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Derechos de los usuarios de los servicios de salud

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Academic year: 2020

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(1)Centro de Estudios de Estado y Sociedad. SEMINARIO III – Julio 2003. Mesa Debate:. Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud Panelistas. Martín Böhmer1 Ezequiel Holmberg2 Diana Maffía3 Luis Pérez4. Compiladora Bárbara Lignelli. Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud. 1Abogado - Universidad de Palermo / Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC). 2 Médico Sanitarista - Asociación de Defensa de los Derechos del Consumidor (ADELCO). 3 Filósofa - Defensora Adjunta, Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. 4 Médico Pediatra - Consultor Banco Mundial.. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(2) CEDES. Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud Introducción: El tratamiento de los derechos de los usuarios en el sector salud constituye un tópico central de un sistema democrático, ya que pone a prueba los resortes, no sólo institucionales para la satisfacción de los mismos, sino también las herramientas disponibles por la sociedad cuando ellos no son respetados. El propósito de esta mesa debate fue abrir la discusión sobre un aspecto raramente desarrollado por la literatura sanitaria en Argentina y que permite -y requiere- la participación multidisciplinaria de profesionales de la salud, abogados, cientistas sociales, entre otros, para el diseño más informado de políticas públicas en salud. Esta mesa tuvo por objetivo tratar el tema de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud, a partir del conocimiento y la práctica de los panelistas invitados. Las exposiciones estuvieron a cargo de Martín Böhmer (Abogado - Universidad de Palermo / CIPPEC), Luis Pérez (Médico Pediatra Consultor, Banco Mundial), Ezequiel Holmberg (Médico Sanitarista - ADELCO) y Diana Maffía (Filósofa - Defensora Adjunta, Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires) quienes abordaron la temática desde distintas perspectivas. Las intervenciones se estructuraron de manera tal que en un primer momento, se partió de un nivel macro, con la exposición de Martín Böhmer, quien situó los derechos de los usuarios, desde la Justicia como garante de esos derechos, y cuál es el rol que le correspondería a un Estado igualitario y democrático. A continuación, Luis Pérez se encargó de destacar el modo en que se trabajan los derechos de los usuarios desde las instituciones proveedoras de servicios de salud. Mientras que, Ezequiel Holmberg y Diana Maffía relataron experiencias concretas sobre la labor desarrollada y las competencias que poseen las instituciones encargadas de defender a ciudadanos que no ven respetados sus derechos, ya sea desde una ONG, ADELCO (Asociación de Defensa de los Derechos del Consumidor), como desde la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, respectivamente. A continuación, se presentan las exposiciones de cada uno de los participantes.. SEMINARIO III - JULIO 2003. 2.

(3) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. Presentación de Martín Böhmer Trataré primero la cuestión de por qué y cómo se usa a la justicia para defender los derechos de los usuarios en general y luego ensayaré una crítica a la estrategia que se viene realizando hasta ahora. La forma en que el sistema político argentino está estructurado hace que si los ciudadanos no ejercen sus derechos y no los defienden, nadie más puede hacerlo por ellos. La cuestión consiste en que los jueces no trabajan de oficio, no identifican violaciones de derechos ni van tratando de resolverlas por el mundo, sino que sólo actúan por denuncia de los ciudadanos. Por lo tanto, vivir en una democracia constitucional, como se pretende que sea la argentina, es muy exigente. ¿Qué exige? Primero, se deben conocer los derechos. Este punto parece relativamente obvio pero no lo es. La idea de educación gratuita y universal que tenían los padres fundadores tiene relación con esto: uno es ciudadano cuando puede leer la ley y conoce sus derechos. Una vez conocidos los derechos se debe saber cómo ejercerlos, es decir, conocer mínimamente los procesos por los cuales esos derechos pueden ser hechos realidad. Es necesario saber que determinados derechos son defendidos exigiéndole cosas al poder administrador o ejecutivo, o intentando modificar una ley, o acudiendo al poder judicial y pidiendo que cese la violación de un determinado derecho. Para todas estas áreas de defensa de derechos existen procesos más o menos complejos que en general requieren de un conocimiento de los derechos y de los procesos que no todos los ciudadanos poseen. En general, los procesos más complejos de defensa de derechos están en cabeza de los abogados, aspecto que constituye otro problema. La corporación de abogados tiene el monopolio del acceso a la justicia y de la producción de justicia en nuestro país, lo que constituye una barrera más de entrada al sistema de derechos. La gente que debe ejercer sus derechos a través de los procesos más complejos necesita un abogado, que cobra por sus servicios. El problema es que el costo de transacción que significa defender un derecho en la Argentina es enorme. Requiere conocimientos, una cierta cultura de derechos, conocer determinados procesos, y luego pagar a la corporación que monopoliza el acceso a esos procesos para hacer efectivos los derechos de las personas. En la Argentina la mayoría de la gente no accede a todos estos beneficios. Por lo tanto, en la estructura demandante de una democracia constitucional, una situación de privilegios y recursos escasos hace que, en general, pueda decirse con cierta seguridad que la mayoría de los ciudadanos ve sus derechos violados. Afortunadamente para la estabilidad del sistema, muchos de ellos no lo saben. ¿Qué se hace para remediar esto? Hay diferentes estrategias que tienden a reducir el costo de transacción o por lo menos bajar las barreras de entrada al sistema. ¿Cuáles son esos procesos? Asociaciones civiles, defensorías públicas, organismos que tienen como objeto defender los derechos de un colectivo de personas que no pueden llegar a las instituciones que deberían resolver esos conflictos. La Constitución de la Nación Argentina, a partir de 1994, y algunas constituciones provinciales, armaron procesos por los cuales se crean estos actores sociales con incentivos para defender derechos más allá de que exista o no una persona en particular que haya visto violados sus derechos. Por lo tanto, las asociaciones no gubernamentales, por ejemplo, de defensa de consumidores y usuarios, o las defensorías del pueblo, tienen como rol en el sistema, el de defender 3. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(4) CEDES los derechos de las personas que por diversos motivos no pueden ingresar a los procesos por los c0uales podrían hacer cesar las violaciones. ¿Cómo hace la constitución para eso? Se da a estos actores sociales lo que los abogados llaman "legitimación activa". Es la posibilidad de introducir demandas a favor de colectivos o de ciertos derechos cuya violación afecta a un grupo de personas sin necesidad de que personas individuales se presenten ante el juez, con todo el costo que eso implica. Esto aumentó enormemente la capacidad de la sociedad civil de ingresar a los procesos de defensa de derechos. En los últimos siete u ocho años hubo en la Argentina un proceso interesante de generación de estos actores: asociaciones no gubernamentales, defensorías del pueblo y las "clínicas jurídicas", que son prácticas profesionales de la facultad de derecho que utilizan el recurso humano gratuito de los alumnos para llevar estos casos a Tribunales. A través de estas formas de advocacy la sociedad civil aumenta la posibilidad de defensa de los derechos. Hay varias historias interesantes y exitosas de esta estrategia, pero desde hace dos o tres años a esta parte se estan viendo los costados complejos de este nuevo modo de hacer política. Esta forma de defensa de derechos no es nueva, está enmarcada en la tradición de la defensa de los derechos humanos. La Argentina durante la dictadura "descubre" la existencia de los derechos humanos y de tratados universales de derechos humanos y vuelve a pensar que vivir en democracia y tener derechos humanos es algo a lo que debemos aspirar. Varias de las organizaciones de derechos humanos que fueron creadas durante la dictadura luego se convirtieron en organismos de derechos humanos que utilizaron al derecho en forma bastante intensa. Asociaciones como el CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales) o la APDH (Asociación Permanente por los Derechos Humanos) son ejemplos de esto. En general, la estrategia no es solamente procesal, sino también conceptual: la idea de que los derechos humanos solamente pueden ser violados por acción u omisión del Estado. Esa decisión, que tiene que ver con la tradición de ver a los derechos humanos como una creación del derecho internacional, y por lo tanto, los únicos posibles violadores de derechos humanos son los Estados Nacionales, tiene vinculaciones con la cuestión de los derechos de usuarios y consumidores. Cuando uno litiga a favor de los derechos de los usuarios y consumidores, en general el litigio es contra el Estado. ¿Qué sucede cuando se litiga de esa forma? Esta es la parte más compleja. Se descubre que cuando viene un grupo de usuarios de una determinada medicina y requiere que se obligue al Estado a brindar esa medicina que es cara en forma gratuita dada la enorme amplitud del PMO (Programa Médico Obligatorio), se presenta, al que tiene que hacer esta defensa, la cuestión compleja de darse cuenta de que lo que se está haciendo no es solamente defender derechos, sino que los derechos tienen un costo, y que en última instancia lo que se está haciendo es modificación de políticas públicas, redistribución del costo social. Los derechos en general, salvo algunas excepciones relativamente sencillas, tienen un alto costo en recursos. Cuando se exige el cese de la violación de un derecho, sobre todo cuando se trata de un derecho social, o cuando requiere recursos del Estado, no sólo se está pidiendo que el Estado deje de violar derechos en abstracto, sino que también se está reclamando una redistribución de recursos públicos. Cuando se percibe ésto, el actor advierte que si tiene éxito en su caso, va a haber otras personas, otros colectivos que van a perder su derecho, simplemente porque vivimos en un país en crisis y los recursos públicos, que son escasos, llegan a algunos y no a otros.. SEMINARIO III - JULIO 2003. 4.

(5) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. Debido a determinada lógica de la práctica política argentina, los legisladores argentinos no tienen ningún límite constitucional para hacer las leyes más increíblemente ambiciosas desde el punto de vista de la justicia social, porque el rédito es decir que una determinada ley obtuvo logros para un colectivo concreto. “Logró” quiere decir que lo puso en la ley, y que supuestamente asignó una partida presupuestaria. No hay ningún límite para introducir derechos en la Constitución Argentina. Actualmente contiene no solamente todos los derechos que siempre tuvo, sino que además incluye a todos los tratados internacionales de derechos humanos. Es decir que nos comprometimos a garantizar ciertas cosas como derechos de los ciudadanos, y no meramente como posibilidad de creación de políticas públicas. Los legisladores argentinos no tienen en cuenta los costos de los derechos que crean. Sucede que el poder ejecutivo, como tiene que asignar costos, viola derechos, porque no tiene las herramientas necesarias para asegurarlos. Por este motivo, cuando alguien que ve violado un derecho concurre con los abogados a Tribunales, el juez lee la ley y obliga al Estado a otorgarle al cliente lo que le debe dar. Después pueden suceder dos cosas: 1) Que el Estado se lo de, y la partida presupuestaria se la lleva el cliente y no otro. En ese caso los abogados son lobbistas exitosos. 2) Que el Estado no se lo de y viole la ley, por no tener presupuesto o por no poder hacer otra cosa más que violarla, con lo que se pone al poder ejecutivo -a la administración- en un dilema de hierro entre perjudicar derechos de otros o violar la ley. En definitiva, el ejecutivo no puede hacer otra cosa que violar la ley, en cualquiera de los dos casos. Con todo esto, esta estrategia en última instancia socava poder público. Destruye al Estado, muestra que el Estado viola permanentemente derechos. Esta es la situación compleja de siete u ocho años de trabajar en advocacy y ver cuáles son los límites de este trabajo, lo que me lleva a la segunda parte de lo que quería plantear. ¿Cómo se hace en un Estado como el argentino, que se enmarca en una democracia constitucional tremendamente compleja en términos institucionales, para crear Estado que pueda brindar bienes públicos?¿Cuál es la estrategia para aumentar los beneficios de los derechos a la mayor cantidad de ciudadanos sin destrozar Estado o autoridad pública? Estas preguntas surgieron de anécdotas contadas por alumnos que trabajan en la cuestión de salud como política pública, que eran las mismas cosas que cuentan quienes trabajan en vivienda como política pública, o en acceso a la justicia como política pública, y la sensación es que ésto está en todos lados en los cuales sea necesaria una política pública. Si se pregunta: ¿Qué cosa es un lugar que tiene a las 5 de la mañana una cola de 50 personas que esperan 10 números para ser atendidas? Se podría responder: Un hospital público, pero también se podría haber respondido la secretaría de vivienda de la ciudad, un registro civil, la defensoría gratuita de tribunales, el práctico de la facultad. Ésto no es casualidad. Hay un problema de exclusión presupuestaria feroz y todavía en la sociedad existen instituciones que le piden cosas al Estado. Ahora parece que muchos estan en posición de volver a pensar esta situación.. 5. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(6) CEDES Cuando el Estado violaba derechos brutalmente, cuando secuestraba y mataba, era obvio que había que estar en contra del Estado. La pregunta ahora, en un Estado democrático y constitucional, es cómo hacer para que el Estado haga lo que deba hacer. Se viene con prácticas e ideologías que ven al Estado como permanente violador de derechos, y muchas veces existe una negación para ver que el Estado debe ser el productor de bienes públicos y el defensor de derechos. ¿Cómo se hace desde la sociedad civil para fortalecer el Estado igualitario, el Estado democrático? Esta es la pregunta que debemos rescatar. Presentación de Luis Pérez Cuando se piensa en términos de garantía de derechos aparece una dificultad económica que subyace en la cuestión del derecho y en el acceso a él. Muchas veces la cuestión económica se dice que limita el acceso a derechos. A este decir subyace a su vez un problema de priorización en la asignación de recursos. Sin embargo, en las instituciones proveedoras de salud hay aspectos muy sencillos y sin demasiado costo (incluso lo reducen), que forman parte de los derechos que hay que garantizar. En estos aspectos deseo centrarme. Con respecto a las condiciones en que se genera la atención de la salud, pueden observarse ciertos estados de necesidad de las personas no resueltos, en relación con los problemas de salud, que son los que habitualmente generan la consulta o la aproximación de la persona (que se siente enferma o en riesgo) a los servicios de salud. Simultáneamente, la atención de la salud se caracteriza por la cautividad de los usuarios. Prácticamente no existe ningún sistema con opción a la múltiple atención y en algún momento todos los sistemas se cierran, aún cuando se opta por los sistemas de aseguramiento privados. Al momento de hacer uso de los servicios de salud, en general, se está bastante cautivo o muy cerca de la cautividad. Este aspecto configura una situación de dependencia, en función de la necesidad, del proveedor de los servicios. Otro elemento muy importante es cómo se construye la atención, especialmente en lo que atañe a la información, ya que existe una enorme asimetría de información entre la persona que demanda un servicio de salud y las personas que lo proveen. Estas tres características, (estados de necesidad; cautividad de los usuarios y asimetría de información entre la persona que demanda un servicio de salud y las personas que lo proveen) en el contexto mucho más macro que planteaba el Dr. Böhmer (y que es de mucha más profundidad conceptual también), como el conocimiento de los derechos y el conocimiento de los circuitos para ejercer esos derechos, configuran para el usuario un sistema de atención de la salud con una bajísima posibilidad de reclamo por sus derechos. De hecho, se queja un porcentaje ínfimo de población, sea porque llega a una situación extrema, o bien porque aprendió la “tecnología” para litigar. Estos son los casos extremos que se dan. ¿Cómo trabajar en derechos de los usuarios? Se pueden delinear tres ejes de abordaje, siempre a desarrollar desde las instituciones proveedoras de servicios de salud. Estos ejes se delinean en función de la mayor preponderancia que puede tener el aspecto que lo define: (i). Con eje en la organización y administración interna de las instituciones proveedoras de los servicios de salud;. SEMINARIO III - JULIO 2003. 6.

(7) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. (ii) (iii). Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. Con eje en aspectos de macro organización de los sistemas de salud, y Con eje en la organización de la comunidad de usuarios.. (i) La organización y administración interna de las instituciones proveedoras de los servicios de salud, desde el nivel micro administrativo , que es lo más accesible, brinda muchas oportunidades para el trabajo por los derechos de los pacientes y realmente, es un área donde se requiere de mucho trabajo, empezando por promover algunas cosas muy elementales como, por ejemplo: o La señalización de las instituciones para todos los públicos: La mayoría de los hospitales no están señalizados para un público que ve, oye, camina, que tiene coeficiente intelectual normal y que sabe leer y escribir. Al entrar a un hospital, suele ser bastante difícil encontrar lo que se busca, y mucho más aún, para aquellas personas con capacidades especiales o condición especial, sensorial o sensóreo-motriz. o La eliminación de las barreras físicas de acceso: Existen hospitales materno-infantiles y hospitales que tienen escalones y no cuentan con una rampa de acceso, ni una barra de apoyo, ni monta cargas (más allá del que usan las camillas), y pocas veces tienen ascensores en condiciones. Considerar el tema del acceso desde la perspectiva de la organización del sistema de salud implica repensar el sistema también desde la perspectiva legal. Por ejemplo, cuando se pretende aplicar normativas legales sobre acreditación de establecimientos de salud, en primer lugar se genera un plazo para que todos los proveedores puedan reacomodarse. De otra forma, si se aplicaran de modo rápido estándares internacionales, existe una brecha entre el estado actual y el deseado, que tendrían que dejar de prestar servicios la mayoría de las instituciones. A esto se suma la ausencia de una legislación única o al menos homogénea, ya que la legislación existente en las provincias no está compatibilizada con la del orden nacional, regulada a través de la Superintendencia de Servicios de Salud o a través del INSSJyP (PAMI) . o La existencia de oficinas de información: Éstas no existen o, cuando son impulsadas por algunos proyectos y se desarrollan, sufren migraciones. Por ejemplo, el PRESSAL financió un proyecto para incorporar infraestructura física y gestión de los hospitales. En un hospital, la oficina de atención del usuario, después de mucho lidiar con la dirección de la institución, se instaló al comienzo de un pasillo de acceso. Dos meses después la oficina había sido desplazada al fondo del pasillo. o Las carteleras de servicios y horarios de atención: Constituyen un elemento crítico que permitiría, a la gente que sabe leer y escribir, informarse y evitarle concurrir repetidas veces a un centro asistencial (para informarse, gestionar un turno y atenderse). Esta estrategia encuentra una fuerte resistencia entre los profesionales porque obliga a su presencia, muchas veces haciendo evidente el multiempleo profesional. o La identificación del personal de los centros asistenciales: La utilización de una credencial que indique quién es, qué hace y que muestre una foto de la persona. Asociado con esto, el público debiera disponer en cada sector de carteles cerca de los pasillos de circulación con esas fotos, nombres y cargos, de modo que la gente pueda identificar quién es la persona que la atiende, sea a los efectos de agradecerle, llevarle regalos o poder quejarse. o Los sistemas de atención programada con turnos anticipados: Muchas veces son probados y luego rápidamente cambiados aduciendo que la gente no concurre por no confiar, por ejemplo, en los sistemas de turnos telefónicos o en otras estrategias que facilitan el acceso a los servicios de salud. La instalación de un sistema de asignación de turnos de este tipo implica tener una agenda centralizada, y no que cada servicio o profesional administre su propia agenda de trabajo. Lleva un 7. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(8) CEDES tiempo que los usuarios aprendan el uso del sistema y tomen confianza el mismo, por lo que se debieran sostener en el tiempo para que la gente los conozca y alcancen pleno uso. o Las cartas de derechos de los usuarios: Esta herramienta puede recoger las particularidades de los derechos de los usuarios y además incluir aspectos específicos de las actividades de la institución. Las cartas de derechos actúan descomprimiendo las expectativas que los usuarios pueden tener respecto de los servicios de salud. Sin embargo, son bastante temidas. En su lugar se dictan las "cartas de derechos y obligaciones". La estrategia de explicitación de derechos también enfrenta una fuertísima resistencia. o Las listas de espera: hasta donde he conocido, ninguna jurisdicción sanitaria de la Argentina tiene listas de espera públicas para que el ciudadano sepa en qué momento tendrá su atención y que, a su vez, permitan monitorear situaciones críticas o de riesgo vital alto y solucionar esos problemas antes de que la persona tenga un accidente grave en su salud. o La disponibilidad de espacios físicos para la información al paciente y/o a su familia: Como espacios que permitan la deliberación y la toma de decisiones en un ámbito de privacidad respecto del hacer o aceptar un tratamiento y permitir el construir la autonomía decisional del paciente. o El consentimiento informado: Es parte de una misma estrategia en pos de mayor autonomía, y la mayoría de las jurisdicciones provinciales no lo tienen; sólo unas pocas lo han impulsado. Es necesario destacar que el consentimiento informado no es una firma del paciente en renuncia de sus derechos, sino que el paciente firma cuando entiende qué procedimiento se le va a practicar, con qué objeto y bajo qué riesgos. Ésto no implica una renuncia al derecho de reclamar si su salud se daña en el procedimiento, ni tampoco desliga de responsabilidades a los practicantes si el procedimiento fue mal realizado. Existe una resistencia muy fuerte a este tipo de iniciativas, aunque aplicar el consentimiento informado en los pacientes con riesgo no tiene un costo económico real. Su aplicación requiere, simplemente, de la voluntad de adhesión a estas líneas de políticas de salud que muestre quien dirija la institución (pública o privada) para trabajar en esos aspectos. o Normas de respeto a la intimidad en el examen físico: Esto puede tener algún costo agregado, como poner un biombo o una puerta si no la hubiera. A veces implica, en los centros de atención pequeños, la construcción de una barrera física. Especialmente en el primer nivel de atención, particularmente en la zonas más perifericas, los centros suelen ser muy modestos, desde la estructura física y no están dadas las condiciones mínimas para cumplir con las normas de trabajo de enfermeras y médicos en la atención de las personas con respeto a la intimidad. o El acceso a apoyo religioso, con respeto al credo del paciente: Esto constituye todo un tema de mucha controversia dentro de los hospitales, donde hay un claro predominio de la religión católica, y muchas veces es muy dificil el ingreso de otros credos (pastores evangélicos, judíos, musulmanes) para que el paciente reciba apoyo religioso. o El acceso al apoyo familiar y social: Está restringido por normas a mi juicio absurdas del régimen de visitas. La mayoría de los hospitales autorizan la visita en horarios restringidos y que coinciden con los del mundo laboral y escolar, en el caso de los chicos. Así, una madre con una internación prolongada puede estar mucho tiempo sin ver a su familia o a sus hijos. Creo que es necesario repensar esas normas en función de los derechos del paciente. o La legibilidad de las recetas y las indicaciones médicas: Si a una persona se le da una indicación en forma oral, bajo una situación de necesidad intensa de atención, stress y de asimetría de información, es realmente poco lo que puede retener. Al comparar lo retenido con lo que se intenta leer en la prescripción escrita, existe un riesgo enorme de mal uso de la medicación. De hecho, una. SEMINARIO III - JULIO 2003. 8.

(9) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. gran cantidad de accidentes ocurre por este motivo, sobre todo, en tratamientos incorrectamente administrados, que significan un despilfarro de dinero y recursos humanos. o La entrega, al alta del paciente, de una copia de la epicrisis o de un resumen de la atención recibida: Esto tampoco se pone en práctica, cuando representa una posibilidad de hacer mucho más efectivos los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre instituciones asistenciales o entre personal asistencial. o Los libros de sugerencias, quejas y reclamos, y los buzones con el mismo sentido: Siempre que las opiniones de los usuarios sean periódicamente recogidas y tenidas en cuenta. Si no existen mecanismos de administración de la queja, con resolución del problema e información al reclamante, tiene poco sentido hacerlo. Incluso, se corre un alto riesgo, porque pueden recibirse quejas formales sobre hechos graves, a las que se deja de atender. Como anécdota, puedo contar que en la provincia de Córdoba, que tiene una legislación de protección al ciudadano muy buena y de avanzada, existe todo un sistema de información pública con unos buzones donde la gente puede dejar sus opiniones. Sin embargo, en una ocasión, al revisar uno en la sede del IPAM comprobamos que hacía varios meses que no eran controlados. Debo aclara que no era resonsabilidad del IPAM el hacerlo, ya que el sistema de reclamos pertenece a otra instancia del Gobierno. o Las encuestas de expectativas de usuarios de servicios de salud y las encuestas de satisfacción: Muchas veces se hacen encuestas de satisfacción pero sin medir primero el nivel de expectativas. En un estudio que hizo el PAMI, antes del último cambio institucional, casi el 70% de los afiliados estaba satisfecho con los servicios, pero no se sabe cuál era la expectativa (cuando la expectativa podría ser no tener que esperar más de dos horas para ser atendido, o poder volver al mediodía a la casa, o poder sentarse para esperar, ya que son frecuentes este tipo de expectativas entre los usuarios de los servicios de salud). (ii) Desde la organización de los sistemas de salud: Para desarrollar este segundo eje de abordaje, desde esta perspectiva, es básica la explicitación de los derechos del usuario. Al mismo tiempo, la explicitación de derechos es estratégica en el proceso de atención. En la organización del acceso a los servicios de salud y la organización de la cobertura de servicios de salud se está empezando a trabajar en el tema de provisión pública o provisión por seguro. En cualquiera de los dos casos, se intenta contemplar la posibilidad de la opción en la elección del prestador por los usuarios y el alcance explícito de la cobertura que se brinda. En el caso de la provisión pública, se apunta a la organización explícita de las redes de atención y las coberturas que brinda cada establecimiento, para evitar la migración injustificada de pacientes entre establecimientos. Otro aspecto que también debe ser considerado es el control de los establecimientos: la habilitación, la acreditación y la categorización. Asimismo, es necesario contar con mecanismos de monitoreo de proceso (controlados estructuralmente) y de control de resultados, y con la existencia de circuitos redundantes y explícitos para los reclamos. Paralelamente, hay que promover el fortalecimiento de las defensorías del ciudadano, o la creación de defensorías específicas del ciudadano, para no perder de vista la variedad de temas vigentes.. 9. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(10) CEDES Del mismo modo, se deben fomentar las estrategias de mediación de conflictos, el apoyo al desarrollo del control social, a través de los compromisos públicos de gestión en cada institución de salud con la participación social, y las vías específicas de expresión de usuarios mencionadas. (iii) Desde la organización de la comunidad de usuarios, hay que pasar por los mismos mecanismos recién comentados, pero desde otra perspectiva: las vías de organización de usuarios específicos y generales en salud, la discusión social y la mediación de conflictos. Para todas las áreas temáticas de los dos últimos ejes presentados, los establecimientos de salud tienen un fuerte rol que jugar y muchísimas tareas para desarrollar, desde el debate interno de algunos de los temas (participación social, o comunidades de usuarios, por ejemplo) hasta asumir el desarrollo específico de acciones para la instrumentación de estos asuntos en los establecimientos. Este es un esquema sumamente básico pero práctico, que permite recorrer hospitales y centros de salud viendo cuáles son las posibilidades de acción para que, rápidamente, la gente pueda tener mejor acceso a los servicios de salud y mejor tutela de sus derechos. Presentación de Ezequiel Holmberg Hasta no hace muchos años, la población en general tenía mayor respeto por la figura del médico, aspecto que, en alguna medida, todavía hoy existe, especialmente en el interior del país. Actualmente puede observarse en los hospitales la consecuencia de todo eso. En los últimos años se ha hablado mucho de la "medicalización" de los hospitales, es decir, que un hospital no está al servicio de la comunidad; está al servicio del paciente, dado que el Estado no se encuentra en condiciones de garantizar muchas de las cosas que con toda razón le estaba asegurando. La población, primero, no está informada, y segundo, no está educada ni siquiera para hacer respetar los derechos que tiene en la legislación. De cualquier forma, la gente muestra una actitud sumamente resignada, dócil y está dispuesta a aceptar. Esta falta de información implica un problema para hallar una correlación entre normativa, políticas públicas e impacto social. De este modo, es necesario un proceso de educación, no solamente de la población en general, sino también del propio profesional médico que debe replantearse desde la medicina. ADELCO es una entidad privada, sin fines de lucro e independiente fundada hace 22 años, que defiende los derechos de los consumidores en sus distintos sectores: salud, información, educación, jurídico, servicios públicos, análisis comparativos de productos y servicios, investigaciones, publicaciones. Entre los objetivos de la entidad se encuentra el informar, representar y defender a los consumidores de productos y usuarios de servicios públicos y privados, no solamente en su calidad de comprador, sino también con relación al ahorro, a la seguridad, la salud, educación, etc. Su campo de acción es el consumo y durante su larga trayectoria ha realizado progresos importantes en algunos de los temas tratados. Las herramientas de ADELCO son: las publicaciones, la tramitación de reclamos, el Banco de Datos y su presencia contínua ante los sectores de poder, tanto gubernamentales, privados, como políticos, a los efectos de influir en decisiones que hacen a la calidad de vida. Mantiene un riguroso cumplimiento de las pautas éticas desde su fundación, que luego (1994) se declararon obligatorias para toda. SEMINARIO III - JULIO 2003. 10.

(11) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. organización de defensa de los consumidores por medio de la Ley de Defensa del Consumidor en la cual se establecen los derechos y las obligaciones de estas entidades para ser reconocidas como tales. La entidad cuenta con información producto de investigaciones, estudios, encuestas, análisis comparativos, etc. que tienen como única finalidad darle a los consumidores los datos necesarios para que puedan hacer buenas elecciones en sus compras, tomar las precauciones para evitarse problemas, conocer las reglamentaciones y leyes que lo amparan, en síntesis, permitir que el consumidor pueda con el bagaje de información que se le dá conquistar una vida más tranquila, de mejor calidad. En el área de salud de ADELCO, las actividades se sustentan en diez principios básicos surgidos de los "Derechos de los pacientes" de Consumers International5. Ellos son: 1. Atención de la salud apropiada y accesible: El paciente debe tener asegurado el acceso rápido a un sistema de cuidado de su salud de calidad, oportuno y suficiente. 2. No ser discriminado: El sistema de salud no debe establecer ningún tipo de distingo racial, religioso, socio-económico, cultural, origen, educacional, etc., salvo los derivados de las propias dolencias padecidas por los pacientes. 3. Información y educación: El paciente debe recibir información completa, en lenguaje apropiado a su nivel cultural, sobre su dolencia, estudios y procedimientos terapéuticos indicados, evolución y pronóstico de su padecimiento. Todo paciente tiene derecho a la educación sobre su salud, que le ayude a tomar decisiones informadas sobre la preservación de la misma, la prevención de las enfermedades y la recuperación de la salud. 4. Libre elección de los profesionales: El paciente tiene libertad plena para elegir o cambiar el profesional médico y solicitar la opinión de otro profesional. 5. Libre elección del establecimiento asistencial: Al igual que con los profesionales el paciente tiene libertad para elegir el establecimiento o servicio de salud. 6. Consentimiento informado: El paciente tiene el derecho a recibir toda la información y aclaraciones que le permitan adoptar las decisiones necesarias y otorgar o negar las autorizaciones o consentimientos pertinentes, relacionados con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos indicados por los profesionales. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos podrán ser realizados sin consentimiento del paciente, en ausencia de familiar directo, en caso de pacientes inconscientes o situación de extrema urgencia, observando las prescripciones legales y los principios éticos. 7. Derecho al secreto: Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente, al igual que toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en total secreto, 5. Nota del Editor: Consumers International es una federación de organizaciones de consumidores fundada en 1960, para proteger y promocionar los intereses de los consumidores a nivel mundial.. 11. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(12) CEDES obligación que es extensiva a todo personal profesional o no que, en razón del desempeño de sus responsabilidades, tenga acceso a la misma. 8. Respeto, privacidad, confidencialidad y dignidad: Todo paciente tiene el derecho a un cuidado de su salud no sólo de calidad, sino de que sea brindado dentro de un marco de respeto a su dignidad como persona, a la dignidad de costumbres y hábitos, y a la confidencialidad de la información recogida con motivo de sus dolencias. 9. Reclamar: Todo paciente tiene el derecho de presentar sus reclamos o quejas por los servicios profesionales, técnicos, auxiliares, administrativos o de otra naturaleza, recibidos y relacionados con la atención de su salud, sin ser sujeto de presiones o amenazas de ninguna naturaleza. 10. Reparación en caso de daño: A todo paciente lo asiste el derecho de reclamar una reparación por las vías y del tipo que correspondan, por los daños, lesiones o disminución a su capacidad física o psíquica, consecuencia de la atención médica recibida. Durante el año 1999 las actividades de ADELCO en el área de salud, lo referido a servicios de Medicina Prepaga explicaba gran parte de las denuncias recibidas por la entidad. Dentro de este tópico se identifica el análisis de 840 reclamos, los cuales pueden clasificarse en seis puntos centrales: 1. Plan Médico Obligatorio: 43% Motivos: - Material descartable - Cobertura recién nacido - Tratamiento oncológico - Cobertura internación - Prótesis - Reintegros 2. Aumento cápita por IVA: 24% 3. Aumento cuota por edad avanzada: 23% 4. Rechazo de afiliación o reincorporación: 5% 5. Cambio de plan: 3% 6. Falta cumplimiento de contrato: 2%. [Lamentablemente debido a inconvenientes técnicos, la desgrabación de la ponencia realizada por el Dr. Ezequiel Holmberg no pudo ser rescatada en su totalidad].. SEMINARIO III - JULIO 2003. 12.

(13) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. Presentación de Diana Maffía La Defensoría del Pueblo es una institución que se dedica a fortalecer el ejercicio de derechos de los/as ciudadanos/as a través de la doble función de control y de promoción de derechos. Tiene muchas capacidades, es autónoma y autárquica, y dado que la Ciudad de Buenos Aires posee una Constitución muy garantista, esto da un espacio de intervención muy amplio. Una capacidad importante es la de litigar sin costas, lo cual implica que la Defensoría puede hacer un juicio y no correr con su patrimonio o con el patrimonio de la Defensora o del Defensor para saldar los honorarios del juicio. Esto permite que la Defensoría de la Ciudad, a diferencia de otras, pueda litigar contra empresas muy grandes o servicios públicos privatizados, como ha hecho exitosamente. La Defensoría se opuso a la privatización del PAMI e intervino cuando se produjeron los grandes cortes de luz contra Edesur, haciendo que se reintegrara dinero en las boletas a los usuarios, algunos de los cuales no sabían que la Defensoría había intervenido, porque ésta tiene la posibilidad de intervenir por quejas de usuarios o vecinos, pero también puede hacerlo de oficio. Esto se refiere a la posibilidad de tomar la iniciativa para intervenir cuando supone o constata que un derecho ha sido violado y que perjudica a los ciudadanos. Por este motivo, ante una catástrofe (como las inundaciones o los cortes de luz) o ante una ley, cuya aplicación es difícil o dudosa, puede actuar de oficio para investigar de qué manera se va a aplicar o cómo se está aplicando. La capacidad para intervenir de oficio está unida a la de intervenir para defender derechos individuales, colectivos e incluso derechos difusos. Es decir, no sólo derechos de un grupo real, sino también derechos de un grupo potencial, como puede ser por ejemplo, en el caso de contaminación, los derechos de las generaciones futuras. Estos son derechos que no sólo comprometen a un sujeto individual o colectivo sino a un sujeto difuso, en el sentido de que no está determinado el sujeto o sujetos perjudicados. Las capacidades que posee la Defensoría son muchas, pero no siempre son ejercidas en el máximo de sus posibilidades. En ésto también cuentan los estilos de gestión personales y las voluntades políticas. Por este motivo, hay aspectos o períodos en los que la Defensoría interviene menos y hay otros en los cuales lo hace mucho más. Con respecto al tipo de público que concurre, cuando comenzó la gestión se hizo una investigación sobre las personas que se quejaban en la Defensoría. Y el tipo de público era de educación media, de la zona norte de la ciudad. Es decir, el público con mejor educación, más capacidad económica para su traslado, y mayor conocimiento de derechos. A pesar de que se piensa en la Defensoría del Pueblo como una institución que fortalece derechos ciudadanos para aquellos que no lo pueden ejercer de otro modo, quienes la usaban eran los mismos sujetos que sí podían ejercerlos de otro modo, tanto porque tenían el conocimiento como porque tenían el acceso posible a la justicia a través de otras vías y conocían la Defensoría y sus usos. Por esta razón, la Defensoría tuvo que tener un rol muy activo y salir a buscar a aquellos sujetos más vulnerables que no llegaban a ella, tanto por su ubicación espacial o institucional, como por el tipo de población de la cual se trataba. Como se señaló anteriormente, uno de los mecanismos que tiene la Defensoría es la intervención de oficio y otro, el más usual, es el de las quejas. Los ciudadanos concurren espontáneamente a la Defensoría y se quejan. Por otro lado, la Defensoría también tiene que salir a buscar a la población más perjudicada. En los cinco años de gestión el tema por el que hay más quejas en la Defensoría del Pueblo es siempre salud, excepto que ocurra algún episodio muy grave en la Ciudad (como fue el corralito, o el descuento del 13% a jubilados, o catástrofes como inundaciones o cortes de luz masivos). Por ejemplo, existe un alto porcentaje de quejas que tiene que ver con la obra social de empleados 13. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(14) CEDES municipales, el IMOS. ¿Cuál era la situación? La persona tenía que pedir medicación o tratamientos que el IMOS no le cubría. Se tramitaba la queja y el IMOS respondía positivamente a esa queja particular que se había presentado. Pero la conducta del IMOS para el resto de los afiliados permanecía igual. Era una actitud inteligente, o por lo menos astuta, porque de responder negativamente se expone a que se le haga un juicio, mientras que respondiendo positivamente, la queja individual de la Defensoría se tramita y le sale mucho más barato que cambiar su actitud de intervención general. La Defensoría tiene también este tipo de límites. Si no se tuviera la posibilidad de hacer una investigación por otro lado e intervenir de otra manera, meramente tramitando quejas, todo quedaría en un círculo muy restringido. La Defensoría tiene también la posibilidad de iniciativa legislativa, por lo que si presenta un proyecto de ley, la legislatura tiene que tratarlo. La iniciativa legislativa ha sido usada, como por ejemplo en salud, el trabajo realizado en un área que posee la Defensoría del Pueblo llamada COMO (Consejo Multisectorial de Organizaciones). Ésta es un área de trabajo en común entre la Defensoría del Pueblo y organizaciones no gubernamentales, en la cual se organizan distintos tipos de foros y actividades. Una de las iniciativas interesantes, que tiene que ver con la capacidad de iniciativa legislativa, es la intervención que hicieron varias organizaciones para presentar una Ley de Epilepsia para la Ciudad de Buenos Aires. Esta ley fue presentada y votada por la Legislatura utilizando la iniciativa legislativa de la Defensoría y el trabajo conjunto con las organizaciones no gubernamentales con las cuales se discutió la iniciativa. Esto le da indirectamente a las organizaciones la posibilidad de llegar a la Legislatura de una manera que obliga a los legisladores al tratamiento de una ley, mientras que hacerlo por una iniciativa popular, también se puede hacer pero requiere de un conjunto de firmas, etc. y podría ser más engorroso. Actualmente se está preparando una ley que tiene que ver con acoso sexual, y se ha participado antes, durante y después en el debate de algunas leyes, como es el caso de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva. Otro aspecto que tiene la Defensoría del Pueblo como fortaleza es la legitimación procesal, o sea, la capacidad de la Defensoría de presentarse llevando un caso a la justicia. No necesita ser un abogado, sino que la misma Defensoría puede, en caso de delitos, hacer la denuncia penal y que el juez la tramite cuando hay funcionarios corruptos y se logran juntar datos al respecto. O también presentar recursos de amparo a favor de los ciudadanos. O acompañar con amicus curiae un juicio. La legitimación procesal tiene el sentido de fortalecer el acceso a la justicia. La capacidad de la Defensoría de presentarse en un juzgado puede utilizarse para que los ciudadanos o las ciudadanas puedan acceder a la justicia. Por ejemplo, esto se hace cuando el hospital niega cierto tipo de prácticas como la ligadura de trompas. Durante prácticamente dos años y medio o tres años se presentaron amparos para que esas ligaduras se hicieran en los casos que correspondían y en muchos de ellos se resolvió esa vía del amparo. El problema que existe con ésto es que en realidad, muchas veces el acceso a la justicia consiste en que los ciudadanos no tengan que judicializar acciones, sobre todo, las referidas a salud. En muchos, como los relacionados con juicios de mala praxis, hay dos industrias: la de los juicios y la de protección contra los juicios (las empresas aseguradoras). Por este motivo muchas veces los hospitales piden autorización judicial para determinado tipo de prácticas. En derechos sexuales y reproductivos de las mujeres ésto es sistemático: con ligadura de trompas, inducción de parto en caso de embarazo anencéfalo, con abortos, aún en los casos que es claramente no punible, se pide autorización judicial. Lo que ocurre es que entre la negativa de realizar la práctica y el pedido de intervención judicial, que no es pertinente, en general pasa tiempo y en el caso de las cuestiones vinculadas a la reproducción es un tiempo que muchas veces transforma en abstracta la situación, porque las cosas ocurren antes de que la situación jurídicamente se resuelva. Y en general la respuesta de la justicia es que no le compete resolver algo que depende de criterio médico y se tiene que hacer bajo la propia. SEMINARIO III - JULIO 2003. 14.

(15) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. responsabilidad porque es una práctica médica. Recién después de efectuada la práctica y si se presenta una denuncia, se verá si esa práctica es o no punible. Entonces, por ambos lados: por la negativa de la práctica y por el pedido de judicialización innecesaria, hay una inconstitucionalidad de este tipo de prácticas que afecta el acceso a la justicia de las personas, pero por la vía de judicializar innecesariamente, no por la vía de no acceder a la justicia. Por lo tanto, parte de la intervención de la Defensoría ha sido que no hubiera una judicialización innecesaria de las prácticas de salud. En el caso de ligadura de trompas se realizó una doble estrategia: por un lado, sobreabundar presentando los amparos, uno atrás del otro hasta que la justicia se cansó y empezó a cobrarle costas a la Ciudad por el uso innecesario del sistema de justicia, lo que hizo que hubiera una cierta reacción. Y por otro lado, se hizo un consenso de expertos en el cual una serie de especialistas opinó acerca de cuáles deberían ser las condiciones para la aplicación de una ligadura de trompas en los hospitales públicos; con qué resguardos debía hacerse y bajo qué condiciones. Ese consenso de expertos dio un resultado y quien era Secretario de Salud en ese momento se comprometió a hacer una resolución bajando ese consenso a los hospitales como una resolución de la Secretaría de Salud. Parte del problema es que entre los derechos humanos y las conductas median una serie de cuestiones que van desde lo más concreto hasta la abstracción, y a veces hacen que las personas no sepan qué conducta cabe en cada caso para respetar ese derecho que aparece como tan abstracto. Por este motivo, es muy importante lo que científicamente se llamaría la "operacionalización" de una hipótesis teórica. Es decir, cómo a ese derecho abstracto se lo operacionaliza y se lo transforma en una mecánica concreta, previsible, que todos sepan cuál es y qué es lo que hay que hacer en cada circunstancia. Para eso se necesitan a veces normas muy concretas, que son las que el hospital y los propios médicos reconocen como las normas que los afectan. Los médicos no piensan en su práctica como estando bajo las directivas del pacto de derechos económicos, sociales y culturales. Sin embargo, lo están. Y de una manera tal que, por las características que tienen los derechos humanos, si alguna ley particular contradijera el pacto, éste tendría prioridad. Están mucho más sometidos a los tratados de derechos humanos que a la Ley de Ejercicio de la Medicina, y mucho más que a las normas municipales, etc. Pero ningún médico reconocería ésto (lo cual tampoco es su culpa) en cuanto a sus prácticas cotidianas. Por lo tanto, parte del problema es comprender el significado de vivir en un país en el cual los derechos humanos han sido reconocidos dentro de la Constitución. Ésto significa que son prioritarios e inalienables y si hay una norma que los contradice debe ser eliminada. Muchos médicos plantearon como una demanda conocer cuáles son estas normativas. Parte de la respuesta a esa demanda fue un cuadernillo que tiene que ver con derechos sexuales y reproductivos, que es el programa que se estaba tratando en el proyecto, donde están las normativas, desde las más abstractas de derechos humanos hasta las más concretas, que tienen que ver con la Ley de Ejercicio de la Medicina y con la Ley de Salud Sexual y Reproductiva de la Ciudad de Buenos Aires. Cuando se pensó en hacer el consenso de expertos, la idea era salvar esta distancia, produciendo una resolución de la Secretaría de Salud. Luego de un tiempo sin respuestas, finalmente se hizo la resolución y se les manifestó a todos los hospitales. Hoy parece haber más claridad, porque no se presentaron casos consultando por las condiciones para la intervención. Pero el proceso total duró más de tres años. Próximamente se hará otro consenso de expertos, esta vez por un problema con los derechos a la salud de la población adolescente, que parecen estar en conflicto con la patria potestad. Este conflicto ya se advertía en los proyectos de mayoría y minoría cuando se estaba discutiendo la ley, razón por la cual la Defensoría armó un documento técnico sobre la relación, y el posible conflicto entre patria potestad y derecho a la salud integral de adolescentes, en particular, derechos sexuales y 15. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(16) CEDES reproductivos. Ese documento fue presentado a la Legislatura y tuvo influencia en el debate; y posteriormente la Liga de Amas de Casa, acompañada por algunos abogados particulares, hizo una declaración de inconstitucionalidad que llegó al Tribunal Superior de Justicia. Allí la Defensoría fijó su posición en un amicus curiae. El problema es si los médicos deben o no atender a un adolescente que llega a la consulta sin la compañía de un adulto, y hasta qué edad, porque ateniéndose a la patria potestad considerada como un valor absoluto, un varón o una mujer que quieren un preservativo, hasta los veintiun años tendrían que ir con su mamá y su papá . Eso suena perverso, no saludable, y es raro imaginarlo. Poco tiempo atrás hubo una audiencia pública (en la que la Defensoría participó) y el Tribunal Superior de la Ciudad se está por pronunciar respecto del problema de conflicto entre derecho a la salud integral y patria potestad. No obstante lo cuál, como es necesario reglamentar la Ley de Salud Sexual y Reproductiva, se hizo un consenso de expertos sobre este tópico en particular. El mecanismo del consenso es que un conjunto amplio de unos 25 profesionales, no sólo del área de medicina, sino del área de derecho, antropología, sociología, filosofía y bioética, discutan esta cuestión, lleguen a un consenso de ciertos puntos que consideren centrales que deban ser respetados, y en qué condiciones, y hagan una recomendación para que la Secretaría de Salud resuelva tomándolo en cuenta. Ésto está relacionado con un modo particular de intervención y de acceso a la justicia, tratando de que no se judicialice innecesariamente. En su recomendación, los expertos recomiendan asegurar el derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes. Una función importante de la Defensoría es la promoción de derechos. Esta promoción de derechos se hace, por un lado, tratando de fortalecer este aspecto que parece un poco endeble, y es el hecho de que los derechos sean conocidos por la totalidad de la población, y lo que es más importante, que haya una autoafirmación en el ejercicio de esos derechos. Porque uno puede conocerlos y sin embargo, no sentirse en la seguridad de reclamarlos. Para que los derechos humanos sean exigibles por parte de los sujetos, no sólo los deben conocer, sino que también deben sentir esa autoafirmación en el ejercicio de sus derechos. Con respecto a ésto se realizó una campaña. Es interesante el ejemplo de los derechos sexuales y reproductivos y se ha trabajado mucho en eso. Se realizó un afiche, donde interesaba mostrar los derechos sexuales y reproductivos como derechos exigibles en el sentido de que son constitucionales y que hay una institución dispuesta a recibir los reclamos en caso de incumplimiento. Era una manera de, por un lado, fortalecer la conciencia de la salud sexual y reproductiva como un derecho, y por otro lado, fortalecer la figura de la Defensoría como un lugar de reclamo y por lo tanto, de ejercicio de la ciudadanía en caso de que estos derechos no fueran respetados. Esto fue realizado junto con organizaciones no gubernamentales con las que se trabajó, de acuerdo a la experiencia que tenían, cuál debía ser el mensaje y cuáles eran las afirmaciones mayores que había que hacer. Uno de los mensajes era la variedad de conductas que implican los derechos sexuales y reproductivos, porque son muchas las maneras en que estos derechos se expresan. Otra era la variedad de población afectada por estos derechos, porque, en general, se restringe la salud sexual al período reproductivo, cuando en realidad, la salud sexual atraviesa todas las etapas de la vida, y por lo tanto, se expresa de distintas maneras y con distintos derechos en estas etapas. De modo que el diseño de un instrumento de comunicación de este tipo respondía a estas indicaciones. Otro aspecto que tiene que ver con la promoción de derechos, es el trabajar ciertas poblaciones que son más vulnerables en el tipo particular de ejercicio que tienen que hacer de sus derechos. Por ejemplo, desde hace varios años se está trabajando con personas en prostitución, y en especial con la población travesti, que tiene dificultades muy particulares. El derecho a la intimidad en esta población tendría que reflejarse en que posean lugares de internación, aspecto que se está trabajando con el Hospital Muñiz. Las travestis no van al hospital porque se sienten maltratadas, hay. SEMINARIO III - JULIO 2003. 16.

(17) Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud. Böhmer, Holmberg, Maffía y Pérez. hostilidad cuando se las llama por su nombre en el documento y no con el que se corresponde con su identidad, no siempre es bueno el trato de los médicos, y porque no se podrían internar en el pabellón de hombres ni tampoco en el de mujeres. Por lo tanto, una población de altísimo riesgo sanitario, que tiene problemas de infección de SIDA en una muy elevada proporción de casos, es justamente la población que no asiste al hospital al cual tiene que concurrir. Establecer un puente y resolver esta situación es algo que se hace con la propia comunidad y que debe exigir, de parte del hospital, respuestas particulares, que no son las respuestas hacia una persona de la provincia o de la ciudad, si es migrante o ha nacido en la Argentina. Es otro tipo de respuesta que requiere otro tipo de recursos. Finalmente, otra función que le corresponde a la Defensoría es la de control. En la función de control la Defensoría asume cierto tipo de evaluaciones periódicas de leyes de particular interés porque afectan a mucha población. Con la Ley de Salud Sexual y Reproductiva, después de realizar controles muy generales acerca de cómo se estaba trabajando en los hospitales, antes y después de su sanción, se decidió hacer un monitoreo amplio de la ley. Por falta de presupuesto en la Defensoría, el mismo se está realizando con financiamiento externo, de la Fundación Ford y en asociación con el CEDES, para poder efectuar ese monitoreo dentro de los hospitales, lo que no se podría hacer desde la propia Defensoría, ni por capacidad técnica, ni por cantidad de personal. En este momento se encuentra en un período intermedio porque se hizo una serie de pedidos de informes muy amplios que fueron evaluados, se analizó el tipo de quejas que llegaban a la Defensoría y se está encuestando a todo el personal efector de los servicios de salud sexual y reproductiva, y a las pacientes. Es interesante agregar el punto de vista de las pacientes con respecto a su satisfacción acerca de sus derechos y al modo en que son tratadas dentro del hospital. Existe una gran expectativa con respecto a los datos que se puedan obtener y se ha generado una actitud de buenos oficios con la Secretaría de Salud, que respaldó esta investigación y está interesada también en su resultado para poder llevar adelante modificaciones si es que hay que realizarlas. Ésto es importante porque con la hostilidad del Sistema de Salud hubiera sido muy difícil llevarlo a cabo. Si bien la Defensoría del Pueblo es un lugar de defensa y reclamo de derechos, se transforma en una interacción con varios tipos de responsabilidades diferentes, de las cuáles no están excentos los propios usuarios del Servicio de Salud. La Defensoría del Pueblo asume las funciones de difusión de los derechos sexuales y reproductivos y las leyes que los regulan, así como los hallazgos del diagnóstico realizado; la conformación de una red de organizaciones de mujeres y de defensa de derechos para fiscalizar el cumplimiento de la Constitución, las leyes y los tratados internacionales; y la transferencia de la experiencia de la iniciativa a otras regiones del país a través de la red de Defensoría. Es interesante señalar que la próxima etapa del programa es establecer un manual para el monitoreo que las propias organizaciones puedan hacer de la ley, como un ejemplo del control ciudadano sobre las leyes. La idea es que organizaciones de defensa de derechos humanos, de derechos del consumidor y de derechos de las mujeres sean capacitadas acerca de cómo controlar el cumplimiento de una ley y que este modelo pueda ser transferido al monitoreo de otras leyes para que haya un fortalecimiento de ciudadanía en el control ciudadano de políticas públicas. Así es que se le asignan funciones al CEDES, a las organizaciones de mujeres y derechos humanos, a los organismos de asistencia jurídica, porque en algunos casos sí hay que usar el acceso a la justicia judicializando determinado tipo de casos (sobre todo cuando son casos testigos), a los ciudadanos y ciudadanas en general, que tienen la responsabilidad también de controlar al Estado, y a los profesionales de la salud.. 17. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA.

(18) CEDES. Centro de Estudios de Estado y Sociedad Sanchez de Bustamante 27 1173 – Buenos Aires – Argentina Teléfonos (54 11) 4861-2126 / 5204 Fax (54 11) 4862-0805 www. cedes.org. SEMINARIO III - JULIO 2003. 18.

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