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Diagnóstico por imagen de la infección por Fasciola hepática.

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Academic year: 2021

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Diagnóstico por imagen de la infección por Fasciola

hepática.

Poster no.: S-0219

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: I. Quintana Rodríguez, Y. M. Lopez Barrera, C. Perez Calvo, L. Martín Martín, L.-F. Pineda Núñez, S. L. Moyano Calvente; Cáceres/ES

Palabras clave: Abdomen, TC, Ultrasonidos, Agente de contraste-intravenoso, Infección

DOI: 10.1594/seram2014/S-0219

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Objetivo docente

Revisar los hallazgos radiológicos por ecografía y TC de la infección por Fasciola hepática. Mostrar puntos clave para el diagnóstico precoz, detección de posibles complicaciones y diagnóstico diferencial.

Revisión del tema

INTRODUCCION

La fasciolasis es una zoonosis provocada por unos parásitos trematodos llamados

Fasciola hepática y Fasciola gigantica. Normalmente se infectan los animales

herbívoros, siendo el hombre un huésped intermedio que se infecta por ingestión de agua o ciertos alimentos contaminados (generalmente plantas acuáticas como los berros). La OMS la considera una importante enfermedad parasitaria, pues afecta a América del sur, Oceanía, Africa, Asia y Europa. Es una enfermedad muy prevalerte en países en desarrollo y dentro de Europa se puede encontrar en España, Portugal, Italia y Francia, donde son endémicas, con una prevalencia del 3%. La mayor prevalencia se da en Bolivia (72% de las heces analizadas contienen huevos), siendo en estas áreas hiperendémicas más frecuente en las mujeres. Se trata con fármacos antihelmínticos, como el albendazol con excelente respuesta. (Figura 6 y 7).

Sus síntomas son inespecíficos, de ahí la importancia de conocer sus características en las pruebas de imagen.

CICLO VITAL DE LA FASCIOLA HEPÁTICA

La Fasciola hepática es un parásito plano, con forma de huso (Figura 1 ). Es hermafrodita y para completar su ciclo vital necesita dos huéspedes: uno intermedio que son los caracoles de agua dulce (Lymnaea: figura 3) y otro definitivo, que pueden ser varios animales herbívoros, entre ellos los seres humanos (Figura 2 ).

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Es tras la ingestión de dichas plantas cuando salen las metacercarias del quiste en la luz gástrica, penetrando en la pared del intestino delgado y pasando al peritoneo, por donde migran hacia el hígado. A continuación atraviesan la cápsula de Glisson (FASE PARENQUIMATOSA), donde digieren a los hepatocitos y avanzan buscando los conductos biliares. Allí es donde la larva se aloja y desarrolla hasta ser adulta y comenzar a producir huevos (FASE DUCTAL), cerrando el ciclo. Dentro del hígado migra hacia los conductos biliares, provocando múltiples cavidades con hemorragia, necrosis, fibrosis, infección o incluso abscesos.

La fasciola adulta puede vivir hasta 10 años en humanos, siendo el intervalo entre la infección y la producción de huevos de aproximadamente tres a cuatro meses.

Los parásitos jóvenes miden pocos milímetros mientras que los adultos llegan a 20-40 mm de longitud y 8-13 mm de anchura.

El análisis patológico del hígado muestra granulomas parasitarios con necrosis rodeados por abundantes eosinófilos y mononucleares, con fibrosis del tejido hepático adyacente. Las calcificaciones son raras, pudiéndose encontrar en casos con enfermedad crónica.

DIAGNOSTICO

Se basa en la clínica, pruebas de laboratorio y de imagen. Diagnóstico clínico:

Es difícil pues los síntomas son muy inespecíficos: fiebre, vómitos, hepatomegalia, dolor abdominal, urticaria, ascitis y anorexia en la fase parenquimatosa; diarrea y cólicos biliares por formación de cálculos en la fase ductal.

Pruebas de laboratorio: - Directas:

1. Análisis de heces, que es negativo hasta que el parásito alcanza las vías biliares y comienza a eliminar huevos, a las 10 semanas aproximadamente. Los trematodos adultos y los huevos pueden encontrase en aspirado de líquido duodenal o en la vesícula biliar tras colecistectomía.

2. Análisis sanguíneo: colestasis, anemia, leucocitosis y eosinofilia.

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Pruebas de imagen

Incluyen la ecografía, tomografía axial computerizada (TC) y resonancia magnética (RM). Su papel es importante para ayudar al diagnóstico inicial y para distinguir estas lesiones de otras focales hepáticas.

• ECOGRAFÍA

Fase parenquimatosa

Los hallazgos en esta fase temprana, en las primeras 8 semanas tras la infección son inespecíficos. Incluyen lesiones focales hipoecoicas, hiperecoicas o afectación hepática difusa. En infecciones leves se puede observar un aumento difuso de la ecogenicidad hepática mientras que en infecciones graves lesiones hipoecoicas irregulares por todo el parénquima.

Fase ductal

Generalmente la fase parenquimatosa se resuelve cuando se inicia la ductal aunque es posible ver lesiones hiperecoicas coexistiendo con el inicio de la ductal en algunos casos. Una vez trascurridas 8 semanas de la infección se produce dilatación y engrosamiento parietal de los ductos biliares. Al inicio se muestran como finas líneas hipoecoicas paralelas a los vasos portales que son hiperecogénicos. Tras 12 semanas los ductos biliares se dilatan y se hacen tortuosos, siendo posible en ocasiones observar los parásitos moviéndose en los ductos o la vesícula biliar.

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA

Es la técnica más usada para el diagnóstico de fasciolasis. Fase parenquimatosa

Los hallazgos en esta fase incluyen lesiones subcapsulares hipodensas redondas, pequeñas y agrupadas, con morfología serpinginosa y realce de contraste periférico. En las primeras semanas tras la infección estas lesiones se sitúan subcapsulares, progresando hacia la sexta semana a morfología tortuosa y agrupadas que se van dirigiendo hacia la parte central del hígado, mostrando el "signo de túneles y cuevas"(Figuras 4 y 5). Puede verse engrosamiento y realce de la cápsula hepática secundarios a la penetración de los parásitos por la misma, e incluso a veces se ve el camino de migración del parásito por el hígado.

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A las 8 semanas de la infección se produce engrosamiento y dilatación de ductos biliares paralelos a los vasos portales y las lesiones parenquimatosas remiten rápidamente. Las áreas periportales progresivamente se muestran hipoatenuadas hasta que en la semana 10 son indistinguibles de dilatación ductal. En el parénquima hepático residual se pueden ver calcificaciones en la fase crónca, aunque es poco frecuente. En ocasiones pueden observarse los parásitos en la bilis.

• RESONANCIA MAGNETICA

Fase parenquimatosa

En secuencias potenciadas en T2 se puede observar las zonas de entrada del parásito como áreas capsulares hiperintensas. Las rutas de migración se muestran como líneas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Las lesiones arracimadas parenquimatosas son hiperintensas en T2 e hipo en T1, con realce periférico tras administrar gadolinio intravenoso.

Fase ductal

La dilatación media de la vía biliar se aprecia poco en RM, como líneas hiperintensas en T2 paralelas a otras hipointensas que corresponden a los vasos portales. Se observan cicatrices fibróticas irregulares y heterogéneas capsulares y subcapsulares. Defectos de repleción lineales de señal intermedia, correspondientes a los gusanos se pueden ver en los ductos dilatados.

COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN POR FASCIOLA

Pueden existir distintas localizaciones del parásito durante la migración por el peritoneo o tras el paso al sistema portal desde el hígado. Así, localizaciones atípicas son el páncreas, bazo, riñones, intestino y más raramente la médula espinal. Sin embargo las complicaciones más habituales son la colangitis, colecistitis, hematoma y hemorragia subcapsular.

Colangitis aguda y colecistitis

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A diferencia de los abscesos piógenos, los microabscesos por fasciola no se unen para formar un absceso mayor, no tienden a aumentar de tamaño y evolucionan muy lentamente.

Un absceso organizado puede simular un granuloma necrótico. Debe incluirse esta patología en el diagnóstico diferencial de abscesos hepáticos organizados en las áreas endémicas.

Hematoma y hemorragia subcapsular

El hematoma subcapsular es una rara complicación de la migración del parásito durante la fase hepática. Si se asocia con eosinofilia debe sugerir el diagnóstico de poliarteritis nodosa o fasciolasis hepática invasiva. Raramente se produce un sangrado masivo que ponga en riesgo la vida del paciente.

Las lesiones se pueden reducirse y desaparecer o extenderse hacia el centro del hígado cuando el parásito migra hacia los conductos biliares de mayor tamaño.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico es difícil por el amplio espectro de manifestaciones clínicas, siendo preciso una alta sospecha. La urticaria, eosinofilia y lesiones hepáticas son los principales signos y síntomas clínicos, que son comunes con otras infecciones.

Hay que descartar colecistitis, hepatitis, colangitis, brucelosis, abscesos hepáticos y carcinoma hepático primario o secundario. Es frecuente que se retrase el diagnóstico, llevando a procedimientos innecesarios, como colangiopancreatografías endoscópicas retrogradas (CPRE), colecistectomía o segmentectomías hepáticas. La demora en el tratamiento incrementa el riesgo de formación de litiasis biliares pigmentadas y hace necesario el uso de técnicas más agresivas, como drenaje percutáneo de abscesos, por eso es fundamental las pruebas de imagen para el diagnóstico diferencial. Fundamentalmente hemos de distinguirlo de abscesos piógenos, amebianos y de quistes hidatídicos.

Absceso hepático amebiano

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En ecografía se muestra como lesión hipoecoica, oval o redonda cercana a la cúpula hepática, con ecos internos formando niveles y sin una pared bien definida.

En TC se manifiesta como lesiones redondas bien definida con valores de atenuación en el rango del líquido. Es característico una delgada cápsula que e realza con contraste rodeada de edema. Otro hallazgo importante es la presencia de manifestaciones extrahepáticas, como afectación de la pared torácica, pericardio, cavidad pleural y órganos adyacentes por la extensión de los abscesos amebianos.

En RM tienen baja señal homogénea en secuencias potenciadas en T1 y elevada en T2.

Quistes hidatídicos

Son causados por Echinococcus granulosus, un parásito endémico en áreas geográficas donde viven ovejas en todo el mundo. El hígado es el principal órgano donde se alojan estos parásitos, siendo las pruebas de imagen las que diagnostican esta enfermedad en la mayoría de los casos. Las pruebas serológicas se usan para confirmar la enfermedad o como screening poblacional.

En ecografía los hallazgos varían con el tipo de quiste, pudiendo presentarse como quiste unilocular, con varias capas en su pared, contener membranas, vesículas hijas, ser heterogéneo, con arena hidatídica o tener calcificada su pared. Cuando se desprende una membrana interna hidatídica se observa el signo del "lirio de agua", por su morfología dentro del quiste que recuerda a esta flor.

En TC se muestra como una lesión hipoatenuada y bien definida con pared visible, calcificada en la mitad de los casos.

En RM los quistes son marcadamente hipointensos en T1 e hiper en T2. Las vesículas hijas cuando están presentes se muestran relativamente hipointensas respecto a la matriz que le rodea tanto en T1 como T2.

Abscesos hepáticos piógenos

Es el absceso visceral más frecuente, pudiendo causar la muerte hasta en el 14% de los casos. Suele iniciarse por diseminación hematógena o biliar de gérmenes, generalmente gastrointestinales. Los test serológicos suelen ser negativos, por lo que hemos de sospechar esta entidad cuando no se obtenga serología positiva a parásitos.

Los micoabscesos piógenos son lesiones múltiples diseminas similares a los microabscesos fúngicos de los pacientes inmunodeprimidos. Pueden simular fasciolasis, diferenciándose de esta en que no afectan al área subcapsular.

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En TC se muestran como lesiones múltiples pequeñas bien definidas.

En RM la señal de las lesiones varía dependiendo de su contenido proteináceo, pero generalmente son hipointensos en T1W e hiperintensos en T2W. Tras administrar contraste iv, al igual que en el TC, aparece un anillo de realce. En ocasiones pueden tener aire intralesional.

Images for this section:

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Fig. 3: Especimen de caracol acuático que es huésped intermedio del parásito Fasciola

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Fig. 4: TC abdominal axial con contraste oral e intravenoso en fase portal, donde

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Fig. 6: TC abdominal axial con contrastaste oral e intravenoso en fase portal, donde se

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Fig. 7: Reconstrucción coronal del mismo paciente de la figura 6, con resolución de las

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Conclusiones

El papel de la ecografía en la fase parenquimatosa es limitado, siendo más útil en la fase ductal. TC y RM son útiles para demostrar el estadio evolutivo de la infección.

Es importante familiarizarse con la semiología radiológica que, en combinación con la sospecha clínica y la serología, permitirá llegar a un diagnóstico precoz, demostrando la fase exacta de la enfermedad, permitiendo un adecuado tratamiento y evitar complicaciones a largo plazo.

Bibliografía

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Referencias

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