosas, incluyendo poblaciones especiales tales como mujeres embarazadas con resultado de biopsia de Lesión de bajo-alto grado (NIC I - II - III) y mujeres post-menopaúsicas.

La presente guía no incluye recomendaciones para mujeres con diagnóstico de cáncer metastásico a cuello uterino.

3.2 Objetivos

3.2.1 Objetivo general

Generar recomendaciones de tamización, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino; con el propósito de reducir la incidencia y la tasa de mortalidad por esta enfermedad, orientar la práctica clínica, mejorar la eficacia clínica y optimizar las actividades de aseguramiento de la calidad de atención.

3.2.2 Objetivos específicos

Definir la(s) prueba(s) diagnóstica(s) que se deben utilizar para la tamización de lesiones precancerosas de cuello uterino en mujeres que hayan iniciado vida sexual y en mujeres con histerectomía previa por patología no maligna, determinando intervalos, edades y la estrategia de clasificación diagnóstica en mujeres con resultados positivos, para su adecuada remisión a colposcopia.

Definir la estrategia e intervalo óptimos de manejo y/o seguimiento de las mujeres con resultado de biopsia desde lesión de bajo grado (NIC I) hasta adenocarcinoma in situ, incluyendo lesión de bajo grado (NIC I) persistente y mujeres previamente tratadas por lesión de alto grado (NIC II y III).

Definir la estrategia óptima de manejo en poblaciones especiales tales como mujeres embarazadas con resultado de biopsia de lesión de bajo-alto grado (NIC I a III) y mujeres post-menopaúsicas con resultado de biopsia de lesión de bajo grado (NIC I).

3.3 Usuarios

Las recomendaciones clínicas de esta guía están dirigidas a los profesionales de la salud entre los que se cuentan: enfermeros, citohistólogos, bacteriólogos, médicos generales, médicos familiares, especialistas en obstetricia y ginecología, ginecología oncológica, radioterapia, patología, enfermería oncológica y salud pública.

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También está dirigida a quienes toman decisiones administrativas o generan políticas de salud en los entes territoriales, en el medio hospitalario, las aseguradoras y los pagadores del gasto en la salud.

Esta guía también está dirigida a las mujeres a quienes se generaron las recomendaciones, a través de un producto adicional, la versión para pacientes y cuidadores.

Esta guía permitirá a sus usuarios tomar decisiones clínicas informadas por la evidencia científica, orientar políticas en salud, identificar necesidades de investigación y construir estándares de manejo institucionales.

3.4 Ámbito asistencial

La presente guía tendrá impacto en los servicios de consulta externa y los programas de detección temprana de cáncer de cuello uterino, así como en los laboratorios de citología cérvico-uterina, patología e histotecnología, y los centros donde se realice colposcopia-biopsia.

3.5 Aspectos clínicos centrales

La guía se refiere a la atención de pacientes con lesiones precancerosas de cuello uterino, y contemplará los aspectos de tamización, detección temprana, diagnóstico, tratamiento quirúrgico, tratamiento no quirúrgico (radioterapia) y seguimiento. No se tendrán en consideración los aspectos clínicos del cáncer de cuello uterino invasivo (tema para el cual existe otra guía), ni la enfermedad metastásica a cuello uterino.

(21)

4. METODOLOGÍA

4.1 Introducción

La metodología para el desarrollo de la esta guía está basada en la descrita en la “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano” (24), la cual se fundamente en la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (25-39).

Esta sección contiene una descripción general de los métodos usados, así como los detalles propios del desarrollo de esta guía en particular.

4.2 Elaboración de preguntas

En la primera fase, tres integrantes del grupo desarrollador elaboraron una lista preliminar de preguntas que fue enviada a los demás miembros, tanto clínicos como metodólogos, dejando redactadas 19 preguntas preliminares.

En la segunda fase, los expertos clínicos y metodológicos del grupo desarrollador priorizaron las preguntas preliminares a partir de la situación nacional y los recursos disponibles para su contestación. El listado se redujo a 10 preguntas, las cuales fueron redactadas usando la estructura PICO y concertadas con representantes del Ministerio de Salud y Protección Social; se incluyeron todos los posibles desenlaces para cada pregunta.

En la tercera fase, las preguntas preliminares fueron socializadas públicamente con expertos de diferentes instituciones, donde se recibió retroalimentación de las mismas, principalmente en aspectos puntuales de la estructura PICO.

Luego de hacer los cambios solicitados se envió el listado de preguntas definitivas al ente gestor.

4.3 Priorización de desenlaces

Una vez redactadas las preguntas con la estructura PICO propuestas por el GDG y socializadas públicamente, los desenlaces de cada pregunta fueron sometidos a un proceso de priorización. Se envió una encuesta a cada integrante del grupo desarrollador con los desenlaces registrados en la estructura PICO para cada pregunta, solicitándole la calificación de cada uno de ellos, usando una escala Likert de nueve unidades, siendo 9 de la mayor importancia para la toma de decisiones y 1 de la menor importancia, de acuerdo con la metodología GRADE. En la encuesta se solicitó además proponer desenlaces adicionales si se consideraba relevante. La perspectiva de los pacientes sobre el peso relativo de los desenlaces también fue evaluado, mediante un ejercicio con un grupo heterogéneo de mujeres (candidatas a tamización, pacientes tratadas por lesiones precancerosas, pacientes con cáncer de cuello uterino y sus acompañantes), donde se explicaron las preguntas y los desenlaces en un lenguaje fácil de comprender y se registraron sus preferencias respecto a la importancia de cada uno (24,26).

(22)

4.4 Guías de práctica clínica existentes

La guía metodológica en su segunda versión no contempla la adaptación de las recomendaciones provenientes de guías existentes (24). Siendo la metodología GRADE el marco principal para la síntesis de la evidencia y generación de las recomendaciones. Las GPC existentes que no hayan realizado el abordaje por desenlaces requerido fueron descartadas.

Se realizó una búsqueda sistemática de guías existentes en bases de datos, complementada con búsqueda manual y referencias de expertos. Se seleccionaron seis guías que cumplieron con los criterios definidos a priori, las cuales fueron evaluadas mediante la herramienta AGREE II para reducir la selección final a cuatro (40).

Las guías escogidas fueron evaluadas en profundidad, calificando las revisiones sistemáticas que las constituían con la herramienta AMSTAR (41, 42). Únicamente en la pregunta del manejo de adenocarcinoma in situ se decidió actualizar la búsqueda realizada por la guía de la OMS. Todas las revisiones se consideraron de buena calidad, por lo que se tomaron los perfiles de evidencia GRADE relevantes para responder las preguntas de la guía.

4.5 Búsqueda, selección y evaluación de la evidencia

Excepto por lo mencionado previamente sobre el uso de guías existentes, el desarrollo de esta guía es primordialmente de novo, como lo indica la guía metodológica.

4.6 Búsqueda de la literatura

Se construyeron en conjunto con expertos temáticos las estrategias de búsqueda para cada pregunta o bloque de preguntas, procurando la máxima sensibilidad y especificidad. Las estrategias de búsqueda se redactaron en inglés y no se usaron límites de fecha ni idioma durante su ejecución. Los aspectos de la búsqueda se detallan en la Guía completa.

4.7 Selección de la evidencia

Los resultados de la búsqueda de literatura, así como los estudios referidos por los expertos clínicos, fueron enviados en forma tabular a dos evaluadores independientes, quienes tamizaron las referencias relevantes a partir de título y resumen. Cada evaluador se basó en los elementos de la población e intervenciones de la estructura PICO de cada pregunta, así como en el diseño epidemiológico de interés para descartar referencias no relevantes. Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer evaluador mediante los mismos criterios. Se descargaron los textos completos de las referencias en las que hubo acuerdo de inclusión o dudas por parte de los jueces. Los artículos descargados fueron sometidos por un evaluador a los criterios de exclusión basados en los cuatro elementos de la estructura PICO.

(23)

4.8 Composición del bloque de evidencia

La metodología GRADE requiere que se conforme un bloque de evidencia para cada una de las preguntas de la guía (25, 27). Para ello, se usó un abordaje escalonado: las revisiones sistemáticas encontradas fueron evaluadas usando la herramienta AMSTAR para determinar si pueden incluirse en el bloque de evidencia (42). Las revisiones calificadas como de calidad inaceptable (menos de 5 criterios positivos) fueron excluidas y sus estudios primarios agregados al bloque de evidencia correspondiente en caso de requerirse. Las revisiones restantes se evaluaron por calidad y fecha de publicación y se usaron para responder las preguntas correspondientes. Si no se encontraron revisiones sistemáticas relevantes o todas fueron de calidad inaceptable, se procedió a buscar, seleccionar y armar un bloque de evidencia compuesto por estudios primarios.

4.9 Evaluación de la calidad de la evidencia

De acuerdo a lo estipulado por la metodología GRADE, la evaluación de la calidad de la evidencia comprende cinco dominios: diseño del bloque, riesgo de sesgos, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y otras consideraciones (sesgo de publicación, magnitud del efecto, gradiente dosis respuesta y resultados ante el posible efecto de la confusión) (27).

Riesgo de sesgos

Para la evaluación de riesgo de sesgos del bloque de evidencia se usó la calificación de riesgo de sesgos reportada por la revisión sistemática incluida;

en caso de no estar presente se descargaron los estudios primarios para realizar la evaluación de acuerdo a su diseño epidemiológico. Los ensayos clínicos aleatorizados fueron evaluados usando los criterios propuestos por la Colaboración Cochrane (28), mientras que los estudios observacionales fueron evaluados con las listas de chequeo diseñadas por SIGN según el diseño correspondiente, debido a que para el momento del desarrollo de la guía no existían instrumentos oficiales de GRADE para tal propósito (43).

Demás dominios de calidad de la evidencia

Los otros dominios para la evaluación de la calidad de la evidencia fueron evaluados de acuerdo a los lineamientos de la metodología GRADE por dos evaluadores en conjunto, justificando siempre las razones por las cuales se califica positiva o negativamente la calidad (27,29-33).

Calidad global de la evidencia

De acuerdo a los dominios anteriores, la calidad de la evidencia puede tomar una de cuatro calificaciones posibles: alta, moderada, baja y muy baja. Se dio una calificación por desenlace dentro de cada comparación de tecnologías (pareja intervención-comparador), y posteriormente se determinó la calidad global de la evidencia para cada pregunta, asignándole la calificación más baja obtenida entre los desenlaces considerados críticos (35). Toda evidencia proveniente de opinión de expertos se consideró automáticamente como muy baja.

(24)

4.10 Extracción y síntesis

Los datos de los estudios fueron extraídos por un metodólogo supervisado por el líder de la guía y registrados en una base de datos diseñada específicamente para tal fin. Los resultados de los estudios para cada comparación y cada desenlace fueron ingresados en el software GDT¹ para la elaboración de los perfiles de evidencia GRADE.

4.11 Formulación de las recomendaciones

La formulación de las recomendaciones fue basada en cinco criterios, de acuerdo a la metodología GRADE:

Calidad de la evidencia

Preferencias de las pacientes

Balance clínico de beneficio/daño de las intervenciones

Consideraciones de implementación

Uso de recursos

4.12 Niveles de evidencia y grados de recomendación según metodología GRADE

Los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron graduadas en el presente documento de acuerdo a lo recomendado por el sistema GRADE (Tabla 1 y Tabla 2).

Tabla 1. Calidad global de la evidencia GRADE

Calificación Juicio Características

A

Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado.

B

Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado.

C

Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado.

D

Muy baja

Cualquier resultado estimado es muy incierto.

1. Herramienta oficial para elaboración de tablas GRADE, disponible en http://www.guidelinedevelopment.org

(25)

Tabla 2. Fuerza de la recomendación GRADE Fuerza de la

recomendación Significado

Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO

Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO

Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las con-

secuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO Punto de buena práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica del Gru-

po Desarrollador de la Guía.

(26)

5. PREGUNTAS DETALLADAS Y RECOMENDACIONES

5.1 Tamización

1. ¿Con qué esquema se debe realizar la tamización en mujeres que hayan iniciado actividad sexual (citología, inspección visual, pruebas moleculares) para detectar lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino?, ¿qué intervalos debe tener dicho esquema?, ¿a qué edades debe iniciarse y finalizarse la tamización?, ¿cuál estrategia de clasificación diagnóstica debe realizarse en mujeres con resultados positivos a la tamización (citología, inspección visual, pruebas moleculares)?

5.1.1 Resumen de la evidencia

Una búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC) fue realizada. Luego del proceso de selección, cuatro GPC, que evidenciaron concordancia con el alcance y objetivo de la guía en desarrollo y seguimiento de la metodología GRADE, fueron incluidas.

Las dos GPC que mostraron calidad adecuada fueron revisadas en detalle con el objetivo de encontrar información relacionada con la pregunta de la presente guía, sus intervenciones y desenlaces. La GPC de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) (44) evaluó dos de las intervenciones planteadas, citología convencional, citología en base líquida y pruebas de ADN-VPH, pero luego de encontrar la evidencia para esta última tecnología insuficiente, consideró prematuro generar recomendaciones sobre ésta, y únicamente generó recomendaciones sobre la citología, para casi todos los desenlaces de interés, excepto para el que corresponde a la estrategia de clasificación diagnóstica.

La GPC de la OMS, WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention (45), incluyó comparaciones para VIA, ADN-VPH y citología, y arrojó información para todos los desenlaces de interés a la presente GPC (45). Sin embargo, los desenlaces fueron obtenidos a través del modelamiento matemático de datos de estudios de rendimiento diagnóstico, y las recomendaciones corresponden a estrategias de tamizar-tratar.

Frente a la necesidad de explorar nueva evidencia, más enfocada en las intervenciones propuestas en la presente guía, se realizó una estrategia de búsqueda de la literatura con el propósito de obtener revisiones sistemáticas o metanálisis que evaluaran dichas estrategias de tamización, en mujeres que hayan iniciado actividad sexual. Dos revisiones sistemáticas fueron seleccionadas, pero dada la ausencia de información para algunas intervenciones y desenlaces en estas revisiones, se realizaron nuevas estrategias de búsqueda para obtener estudios primarios. En esta fase, ensayos clínicos aleatorizados fueron también seleccionados para responder

(27)

5.1.2 Calidad de la evidencia

Solo dos GPC incluidas lograron puntajes superiores a 60% en los dominios de rigor en la elaboración e independencia editorial (44, 45) y en general ostentaron puntajes superiores a 70% en la totalidad de los dominios, siendo mayores que 95% en los dominios de alcance y objetivo y de claridad en la presentación. Las dos GPC que no superaron este proceso de evaluación de calidad, evidenciaron puntajes inferiores a 60% en el dominio de rigor en la elaboración (46, 47), y una de ellas también mostró baja puntuación en el de independencia editorial.

Las dos revisiones sistemáticas incluidas mostraron una calidad aceptable con AMSTAR de 8/11. Ninguna de las dos declaró el estado de publicación como criterio de inclusión ni incluyó un listado de los estudios incluidos y excluidos.

Una de ellas además no declaró conflicto de intereses (48) y la otra no reportó la valoración de la probabilidad del sesgo de publicación (49).

Cuatro ensayos clínicos fueron seleccionados (50-53). El riesgo de sesgo, evaluado con la herramienta de Cochrane (Ver Anexo 6), fue bajo para los tres primeros estudios y moderado para el último. La generación de la secuencia fue bien reportada por los autores de los estudios, a excepción de uno en el que no se brindó información al respecto (53); en dos de ellos no se reporta información sobre el ocultamiento de la asignación. En general ninguno de los estudios realizó cegamiento de las participantes, debido a que no era posible por la naturaleza de las intervenciones, y debido a la aleatorización por conglomerados realizada en dos de los estudios (50, 51). En todos los estudios se realizó cegamiento de los evaluadores de los desenlaces, excepto en uno (53). Se reportaron pérdidas de aproximadamente 0% en tres estudios (50, 51, 53) y baja probabilidad de pérdida de información en otro estudio (52). Todos los estudios reportan resultados para la totalidad de los grupos comparados y se encontró bajo riesgo de otras fuentes de sesgo.

(28)

5.1.3 De la evidencia a la recomendación

DOMINIO PARA

DECISIÓN JUICIO RAZÓN PARA JUICIO

Balance de los desenlaces deseables e indeseables

Opción más favorecida en po- blación general: Tamización ba- sada en pruebas de ADN-VPH y triage con citología.

Opción más favorecida en po- blaciones con difícil acceso:

Tamización basada en pruebas rápidas de ADN-VPH y triage con inspección visual, para tratamien- to inmediato.

Alternativa aceptable en po- blaciones con difícil acceso:

Tamización basada en inspección visual sin triage, para tratamiento inmediato.

A partir de los resultados favorables en la reducción de la mortalidad y la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo, se determinó que las pruebas de ADN-VPH superan a las demás en términos de balance clínico. En lugares de difícil acceso, donde esta tecnología no esté disponible, los expertos señalan la importancia de tratar inmediatamente a las pacientes en las que se detecten lesiones pre-cancerosas, siendo las pruebas rápidas y la inspección visual las mejores alternativas en estas cir- cunstancias.

Confianza en los estimadores del efecto (calidad de la evidencia)

Alta

La calidad de la evidencia fue baja úni- camente para desenlaces de detección relativa de NIC II o mayor y NIC III o mayor, tanto de manera global, como en los análisis de sensibilidad por grupos de edad e intervalos de tamización, debido a inconsistencia muy seria. La calidad de la evidencia para los desenlaces de mortalidad e incidencia de cáncer invasivo fue alta.

Valores y prefe-

rencias A favor de la prueba ADN-VPH

La mayoría de mujeres percibe la prueba de ADN-VPH como “mejor o más moderna”. No obstante, destacan que es crucial que el personal de salud brin- de de forma personalizada información consistente, detallada y completa sobre la infección, el virus y las repercusiones de un resultado positivo, de manera que minimice la angustia y el estigma causados por el mismo.

Los expertos clínicos creen además que las pacientes preferirían una prueba que requiera intervalos más largos de seguimiento.

(29)

Implicaciones de

los Recursos A favor de las pruebas ADN-VPH con triage con citología.

La evaluación económica encontró que la alternativa más costo-efectiva para la tamización del CCU en Colombia fue la prueba ADN-VPH y triage con citología cada 5 años iniciando a los 25 años. El costo por AVG adicional fue de

$8.820.980,39 menor al PIB pér cápita de Colombia ($15.008.793). Esta estrategia es coto-efectiva si el costo por prueba es inferior o igual a $39.000;

para costos mayores estas estrategias no son costo-efectivas e incluso son dominadas si el costo es superior a

$60.000. En los análisis de sensibilidad se observa que la prueba es muy costo- efectiva en la mayoría de los escenarios analizados, siendo solo dominada cuando el costo es superior al $60.000 o la sensibilidad de la citología convencional se aproxima a la sensibilidad de la prueba de ADN-VPH. Resultados si- milares se observaron en los análisis de sensibilidad probabilísticos en donde las estrategias con prueba ADN-VPH con y sin triage con citología convencional o lí- quida fueron más costo-efectivas que las estrategias de tamización solo con cito- logía. Para más detalles sobre el estudio ver Anexo 10.

Consideraciones de implementa- ción

Tamización ADN-VPH 3,4 Tamización mARN-VPH 2,8 Tamización citología

convencional 4,1 Tamización inspección visual 3,9 Tamización citología líquida 3,2 Tamización pruebas rápidas 3,4

Triage ADN-VPH 3,3

Triage mARN-VPH 2,8

Triage citología convencional 4,5 Triage inspección visual 4,0 Triage citología líquida 3,6

De manera similar que en la evaluación del uso de recursos, los expertos consi- deran que las tecnologías actualmente implementadas en el país tienen ventaja frente a las nuevas tecnologías. Entre las barreras identificadas para la imple- mentación de las nuevas tecnologías se encuentran la necesidad de formación del recurso humano, la disponibilidad de equipos de alta tecnología, el acceso geográfico limitado, la necesidad de im- plementación de un programa de control de calidad, la resistencia al cambio por parte de los profesionales en el país. La principal barrera de implementación, in- dependientemente de la tecnología, es la dificultad para la creación y puesta en marcha de un programa organizado de tamización poblacional.

El uso de citología en base líquida per- mite que en una sola muestra se realice el test de ADN-VPH (tamización) y el triage, reduciendo la cantidad de visitas de la mujer, y mejorando la oportunidad en la emisión de resultados.

(30)

Síntesis

Prueba de tamización

Pese a las dificultades de implementación y el requerimiento de una gran inversión económica inicial, el panel de expertos consideró que el impacto favorable en los desenlaces de importancia para las pacientes y el sistema (incidencia y mortalidad), respaldado por evidencia de alta calidad y un resultado a favor en la evaluación económica, justifica emitir una recomendación fuerte a favor de las pruebas con ADN-VPH. Las pacientes ven la prueba como algo favorable siempre y cuando se acompañe de la información suficiente para mitigar los efectos psicológicos causados por un resultado positivo

Prueba de triage

El panel de expertos señaló que la citología del cuello de útero es la única prueba de triage que hasta el momento tiene evidencia científica sobre desenlaces relevantes que respalde su uso. Adicionalmente, debido a que la infraestructura para su uso ya se encuentra establecida en el país, su imple- mentación no se vería afectada por barreras adicionales y no incrementaría los costos. Aunque VIA-VILI es también una opción válida recomendada por la OMS, el panel consideró que esta opción debería limitarse a escenarios donde no haya acceso a mejores tecnologías.

EdadAunque el resultado de la evaluación económica sugiere iniciar tamización con pruebas de ADN-VPH desde los 25 años, el grupo de expertos clíni- cos dio más peso a los resultados de los estudios primarios sobre la prueba de ADN-VPH en el rango de edad 25-30 años y a las recomendaciones de las guías internacionales, que al resultado del modelo de costo-efectividad, considerando que se deben emitir recomendaciones diferenciales antes y después de los 30 años. El principal argumento a favor fue la alta prevalencia de infecciones transitorias respecto a la baja incidencia de cáncer de cuello en las mujeres menores de 30 años, lo que conduciría a un sobrediagnóstico y un alto número de procedimientos innecesarios si se realizara tamización con pruebas ADN-VPH en este grupo etáreo.

Intervalo

El panel de expertos eligió un intervalo de cinco años a partir del conocimien- to de la historia natural de la enfermedad y un alto valor predictor negativo de las pruebas obtenidas en poblaciones comparables a la nuestra. Dicho intervalo también está respaldado por la evaluación económica y por la reco- mendación de la guía de la OMS para países como el nuestro. La reducción de las visitas a partir de la ampliación del intervalo facilita su implementación, disminuye los costos, mejora la cobertura y brinda mayor comodidad a las mujeres.

Población de difícil acceso

La evidencia soporta el uso de las pruebas de inspección visual seguidas de tratamiento inmediato con crioterapia ante hallazgos positivos para el control de lesiones pre-cancerosas, siendo las dos técnicas de fácil aprendizaj e e implementación por parte de médicos generales y enfermeros (as) profesionales; lo que justifica su uso para población de difícil acceso. Pese a que la evidencia no muestra un impacto de las pruebas de inspección visual sobre la mortalidad, incidencia y detección de estadios avanzados en las mujeres entre 40 y 50 años, el panel de expertos decidió darle mayor peso a la recomendación emitida por la guía de la OMS sobre la inspección visual, extendiendo la edad de tamización con esta estrategia hasta los 50 años en población de difícil acceso, argumentando además que desde el punto de vista anatomo-fisiológico no existen diferencias operativas en la realización e interpretación de pruebas de inspección visual entre las mujeres de 30

(31)

RECOMENDACIÓN 1.1

Se recomienda el uso de pruebas de ADN-VPH que detecten los tipos virales de alto riesgo para la tamización de cáncer de cuello uterino en población general con el fin de reducir la incidencia y mortalidad de cáncer de cuello uterino invasivo.

FUERZA DE LA

RECOMENDACIÓN Fuerte a favor CALIDAD DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

La implementación de esta tecnología deberá realizarse dentro del marco de un programa organizado de tamización con cumplimiento de indicadores de cobertura, calidad y seguimiento, y un sistema de vigilancia de los mismos.

Asimismo, debe garantizarse el acceso a la clasificación y confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

No se sugiere hacer genotipificación para tipos virales específicos de alto riesgo.

No se sugiere hacer detección de tipos virales de bajo riesgo.

Las pruebas de ADN-VPH que se sugiere utilizar en la tamización son aquellas que cuenten con estudios de validación clínica.

Se debe realizar triage de resultados positivos independiente del reporte de genotipificación, dado que, sin importar el tipo viral, el manejo de los positivos debe ser el mismo.

Las pruebas de auto-toma pueden ser usadas como estrategia para incrementar la cobertura, cuando la toma por profesionales sea una barrera.

Cuando se utilicen técnicas de captura de híbridos, se deben utilizar los puntos de corte definidos por el fabricante para establecer positividad en las pruebas de ADN-VPH para tipos de alto riesgo.

Necesidades de investigación

Las nuevas pruebas de ADN-VPH a ser implementadas en el país deberán contar con validación clínica cuyo rendimiento iguale o supere a las tecnologías ya validadas.

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en la tamización.

(32)

Se recomienda el uso de citología de cuello uterino para la clasificación diagnóstica (triage) de las pacientes positivas a la tamización con pruebas de ADN-VPH, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo

FUERZA DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

Es aceptable el uso de citología convencional o, si está disponible, la citología en base líquida, las cuales se recomienda tomar en el mismo momento de la prueba ADN-VPH con el fin de disminuir el número de visitas; pero sólo se procesarán si la prueba de tamización es positiva.

Las mujeres positivas al triage deben ser referidas a colposcopia y biopsia según hallazgos, en unidades de patología cervical habilitadas.

Las mujeres negativas al triage deben tener recomendación de nueva prueba de ADN-VPH en 18 meses con el objetivo de evaluar persistencia de la infección.

Las citologías tomadas como pruebas de triage deberán ser incluidas en el sistema de control de calidad.

Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

Se considera triage positivo un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.

Necesidades de investigación

Se sugiere iniciar la tamización con pruebas de ADN-VPH a los 30 años de edad y finalizarla a los 65 años de edad, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo FUERZA DE LA

RECOMENDACIÓN Débil a favor CALIDAD DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

La tamización solo se deberá realizar en mujeres que hayan iniciado actividad sexual.

(33)

Necesidades de investigación

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en la edad de inicio de tamización.

RECOMENDACIÓN 1.4 Se sugiere realizar la tamización con pruebas de ADN-VPH en pobla- ción general cada cinco años ante resultados negativos, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad de cáncer de cuello uterino invasivo FUERZA DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

En el caso del uso de pruebas rápidas o auto-toma se deberá realizar la tamización cada tres (3) años ante resultados negativos.

Necesidades de investigación

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en los intervalos de tamización.

Se sugiere realizar la tamización con citología en mujeres menores de 30 años, desde los 25 años de edad, y en intervalos de cada 3 años ante resultados negativos, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad de cáncer de cuello uterino invasivo.

FUERZA DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

No son claros los beneficios de iniciar tamización para cáncer de cuello uterino antes de los 25 años de edad. Teniendo en cuenta la muy baja incidencia de cáncer y lesiones precancerosas en estre grupo de edad, los expertos sugieren no realizar tamización como parte de un programa poblacional organizado, dejando a criterio del experto clínico ofrecer un diagnóstico de oportunidad con citología.

Es aceptable el uso de citología convencional para la tamización entre los 25 y 30 años de edad. El uso de la citología en base líquida es también aceptable donde la tecnología y los recursos para su implementación estén disponibles.

(34)

Se considera positivo a la tamización un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.

El hallazgo de ASC-US en la citología debe ser confirmado con un prueba de ADN-VPH. Si esta es positiva, debe realizarse colposcopia, y si es negativa se continúa con el esquema de tamización de rutina para su grupo etáreo.

El hallazgo de LEI-BG o mayor en la citología debe ser confirmado directamente con colposcopia.

Si la citología es reportada como insatisfactoria, ésta debe repetirse en un tiempo no mayor a 30 días.

Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

Necesidades de investigación

Se recomienda realizar la tamización con pruebas de inspección visual con ácido acético y lugol (VIA-VILI), seguido de tratamiento inmediato ante resultados positivos, en población entre los 30 y 50 años con difícil acceso a los servicios de salud, en intervalos que no deben superar los 3 años, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad de cáncer de cuello uterino invasivo

FUERZA DE LA

EVIDENCIA

Detalles de la recomendación

Cuando exista la disponibilidad de las pruebas rápidas de ADN-VPH, la tamización se realizará en primer lugar con estas pruebas, y ante un resultado positivo, se deben realizar inmediatamente (en la misma visita) las pruebas de inspección visual, que determinarán la realización o no de tratamiento inmediato.

Frente a resultados negativos, ya sea de las pruebas rápidas de ADN-VPH o de las pruebas de inspección visual, el intervalo de repetición de las pruebas no debe ser superior a 3 años.

Población mayor de 50 años, considerada como población de difícil acceso a los servicios de salud, deberá ser tamizada con citología cérvico uterina o pruebas rápidas de ADN-VPH según disponibilidad y remisión a ginecología para tratamiento indicado, frente a resultados positivos.