GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA
GUIA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA I.- DISPLASIA DE CADERAS:
1.- Definición: Es una malformación congénita en que existe alteración de la forma de la cadera con retraso de la osificación del acetábulo y cabeza femoral. Puede desarrollar luxación de cabeza femoral
La etiología es desconocida, pero se describen algunos factores de riesgo:
1. Orden Natal. La LCC es más frecuente en primogénitos, ya que en este caso existiría menor distensibilidad de las paredes del útero materno.
2. Sexo. Es más frecuente en el sexo femenino. Existe relación de 4 a 10 mujeres por 1 hombre.
3. Genéticos. La historia familiar de luxación congénita de caderas (LCC) aumenta la probabilidad de que ocurra en el otro niño, en un 10%.
4. Presentaciones y partos distócicos. Presentación de nalgas supone del 3-4%
de todos los partos y la incidencia de LCC aumenta significativamente en estos pacientes.
5. Oligohidroamnios. El líquido amniótico protege al feto de la presión y permite su movilidad y libertad de ejercicios dentro del útero materno.
6. Síndrome hipertensivo del embarazo.
7. Embarazo prolongado. Retraso del crecimiento fetal.
8. Factores ambientales post natales.
9. Factores hormonales.
La laxitud y la insuficiencia de la cápsula de la articulación coxofemoral y sus ligamentos son factores importantes en la patogenia de la LCC típica, es decir, aquella en que el paciente nace con displasia y luego por acción de la musculatura se va luxando la cabeza femoral. Esta hiperlaxitud sería la resultante de las hormonas sexuales maternas, encargadas de la relajación fisiológica prenatal de los ligamentos pelvianos en la preparación para el parto.
En la luxación congénita de caderas los músculos pelvifemorales se acortan y se contraen, especialmente glúteos, abductores y psoas.
2.-Diagnóstico: Es de primordial importancia efectuar el diagnóstico en forma precoz, seguido del tratamiento adecuado, realizado en el momento oportuno. De ésta forma existe un buen pronóstico.
El diagnóstico precoz es el que se realiza durante el primer mes de vida del niño.
3.- Historia Clínica:
Es fundamental realizar una buena historia clínica. Preguntar por:
2. Uso de medicamentos durante el embarazo.
3. Enfermedades de la madre embarazada.
4. Antecedentes obstétricos:
a. Embarazo y tipo de parto b. Orden natal
c. Presentaciones distócicas
4.- Examen Físico:
La cadera del RN se explora buscando el signo de Ortolani positivo, que representa hiperlaxitud de la cápsula articular de la cadera y de los ligamentos que la refuerzan. Es un signo de entrada de la cabeza femoral desde la posición luxada a la posición que debe tener en el acetábulo, seguida de la salida de la cabeza mencionada desde el acetábulo y de nuevo asumir la posición de luxada.
Con una mano se estabiliza la pelvis del niño y con la otra se flexiona la rodilla del lado que se estudie. Luego se flexiona la cadera hasta llegar a 90 grados. Se coloca el pulpejo de los dedos medio e índice del examinador sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre la cara interna de la rodilla. Se abduce la cadera pudiendo encontrar limitación de este movimiento. Se presiona entonces a nivel del trocánter mayor, se siente un chasquido y se puede seguir abduciendo la cadera sin dificultad. Constituye el signo de Ortolani positivo de entrada. Luego se aduce la cadera y se desplaza la cabeza del fémur, saliendo del acetábulo. Es el signo de Ortolani positivo de salida o signo de Barlow.
Otro signo que se busca es la limitación de la abducción de las caderas. En general, es sospechosa de displasia de caderas una abducción menor de 45 grados.
Lo importante es hacer el diagnóstico de displasia de caderas en forma precoz, pero por diferentes motivos, el paciente consulta tardíamente, cuando ya camina, empeorando el pronóstico de esta enfermedad. Al examen físico de este paciente puede encontrarse:
1. Retraso en la iniciación de la marcha 2. Marcha claudicante e inestable 3. Signo de Trendelenburg positivo
4. Trocánter mayor prominente y ascendido 5. Hiperlordosis
6. Rotación externa de la extremidad inferior comprometida 7. Signo de Allis positivo
8. Músculos abductores tensos
9. Limitación de la abducción de las caderas 10. Acortamiento de una extremidad
5.- Estudio Radiológico: Inicialmente se solicita una radiografía de pelvis, la que es tomada en posición neutra. Para que tenga valor la radiografía debe ser técnicamente perfecta. Debe ser bien centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Se deben revisar las siguientes líneas o elementos radiológicos:
• Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados o en Y, en el fondo del cotilo y es horizontal.
• Línea de Ombredanne o Perkins: es perpendicular a la anterior. Es una vertical bajada desde el punto más externo del techo acetabular. En la cadera normal, esta línea forma con la de Hilgenreiner cuatro cuadrantes y si existe núcleo de osificación de la cabeza femoral, debe estar en el cuadrante ínfero interno o ínfero medial. Si el núcleo está en el cuadrante ínfero externo se habla de subluxación y si está en el supero externo se habla de luxación.
• Tangente al techo acetabular: ésta forma con la línea de Hilegenreiner un ángulo que mira hacia afuera. Muestra la osificación del techo cotíloídeo y se llama índice acetabular.
• Indice acetabular: se considera normal hasta 28 grados. Sobre éste valor se habla de displasia acetabular, la que puede o no estar acompañada de subluxación o de luxación de la cabeza femoral. Puede existir sólo displasia del techo acetabular.
• Arco de Menard Shenton: es el arco formado por el borde inferior del cuello femoral y la parte inferior de la rama iliopubiana a nivel del agujero obturador. En el caso de una luxación congénita o subluxación, este arco se rompe.
• Núcleo de osificación de la cabeza femoral: éste se visualiza en la radiografía más frecuentemente entre los 4 y 6 meses de edad. Lo normal es que se encuentre en el cuadrante inferointerno.
• Distancia entre metáfisis femoral superior e isquion: lo normal es de 2 mm.
6.- Tratamiento:
Objetivos del tratamiento:
• Prevenir la luxación
• Reducir y mantener reducidas las caderas luxadas
• Evitar complicaciones inmediatas y alejadas
Formas de tratamiento:
• RN a Lactante menor de 1 año: Es de tipo eminentemente ortopédico. Se usan diferentes métodos para mantener la abducción de las caderas durante en período variable, pero que en la mayoría de los casos es de 4 meses. Son:
• Cojín o calzón de abducción. Cojin de Frejka.
• Correas de Pavlik.
• Férulas.
• Rodilleras de yeso con travesaño o yugo de abducción.
• Tracción de partes blandas al cénit con progresiva abducción de caderas.
• En el período de lactante mayor de 1 año de edad a preescolar, en que existe displasia con luxación congénita de caderas, se realiza reducción quirúrgica, colocándose de inmediato rodilleras de yeso con travesaño de abducción por un periodo de 4 meses.
II.- SINDROME DOLOR ANTERIOR DE HOMBRO
1.-Definición: Cuadro de dolor anterior de hombro asociado habitualmente a la limitación funcional de grado variable.
Mas del 90 % de los casos producidas por lesión del tendón del manguito rotador.
2.- Consideraciones anatómicas: El manguito rotador es un tendón conjunto formado por 4 tendones:
1.- supraespinoso 2.- infraespinoso 3.- redondo menor 4.- subescapular
El tendón del manguito rotador llega a insertarse a la cabeza humeral “abrazándola”.
Se ubica espacialmente bajo el acromio escapular en el llamado espacio subacromial (zona de pellizcamiento).
3.- Función:
La función del manguito rotador permite realizar los movimientos de:
• Abducción, elevación, frotación interna y externa.
• sobre los 30º de abducción y/o elevación, deja de tener importancia el músculo deltoides, siendo casi acción exclusiva del manguito rotador el resto del arco del movimiento.
4.- Etiopatogenia:
• Factores Intrínsicos:
• Degeneración tendinosa del manguito rotador en zona avascular.
(inserción cabeza humeral).
• En mayor de 45 años a 50 años.
• Factores Extrínsicos:
• Estrechez del espacio sub-acromio
• Inestabilidad hombro
• Osteofito sub – acromial
• Traumática
5.- Diagnostico Diferencial:
Tendinitis bicipital – cervico braquialgia
Desgarro muscular deltoides
Síndrome miofacial
6.- Diagnostico:
Anamnesis: dolor anterior hombro, predominio nocturno, irradiación local a cara lateral de brazo, cuello y tórax anterior.
Examen físico: dolor palpación anterior sub-acromial.
Limitación a la elevación y rotación interna
Signos de pellizcamiento ( + )
Elevación a 90º, rotación interna, forzar brazo contra resistencia + dolor.
Palma de mano de lado afectado sobre hombro contrario, elevación de 90º, forzar codo contra resistencia + dolor.
Ecotomografia: daño parcial, total o completo del tendón del manguito rotador.
7.- Tratamiento:
a) Evolución menor a un mes, sin gran limitación funcional
• Reposo articular – cabestrillo
• Analgésico antinflamatorio vía oral
• Fisioterapia
b) Evolución mayor a un mes con impotencia funcional ++ y con fracaso a tratamiento inicial.
• Derivar a especialista.
8.- Tratamiento Especialista:
• Ecotomografia
• Rx ap con 30º cefalo - caudal (espacio sub-acromio)
• Infiltración
• Cirugía – acromioplastia con o sin intervención del manguito.
III.- SINDROME LUMBAR:
Definición:
Cuadro de dolor de origen múltiple que afecta a la región lumbar. Ocasiona discapacidad. Su carácter multifactorial nos lleva a una categorización de diferentes síndromes para su mejor comprensión:
A- Síndrome dolor lumbar puro:
Cuadro de dolor localizado en la región lumbar “en faja”.
1.- Etiología:
Inicio generalmente agudo, más común por:
Sobreesfuerzo, Post traumático Desgarro Esguince
2.- Estudio:
No necesita (en general)
3.- Diagnóstico clínico:
Relación causa efecto claro Examen físico:
Contractura muscular para vertebral unilateral o bilateral Dolor sin irradiación hacia la pierna (solo dolor lumbar puro) Prueba de LASEGUE (-)
4.- Tratamiento:
Reposo relativo
Analgésico antiinflamatorio, Diclofenaco 50mg. Cada 8 horas x 7 días Relajante muscular, Ciclobenzaprina 5 a 10 mg en la noche
Calor superficial local con bolsa caliente 15 minutos por 3 veces al día
5.- Evolución:
Inicio agudo de recuperación rápida 90% de los casos se recupera en una semana Mejoría progresiva en 7 días alta
No mejoría implica:
Estudio radiológico Derivación con RX
Agravamiento debido a aparición de dolor irradiado hacia la pierna u otro derivar a especialidad.
6.- Consideraciones:
Evaluar contexto general del dolor, procesos como la pielonefritis, cólico renal, pueden ser confundidos.
B.- Síndrome dolor lumbar o Lumbociatico:
Cuadro de dolor en la región lumbar asociado a molestia dolorosa hacia la pierna con caracteres irritativos. Esto es dolor que sigue trayecto de un nervio del plexo lumbar.
1.- Etiología:
Irritación de raíz nerviosa lumbar secundario a hernia núcleo pulposo (HNP) Procesos degenerativos con atrapamiento de raíz o simplemente radiculitis
2.- Diagnostico:
Dolor lumbar irradiado hacia la pierna, llega hasta el pie LASEGUE (+)
TEPE (+) (test de elevación de la pierna extendida)
Debe examinarse la motilidad del pie y reflejos ostiotendineos Este tipo de paciente requiere estudio imagenologico: RX Derivación especialista
Cualquier alteración neurológica: parálisis o paresia en musculatura de la pierna debe ser derivado a especialista con prioridad.
3.- Tratamiento:
Fase aguda: Tratamiento dolor antineuritico Complejo B inyectable
Analgésico antiinflamatorio, Diclofenaco IM Oral Relajante muscular Ciclobenzaprina
4.- Evolución:
Los casos no complicados (sin alteraciones neurológicas) pueden regresar en un lapso de una semana
Tratamiento por una semana, si no hay mejoría derivación a especialista con RX
C.- Síndrome dolor lumbar Atípico:
Cuadro dolor lumbar con irradiación no sistematizada y variable. A veces se irradia hacia la región cervical, o hacia la pierna o flanco, etc.
1.- Etiología:
Predominantemente de carácter psicosocial
2.- Diagnóstico:
Enfasis en evaluación general
Pesquisa de cuadros de Salud Mental: síndrome ansioso, depresivo u otros
En algunos casos puede estar asociado a enfermedades tumorales; metástasis retroperitoneal y/o pelviano.
3.- Tratamiento:
Sintomático de acuerdo a los hallazgos Antiinflamatorios
Relajante muscular
De acuerdo a normas de Salud Mental
Derivación a especialidad según análisis del caso
D- Síndrome de dolor lumbar, asociado a dolor referido hacia la pierna:
Dolor que se proyecta hacia el miembro inferior, en forma difusa sin sobrepasar la rodilla. A veces bilateral.
1.- Etiología:
Irritación de los nervios primarios posteriores de la columna
La causa más común es el proceso degenerativo de las articulaciones de la columna:
Espondiloartrosis, síndrome fasetarios hiperlordosis, etc., generalmente cuadros asociados a sedentarismo y mala condición física.
Más frecuente sobre los 40 años.
2.- Diagnostico:
Evaluar condiciones generales: peso, musculatura, vicios postulares, condición física Antecedentes de cuadros similares (cronicidad)
No dolor irradiado
No alteraciones neurológica lumbar LASEGUE (-)
TEPE (-)
RX columna daño degenerativo Espondiloartrosis
3.- Tratamiento:
Según magnitud del dolor del cuadro clínico Agudo
Antiinflamatorio: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas Relajante muscular ½ comprimido por la noche Sub-agudo crónico
AINE de toma única ejemplo Meloxicam de 15 mg o Diclofenaco retard de 100 mg Relajante muscular opcional
Complejo B opcional
4.- Evolución:
Se debe considerar evaluación por especialidad según criterio de evolución La remisión de los síntomas es relativamente rápida en plazos de 10 a 15 días
5.- Recomendaciones generales:
Evaluación Nutricional Bajar de peso
Evitar sobreesfuerzo
Evitar estadías prolongadas de pie Evitar caminatas prolongadas
6.- Recomendar factores preventivos:
Fortalecer musculatura abdominal Idealmente instrucción kinésica
IV.- PIE PLANO:
1.- Definición:
Pérdida de los arcos normales del pie, principalmente referido al arco longitudinal
2.- Tipos de pie plano:
a.- Pie plano laxo infantil:
Pie que se aplana al cargar, debido a la laxitud ligamentosa del arco plantar, que regresa a su forma normal cuando no hay carga sobre el arco
Característica funcional normal
b.- Pie plano congénito:
Pie plano rígido que se mantiene igual con o sin carga sobre el arco.
Suele tener dolor
Característica funcional anormal Consecuencias generales
1.- Preocupación de lo padres por:
Deformidad
Caídas frecuentes
Uso de órtesis o zapatos ortopédicos
2.- Deformidades asociadas:
Genu valgo
Es la angulación divergente de las piernas desde las rodillas y se puede objetivar colocando al paciente de pie con las rodillas juntas y midiendo la distancia entre los maleolos del tobillo
Es la angulación divergente del pie mirado desde atrás en su apoyo con el suelo
3.- Tratamiento:
Edad superior a los tres años y medio
Pie plano grado I y II no se tratan a ninguna edad
Pie plano grado III aislado, ejercicios terapéuticos en domicilio, en forma lúdica
Pie plano grado III asociado a genu valgo o calcáneo valgo, se recomienda uso de plantilla con realce longitudinal y una cuña supinadora. Eventual derivación a traumatólogo sin prioridad
Pie plano grado IV o pie plano rígido, debe ser derivado a especialista con prioridad normal
La presente guía de referencia y contrarreferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por:
1.- Medicina Interna:
• Dr. Gustavo Cid – Hospital San José del Carmen
• Dr. German Vergara – Hospital Nicolás Naranjo
• Dr. Luis Aguilera – Hospital Manuel Magalhaes
• Dra. Ximena Valdés – Dirección de Salud Municipalidad de Copiapó
• Dr. Víctor Lobos – Departamento de Salud Municipal de Vallenar
• Mat. Manuel Ríos – Dirección de Servicio de Salud Atacama 2.- Traumatología:
• Dr. Claudio Ramírez – Hospital San José del Carmen
• Dr. Juan Carlos Morales – Hospital Nicolás Naranjo
• Dr. Manuel Lillo – Hospital Manuel Magalhaes
• Dr. Víctor Lobos – Departamento de Salud Municipal de Vallenar
• Dr. Cristian Amudio – Dirección de Salud Municipalidad de Copiapó
• Enf-Mat. Viviana Turis – Dirección de Servicio de Salud Atacama 3.- Oftalmología:
• Dr. Luis Salinas – Hospital San José del Carmen
• Dr. Juan Luis Salinas – Hospital Florencio Vargas
• Dra. Ximena Valdés – Dirección de Salud Municipalidad de Copiapó
• Dr. Samuel Kong Luengo – Consultorio Juan Verdaguer
• Mat. Manuel Ríos – Dirección de Servicio de Salud Atacama 4.- Psiquiatría:
• Dr. Marcelo Revuelta – Hospital San José del Carmen
• Dr. Sebastian Sepulveda – Hospital Nicolás Naranjo
• Dr. Gabriel Campos – Departamento de Salud Municipal de Vallenar
• Dr. Iván Dorador – Clínica Básica de Caldera
• Dra. Jacqueline Morales – Hospital Jerónimo Méndez
• AS. Ana Balbontin – Dirección de Servicio de Salud Atacama
• QF. Maria Soledad Troncoso – Dirección de Servicio de Salud Atacama 5.- Otorrinolaringología:
• Dr. Claudio Constanzo – Hospital San José del Carmen
• Dr. Cesar Gómez – Hospital Nicolás Naranjo
• Dr. José Luis Collao – Hospital Jerónimo Méndez
• Dra. Verónica González – Dirección de Salud Municipalidad de Copiapó
• Dr. Víctor Lobos – Departamento de Salud Municipal de Vallenar
• Mat. Manuel Ríos – Dirección de Servicio de Salud Atacama
Revisión Final: Dr. Claudio Back Marcus – SDM Servicio de Salud Atacama
