UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN-MANAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”
FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERÍAS DEPARTAMENTO DE QUÍMICA Y FARMACIA
SEMINARIO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE LICENCIATURA EN QUÍMICA- FARMACÉUTICA
Título:
“Reacciones adversas medicamentosas trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Quemados APROQUEN en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas de Mayo-Noviembre 2010.”Autoras: Bra. María Inés Carballo Carranza Bra. Ana Gabriela Flores Moraga Bra. María Nicolasa García Silva
Tutora: Lic. Yanett Mora Vargas
Asesoras: Dra. Ivette Icaza Rugama
Dra. Martha Fonseca Gonzáles
Managua, Febrero 2011
brought to you by CORE View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk
provided by Repositorio Institucional UNAN-Managua
INDICE
CONTENIDO Pág.
Apartado I: Generalidades
1.1 Introducción 1
1.2 Objetivos 2
1.3 Antecedentes 3
1.4 Planteamiento del problema 4
1.5 Justificación 5
1.6 Hipótesis 6
Apartado II: Marco teórico
2.1 Farmacovigilancia 7
2.1.1Definición de reacciones adversas medicamentosas 8
2.1.2 Clasificación 8
2.1.3 Conceptos que pueden confundirse con RAM 10
2.2 Quemaduras 12
2.2.1 Severidad de las quemaduras 12
2.2.2 Clasificación de quemaduras 12
2.2.3 Agentes etiológicos de quemaduras 13
2.2.4 Profundidad 13
2.2.4.1 Quemaduras de 1er grado 14
2.2.4.2 Quemaduras de 2do grado 14
2.2.4.2.1 Las quemaduras de espesor parcial superficial 14 2.2.4.2.2 Las quemaduras de espesor parcial profunda 15 2.2.4.3 Quemaduras de 3er grado o de espesor total 15
2.2.4.4 Quemadura de 4to grado 16
2.2.5 Extensión 16
2.2.6 Fisiopatología 17
2.3 Tratamiento 19
2.3.1 Tratamiento inicial 19
2.3.2 Tratamiento de mantenimiento 20
2.3.3 Tratamiento final 21
2.4 Anestésicos generales 22
2.4.1 Anestésicos Inhalados 22
2.4.2 Anestésicos Intravenosos 25
2.4.3 Anestesia Balanceada 26
2.4.4 Anestesia Disociativa 27
2.5 Anestésicos utilizados en la unidad de quemados APROQUEN 28
2.5.1 Sevoflurano o Sevorane 28
2.5.2 Midazolam 32
2.5.3 Fentanyl 39
2.5.4 Propofol 47
2.5.5 Ketamina 52
Apartado III: Diseño metodológico
3.1 Tipo de estudio 58
3.2 Descripción del ámbito de estudio 58
3.3 Población y Muestra 58
3.4 Variables 59
3.5 Operacionalización de variables 60
3.6 Material y Método 61
3.6.1 Material para recolectar información 61 3.6.2 Material para procesar la información 61
3.6.3 Método 61
Apartado IV: Discusión y Análisis de resultados
4.1 Resultados 62
4.2 Discusión y Análisis de resultados 64
Aparatado V: Conclusiones
5.1 Conclusiones 86
5.2 Recomendaciones 87
Bibliografía 88
ANEXOS
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios, creador de la vida y de todo lo bello que nos rodea, por habernos dado fortaleza, sabiduría, entendimiento y capacidad necesaria para culminar nuestra formación profesional.
A la Virgen Santísima que nos dio tranquilidad y la perseverancia para la realización del trabajo.
A nuestros padres por habernos fomentado valores y hábitos de estudios para lograr la culminación de nuestra formación académica; que gracias a su amor, esmero y el fruto de su trabajo han apoyado nuestro trabajo en cada paso.
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por concedernos el don de la vida, salud y la entereza para alcanzar nuestro objetivo de formación profesional.
A la unidad de quemados APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas que nos abrió las puertas para la realización del Seminario de Graduación en su totalidad.
Gracias al personal médico, enfermeras y todo el personal que se involucró con disposición para llevar a cabo la realización de este trabajo.
A Dra. Ivette Icaza Rugama y Dra. Martha Fonseca Gonzáles por su tiempo dedicado en la asesoría con objetividad para la culminación del seminario de graduación.
OPINION DEL TUTOR
Tribunal Examinador Licenciatura en Química–Farmacéutica.UNAN-Managua, Nicaragua.
Tengo a bien presentar ante ustedes, el trabajo de investigación: “Reacciones adversas medicamentosas trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Quemados APROQUEN en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas de Mayo-Noviembre 2010, desarrollado en la temática de farmacovigilancia, realizada como producto de Seminario de Graduación del año 2010, para optar al título de Licenciatura en Química - Farmacéutica de la Bra. María Inés Carballo Carranza, Bra. Ana Gabriela Flores Moraga y Bra. María Nicolasa García Silva estudiantes de esta Universidad.
En éste Seminario monográfico se valora la importancia de realizar la farmacovigilancia en nuestro país, y contribuir al uso racional de medicamentos, por medio del estudio de la seguridad de los Anestesicos al momento de ser utilizado verificando la aparición de Reacciones Adversas Medicamentosas y determinando la frecuencia de éstas.
La dedicación de los autores durante el período de elaboración de éste seminario, ha sido arduo, intenso, constante cumpliendo con los objetivos planteados, así como la calidad científica que las habilita para optar al titulo propuesto.
Atentamente:
___________________________________
Lic. Yanett de la Concepción Mora Vargas Tutora
RESUMEN
Las quemaduras son lesiones de la piel que afectan a los órganos profundos entre ellos los pulmones, corazón y riñones, se producen principalmente en menores de edad, debido a la acción del calor en diferentes formas, lo que produce desnaturalización proteica y daño celular rápido, lo que hace que el evento inicial sea una lesión compleja y cambiante, con consecuencias tanto locales como sistémicas, esta última se manifiesta cuando la quemadura es mayor al 20% del área de la superficie corporal.
Ésta investigación es de tipo prospectivo se inicia con el estudio del agente causal, uso de anestésicos en el período de Mayo –Agosto 2010 en una población de pacientes quemados agudos de 0 – 15 años y así determinar la incidencia de reacciones adversas medicamentosas trans y post-anestesia de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Quemados APROQUEN.
Porcentaje y grado de la quemadura, intervalo entre cirugías, tiempo de anestesia, edad del paciente, enfermedades concomitantes y la duración del procedimiento quirúrgico son los factores de riesgo que predisponen la aparición de reacciones adversas medicamentosas en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente.
El número de intervenciones quirúrgicas no es un factor que predispone a la aparición de reacciones adversas medicamentosas, debido a que los resultados obtenidos muestran que las reacciones adversas se presentan a menor número de cirugías.
Palabras claves: Quemaduras, reacciones adversas medicamentosas y anestésicos.
APARTADO I
1. Aspectos generales
1.1 Introducción
Las quemaduras son un problema de salud que afecta principalmente a los menores de edad y constituye una de las principales causas de muerte accidental en la infancia, estas son lesiones que afectan desde la piel y en algunos casos los órganos. Los pacientes quemados según la extensión, grado de la lesión y porcentaje de la quemadura pueden requerir de varios procedimientos quirúrgicos para su recuperación en los cuales se realiza el uso de anestesia, ya sea balanceada, disociativa, endovenosa e inhalada para lograr el estado de inconsciencia, analgesia y relajación muscular.
La utilización continua de fármacos anestésicos aumentan la posibilidad de una reacción adversa medicamentosa trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados APROQUEN y es por esto necesario identificar las principales reacciones adversas en pacientes quemados agudos intervenidos quirúrgicamente, logrando así conocer los principales factores de riesgo que conllevan a la manifestación de una reacción adversa medicamentosas, entre ellos porcentaje y grado de la quemadura, intervalo entre cirugías, tiempo de anestesia, edad del paciente, estado nutricional, enfermedades concomitantes y la duración al procedimiento quirúrgico.
El uso de los medicamentos anestésicos es indispensables en la práctica quirúrgica realizadas a los pacientes quemados ya que permiten que el paciente se mantenga en condiciones de analgesia, amnesia e inconsciencia en el trans operatorio por ello es la necesidad de identificar los factores de riesgo que predisponen la aparición de reacciones adversas medicamentosas por el uso de anestésicos en pacientes quemados agudos de 0-15 años, esto logrará una mayor vigilancia en las reacciones adversas que se presenten y por lo cual lograr la prevención y tratamiento de éstasa tiempo.
1.2 Objetivos
Objetivo general
Determinar las reacciones adversas medicamentosas trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Quemados APROQUEN en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas de Mayo- Agosto 2010.
Objetivos específicos
1. Identificar las principales reacciones adversas medicamentosas trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados APROQUEN.
2. Calcular la incidencia de reacciones adversas medicamentosas trans y post- anestésicas en pacientes quemados agudos de 0-15 años.
3. Identificar los factores de riesgo que predisponen la aparición de reacciones adversas medicamentosas por el uso de anestésicos en pacientes quemados agudos de 0-15 años.
1.3 Antecedentes
No se encontraron antecedentes del estudio realizado en la Unidad de Quemados Aproquen ni en los hospitales de referencia nacional de las reacciones adversas medicamentosas trans y post- anestesia en pacientes quemados agudos.
1.4 Planteamiento del problema
La Organización mundial de la salud (OMS) define reacciones adversas a medicamentos como los acontecimientos nocivos y no intencionales que aparecen con la ingestión de un medicamento a dosis recomendadas normalmente para la profilaxis o tratamiento de una enfermedad. La problemática de reacciones adversas es inherente al uso de medicamentos anestésicos, esto quiere decir que no podemos evitar la aparición de éstas en una población en donde se administran, los más afectados son los pacientes con tratamientos prolongados, entre ellos los pacientes quemados agudos, debido a la frecuencia de procedimientos quirúrgicos.
La manifestación de estas reacciones puede estar aumentada en relación a los factores de riesgos estos pueden ser: porcentaje y grado de la quemadura, intervalo entre cirugías, tiempo de anestesia, edad del paciente, estado nutricional, enfermedades concomitantes y la duración al procedimiento quirúrgico. Sin embargo estos medicamentos son indispensables en la práctica quirúrgica ya que permiten que el paciente se mantenga en condiciones de analgesia, amnesia e inconsciencia en el trans operatorio. ¿Cuáles reacciones adversas medicamentosas se presentan en el período trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0 a 15 años intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados APROQUEN en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas de Mayo – Noviembre 2010?
1.5 Justificación
Los pacientes quemados según la extensión, grado de la lesión y porcentaje de la quemadura pueden requerir de procedimientos quirúrgicos durante su recuperación, las quemaduras se presentan principalmente en edades tempranas, estos requieren de tratamientos dolorosos y largos para poder ser reinsertados a la sociedad siendo necesario el uso de anestesia ya sea balanceada, disociativa, intravenosa e inhalada. El uso de los anestésicos siempre ha estado ligado a la aparición de reacciones adversas, éstas tienen una amplia expresión clínica y esto las hace un grupo de patologías de difícil diagnóstico, por lo cual requieren el conocimiento de farmacodinamia y farmacocinética de los medicamentos administrados.
Así, la anestesia es uno de los principales temores de los pacientes que van a ser sometidos a cirugías, debido a que a dosis recomendadas pueden producir distintas reacciones adversas medicamentosas. En Nicaragua no hay un centro que se dedique al estudio de ellas y siendo ésta la necesidad de hacer este estudio; debido a que los pacientes quemados necesitan constantes intervenciones quirúrgicas, son continuamente expuestos a medicamentos anestésicos. Las reacciones adversas pueden presentarse en el trans y post quirúrgico y estas no son reportadas por las instituciones de salud lo cual dificulta su prevención y control.
La importancia de llevar a cabo ésta investigación radica en identificar las principales reacciones adversas medicamentosas durante el trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados Aproquen, logrando así conocer los principales factores de riesgo que conllevan a la manifestación de éstas, entre ellos: porcentaje y grado de la quemadura, intervalo entre cirugías, tiempo de anestesia, edad del paciente, enfermedades concomitantes y duración del procedimiento quirúrgico.
1.6 Hipótesis
Las reacciones adversas medicamentosas se presentan en el período trans y post-anestesia en pacientes quemados agudos de 0 a 15 años intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados APROQUEN en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas Mayo-Noviembre 2010.
APARTADO II
2. Marco teórico
2.1 Farmacovigilancia
Durante muchos años los fármacos fueron llevados al mercado sin supervisión alguna, eventos como el de la talidomida dieron lugar a que se iniciara una vigilancia de los medicamentos que estaban siendo comercializados. Tras este suceso se estableció que debían realizarse ensayos en animales de estructura y fisiología similar al ser humano. Países como los Estados Unidos exigieron a empresas farmacéuticas y la comunidad médica reportar cualquier efecto adverso.
La Organización Mundial de la Salud define la Farmacovigilancia como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación y prevención de las reacciones adversas no descritas en las etapas previas de evaluación de los medicamentos. Se extiende además a otros problemas relacionados con los medicamentos, como falta de efectividad, mal uso y abuso de fármacos. También contribuye a la detección de medicamentos falsificados e ilegítimos.
Son muchos los objetivos que se le acreditan a la vigilancia de los fármacos pero son tres los que se destacan:
1. Detectar las reacciones adversas de los medicamentos (relación beneficio/ riesgo).
2. Discutir nuevas indicaciones de uso.
3. Detectar Faltas de Eficacia o fallas de fabricación.
En nuestro país no existe un centro de farmacovigilancia, pero la importancia y necesidad de su creación son primordiales para el uso racional y seguro de medicamentos, el cual es responsabilidad de los profesionales farmacéuticos, y se requiere una integración del gremio de salud, tanto doctores, enfermeras y anestesiólogos para participar activamente en labores de vigilancia de medicamentos y ser regulado por un organismo nacional tanto en centros de atención públicos como privados.
Para comprender el término de farmacovigilancia es necesario referirnos a reacciones adversas medicamentosas, ya que éstas son las que deben de ser vigiladas.
2.1.1 Definición de reacciones adversas medicamentosas
Se sabe que todo fármaco además de producir sus característicos efectos farmacológicos es capaz de provocar otros efectos, que pueden ser perjudiciales para el individuo. Este hecho no debe suponer una actitud de rechazo, sino más bien una conducta de vigilante y responsable.
La definición de las reacciones adversas medicamentosas (RAM) según la organización mundial de la salud es cualquier efecto perjudicial, no deseado, no intencional de un medicamento que parece con dosis habitualmente utilizadas en humanos con fines profilácticos, diagnósticos y terapéuticos. Esta definición excluye los fallos terapéuticos, la intoxicación intencional o accidental y el abuso de drogas; además esta definición tampoco incluye aquellos efectos nocivos derivados de errores de administración de medicamentos o del incumplimiento de la terapia farmacológica.1
La importancia de las reacciones adversas está en función, de la frecuencia con que un fármaco y una familia de fármacos las producen y su gravedad, las que se pueden clasificarse de diversos modos, según el punto de vista desde el que se enfoque el problema.
2.1.2 Clasificación
Según el período en el que se presentan
Esta clasificación es empleada durante y después de los procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, en los cuales se hace uso de fármacos para lograr estados de anestesia en las cirugías y relajación en procesos diagnósticos como la endoscopia o intubaciones. Son clasificados en reacciones trans ya que se manifiesta durante la realización del procedimiento y reacciones post que se presentan las primeras 8 horas después de finalizado el proceso.
Reacciones trans
Reacciones post
1Pedro A. Cotillo Zegarra. Atención farmacéutica y Bases farmacológicas. Primera edición. Fondo editorial
Según el mecanismo de producción2
TIPO A o farmacológica: Son reacciones relacionadas con la acción farmacológica del medicamento. Por lo general son acciones conocidas, guardan relación con la dosis, generalmente son predecibles, relativamente frecuentes y rara vez fatales.
TIPO B o idiosincrática: Se debe, por lo general, a dos grupos: La idiosincrasia verdadera que es producida por causas genéticas y la idiosincrasia adquirida o alergia que son las reacciones o alteraciones no guardan relación con la dosis, son impredecibles e infrecuentes pero pueden poner en peligro la vida del paciente. Los medicamentos de gran tamaño, como los polipéptidos pueden actuar como antígenos en el organismo. Los de pequeño tamaño actuarían como haptenos al unirse a las proteínas plasmáticas.
TIPO C o efectos a largo plazo: Son aquellas RAM que pueden ser debidas a mecanismos adaptativos, como la tolerancia farmacocinética o farmacodinámica. Es el caso de la discinesia tardía por neurolépticos. También se puede incluir el fenómeno de rebote, que puede aparecer al suspender algún tratamiento, como son las crisis hipertensivas al retirar bruscamente un tratamiento hipotensor.
TIPO D o efectos de latencia larga: Aparecen después de haber suspendido el tratamiento, meses e incluso años. Se incluyen los trastornos de la fertilidad, la teratogenia y la carcinogénesis.
Según la incidencia
Muy frecuente: se producen con una frecuencia igual o superior a 1 caso cada 10 pacientes que entran en contacto con el medicamento. (Se expresa >= 1/10)
Frecuente: menos de 1/10 pero más que 1/100
Infrecuente: menos de 1/100 pero más de 1/1000
Rara: menos de 1/1000 pero más de 1/10000
Muy rara: menos de 1/10000.3
2 Joaquín Herrera Carranza y Juan Carlos Montero Torrejón Elsevier. Atención farmacéutica en Pediatría España, 2007
Según la gravedad
Grave: cualquier RAM que sea mortal, suponga amenaza vital, ingreso hospitalario o prolongación del mismo, discapacidad o invalidez persistente, malformación congénita.
No grave: las que no cumplan los criterios anteriores.
Según el grado de conocimiento de la RAM
Conocida: Aquella que se explica por su perfil farmacológico, de la que existen estudios epidemiológicos válidos o antecedentes bibliográficos conocidos.
Poco conocida: Hay referencias bibliográficas ocasionales a su existencia y no existe aparente relación con el mecanismo de acción del medicamento.
Desconocida: No existe ninguna referencia y no se explica por el perfil farmacológico.
Contraria al mecanismo de acción: y además no descrita.
2.1.3 Conceptos que pueden confundirse con RAM
Se debe distinguir dentro del concepto de RAM varios conceptos muy similares que a veces se utilizan inadecuadamente como sinónimos, tales como efecto secundario y efecto colateral.
Ambos efectos aparecen como consecuencia de la acción del medicamento con su dosis terapéutica habitual, por lo que no estarían incluidos los efectos por dosificación inadecuada, pero presentan varias diferencias.
Los fármacos pueden producir al menos tres tipos de efectos: primario, colateral y secundario.
El efecto primario:
3 Criterios de la CIOMS (Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas), Europa 1995.
se produce sobre los receptores específicamente por el cual el fármaco es diseñado para cumplir su objetivo ósea los efectos positivos/médicos que producen las drogas para tratar una enfermedad o condición, es decir, el efecto deseado por la cual la droga fue introducida en el cuerpo se les llama como efecto terapéutico o efecto primario.
El efecto colateral: es cuando el fármaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biológica. Estos son efectos farmacodinámicos no deseados, pero a menudo inevitable que sobreviene con dosis terapéuticas. Se pueden predecir a partir del perfil farmacológico del fármaco.4
Es obvio que el efecto colateral puede tener o no trascendencia clínica, y que no siempre aumenta al incrementar la dosis del fármaco pues, al igual que el efecto primario, depende de la cantidad de moléculas administradas o dosis y de la cantidad de receptores sobre los que dichas moléculas pueden interactuar. Por ello también en él puede producirse el fenómeno de tolerancia o la saturación de receptores, aunque se aumente la dosis, si no quedan receptores donde acoplarse, no aumenta el efecto.
Efecto secundario:
En otras palabras, un efecto secundario es el que se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral. Al igual que ocurre con el efecto colateral, también el efecto secundario puede tener o no tener trascendencia clínica. Su intensidad suele depender de la dosis y también puede presentarse tolerancia o haber saturación de receptores biológicos, y con ello más dosis no implica mayor efecto. Por ello, ambos efectos el colateral y secundario pueden ser beneficiosos o perjudiciales e intercambiables, dependiendo de sus consecuencias para la salud.
Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción, por ejemplo la diarrea asociada con la alteración del equilibrio de la flora bacteriana normal que es producto de un tratamiento antibiótico. En sentido estricto, este término no debe emplearse como sinónimo de efecto colateral. Puede ser producido por dos tipos de efectos: por un efecto primordial o primario y por un efecto colateral.
4 Farmacología en anestesiología: fundamentos por K.D Tripathi
2.2 Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de la piel, pero a veces afectan a los órganos profundos entre ellos los pulmones, corazón y riñones, se producen principalmente en menores de edad, debido a la acción del calor en diferentes formas: energía térmica, trasmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico. Este agente es el causante de lesiones inmediatas y obvias, la exposición excesiva produce desnaturalización proteica y daño celular rápido, lo que hace que el evento inicial sea una lesión compleja y cambiante, con consecuencias tanto locales como sistémicas, esta última se manifiesta cuando la quemadura es mayor al 20% del área de la superficie corporal (ASC).
2.2.1. Severidad de las quemaduras
La severidad de las quemaduras varía de un paciente a otro y está determinada por cinco factores:
1. Profundidad de la quemadura.
a. Primer grado 1º b. Segundo grado 2º c. Tercer grado 3º d. Cuarto grado 4º
2. Extensión de la quemadura o porcentaje del área del cuerpo quemado.
3. Afectación de regiones críticas.
4. Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida.
5. Estado general de salud de la persona.
2.2.2. Clasificación de quemaduras
Al describir las quemaduras es de mucha importancia determinar la gravedad del paciente por lo cual se ha creado una clasificación de las mismas según: los agentes etiológico, profundidad y extensión.
2.2.3. Agentes etiológicos de quemaduras
Térmicas: Es uno de los causantes más comunes, se destacan las quemaduras por llamas y líquidos calientes.
Químicas: Son causadas por sustancias ácidas, alcalinas u otras substancias químicas corrosivas al entrar en contacto con la piel como el caso del acido del Diablo.
Eléctricas: Frecuente en accidentes debido a instalaciones eléctricas defectuosas y a cortocircuitos esto se asocia a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad.
Por radiación: Son debidas a una exposición prolongada a los rayos ultravioleta del sol o a otros tipos de radiación como los rayos X.
Por frío: Debido a la descomposición brusca de gas altamente comprimido estas son esporádicas y no constituyen determinantes epidemiológicamente significativos.
Líquidos inflamables: La causa frecuente es el inadecuado almacenamiento de estos productos inflamables, pero en otras ocasiones estos accidentes se debe a la manipulación incorrecta tanto a nivel domiciliar como industrial.
Exposición a gas propano: Se asocia a la manipulación inadecuada del tanque de gas en el momento de su desconexión/conexión para el rellenado, así también en la instalación incorrecta de mangueras de caucho y estufas con perillas defectuosas que permitan escape de gas.
2.2.4. Profundidad
Según la profundidad de la quemadura se clasifican en:
Quemadura de primer grado
Quemadura de segundo grado (Espesor superficial y profundo)
Quemadura de tercer grado (Espesor total)
Quemadura de cuarto grado
A menudo, la profundidad de la lesión se diagnostica por el espesor anatómico de la piel afectada: Epidermis o capa delgada exterior y la capa córnea que es la parte más visible de la epidermis y dermis o la capa más profunda. Anexo 1 y Anexo 2.
La evaluación objetiva requiere de instrumentos para determinar la profundidad de la quemadura así como: la flujometría por láser doppler, los estudios con imágenes por láser doppler o la videoangiografía con indocianina verde.
2.2.4.1. Quemaduras de 1er grado
Se lesiona la epidermis por lo tanto no hay perdida continua de piel y no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de está. La lesión se presenta en un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandina en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. La curación de ésta quemadura es espontánea de tres a cinco días y no produce secuelas. Anexo 3
2.2.4.2. Quemaduras de 2do grado
Se lesiona la epidermis y la dermis, se caracteriza por dolor, enrojecimiento y ampollas, éstas quemaduras son muy dolorosas. En ella se conservan elementos viables que sirven de base para la generación del epitelio, por lo que es usual denominarse como espesor parcial esto es posible a partir del epitelio glandular, glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso. Las quemaduras de 2do grado se subdividen en: Quemaduras de espesor parcial superficial y quemaduras de espesor parcial profundas. Anexo 4
2.2.4.2.1. Las quemaduras de espesor parcial superficial
Se extienden a través de la epidermis hacia la capa papilar o superficial de la dermis. Estas heridas se tornan eritematosas porque el tejido dérmico se inflama. Cuando se aplica presión al área enrojecida, ésta se torna pálida y muestra una renovación capilar enérgica y rápida hasta que se libera la presión, un sello distintivo de la quemadura superficial de espesor parcial. Aparecen ampollas de pared delgada y llenas de líquido, minutos después de la lesión. Cuando estas ampollas se rompen, las terminaciones nerviosas expuestas transmiten sensaciones de dolor superficial, al roce y a la temperatura, lo que hace que estas heridas sean sumamente dolorosas.
Esta lesión cura espontáneamente por re-epitalización de 14 a 21 días, después de haberse producido la quemadura, dado que no se infecta o no sufren traumas ulteriores, tales como desecación.5
2.2.4.2.2 Las quemaduras de espesor parcial profunda Anexo 5
Se extienden hacia la capa más profunda de la dermis reticular y se presentan como una mezcla de rojo y blanco céreo. Las áreas rojizas continúan palideciendo cuando se aplica presión. Sin embargo, la renovación capilar puede estar ausente o puede ser lenta cuando se libera dicha presión. En general no hay ampollas; sin embargo, la superficie expuesta de la herida se moja o humedece, similar a las quemaduras superficiales de espesor parcial. El edema es notable y la sensibilidad se altera en las áreas de una quemadura de espesor parcial profunda6
Esta quemadura está asociada a inmersión en líquidos calientes o contacto con llamas, puede haber flictenas y el dolor podrían estar aumentados o disminuidos dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Si en tres semanas y dependiendo de su magnitud, si no se cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial.
.
2.2.4.3. Quemaduras de 3er grado o de espesor total
Estas quemaduras son fáciles de reconocer, comúnmente se producen por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llamas, electricidad y a casi todo los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco, carbonizado con textura correosa o apergaminada. No hay dolor debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área, pero alrededor de la misma hay quemaduras de 2º y 1er grado que si son muy dolorosas. En este tipo de quemaduras no regenera se comparta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante desbridamiento quirúrgico. Anexo 6
5 y 6 Demling 2005; Johnson 2003
2.2.4.4. Quemadura de 4to grado
Esta quemadura se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones, huesos, las cuales pueden desembocar en necrosis y amputaciones de las extremidades afectadas. Se caracterizan por ser de color marrón o negro, debido a la necrosis de los tejidos y es hipoalgésica. Necesita escisión, injertos o técnicas especiales. Generalmente causada por fuego directo o electricidad. Anexo 7
2.2.5. Extensión
La extensión las quemaduras se miden en relación a la superficie del cuerpo que cubren. Son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la lesión. La regla de los nueve es una medida que permite determinar el porcentaje de superficie corporal quemada en áreas extensas en mayores de quince años y con ella se estima la medición en los niños de 0 a 15 años.
La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño corresponde al 1 % de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada cuando se trata de áreas pequeñas. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: cabeza y cuello, tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, muslos, piernas y extremidades superiores. El periné completa el 1%
restante de la superficie corporal total. Anexo 8
Para evaluar la superficie corporal quemada en niños también utiliza la tabla de Lund Browder, la cual estima los porcentajes en relación a la edad del paciente. En los pacientes menores de 15 años la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes recién nacidos más de un 21%. Siendo más precisa al aplicarse en niños de 0 a 15 años de edad.
Anexo 9
2.2.6. Fisiopatología
A nivel local, la quemadura tiende a extenderse durante la fase aguda de la lesión, seguida de cambios microvasculares, activación profunda de las células blancas y las plaquetas y la aparición del edema. Muchos vasos pequeños se coagulan directamente mediante la aplicación del calor, mientras que en otros se produce trombosis y deshidratación tisular.7 La respuesta sistémica a una quemadura se caracteriza por un edema intersticial en los órganos distantes, seguido de una combinación de los mediadores liberados por la herida e hipoproteinemia.8 Anexo 10
La disfunción pulmonar asociada a lesión térmica, puede ser secundaria a inhalación, aspiración, sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases:
Pulmonar
a) Fase de resucitación (0−36 horas): resultante de hipoxia y re-oxigenación, monóxido de carbono y toxicidad por cianuro, obstrucción de vía aérea superior por edema de mucosa, complaince torácica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensión pulmonar.
b) Fase post-reanimación (2−6 días): daño pulmonar debido a obstrucción continúa de vía aérea, edema pulmonar y Síndrome de distrés respiratorio agudo.
c) Fase tardía (7 días en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumonía nosocomial.
Inicialmente hay disminución del gasto cardíaco por depleción del volumen sanguíneo, presión venosa central y presión de capilares pulmonares usualmente bajo la normal.
Cardiovascular
El riesgo sanguíneo renal está disminuido inmediatamente después de la lesión térmica. Se presenta redistribución intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características retenedoras de sal.
Renal
7 Boykin 1980
8 Demling 1979; Youn 1992
Hay disminución del potencial celular transmembrana. Histológicamente se evidencia vacuolación citoplasmática de hepatocitos centrolobulares, congestión de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.
Hepática
a) Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros días, seguida de trombocitosis de 2 a 4 veces de lo normal al final de la primera semana.
Hemáticas
b) Factores de coagulación: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de trombina muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibrinógeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronóstico y debe sospecharse sepsis.
c) Glóbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminución en la masa de glóbulos rojos asociados a células rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hemoglobina.
Presentes hasta en 14% de los pacientes pediátricos quemados, asociándose la disfunción como una toxina no identificada, como la causa de encefalopatía post-quemadura. Hipoxemia temprana y tardía asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilación, coma o alucinaciones.
SNC
Las úlceras de stress (Curling) en estómago o duodeno son una complicación amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocación de bacterias intestinales, así como también colecistitis acalculosa e íleo gástrico.
Gastrointestinales
En pacientes quemados el estado metabólico está caracterizado por ruptura de músculo esquelético, consumo de oxígeno aumentado, lipólisis y gluconeogénesis hepática.
Metabólico
El compromiso inmunológico está asociado con la extensión de la quemadura. La lesión térmica causa ruptura de la barrera mecánica local contra las bacterias, otros defectos inmunológicos post−quemaduras incluyen: cambios en concentración y actividad del complemento (C5), disminución de fibronectina circulante, disminución de actividad opsónica sérica, disminución de la actividad de los macrófagos, linfocitos y neutrófilos , así como disminución de los anticuerpos circulantes.
Inmunidad
Una quemadura puede ser clasificada arbitrariamente en leve, moderada y grave, para la determinación de la severidad de esta es importante tomar en cuenta factores como: extensión, profundidad, localización, agente etiológico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Clasificar una quemadura y determinar su severidad permitirá orientar la conducta a seguir. 9
2.3 Tratamiento
El tratamiento del paciente quemado se realiza en 3 fases según el tiempo transcurrido de la quemadura. El tratamiento inicial es aplicado momentos después de la quemadura, el de mantenimiento es el tiempo que se debe realizar la para reposición de líquidos y tratamiento final para lograr la analgesia y sedación del paciente quemado, dicho tratamiento se realiza en quemaduras que requieren de intervenciones quirúrgicas.
2.3.1.
Se debe de valorar el tipo de quemadura y su gravedad. Hay que enfriar el área quemada durante varios minutos esto se lleva a cabo mediante la aplicación de solución salina fisiológica o agua a temperatura ambiente sobre la lesión; es preciso tener en cuenta que una irrigación excesiva con agua puede inducir hipotermia severa, por lo que debe cesar la irrigación una vez conseguida la normalización de la temperatura de la quemadura. Solo en el caso de quemaduras químicas es preciso mantener por largo tiempo la irrigación con agua, ya que el efecto lesivo de los productos
Tratamiento inicial
9 F. Barranco Ruiz; J. Blasco Morilla. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos.
químicos se mantiene hasta que son completamente eliminados. No se debe usar hielo para enfriar la zona quemada, ni aplicar pomadas o ungüentos porque éstas pueden interferir la valoración posterior y el tratamiento médico.
Cubrir el área quemada con un apósito o una compresa húmeda en solución salina fisiológica o agua fría limpia y sujetar con un vendaje para evitar la contaminación de la lesión. Mantener permeable la vía aérea cuando el accidente ha generado insuficiencia respiratoria, con la administración de oxígeno a alta concentración.
2.3.2 Tratamiento de mantenimiento
La fluidoterapia tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico perdido a consecuencia de la fuga de fluidos por evaporación o por fuga entre los distintos compartimentos corporales a consecuencia del daño de las membranas capilares.10
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke. Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Superficie corporal quemada) (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la de Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ.
La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas post-quemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Se debe hacer esfuerzo por administrar la cantidad calculada ya que el ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. X hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5%
a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.
10 Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos; Domínguez Roldán J.M., Gómez Cía T., Martín Bermúdez R.
2.3.3 Tratamiento final
En los casos que se ha producido un agravamiento del cuadro clínico y quemaduras de 2do y 3er grado el tratamiento final está basado en analgesia y sedación en el paciente quemado es el paso adecuado para el manejo del dolor en estos pacientes, es extremadamente importante aunque en ocasiones complejo, está presente durante largos períodos de tiempo tras la agresión inicial y puede representar una de las peores experiencias para el quemado. Se considera la existencia de un dolor basal generado por la existencia de la herida, y un dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones a las que son sometidos: curas, escarectomías, toma e implante de injertos, cambios de vendajes, fisioterapia, entre otros.
Al controlar el dolor disminuye las complicaciones respiratorias, facilita la movilización y fisioterapia, atenúa la respuesta de estrés, y mejora el balance nitrogenado. En la fase inicial de la quemadura el dolor generado puede ser tratado mediante una infusión continúa de opioides. El mas empleado es la morfina en perfusión continúa a dosis de 2-10 mg/h, pudiendo administrarse dosis adicionales en caso de ser necesario. En los pacientes menos graves puede emplearse morfina vía oral en forma de liberación retardada en 2-3 tomas. Para el tratamiento del dolor menos intenso puede utilizarse metamizol o paracetamol.
Para el dolor provocado durante manipulaciones y maniobras terapéuticas sobre el paciente es necesario el establecimiento de pautas específicas de analgesia sedación. Así han sido empleados óxido nitroso, ketamina, fentanyl, alfentanyl, benzodiazepinas, propofol. Los cuales serán descritos posteriormente. Para su empleo se deberá de tener en cuenta el sistema de clasificación ASA, el cual es un sistema que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente estos son:
ASA I: No hay trastorno orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.
ASA II: Trastorno sistémico leve ha moderado que puede o no relacionarse con la causa de intervención.
ASA III: Trastorno sistémico grave que puede o no relacionarse con la causa de la operación.
ASA IV: Trastorno sistémico grave que pone en riesgo la vida con o sin operación
ASA V: Paciente moribundo que tiene pocas probabilidades de sobrevivencia, pero que se somete a intervención quirúrgica como último recurso así como el esfuerzo de reanimación.
Operación de urgencia: Cualquier paciente que requiere una operación de urgencias
2.4. Anestésicos generales
La atención anestésica de las quemaduras puede producir contratiempos en el tratamiento. El tejido quemado puede impedir el acceso para la vigilancia del electrocardiograma, función neuromuscular y el registro ininvasivo de la presión arterial; quizá se requieran electrodos en aguja y un catéter arterial. Es común que haya hipertermia, pero en el quirófano es más probable la hipotermia y debe evitarse. La exposición y la pérdida de líquidos por evaporación requieren una temperatura en el quirófano de 28 a 32ºC, dispositivos de contracorriente para calentamiento de líquidos y sangre, calentamiento de la superficie con aire caliente seco y forzado, y gases inspirados húmedos. 11
Los anestésicos generales se administran habitualmente a través de vía intravenosa o por inhalación. Durante muchos años se uso la anestesia inhalada para todos los procedimientos mayores. Recientemente, la anestesia intravenosa ha sido la técnica más usada.
2.4.1. Anestésicos inhalados
Son la piedra angular de la anestesia y se usan en forma primordial para mantener la anestesia tras la administración de un agente venoso. Los anestésicos inhalados tienen la ventaja sobre los fármacos intravenosos de permitir la modificación rápida de los niveles de anestesia con solo modificar la concentración del anestésico administrado. Puesto que la mayor parte de estos agentes se elimina con rapidez del organismo, no provoca depresión respiratoria post-operatoria.
Los anestésicos modernos no son sustancias explosivas.
Características de los anestésicos inhalados
Como grupo reducen la resistencia cardiovascular e incrementan la perfusión cerebral.
Causan broncodilatación y disminuyen la ventilación minuto.
Su potencia se correlaciona con la solubilidad en lípidos.
Su movimiento a los pulmones depende de su solubilidad en sangre y otros tejidos.
La recuperación del paciente depende de la redistribución de este desde el cerebro.
La potencia de los anestésicos inhalados se define de forma cuantitativa como la concentración alveolar mínima (CAM), que es la concentración del gas anestésico necesaria para eliminar el movimiento en 50% de los pacientes sometidos a una incisión estandarizada de la piel. También se expresa en porcentaje de gas requerido en una mezcla, en términos numéricos, se expresa en valores bajos para anestésicos potentes como el halotano y alta para sustancias con potencias menor como el oxido nitroso. Mientras más liposoluble sea el anestésico, menor concentración se precisa para inducir la anestesia.
Entrada y distribución de los anestésicos inhalados
Dado que los gases se desplazan de un compartimiento a otro de acuerdo con gradientes de presión parcial, se logra un estado en equilibrio cuando está es igual a la mezcla inspirada en cada una de ellas. El período que se requiere para alcanzar este estado de estabilidad se correlaciona con los siguientes factores:
.
Desplazamiento alveolar es el reemplazo de los gases pulmonares normales por la mezcla de gas que se administra.
Solubilidad en sangre el primer compartimiento que encuentra el anestésico es la sangre, la solubilidad en ella depende de las propiedades físicas de la molécula del anestésico que se denomina coeficiente de partición en sangre/gas y que es la proporción total de la cantidad total de gas en sangre en relación con la fase de equilibrio del gas.
Absorción tisular la circulación arterial distribuye el anestésico hacia varios tejidos y el gradiente de concentración lleva el gas anestésico libre hacia el interior de los tejidos. Por ejemplo el cerebro, hígado, riñón y glándulas endocrinas tienen una intensa perfusión y logran un estado estable con rapidez; el músculo esquelético y la grasa tienen una baja perfusión por lo que toman más tiempo para estabilizarse.
Retorno de la sangre sin gas a los pulmones cuando esto ocurre otra cantidad de gas pasa a la sangre desde los alvéolos, según la diferencia de presiones parciales al pasar el tiempo la presión del alvéolo y la sangre se acercan lo que implica la no absorción del anestésico.
Eliminación cuando se suspende el suministro de anestésicos inhalados el organismo se convierte en fuente de anestésico que pasa hacia el espacio alveolar. Los mismos factores que determinan la obtención del estado estable determinan la eliminación.
Los anestésicos inhalados no son selectivos al producir sus efectos. Esto significa que además de su efecto clínico importante en el SNC, también modifican la función de varios tipos celulares periféricos. El hecho de que varias moléculas sin interrelación química produzcan anestesia general indica que no existe un receptor anestésico específico. Por otra parte, mientras los anestésicos modifican la función de los receptores en relación con sus neurotransmisores no lo hacen de forma selectiva.
Mecanismo de acción
De esta manera, que algunas regiones del SNC como el sistema reticular y la corteza sean sitios de acción relevantes para la acción anestésica no tiene relación aparente con la presencia de receptores específicos en cada una de ellas, sino más bien con el papel de control del SNC sobre el estado general de conciencia y respuesta a estímulos sensoriales.12
12Mari J. Mysec, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe. Farmacología 2da edición Mc Graw Hill
Cada uno de los anestésicos de los gases halogenados tiene propiedades que hacen conveniente su aplicación en diferentes situaciones clínicas. No existe anestésico mejor, sino el más apropiado para una situación.
Los anestésicos inhalados más usados son isoflurano, desflurano, sevoflurano. Estos compuestos son líquidos volátiles, el oxido nitroso es un gas a temperatura y presión ambiente, continua siendo un importante coadyuvante de los agentes volátiles.
2.4.2. Anestésicos intravenosos
Varios fármacos se usan por vía intravenosa, solos o combinados para lograr una anestesia adecuada, como componentes de una anestesia equilibrada o para sedar pacientes en unidades de cuidados intensivos que deben recibir ventilación mecánicamente durante períodos prolongados.
Estos fármacos incluyen los siguientes: barbitúricos, benzodiazepinas, propofol, ketamina, analgésicos opioides, fármacos diversos y sedantes hipnóticos.
Las propiedades físicas y farmacológicas que debe tener un anestésico intravenoso son:
Características de los anestésicos intravenosos
13
Compatibilidad farmacéutica y estabilidad en solución.
Incapacidad de causar dolor durante la inyección, irritación venosa o daño tisular.
Potencial bajo para liberar histamina o desencadenar reacciones de hipersensibilidad.
Inicio de acción rápido y uniforme sin actividad excitatoria.
Rápido metabolismo hasta generar metabolitos sin actividad farmacológica.
Relación con pendiente entre la dosis y la respuesta, que aumentaría la facilidad para titular el fármaco y minimizar la acumulación.
Ausencia de agotamiento cardiovascular y respiratorio agudo.
Reducción del metabolismo cerebral, flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal.
Retorno rápido y uniforme a la conciencia y habilidades cognoscitivas.
Ausencia de náuseas y vómitos posoperatorios, amnesia, reacciones psicomiméticas, mareo, cefalea.
La potencia se relaciona con la cantidad de medicamento necesaria para obtener el efecto máximo en el SNC. La potencia relativa de los hipnóticos-sedantes también varia dependiendo del punto extremo que se elija.
13 Barash, Gullen Stoclting. Anestesia clínica. Editorial Mc. Graw Hill.
Los hipnóticos intravenosos ejercen sus principales efectos al interactuar con el sistema del neurotransmisor inhibidor ácido gammaaminobutírico (GABA). Los sistemas de neurotransmisores GABA y adrenérgico contrarrestan la acción de los neurotransmisores excitatorios. El receptor del GABA es un complejo que posee 5 subunidades de glucoproteína.
Cuando se activa el receptor GABA aumenta la conducción de cloro a través de la membrana, lo que genera hiperpolarización de la membrana celular posináptica e inhibición funcional de la neurona posináptica. Los fármacos hipnóticos-sedantes pueden interactuar con diferentes componentes del complejo receptor del GABA.
Mecanismo de acción
Las benzodiacepinas se unen a sitios receptores específicos que son parte del complejo receptor del GABA. La unión de las benzodiacepinas a su sitio receptor incrementa la eficiencia de la unión entre el receptor del GABA y el canal del ion cloro. El grado de modulación del funcionamiento del receptor GABA es limitado, lo cual explica, el efecto de techo que producen las benzodiacepinas con respecto a la depresión del SNC. La interacción de los barbitúricos y el propofol con estructuras especificas de la membrana parece reducir el índice de disociación entre GABA y su receptor, lo cual aumenta la duración de la apertura del canal de cloro activada por el GABA, los barbitúricos también pueden simular la acción del GABA mediante la activación directa de los canales de cloro.
2.4.3. Anestesia balanceada
Resulta de la combinación de anestésicos intravenosos e inhalatorios, los fármacos que en ella se utilizan son empleados en diferentes situaciones durante los procedimientos quirúrgicos:
intravenosos usados para la inducción anestésica, inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia, relajantes musculares para facilitar la intubación de la tráquea y optimizar las condiciones quirúrgicas y anestésicos locales para disminuir el dolor post-quirúrgico.
Los anestésicos locales a menudo se administran a través de infiltración tisular y bloqueo de nervios periféricos para proporcionar analgesia perioperatoria. Además se usan potentes
analgésicos opioides y medicinas con efecto sobre el sistema cardiovascular se usan para el control de las respuestas autonómicas a los estímulos quirúrgicos nocivos o dolorosos.14
2.4.4 Anestesia Disociativa
Este tipo de anestesia ha sido descrita como una disociación funcional y electrofisiológica entre el sistema límbico y tálamo -neocortical. El paciente permanece con los ojos abiertos, mantiene el reflejo de la tos, el corneal y el de deglución. Se relaciona con la sensación que experimenta el paciente de disociación del ambiente y de la persona. El efecto disociativo se produce a los 15 segundos y la pérdida de conocimiento a los 30 segundos, la analgesia y amnesia son muy rápidas, recuperándose la pérdida de conocimiento a los 10 min. Además, induce hiperactividad del SNC o estado similar a la catalepsia.
Aunque el concepto mismo de la anestesia y el conjunto de fármacos empleados en ella han cambiado sustancialmente, continúa siendo útil considerar la secuencia de fases o etapas por las que un enfermo pasaba al recibir un anestésico.
Fases de la anestesia
Etapa I: Analgesia, sin pérdida de conciencia ni de reflejos, es un paciente consciente y sin dolor.
Etapa II: Excitación o delirio, es un estado de hiperreflexia tanto somática como visceral, hipersecreción glandular, intensa motilidad, náuseas y vómitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.
Etapa III: Anestesia quirúrgica, que se subdividía en cuatro planos, con progresiva pérdida de conciencia y de reflejos, regularización de la respiración y depresión creciente de esta actividad y relajación muscular. La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas debían realizarse en los planos 2-3 de esta etapa.
Etapa IV: parálisis bulbar, con depresión central generalizada que afectaba los centros bulbares hasta el paro respiratorio. Estas fases corresponden a grados crecientes de afectación del SNC.
14 Bertram G. Katzung. Farmacología básica y clínica; 10a edición. Editorial El manual moderno.
2.5 Anestésicos utilizados en la unidad de quemados APROQUEN
A continuación se describirán los anestésicos que se utilizan en las intervenciones de los pacientes quemados agudos de 0-15 años intervenidos quirúrgicamente en la unidad de quemados APROQUEN, entre ellos: sevoflurano, midazolam, fenanyl, propofol y ketamina.
2.5.1 Sevoflurano o Sevorane
El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio, el cual pertenece al grupo de los éteres halogenados. Se utiliza en caso de inducción y mantenimiento de anestesia general en cirugías con niños y adultos, no es inflamable y es administrado por vaporización. Su formula química es fluorometil 2,2,2-trifluoro-1 [trifluorometil] etil éter. Anexo 11
Se caracteriza por no tener aditivos ni estabilizantes químicos carece de un olor pungente, es soluble en éter, cloroformo, bencenos y ligeramente soluble en agua. Es un excelente halógeno para la inducción en mascarilla debido a su olor agradable, la ausencia de efectos irritantes en la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. Por desgracia el empleo de este durante la delicada fase de anestesia determina la aparición de agitación y de efectos epilépticos y delirios.15
Indicaciones terapéuticas
Está indicado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en cualquier tipo de cirugía, pero particularmente en cirugía de corta estancia hospitalaria en adultos y niños.
Dosis y vía de administración
Anestesia quirúrgica: Se debe conocer la concentración de sevoflurano que entrega un vaporizador durante la anestesia y éste debe estar calibrado específicamente para sevoflurano.
Las concentraciones para inducción y mantenimiento de la anestesia deben individualizarse para cada caso, de acuerdo con la edad y estado clínico del paciente.
15 Antonio Villani, Giampaolo Serafini, Mansson. Anestesiología neonatal y pediátrica; 1era edición
Inducción: Se puede realizar inducción con mascarilla tanto en pacientes adultos como en pediátricos, utilizando la técnica de sobrepresión (capacidad vital), con fracciones inspiradas de 5 a 8%, con tiempos de inducción de 35 segundos a 2 minutos.
Mantenimiento: Los niveles de anestesia quirúrgica pueden ser sostenidos con concentraciones de 0.5 a 3% de sevoflurano con o sin el uso concomitante de óxido nitroso.
Mecanismo de acción
De igual forma que los demás anestésicos inhalatorios la acción del sevoflurano esta medida en diferentes lugares del sistema nervioso central a través de una interacción con receptores proteicos específicos, probablemente postsinápticos, como el ácido gamma-aminobutírico (GABA) A y los de glicina neuronales. El efecto lo ejercen en la transmisión sináptica y no en la conducción axonal.
La amnesia-inconsciencia se produce por efecto cerebral, mientras que la inmovilidad a un estimulo doloroso y el bloqueo a la respuesta adrenérgica al dolor, están facilitados por la acción sobre la medula espinal, tanto en neuronas de los cordones posteriores como neuronas motoras.
La acción del sevoflurano sobre los receptores ionotrópicos de glutamato (NMDA) medulares condiciona sus propiedades analgésicas. Además la acción cerebral puede ser modulada por la acción espinal que modifica la información sensitiva ascendente.16
Farmacocinética
Por la solubilidad baja del sevoflurano en sangre y en los tejidos en el momento de la inducción las concentraciones alveolares se ven incrementadas y disminuidas en el momento de suspender el agente inhalado. En el metabolismo de este fármaco por su rápida eliminación pulmonar es muy poca la cantidad que deberá ser metabolizada por el cuerpo.
Su metabolismo tiene lugar en el hígado donde el fármaco es convertido en fluoruro inorgánico y hexafluoroisopropanol por el citocromo P450 isoenzima CYP2E1 y defluorinizado a su mayor
16 Francisco de Borja, Eloísa López, El Sevier. Compendio de anestesiología para enfermería; 2da edición, SA.
metabolito hexafluoroisopropanolol (FIP), a fluoruro inorgánico, y dióxido de carbono. FIP es rápidamente conjugado con el ácido glucorónico, luego un porcentaje se elimina por la orina pero alrededor de un 95% es expulsado por los pulmones.
Farmacodinamia
Ha demostrado tener una acción rápida y no irritante. Induce el sueño de forma suave y en corto tiempo de igual forma ocurre la recuperación después de suspender la anestesia. Al darse la inducción con este fármaco puede sobrevenir excitación y una afectación al sistema respiratorio superior caracterizado por una irritación en la que no se presenta secreción excesiva del árbol bronquial ni estimulación a nivel del sistema nervioso.
Este fármaco no afecta la capacidad de la concentración renal aun después de someter al paciente a 9 horas de anestesia, se deprime la presión sanguínea y la función respiratoria de manera gradual (dosis-dependiente). El Sevoflurano presenta una adecuada estabilidad cardiovascular, la presión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de los límites normales, sin producir taquicardia, en algunas ocasiones pudiera presentarse bradicardia con niveles altos del fármaco.
El flujo sanguíneo cerebral aumenta ligeramente. Las concentraciones alveolares de Sevoflurano aumentan rápidamente al ser inhalado y disminuye de igual forma al suspenderse su administración.17 Según las acciones que realiza en fármaco en los sistemas:
Sistema Respiratorio: El sevoflurano produce una reducción dependiente de la concentración del volumen corriente y el aumento de la frecuencia respiratoria en pacientes que respiran espontáneamente. No es irritante para las vías respiratorias y es un potente broncodilatador. Por lo que es el broncodilatador clínicamente más efectivo entre los anestésicos inhalatorios.
17 Francisco de Borja, Eloísa López, El Sevier. Compendio de anestesiología para enfermería; 2da edición, SA
Sistema Nervioso: El sevoflurano produce efectos sobre la resistencia vascular cerebral, el consumo de oxigeno cerebral y el flujo sanguíneo cerebral, que son muy similares a los producidos por el isoflurano y desflurano. Mientras que el sevoflurano puede aumentar la presión intracraneal en pacientes con distensibilidad intracraneal pobre, la respuesta a la hipocapnia se mantiene durante la anestesia con sevoflurano, y el aumento de la presión intracraneal se puede evitar la hiperventilación.
Muscular: El sevoflurano produce una relajación muscular e incrementa los efectos de los no despolarizantes y bloqueantes neuromusculares despolarizantes. Sus efectos son similares a los de otros anestésicos inhalatorios halogenados.
Riñón: La controversia ha rodeado a la nefrotoxicidad potencial del compuesto A (éter fluorometil pentafluoroisopropenyl).
El hígado: No produce hepatotoxicidad o alteraciones de las pruebas de función hepática18 Interacciones medicamentosas
El Sevofluorano potencializa la acción de los relajantes musculares, se debe tener cuidado si se administra epinefrina o cualquier otro simpaticomimético durante la administración de este en la anestesia. El monóxido de nitrógeno, los depresores del SNC, los analgésicos narcóticos disminuyen la concentración alveolar mínima. El fármaco actúa con eficacia y seguridad cuando se administra en conjunto con medicamentos que actúan a nivel central, relajantes de la musculatura lisa, autonómicos, anti-infecciosos, aminoglucósidos, hormonas y sustitutos sintéticos, así como fármacos cardiovasculares y derivados del plasma. Es compatible con barbitúricos.
18 Goodman y Gylman´sThe pharmacological basics of therapeutics; 6ta edición, Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K Stoeltin, Michael K. Cahalan, M.Chiristine Stock, Lipincott
Reacciones Adversas
Como otros anestésicos halogenados el sevoflurano puede causar depresión cardiorrespiratoria, hipotensión e hipertermia maligna el efecto hipotensor principalmente se debe a la vasodilatación sistémica, aunque también produce una disminución dependiente de la concentración del gasto cardíaco. Los efectos adversos por lo general son mínimos, moderados y transitorios.
Vómito y náuseas en el postoperatorio se pueden presentar como consecuencia de la cirugía o la anestesia general, lo cual puede ser causado por la anestesia o por otros medicamentos utilizados en el trans y post operatorio y como respuesta del paciente al acto quirúrgico.Otros efectos con una frecuencia > 1% son agitación, somnolencia, escalofríos, bradicardia, mareo, sialorrea, trastornos respiratorios, hipertensión, taquicardia, laringitis, fiebre y leucocitosis. Además cambios ocasionales y transitorios en las pruebas funcionales hepáticas.
Contraindicaciones
El fármaco produce una disminución de la presión arterial dosis dependiente debido a dilatación periférica. Por lo tanto no debería usarse en pacientes con estenosis válvular aórtica. No sensibiliza al corazón para las arritmias y no produce síndrome del robo coronaria, no irrita la vía aérea.19
2.5.2.
El nombre químico es la 8-cloro-6-(2- fluorofenil)-1 metil- 4H- imidizo [1,5- a] [1,4]
hidrocloridrato benzodiazepina; la fórmula en la ampolla con un PH de 3 tiene el anillo de la benzodiazepina abierto y la molécula es hidrosoluble, al alcanzar en la sangre un PH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble.Anexo 12
Midazolam
19 Compendio de anestesiología para enfermería; 2da edición, Francisco de Borja, Eloísa López, El Sevier SA
Indicaciones
El midazolam es efectivo para la sedación preoperatoria, debido a sus efectos sedantes, ansiolíticos, y anestésicos, así como para el control de la agitación aguda. Ocasiona sedación consciente y amnesia anterógrada en procedimientos diagnósticos, inducción de la anestesia general y sedación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Este fármaco tiene un inicio de acción rápido y una vida de eliminación de 2 a 4 horas, una curva dosis-respuesta más rápida que otras benzodiacepinas, da como resultado equilibrio cardiovascular y amnesia notable.
Dosis y Vía de administración
El midazolam se utiliza normalmente por vía intravenosa para la sedación.Es administrado por vía intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es de 3 a 4 veces más potente que el diazepam y la forma recomendada de administración es de 1 mg IV cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para la sedación preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/kg IM 1 hora antes de la cirugía. El midazolam por vía oral puede usarse en niños pero debe enmascararse el sabor amargo. La dosis oral es de 0.5-0.75 mg/kg. El midazolam intranasal puede utilizarse en niños pequeños incapaces de tomar estos agentes por vía oral. El pH de la fórmula le hace desagradable, la dosis intranasal es de 0.2-0.3 mg/kg.
Mecanismo de Acción
Facilita la transmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA20 y se fijan en el SNC a sitios específicos con una afinidad que guarda estrecha relación con su eficacia ansiolítica. Potencia el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina. Estos receptores están localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinación del GABA receptor mantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarización de la membrana lo que hace a la neurona resistente a la excitación. La región más sensible a la acción de las benzodiazepinas es el sistema límbico y dentro de él, el hipocampo y la amígdala.
20 Farmacología humana de Jesús Flórez 3ª edición, Editorial Masson.
