Guías Europeas de Hipertensión 2013
Avances del JNC 8 Guías NICE
David Castro Serna,1 Germán Vargas Ayala2
1 Médico internista, Departamento de Medicina Interna.
2 Médico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna.
Hospital Ticomán, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
L
a hipertensión arterial es una enfermedad común y el principal factor de riesgo de infarto de miocardio, ac- cidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente evidencia de estudios clínicos controlados, con asignación al azar, que demuestran que el tratamiento con fármacos antihi- pertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios más representativos están considerados en las principales guías de hipertensión arterial.Aquí se expone el análisis de tres guías recientes que, por su re- percusión, es necesario conocer en nuestra comunidad para la atención y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial.
En el año 2011 se dieron a conocer las guías para tratamiento de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron en el 2013. Hace poco se presentó un avance de la guía basada en la evidencia para la atención de adultos con presión arterial elevada (Evi- dence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, JCN 8) que se publicará en el trascurso del 2014.
Enseguida se comentan los aspectos más relevantes de estas guías y su posible aplicación en nuestra sociedad porque su diseño original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos.
De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guías Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones:
1) Que el objetivo de reducción de la presión arterial sistóli- ca es de menos de 140 mmHg para pacientes con alto y bajo riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica.
En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre 30 y 59 años de edad es una presión arterial diastólica menor
Las guías son un instrumento de formación médica continuada, actualizan definiciones relacionadas
con el proceso hipertensivo en los aspectos de evolución y diagnóstico
y facilitan la toma de decisiones terapéuticas. Su objetivo principal es
ofrecer al clínico la forma práctica y útil del tratamiento farmacológico con base en la información científica nacional e internacional más reciente
y aplicable a la realidad.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
de 90 mmHg; se comenta que no existe evidencia suficiente para establecer una meta en la presión arterial sistólica entre estos grupos etarios, también incluyen pacientes diabéticos y con en- fermedad renal crónica.
2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran redu- cir la presión arterial sistólica a niveles de 140-150 mmHg (ESH/
ESC). Para el JNC-8 la meta de la presión arterial para pacientes hipertensos mayores de 60 años es menos de 150/90 mmHg.
Definición y clasificación
Los valores de las Guías 2007 siguen vigentes en las de 2013;
esto quizá obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las mejores metas de control para el paciente. En el caso de la pobla- ción infantil se remite a un documento ad hoc del 2009. En los avances del JNC-8 no se propone una clasificación, mientras que en la NICE corresponde a las Guías europeas 2007. Estas cifras son las de la presión arterial medida en el consultorio. Cuadro 1 Prevalencia de hipertensión arterial
Entre 30 y 45% de la población general es hipertensa; es decir, que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de nuestro país; de ahí la relevancia y la repercusión de esta afección.
Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular total
En la revisión actual permanece la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años de la Guía Eu- ropea de Prevención Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE).
Destaca que en la figura correspondiente se eliminó la columna de presión arterial normal, y la enfermedad renal crónica esta- dio 3 se sitúa en el mismo nivel que la diabetes no complicada y otras lesiones subclínicas de órganos diana.
Además, de acuerdo con otros documentos se consideran algu- nos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones elevadas de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La evaluación del riesgo cardiovascular total y la toma de decisio- nes terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
Evaluación al diagnóstico
Los objetivos de la evaluación diagnóstica del paciente hi- pertenso no han variado: 1) confirmación del diagnóstico, 2) identificación de las posibles causas de la hipertensión arterial
Cuadro 1. Clasificación de la hipertensión arterial medida en el con- sultorio.
Categoría Sistólica Diastólica
Óptima < 120 <80 *
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión arterial
Grado I 140-159 90-99
Hipertensión arterial
Grado 2 160-179 100-109
Hipertensión arterial Grado 3
≥ 180 ≥ 110
Hipertensión arterial
sistémica aislada ≥ 140 < 90
Adaptado de ESC/ESH 2013. * Valores en mmHg.
La hipertensión arterial sistémica aislada también debe clasificarse en grados 1, 2 y 3 según el valor de la presión arterial sistólica en los intervalos indicados.
secundaria, 3) evaluación del riesgo cardiovascular, coexisten- cia de lesiones subclínicas de órganos diana y comorbilidades.
Medición de la presión arterial
En relación con la determinación de la presión arterial en el con- sultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg entre ambos brazos y la hipotensión ortostática como factores pronóstico de riesgo cardiovascular, 3) la automedición de la presión arterial en consulta como aproxi- mación a las cifras obtenidas con automedición domiciliaria o monitorización ambulatoria y 4) la recomendación de medir sistemáticamente la frecuencia cardiaca.
En relación con el empleo de estas técnicas de automedición domiciliaria y monitorización ambulatoria se actualizan los co- nocimientos acerca del valor pronóstico de los valores de presión arterial obtenidos con estas técnicas y, especialmente, de los diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorización ambulatoria. La clasificación y definiciones no varían respecto al documento publicado en 2009 en las guías europeas. Las Guías NICE recomiendan la automedición domiciliaria y la monitoriza- ción ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmHg. A este respecto, las Guías Europeas tienen indicaciones, aunque más estrictas, más oportunas y puntuales que las británicas. En las Guías NICE las técnicas de medición de la presión arterial son un pilar central para el diagnóstico de hipertensión arterial, mien- tras que para los europeos la monitorización ambulatoria tiene un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnóstico de hiper- tensión arterial, porque para ellos la determinación de la tensión arterial en consulta sigue siendo el método de referencia para el tamizaje diagnóstico y tratamiento general de la hipertensión arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC- 8 no se contemplan estos métodos.
La determinación de la presión arterial central con “esfig- momanómetros no invasivos” aún no cuenta con evidencia suficiente para considerarla el mejor factor pronóstico de ries- go cardiovascular.
Una serie de factores adicionales, como la variabilidad ten- sional, el incremento matutino de la presión arterial, la carga tensional o el índice de rigidez arterial son objeto de investiga-
ción experimental sin una clara utilidad en la práctica clínica. Las evidencias más recientes del valor pronóstico de la hipertensión arterial clínica aislada (“bata blanca”) y, de manera especial, de la hipertensión arterial enmascarada, permiten establecer una serie de recomendaciones terapéuticas importantes.
Con respecto a la anamnesis
Es un apartado con un contenido formal y clínico; los estudios de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero constituyen una herramienta de valor trascendental como se detalla enseguida:
Detección de una lesión asintomática de órgano diana. La lesión asintomática en un órgano diana aumenta el riesgo cardiovas- cular, por lo que en lo posible deberán realizarse los estudios que orienten hacia su detección mediante técnicas adecuadas porque los resultados que de ellos se derivan también se re- conocen como marcadores pronóstico de afectación a órgano diana o daño subclínico:
Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes más o menos mayores de 55 años en búsqueda de criterios de hiper- trofia ventricular izquierda mediante el índice Sokolow-Lyon.
En las guías previas el criterio era > 3.5 mV y en las guías del 2013 se propone que sea > 1.1 mV. La sobrecarga indica un peor pronóstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del ritmo cardiaco, incluida la fibrilación auricular. La detección temprana de fibrilación auricular facilita la prevención de ictus con tratamiento anticoagulante.
Ecocardiografía: para definir hipertrofia ventricular izquierda:
índice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m2 en va- rones y más de 95 g/m2 en mujeres (en la guía anterior 2007: ≥ 125 g/m2 en varones y ≥ 110 g/m2 en mujeres). Permanece la definición de hipertrofia concéntrica: incremento del índice de masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP) mayor de 0.42 (en la guía anterior ≥ 0.42) y se introducen nue- vos parámetros de disfunción diastólica: velocidad septal de e’
menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e’ menor de 10 cm/s, volumen de la aurícula izquierda ≥ 34 mL/m2 y presión de lle- nado ventricular izquierdo: E/e’ ≥ 13.
El tamaño de la AI, clásicamente expresado mediante el diá- metro, se sustituye por el volumen AI, un parámetro con mayor
sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico.
Arterias carótidas: su examen con media del grosor de la íntima media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en su- jetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral es el patrón de referencia para de- terminar la rigidez aórtica. La relación entre la velocidad de la onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor de 10 m/s a diferencia de la guía 2007 que establecía un valor menor de 12 m/s.
Índice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores de 0.9.
Afectación renal: no se marcan diferencias en relación con el filtrado glomerular estimado pero sí con la microalbuminuria, donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se ho- mogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para ambos géneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la guía 2007 donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y más de 31 mg/g para varones.
No hay cambios respecto a la valoración del fondo de ojo ni a la afectación cerebral y continúan como pilares en la detección temprana de complicaciones cardiovasculares.
En relación con las guías NICE, además de los estudios sanguí- neos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo sólo consideran al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC 8 no lo menciona.
Despistaje de hipertensión arterial secundaria: aunque sólo un pequeño porcentaje de casos corresponde a formas de hiper- tensión arterial secundaria, en la población general representa un número importante de pacientes hipertensos en términos absolutos cuando se refiere a pacientes jóvenes.
El despistaje e hipertensión arterial secundaria se basa en la historia clínica, la exploración física y una determinación analí- tica básica. Debe sospecharse hipertensión arterial secundaria
ante: elevación súbita y grave de la presión arterial o empeo- ramiento brusco de la hipertensión arterial previa, respuesta pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o despropor- ción entre la afectación a órganos diana y la duración de la hipertensión arterial. El diagnóstico de formas secundarias de hipertensión arterial, especialmente las de causa endocrina, debería establecerse, de preferencia, en centros de referencia.
Terapéutica. Consideraciones generales: para lograr las metas de control cada paciente hipertenso es único y requiere ser tratado de manera personalizada por eso es importante estratificar los niveles de presión arterial y los riesgos de cada paciente.
Inicio del tratamiento antihipertensivo El tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de presión arterial sistólica de ± 159 mmHg o de presión arterial diastólica ≥ 99 mmHg). Este he- cho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I.
En pacientes con grado 1 de hipertensión, con cifras entre 140-159/90-99 mmHg que sean diabéticos, tengan enfer- medad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica se recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B. El JNC-8 hace la misma consideración en pacientes de ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, diabe- tes mellitus, o ambas, disminuir la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o la presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, lograr la meta y mantener la presión arterial sistólica menor a 140 mmHg y la presión arterial diastólica menor a 90 mmHg.
Para pacientes menores de 60 años de edad el JNC-8 recomien- da el inicio de tratamiento farmacológico con presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg; la meta la establece en menos de 90 mmHg para pacientes entre 29 y 30 años de edad, nivel de recomendación A. Para edades de 18 a 29 años sólo como opi- nión de experto con grado E mientras que para la población en general de menores de 60 años el inicio del tratamiento será cuando la presión arterial sistólica sea ≥ 140 mmHg sobre la opinión del experto grado B.
En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o modera- do por primera vez se considera el tratamiento farmacológico (clase IIa, nivel B) sólo si las cifras de presión arterial son persis- tentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas
Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad
Presión arterial (mmHg) Normal alta
PAS 130-139 o PAD 85-95
HTA de grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA de grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-108
HTA de grado 3 PAS 160 ≥ 180
o PAD ≥ 110 Sin otros factores de
riesgo No intervenir en la
presión arterial Cambios en el estilo de vida durante varios meses
Después añadir tratamiento para la presión arterial y llegar a menos de 140/90 mmHg
Cambios en el estilo de vida durante varias semanas
Después añadir tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato para la PA con meta de <
140/90
1-2 factores de riesgo Cambios en el estilo de vida
No intervenir en la presión arterial
Cambios en el estilo de vida durante varias semanas
Después añadir tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida durante varias semanas
Después añadir tratamiento para la PA con meta de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90
≥ 3 factores de riesgo Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida durante varias semanas
Después añadir tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90
Daño orgánico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus
Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con una meta de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90 EVC sintomática, ERC
de grado ≥ 4 o daño orgánico/factores de riesgo
Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con meta de <
140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con meta de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato para la PA con meta de <
140/90
no farmacológicas, o cuando esto se confirme con monitoriza- ción ambulatoria o automedición domiciliaria.
Guías ESH/ESC 2013. En ancianos propone iniciar el tratamien- to si la presión arterial sistólica es ± ≥ 160 mmHg (I A). Con valores de presión arterial sistólica de 140-159 mmHg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C. También es novedoso.
Para pacientes hipertensos mayores de 60 años de edad la JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial sistólica a menos de 150 mmHg y la presión arterial diastólica a menos de 90 mmHg para
mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de recomendación alto grado A. La disminución de la presión ar- terial a menos de 140/90 mmHg en este grupo etario no ha reportado ventajas y se han observado más efectos adversos.
En el paciente con presión arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha recomendado el inicio del tratamiento farmacológico.
Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configu- rado un cambio sustancial en la clásica figura en cuadrículas de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del tratamiento y la rapidez de aquél. Cuadro 2
Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensión arterial según la estratificación de la hipertensión arterial y los factores de riesgo
Tomado de las guías ESC/ESH 2013.
Objetivos de la reducción de la presión arterial
Previo a la publicación de las ESH/ESC 2013, las metas eran de reducción a valores menores a 140/90 mmHg en hipertensos con riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmHg en pacientes con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo propuesto simplifica a cifras de tensión arterial menores a 140/90 mmHg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse reducciones a cifras menores a 130/80 mmHg. Las estrictas reco- mendaciones de las guías previas, basadas sólo en opiniones de expertos, han desaparecido. Así se reconocen hechos que, pensa- mos, ya eran habituales en el quehacer clínico cotidiano.
La recomendación más firme, nivel de evidencia IA, es que en los diabéticos la meta de presión arterial sistólica debe ser menor de 140 mmHg.
También es una recomendación IA que en ancianos menores de 80 años, con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, el objetivo de reducción se establezca entre 140-150 mmHg.
La Guía 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio del tratamiento y aminora el nivel de reducción de éstas. En individuos mayores de 80 años de edad los objetivos son simi- lares siempre que el estado físico y mental sea aceptable. En los ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de 80 años y con situación general excelente podrían fijarse obje- tivos de presión arterial sistólica menores a 140 mmHg (IIb C).
El objetivo universal de presión arterial diastólica menor a 90 mmHg excluye a los diabéticos, en quienes debe ser menor a 85 mmHg (IA) e, incluso, 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).
La recomendación para una reducción “sólo” a menos de 140/90 mmHg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignación al azar para este tema específico los resultados disponibles en enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un meta- nálisis enfocado a enfermedad renal crónica fracasó en el intento
de verificar mayor beneficio con cifras de presión arterial inferio- res a 130/80 mmHg. Sólo en los casos de proteinuria ≥ 0.5 g/24 horas podría considerarse un objetivo de reducción de los niveles de TA a menos de 130/80 mmHg (IIb B).
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Las recomendaciones universales (restricción de sal y de alcohol, dieta mediterránea o dieta DASH, reducción de peso y del perí- metro abdominal, ejercicio físico y cese del tabaco) se consideran en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia A. En ningún otro epígrafe de la Guía se alcanza un grado tan uniformemente alto. Las medidas no farmacológicas son tan importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmaco- lógica pues está demostrado que con el apego estricto a la dieta (como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/día) y el ejercicio se pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacológicos.
Recomendación en los tres documentos Aún sin la evidencia clínica suficiente para una recomendación firme en relación con el consumo de café y los niveles de presión arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para pro- mover el cese del hábito de fumar sólo son eficaces en 20-30%
de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insis- tiendo en el abandono de este hábito.
En relación con el consumo de alcohol debe aconsejarse al pa- ciente hipertenso que reduzca su consumo a un máximo de 20 a 30 g/día para el hombre y de 25 a 20 g/día para la mujer. El consumo máximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, mag- nesio, potasio para disminuir las cifras de tensión arterial porque no ofrece ningún beneficio pero sí una alta posibilidad de con- dicionar un desajuste electrolítico. Lo que sí es válido y vigente es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y lácteos descremados. Reducción de peso a un IMC de 15 y circun- ferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de 88 cm para mujeres, la actividad física regular recomendada es de tipo dinámico 30 minutos diarios durante 5 o 7 días a la sema- na; en el paciente hipertenso esto reduce de 6.9-4.9 mmHg. Estos conceptos están considerados en los tres documentos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de los fármacos antihipertensivos
Se mantiene la consideración de que sólo hay cinco grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, in- hibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un nivel I A. El sexto grupo, que incluye “otros” en ESH/ESC 2013, contempla una diversidad de fármacos.
Los betabloqueadores
En los años 2003 y 2007 y en la reevaluación de 2009 del ESC/
ESH se explican las razones por las que se mantenían los beta- bloqueadores como una posible opción para el tratamiento antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia era bajo, aunque en un metanálisis fueron inferiores a otros tipos de fármacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diuréti- cos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro análisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir compli- caciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloquea- dores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad para reducir la presión arterial sistólica central y la presión de la onda del pulso. NICE sólo considera la indicación de estos fár- macos cuando los IECA o los ARAII están contraindicados, no se toleran, existe evidencia de incremento en el tono simpático o en mujeres en edad fértil. Mientras que el avance del 2014 del JNC-8 no considera la indicación de este grupo de fármacos. Lo que sí es una verdad es que los perfiles metabólicos de nebivolol y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol.
En los tres documentos se considera la prescripción de diuréti- cos tiazídicos, a pesar de que aún no se dispone de la evidencia suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con asignación al azar con el bloqueador de la aldosterona o la es- pironolactona para el control de pacientes hipertensos porque
su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente de tercer o cuarto escalón y en el paciente cirrótico con síndro- me de hipertensión portal.
La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar, aun a pesar de que existen metanálisis que señalan que los IECA son inferiores a los ARAII en la prevención del ictus, pero estos últimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de mio- cardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/
ESH, en NICE también los consideran fármacos de primera línea, casi siempre en combinación con bloqueadores de los canales del calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II.
Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no están indicados.
Su eficacia para reducir la presión arterial está documentada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortali- dad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se han observado mayor cantidad de eventos adversos.
En relación con los bloqueadores de los canales del calcio existen dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias ori- ginadas por este grupo de fármacos; se han despejado en relación con la prevención del ictus. Parecen ser discretamente mejores que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más estable de la presión arterial. Incluso, se observa una disminución de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo.
Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes cen- trales sólo se reconocen como válidos en los regímenes en los que se requieren combinaciones múltiples.
También se mantiene el principio de que los beneficios del tra- tamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de la presión arterial per se. Las diferencias en los resultados entre unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente con- creto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden ser preferibles en padecimientos específicos o con base en su ma- yor efectividad en reparar la lesión de órgano diana (IIa C). Todas las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contra- indicaciones. Las tablas que señalan el fármaco preferible en las distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se suporponen con las expuestas en la Guía de 2007.
En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, in- cluidos los diabéticos, se recomienda iniciar el tratamiento
farmacológico con diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomen- dación moderado, grado B.
Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico o BCC. Nivel de recomendación mo- derado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de recomendación bajo o débil (Grado C).
Para el JNC-8, en pacientes hipertensos ≥ 18 años de edad con enfermedad renal crónica, inicial o tardía, el tratamiento anti- hipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el daño renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica con hipertensión, independientemente de la raza y su control diabético. Nivel de recomendación moderado (Grado B).
Monoterapia y combinaciones terapéuticas
Se corrobora el principio de que la combinación de dos fárma- cos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que la monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tra- tamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse en pacientes con presión arterial basal muy alta o con riesgo cardiovascular elevado (IIa C).
Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presión arterial es lograr las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamien- to deberá incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar otro de alguna de las clases recomendadas. Deberá continuarse la evaluación de la presión arterial y ajustar el régimen de tratamien- to hasta que la meta de presión arterial se alcance. Si no se alcanza la meta con dos fármacos deberá agregarse otro más. Si la meta de presión arterial no puede alcanzarse sólo con los medicamentos mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicación o la necesidad de administrarse más de tres medicamentos para alcanzar la meta de control, se deberá recurrir a otra clase de fármacos no reco- mendadas antes. Opinión de expertos Grado E.
Combinaciones terapéuticas preferenciales
Se resumen en el hexágono que, a diferencia de la Guía ESH/
ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinación de inhi-
bidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio ONTARGET, incluida la combinación de estos con aliskirén se- gún el estudio ALTITUDE (Clase III A).
Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, pre- ferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en ensayos terapéuticos o que hayan demostrado mayor efecto antihipertensivo (IIa C). Llama la atención que se aconseja la combinación de betabloqueadores con diuréticos, aunque con la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición. La combinación de betabloqueadores con el resto de antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores.
La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diu- rético (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad es la más utilizada por sus aparentes mejores efectividad y seguridad, no está plenamente reconocida y aconseja confir- marla con nuevos estudios.
Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido
Confirman su beneficio con la aparición de nuevos estudios y nuevas combinaciones. Expresa que podría ser recomendable (IIb B) porque reduce el número de comprimidos diarios y me- jora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos;
además son más económicas.
Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones especiales, contempladas en la guía 2007, incorporan modifi- caciones, sobre todo en la meta terapéutica, plasmadas en el documento de Reevaluación 2009. También incorpora nuevas situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones de tratamiento en la práctica clínica, como la hipertensión ar- terial de bata blanca, la hipertensión arterial enmascarada, en el paciente joven, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como el tratamiento de la hipertensión arterial en la fase aguda del ictus, o el de la elevación de la presión arterial en el contexto de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen los aspectos más relevantes de esta nueva edición de la guía.
Hipertensión arterial de bata blanca
La evidencia en favor del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial grado 1 es escasa, pero lo es aún más para sujetos con hipertensión arterial de bata blanca. Estos pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo cardiovascular asociados, y algunos lesión a órganos diana:
por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede indicarse el tratamiento farmacológico de la presión arterial conjuntamente con los cambios en el estilo de vida (IIb, C).
Hipertensión enmascarada
Cuando en la práctica clínica se identifica esta situación debe considerarse el tratamiento farmacológico junto con los cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al observado en sujetos con hipertensión arterial clínica (IIa, C).
Ancianos
Existe la evidencia clínica suficiente para tratar a los pacientes ancianos con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y lograr una meta terapéutica entre 140 y 150 mmHg en los ancianos mayo- res de 80 años (recomendación II, nivel de evidencia B), mientras que en los ancianos de menos de 80 años la meta terapéutica es la presión arterial sistólica menor de 140 mmHg ( IIb, C).
Jóvenes
No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta pobla- ción, lo que requeriría ensayos clínicos muy costosos, difíciles de llevar a la práctica. A pesar de ello se considera prudente, sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir la presión arterial a menos de 140/90 mmHg. Un subgrupo de jóvenes con hipertensión arterial sistólica aislada puede tener una presión arterial sistólica central normal y deberían ser se- guidos sólo con cambios en el estilo de vida.
Mujeres
En este apartado se contemplan diversos aspectos:
El efecto de los anovulatorios orales en la presión arte- rial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la
información es más escasa en los de segunda y tercera generaciones.
El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no se recomienda para prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular (III, A).
Embarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero sí recordar que está contraindicado el tratamiento con in- hibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos teratogénicos. La hipertensión arterial durante el emba- razo debe tratarse, cuando es severa (presión arterial >
160/110 mmHg) (I, C). El tratamiento puede considerar- se cuando la presión arterial es persistentemente elevada por encima de 150/95 mmHg. En las mujeres con presión arterial mayor de 140/90 mmHg e hipertensión arterial gestacional, lesión de órganos diana subclínica o sínto- mas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los fármacos de elección son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino de acción prolongada. En caso de urgencia hipertensiva (preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B)
Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento del riesgo de hipertensión arterial y esto incrementa el riesgo de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboem- bólicos a los 5-15 años de seguimiento. NICE contempla este aspecto en www.nice.org.uk/guidance/cg107 y el avance JNC 8 no lo refiere.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño La relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial y riesgo cardiovascular es una causa fre- cuente de hipertensión arterial resistente. El tratamiento de los pacientes con este síndrome sólo logra una ligera reducción de la presión arterial. Los fármacos recomendados son los que mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su comorbilidades, también se recomienda el bloqueo del sistema renina angiotesina.
Diabetes mellitus
En los pacientes diabéticos aparentemente normotensos es común encontrar hipertensión enmascarada; en ellos es útil
el registro ambulatorio de 24 horas de la tensión arterial. Es una recomendación absoluta iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus y presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, aunque también es recomendable iniciar el tratamien- to con cifras ≥ 140 mmHg. El objetivo es lograr que la presión arterial sistólica sea menor de 140 mmHg y diastólica menor de 85 mmHg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son los idóneos, aunque puede indicarse cualquier fármaco, siempre tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A).
Nefropatía diabética y no diabética
Especial atención requiere este rubro en virtud de la alta pre- valencia de la nefropatía y porque quienes la padecen son pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son más estrictas: menos de 140/90 mmHg (IIa,B). Cuando la protei- nuria es franca debe contemplarse el descenso aún mayor a menos de 130 mmHg de presión arterial sistólica (IIb,B). Aun- que en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema renina angiotensina para nefroprotección ya no es recomen- dable la prescripción de dos inhibidores del sistema renina angiotensina (III,A).
Enfermedad cerebrovascular
El tratamiento de la presión arterial durante la fase aguda del ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013 es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la guía reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/
American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print).
En los casos de ictus previo o accidente isquémico transitorio no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presión arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmHg de presión arterial sistólica; la meta terapéutica es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg (IIa,B).
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un estado prediabético, por lo que elegir un fármaco es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben te- nerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los diuréticos tiazídicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tra- tamiento con cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg y el objetivo es ≤ 140/90 mmHg (1B).
Enfermedad cardiaca
La meta es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomien- dan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en los síntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con ICC o con disfunción del ventrículo izquierdo los diuréticos, los betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los fármacos que han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventri- cular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B).
Hipertensión arterial resistente
En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la evidencia acumulada en los últimos años: es importante confirmar que se trata de hipertensión arterial resistente verdadera, conse- guir un buen seguimiento de los cambios en el estilo de vida y del correcto apego a la medicación antihipertensiva. Se contempla la prescripción de antagonistas de los receptores de aldosterona:
espironolactona a dosis bajas de 25-50 mg al día, o amilorida o doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial puede considerarse la indicación (por personas expertas) de la denerva- ción renal (IIb,C) o estimulación de barorreceptores.
Tratamiento de los factores de riesgo asociados
En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en prevención secundaria, se recomienda iniciar el tratamien- to con estatinas con el propósito de reducir el colesterol-LDL a menos de 115 mg/dL (IA). En relación con la aspirina debe considerarse su indicacón en pacientes con disminución de la función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guías, en pacientes hi- pertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y entre 7.5-8% en ancianos frágiles (IIaC).
Seguimiento
En la fase más inicial del tratamiento, con objeto de titular las dosis de los fármacos y atender a sus posibles efectos adver- sos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4
semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la pre- sión arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses.
Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada) con objeto de evitar la inercia clínica. La variabilidad tensional entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pro- nóstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el riesgo cardiovascular.
Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos son más consistentes en el primer caso, la determinación del filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipídico conforman el paquete mínimo de exámenes periódicos.
Mejoría del control de la hipertensión arterial
Las diferencias importantes entre el alto grado de control tensional en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia clínica del médico, 2) el incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sani- tario. ESH/ESC 2013
Mejoría de la hipertensión arterial
En un enfoque más amplio destaca el papel del trabajo en equipo y de las nuevas tecnologías de la comunicación, entre las que destaca la telemonitorización de la presión arterial o la compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro elec- trónico de la historia clínica del paciente hipertenso.
Cuestiones no resueltas y necesidad de futuros ensayos clínicos
Este apartado es especialmente importante en una sociedad
que se mueve por las evidencias científicas. En resumen, las cuestiones pendientes son las siguientes:
1) ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y ries- go cardiovascular bajo o moderado?
2) ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de presión arterial sistólica entre 140-160 mmHg?
3) ¿Hay que tratar a los pacientes con hipertensión arterial de bata blanca?
4) En la toma de decisiones terapéuticas ¿hay diferencias entre este tipo de pacientes?
5) ¿En qué pacientes con presión arterial normal alta hay que indicar tratamiento farmacológico?
6) ¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con mayor protección cardiovascular, además de la se- guridad que ofrecen) en diferentes áreas geográficas o situaciones clínicas diversas?
7) ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la presión arterial tienen alguna ventaja (menor nú- mero de fármacos y sus efectos adversos, reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las determinaciones que se obtienen en la consulta?
8) ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la pre- sión arterial?
9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular ¿los objetivos de control tensional han de ser más o menos estrictos?
10) ¿Cuál es el papel de la presión arterial central?
11) ¿Qué ventajas aportan los procedimientos invasivos para tratar la hipertensión arterial resistente (como la dener- vación renal) sobre el control tensional a largo plazo y el riesgo cardiovascular?
11) ¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órga- nos diana? ¿Y cuál de ellas tiene más valor?
12) ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovas- culares?
13) La disminución de la variabilidad tensional de 24 h ¿aña- de algo en la protección cardiovascular del hipertenso?
14) La reducción de la presión arterial en la hipertensión ar- terial resistente ¿disminuye el riesgo cardiovascular?
an Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens 2013; 31:1281- 357.
2. Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; et al. Special Communi- cation. 2014 Evidence-Based Guideline for the Manage-
ment of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Commit- tee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/
jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.
Copyright 2013 American Medical Association. All rights reserved.
Bibliografía consultada
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