MRC i hipertensió arterial
CURS CURS CURS CURS
D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A LA MALALTIA LA MALALTIA LA MALALTIA LA MALALTIA
RENAL RENAL RENAL RENAL CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ
ARTERIAL ARTERIAL ARTERIAL ARTERIAL
MRC i hipertensió arterial
Javier Sobrino
Divendres 15 de març Divendres 15 de març Divendres 15 de març Divendres 15 de març Hospital Universitari Hospital Universitari Hospital Universitari Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Germans Trias i Pujol Germans Trias i Pujol Germans Trias i Pujol
Relación riñón-HTA
• Las enfermedades renales se suelen acompañar de HTA, especialmente si el filtrado glomerular (FG) está disminuido.
• La HTA juega un importante papel en la evolución de las enfermedades renales.
• La HTA es una causa de daño renal.
• La HTA se puede originar en el riñón.
Enfermedad Renal Crónica
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial
Malaltia renal crònica (MRC): disminució de la funció renal, expressada per un filtrat glomerular estimat (FGe) <60 ml/min/1,73 m2 o per la presència de dany renal de forma persistent durant al menys 3 mesos.
Dany renal: alteracions histològiques a la biòpsia renal o presència de marcadors com albuminúria o proteïnúria, alteracions del sediment urinari o en proves d’imatge.
Insufi ciència renal crònica (IRC): filtrat glomerular <60 ml/min/1,73 m2 de forma persistent
durant al menys 3 mesos.
Fisiopatologia
Mecanismos por los que las enfermedades renales producen hipertensión
• Expansión de volumen extracelular.
• Aumento de la producción de agentes “vasopresores”.
• Disminución de la producción de “vasodepresores”.
• Disminución de la producción de “vasodepresores”.
• Retención de inhibidores endógenos de NO.
• Aumento de actividad SNS.
• HTA esencial preexistente.
FG disminuido
↑↑↑↑ actividad SRA
Retención sodio
↑↑↑↑ actividad SNS
Disfunción endotelial
↓↓↓↓ renalasa Inflamación
Anemia
Alteraciones metabolismo fosfocálcico
Relación riñón-HTA. Etiopatogenia
Enfermedad cardiovascular
PA elevada
↑↑↑↑ rigidez arterial
↓↓↓↓ renalasa
↑↑↑↑ endotelina
↑↑↑↑ ADMA
SAOS
Hipertrofia y remodelado
ventricular
↑↑↑↑ resistencia
vascular
La HTA influye en la evolución de las distintas nefropatías
(Bidani AK, Griffin KA. Hypertension 2004; 44: 595-601)
A mayor PA, mayor deterioro de la función renal
(Pohl MA et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3027-37)
Presión arterial y progresión de ERC
–6 –4 –2
0 95 97 99 101 103 105 107 109 111 113 115 117 119
MAP (mmHg)
GFR (ml/min/yr) (mmHg)
121
–14 –12 –10 –8 –6
GFR (ml/min/yr) (mmHg)
Untreated HTN
140/90 130/85
Graph: (Bakris GL. J Clin Hypertens. 1999) *Trials marked by * are non-diabetic renal disease patients.(Parving HH, et al. Br Med J. 1989) (Viberti GC, et al. JAMA. 1993) (Klaur S, et al. N Engl J Med. 1993*) (Herbert L, et al. Kidney Int. 1994) (Lebovitz H, et al.
Kidney Int. 1994) (Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996*) (Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996) (Bakris GL, et al. Hypertension. 1997) (GISEN Group, Lancet.
1997) Trials:
Bidani KA et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 128–130 (2011)
Prevalencia y control HTA en la ERC
la ERC
Prevalencia de ERC en hipertensos
• Atención primaria en España: 34% de hipertensos
Gomez-Marcos: Hipertension riesgo vasc.2 010; 27(5):187–194 ERC
creatinina > 1,5 mg/dl (varon) o >1,4 mg/dl(mujer) microalbuminuria cociente albumina/creatinina entre 30 – 300 mg/g en mujeres o entre 22 – 300 mg/g en varones,
macroalbuminuria (cociente albumina/creatinina >300 mg/g),
FG por MDRD < 60 ml/min/1,73m2, o por Cockrofk- Gault < 60 ml/min
Prevalencia de HTA según el nivel de FG
75 77
68
55
39 42
40 60 80 100
Población (%)
42
0 20 40
15 30 45 60 90 120
Nivel de FG (mL/min.)
Población (%)
(ARIC Study. JACC 2003; 41: 47)
Control de HTA en ERC
• 2.501 pacientes con IRC (creat ≥ 1,3 mg/dl en ♀ y ≥ 1,4 mg/dl en ♂)
• 52 servicios de nefrologia del territorio español
• Control HTA (<140/90 mmHg) 45,5%
• Control HTA (<140/90 mmHg) 45,5%
• Un total de 1.899 patients (75.9%) con BSRA
• 1.048 patients (41.9%) en tratamiento con 3 o mas farmacos antihipertensivos
Blood pressure control in patients with chronic renal insufficiency in Spain: a cross-sectional study Rafael Marın. Journal of Hypertension 2006, 24:395–402
Control HTA en ERC
• 34.563 hipertensos de Mapapres
• 1.728 pacientes (5,0%) con enfermedad renal (creatinina sérica
≥ 1,2 mg/dl en mujeres o ≥ 1,3 mg/dl en varones o por microalbuminuria / proteinuria).
Control HTA clínica 19,3%
Control HTA MAPA
40,7%
Tratamiento antihipertensivo Número n
Edad años
Sexo masculino n (%) PAS clínica mmHg PAD clínica mmHg
Número medio de fármacos n Datos MAPA
PAS 24 horas mmHg PAD 24 horas mmHg PAS diurna mmHg PAD diurna mmHg PAS nocturna mmHg PAD nocturna mmHg
Grado de control mediante MAPA PA 24 horas < 130/80 mmHg n (%)
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001 0,008
< 0,001 1.728
Con enfermedad renal 64,6 ±12,9 1.085 (62,8) 154,5 ±21,8 85,2 ±13,3
2,4 ±1,4 136,2 ±17,6
75,8 ±11,4 138,4 ±17,7
78,0 ±11,8 130,1 ±20,4
69,5 ±11,9 572 (33,1)
32.835 Sin ERC 58,7 ±13,7 17.201 (52,4)
149,2 ±19,1 87,9 ±11,6
1,4 ±1,3 130,3 ±14,3
77,1 ±10,2 133,5 ±14,7
80,0 ±10,7 121,1 ±16,3
68,8 ±10,3 13.922 (42,4)
Características de hipertensos con MRC
PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA, presión arterial.
PA 24 horas < 130/80 mmHg n (%) PA diurna < 135/85 mmHg n (%) PA nocturna < 120/70 mmHg n (%)
< 0,001
< 0,001
< 0,001 572 (33,1)
706 (40,9) 487 (28,2)
13.922 (42,4) 16.056 (48,9) 13.481 (41,1)
Patrón circadiano 2 categorías
Patrón circadiano 4 categorías
Sin ERC Con ERC
Dipper 47,9%
No dipper 52,1%
Dipper extremo 7,1%
Dipper 40,9%
No dipper 39,6%
Riser 12,4%
p<0,001 32,6%
67,4%
4,0%
28,6%
45,0%
22,4%
p<0,001
HTA nocturna 71,8 %
IC 95% 69,6 73,9
Control de la presión arterial en la enfermedad renal crónica
PA <130/80 mmHg PA <140/90 mmHg
COPARENAL (España) 17,4 % 45,5%
IV NHANES (USA) 37% 56%
NKF (USA) 46,1% 67,1%
Marín R, J Hypertens. 2006.
Zamboli P, Curr Hypertens Rep. 2006.
Segura J, Adv Chronic Kidney Dis. 2011.
Cifras de PA para control HTA en la ERC
HTA en la ERC
• < 120/75 mmHg
• < 130/80 mmHg
• < 130/80 mmHg
• < 140/90 mmHg
En pacientes con nefropatía no diabética
• Estudio REIN-2 (Ramipril Efficacy In Nephropathy trial):
• 338 pacientes aleatorizados a control convenciona PAD < 90 vs control intensivo PA <
130/80
• En tto con ramipril añadiendose felodipino para objetivo control
• Seguimiento 36 meses
• Evento final enfermedad renal terminal
Hazard ratio 1,00 [IC 95% 0,61–1,64]; p=0,99).
Piero Ruggenenti The Lancet 2005; 365: 939 - 946
En pacientes con nefropatía no diabética
• Estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension)
- 1094 Pacientes afroamericanos con enfermedad renal hipertensiva FG 20-65 ml/min/1,73 m2 - Seguimiento 3-6,4 años
- PAM habitual 107-102 vs PAM < 92 mmHg
- Evento: cambio en FG y disminución del FG ≥ 50%, ERT o muerte - :
JAMA. 2002;288:2421-2431
RR para grupo PA baja 2%; IC 95% −22% - 21%; P=0,85).
Hypertension. 2011;57:1061-1068
N Engl J Med 2010;363:918-29.
En pacientes con nefropatía no diabética
Seguimiento de estudioAASK entre 8,8 y 12,2 años
En pacientes con nefropatía no diabética
• EstudioMDRD(Modification of Diet in Renal Disease) Estudio 1989-1993 Seguimiento 2000 - 840 pacientes con predominantemente nefropatia no diabetica con FG 13-55 ml/min/1,72 m2
- PAM habitual <107 (≈ 140/90) vs PAM intensiva < 92 mmHg (≈ 125/75).
En pacientes con nefropatía no diabética
• Estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron Modified Release Control Evaluation):J Am Soc Nephrol 2009;20:883-92
En pacientes con nefropatía diabética
• Mejor evolución renal si PAS <110 mmHg.
• Estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial):
Mejor evolución renal si objetivo de PA inferior, pero PAS <121 mmHg supuso triplicar el riesgo de mortalidad.
• Estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes):
No mejor evolución renal ni cardiovascular si objetivo de PAS <120 mmHg.
4.733 pacientes con DM tipo 2 de alto riesgo CV Terapia intensiva PAS < 120
vs
Terapia convencional PAS < 140 Seguimiento medio 5 años
• Estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes):
No mejor evolución renal ni cardiovascular si objetivo de PAS <120 mmHg (excepto ictus).
Kidney International 2012; 81:586–594;
Desarrollo microalbuminuria
Desarrollo macroalbuminuria
Desarrollo insuficiencia renal
PLoS Med 2012;9(8):e1001293. doi: 10.1371/journal.pmed.1001293. Epub 2012 Aug 21.
PLoS Med 2012;9(8):e1001293. doi: 10.1371/journal.pmed.1001293. Epub 2012 Aug 21.
Recomendaciones:
Si EUA < 30 mg PA objetivo ≤ 140/90 (1B) Sugieren:
Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337-414.
Sugieren:
Si EUA > 30 mg PA objetivo ≤ 130/80 (2D) si > 300 mg (2C)
Tratamiento de la HTA en la ERC
ERC
Modificaciones higiénico dietéticas
Consejos para moderar el consumo de sal
Reducir gradualmente la sal añadida en la comida
< 100 mEq/dia de NaCl, < 6 g/dia de NaCl
Cocinar con especies mas que con sal Si Alimentos frescos
No Comida procesada o transformada Comer pan bajo en sal
Mirar el contenido de sodio en las etiquetas de alimentos
Fármacos antihipertensivos
• Diuréticos: si no dieta sin sal (Na > 100 meq/dia)
– Tiazidas si FG > 40 ml/min
– Asa si FG < 40 ml/min
J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14:32–37
23 hipertensos con ERC estadio 4-5
• Bloqueadores del sistema renina-angiotensina:
• IECAs
• ARA II
• IDR
De elección especialmente en las nefropatías que se acompañen de proteinuria >1 g/día.
Efecto protector de ARA II en nefropatia diabetica (RENAAL, IDNT) No indicación especifica en ERC no proteinurica
• El efecto superior en disminución de eventos cardiovasculares de la combinación de IECA y ARA II (por su mayor efecto antiproteinúrico) respecto a otros regímenes terapéuticos, en el tratamiento de las nefropatías proteinúricas, está aún por demostrar.
• Contraindicada la asociación de IDR, aliskiren, con otro BSRA (estudio ALTITUDE)
Recomendaciones:
Si EUA > 300 mg (1B) Sugieren:
Si EUA > 30 mg y < 300 mg (2D)
Efecto a corto y medio plazo de los IECA sobre la función renal
-5 0 5
Bjorck 92 MDRD 96
Ihle 96
Kamper 92
C am b io e n e l fi lt ra d o g lo m er u la r (m l/ m in )
Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med 2000;160:685.
basal inicial final
-20 -15
-10 Bakris 96
Nielsen 94
MDRD 96
C am b io e n e l fi lt ra d o g lo m er u la r (m l/ m in )
Recomendaciones para el tratamiento con BSRA
Evaluar en las primeras semanas cambios en K y creatinina Evitar alimentos ricos en K
Evitar AINEs
Si es necesario administrar resinas fijadoras de K
Retirar fármaco si persiste hiperK o ▲ > 30% creatinina sobre basal
Mg de potasio por cada 100 g de producto
1.300
705
441
396
328
600
220
Evaluar función renal y potasio plasmático a las 2-4
semanas de tratamiento
↑ creatininapl ↑ creatininapl K K K
< 35 % valor basal ≥≥≥≥35% valor basal < 5,6 mEq/l 5,6-6 mEq/l > 6 mEq/l
Suspender fármaco
Descartar:Consumo de AINEsPrecauciones con la utilización de IECAs y ARA2
Descartar:
Hipoperfusión
Estenosis bilateral art. renal Consumo de AINEs
Suspender fármaco
Continuar tratamiento
Consumo de AINEs Suplementos de K Depleción de volumen
Practicar:
Restricción dietética
Suspender suplementos de K y AINEs Resinas antipotasio
Corrección acidosis Diuréticos de asa
Hiperpotasemia persistente
Suspender fármaco
• Calcioantagonistas:importantes para el control de la PA, siempre y cuando el control de PA logrado sea óptimo (para evitar empeoramiento de la autorregulación renal).
• Vigilar nicardipino y nimodpino en anciano con ERC
Diuréticos Diuréticos
ARA II ARA II ββ--bloqueantesbloqueantes
IECA IECA
Calcioantagonistas Calcioantagonistas αα11--bloqueantesbloqueantes
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
,060 ,080 ,100 ,120
P ro p o rt io n o f P a ti e n ts
B+A (events=113) B+H (events=215)
p < 0,0001
Progresión de Enfermedad Renal en el estudio ACCOMPLISH
Kaplan-Meier Curves for Renal Progressión (GFR < 15 + Dialysis + 2xCr ).
11.506 hipertensos con alto riesgo vascular
,000 ,020 ,040
P ro p o rt io n o f P a ti e n ts
Time to derived renal progression (months)
B+A 5743 5578 5452 5336 5203 5022 3016 1559
Number at Risk
0 6 12 18 24 30 36 42
Bakris GL, et.al. Lancet 2010;375:1173-81.
En los pacientes con ERC (1.093 con > 50% nefropatia diabetica)
Progresión de la ERC no difiere entre grupos
16 (4,8%) en B+A vs. 17 (5,5%) en B+H (HR 0,78,IC 95% 0,38–1,56; p=0,48) Añadir mortalidad cardiovascular tampoco diferencias
B+A 28 eventos (8,4%) vs. 30 eventos (9,7%; HR 0,79, IC 0,47–1,34; p=0.39) ACCOMPLISH
Bakris GL, et.al. Lancet 2010;375:1173-81.
