Causas parietales de dolor abdominal agudo
Berta Cuartero Cuenca, María Teresa Guevara López Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.
Unidad Docente. Hospital San Jorge. Huesca.
INTRODUCCIÓN
Entre las causas de dolor abdominal no pueden olvidarse aquellas cuyo origen se sitúa en la propia pared abdominal (“dolor abdominal de origen parietal”).
Aunque son pocos los escenarios en que la patología de la pared abdominal comporta un riesgo vital (por ejemplo: hemorragia masiva por hematoma de los rectos abdominales, isquemia focal por incarceración y estrangulación de una hernia), su identificación temprana es de importancia crucial para evitar un desenlace no deseado.
En otras ocasiones se trata de procesos que, si bien no conducen a situaciones amenazantes para la vida, a menudo son motivo de frecuentes consultas, tanto en el ámbito de atención primaria, como en las consultas de gastroenterología (hasta un 10% de los pacientes que consulta por dolor abdominal) y, por su- puesto, en las salas de emergencias de los hospitales, donde a menudo abocan estos pacientes, movidos por la persistencia de sus síntomas y la ansiedad que suscita la incertidumbre de su origen y de su pronóstico.
Ciértamente, el dolor abdominal de origen parietal (DPA) sólo puede conside- rarse cuando la patología intraabdominal ha sido razonablemente descartada.
Con mucha frecuencia pasa inadvertida y no se diagnostica. La tabla 1 muestra un listado de causas de dolor de origen abdominal. Muchas de ellas tienen un origen neurógeno y a menudo son de carácter autolimitado.
El test de Carnett tan sencillo como poco conocido, es una prueba simple, pero
de gran validez clínica, que nos ayuda a situar el origen de dolor, cuando es
positivo, en la pared abdominal. Antes de catalogar a un paciente como de
dolor abdominal no filiado podemos hacer un bloqueo nervioso con anestésico
local y/o corticoide, esto puede constituir una prueba terapéutica crucial en el
manejo de estos pacientes, con resultados altamente gratificantes.
DIaGNÓsTICO aLGORITMO 1
1. La historia clínica y el examen físico proporcionan claves importantes para diferenciar el origen parietal o visceral de un dolor abdominal.
Características que apoyan el DAP son:
A. Dolor agudo.
B. Hiperalgesia localizada (“one-finger pain”
1).
C. Dolor que se circunscribe a un área<de 2,5 cm.
D. Ausencia de relación con la ingesta o con el ritmo deposicional.
E. Empeora con los cambios de postura, con las maniobras de vasalva o con la tos.
F. Existe contractura de la musculatura abdominal.
G. Ausencia de otros síntomas sugestivos de afectación visceral: diarrea o es- treñimiento, náuseas o vómitos, pérdida de peso, fiebre o anemia.
2. La leucocitosis y/o la elevación de VSG, PCR, así como las alteraciones del perfil hepático, deben sugerir una causa intraabdominal (dolor de origen visceral).
3. La TC detecta algunas de las causas de DAP y sus complicaciones, espe- cialmente en obesos, a la vez que permite excluir causas intraabdominales. Es importante informar al radiólogo de la sospecha, dado que algunas de las causas de DAP pueden pasar desapercibidas en un examen convencional. La ecografía del abdomen permite la detección de abscesos y hematomas de pared.
4. Algunas de las causas de DAP de intensidad relevante incluyen: 1) el he- matoma de la vaina de los rectos (debido a la rotura súbita de los vasos epigás- tricos), favorecido por el aumento de la presión intraabdominal (tos, embarazo) y la anticoagulación oral. En tales casos, el paciente presenta una masa abdominal superficial dolorosa a la palpación, habitualmente en hemiabdomen inferior; 2) la incarceración del omento de hernias abdominales (sin oclusión intestinal);
3) el atrapamiento del nervio cutáneo anterior por edema e isquemia, favorecido por anticonceptivos orales; 4) la radiculopatía sensorial por compresión (neu- ralgia abdominal parietal) y 5) La neuralgia postherpética. Otras causas de DAP incluyen el síndrome de la costilla deslizante (Slipping rib syndrome), los síndro- mes miofasciales (fibromialgia o fibrocitis) y la neuropatía diabética. Probable- mente la causa más común de DAP es la cirugía previa (incisiones quirúrgicas).
1
Si el dolor es intenso puede extenderse de forma difusa.
2