NUEVOS OPIOIDES en el tratamiento del dolor

NUEVOS OPIOIDES en el

tratamiento del dolor

Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor

Hospital Universitario Donostia

“El consumo de analgésicos se está disparando en los

últimos años en los países desarrollados”

“ El tratamiento del dolor es un problema socio-sanitario

de 1º orden”

DECADA DE CONTROL DEL DOLOR

2000-2010

Consumo de opioides EEUU

Origen de los analgésicos

Dificultades en el manejo

•

Baja biodisponibilidad (salvo IV o sublingual)

•

Eficacia como monoterapia

•

Efectos 2º a dosis altas y en tto crónicos

–

Tolerancia a todos salvo miosis y estreñimiento

–

Dependencia física y síquica: Sd abstinencia

–

Hiperalgesia (HIO)

OPIOIDES

: Biodisponibilidad

•

BIODISPONIBILIDAD ORAL:

•

Oral morphine (MST,sevredol) 30%

•

Oral hydromorphone (Jurnista) 30-35%

•

Tapentadol (Palexia) 32%

•

Oral oxycodone (Oxynorm, OxyContin) 60-80%

•

OTRAS VÍAS:

•

Fentanyl patch (IonSys, Durogesic) 30-70%

•

Fentanyl TM (Actiq) 50-65%

•

Fentanyl sl (Abstral) 80%

•

BIODISPONIBILIDAD ORAL

:

•

Oral morphine (MST,sevredol) 30%

•

Oral hydromorphone (Jurnista) 30-35%

•

Tapentadol (Palexia) 32%

•

Oral oxycodone (Oxynorm, OxyContin) 60-80%

•

OTRAS VÍAS:

•

Fentanyl patch (IonSys, Durogesic) 30-70%

•

Fentanyl TM (Actiq) 50-65%

•

Fentanyl sl (Abstral) 80%

“ Scale of opioid

attractiveness”

Ø Morfina de liberación retardada

Ø Bajo:

Ø Fentanilo y buprenorfina transdérmico

Ø Factores de riesgo de abuso en pacientes con DCNM:

Ø Varón joven

Ø Hta previa de consumo de alcohol/drogas

Ø Atl mental previa

Warning:

Uso recreativo hasta en

adolescentes

“Pharm parties”

Fumadores de opio

Papaver somniferum :MORFIA

AAS 1899

HEROÍNA 1902

AAS 1899

HEROÍNA 1902

Snyder y Pert (1972):

receptores opioides

FÁRMACOS

OPIOIDES

Administración de opioides

• Oral

– Liberación rápida o retardada

• Parenteral

– Im,sc

– Iv: bolos, infusión contínua, PCA

• Espinal

– Epidural: bolo, PCEA, LIPOSOMAS – Intradural

– Perineural: PCRA

• Transdérmica

– fentanilo por iontoforesis (PCA)

• Transmucosa nasal u oral • Sublingual

• Intraarticular • Inhalación

Opioides menores:

Tramadol

Ø Agonista µ moderado

Ø

Ø Inhibe la recaptación de NA y serotonina

Ø Sólo 5-10 veces < potente que morfina

Ø Menos efectos 2º que opiódes mayores

Ø Dosis habituales ;

Ø 50 mg/8h (max. 400/día)

Ø Forma Retardada cada 12 horas

Ø Pulsaciones (12.5 mg) ; ancianos

Tramadol

Riesgo de adicción a opioides. Mínimo con Tramadol.

J Pain Symptom Manage. 2006;31:465-76. Drugs Today (Barc). 2008;44:827-36.

Inmunidad: No todos los opioides son iguales y el Tramadol

efecto protector.

Biomedicine&Pharmacotherapy 2006;310-17

Tramadol:

Evidencias en dolor nociceptivo Evidencias en dolor neuropático.

Ther Clin Risk Manag. 2007 Oct;3(5):717-23 Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD003115. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD003726.

Paracetamol/tramadol

(325/37.5mg)

Ø

Dolor agudo de moderado a intenso y en procesos crónicos

con reagudizaciones

Ø (lumbalgia crónica o artrosis)

Ø

Efecto sinérgico

:

inicio más rápido y efecto más prolongado

que por separado

Ø

Efecto potenciador de AINEs en artrosis

Ø

Eficacia similar a paracetamol/codeína (300/30mg) con

menor incidencia de estreñimiento (p< 0.01)

Ø

_{Posología cómoda en ancianos (1 comp/8 h)}

• Drugs 2003,63(11):1079-1086

Opioides menores:

Codeína

Ø

Opiaceo natural

Ø

10 veces menos potente

(NNT 60 mg = 18)

Ø

_{Sinergismo al asociarse a AINES}

Ø

Paracetamol 650-1000 mg

(NNT 4-9)

Ø

Ibuprofeno 400-codeina 30 mg

Ø

Poder antitusígeno y estreñimiento importante

Ø

Gran polimorfismo genético:

Ø

80% Codeína-6-glucurónido

Ø

5-10% Codeína

?

P-455 2 D6

?

morfina

Ø

Hipermetabolizadores

> efecto

Aines y opioides:

nº pacientes a tratar

para ?

50% DA

tras dosis única

DKP

Vía transdérmica

Buprenorfina

Ø Sublingual o TRANSDÉRMICA

Ø Buen perfil farmacocinético (PM y solubilidad) Ø Agonista parcial µ o antagonista ?(compite por el

receptor), 30 veces más potente que Morfina Ø 52.5 µg/h ?25 µg/h fentanilo ?60 mg MST oral Ø Eficaz en dolor osteoarticular, neuropático y

oncológico

Ø Indicación principal? Dolor crónico no maligno

Ø Posología:1 parche/3.5 días (2/sem)

Fentanilo transdérmico

Ø Ficha técnica:

Ø DCM: 3º Escalón

Ø Opioide + potente de uso clínico (excepto sufentanilo)

Ø 80-100 > morfina

Ø DCNM: Precaución en la escalada

Ø Inicio tras 16-24 h

Ø Parche 12/25 = 45/90 mg/día morfina oral

Ø No se puede cortar

Ø T ºC > 40º?1/3 mayor absorción

Opioides mayores:

morfina

Ø Principal componente del opio farmacológicamente activo.

Ø Analgésico muy potente. No techo

Ø Mec. de acción sobre receptores específicos del S.N.C (µ,d,?,s)

Ø Acción periférica sobre musculatura lisa.

Ø Tolerancia y Dependencia Física

Ø Oral:

Ø MST-12 h

Ø Sevredol-4h

Opioides mayores:

Oxicodona

Ø Agonista µ, ??, d

Ø Mayor biodisponibilidad oral

Ø (50-80%)

Ø Mitad de dosis que morfina oral (10-80 mg)

Ø Liberación rápida (38%) y del resto controlada en 12 h ? no de puede masticar

Ø Mayor efectividad en dolor visceral y neuropático

Ø Menor efecto sobre la inmunidad ( cels NK)

Ø Riesgo de drogodependencia y de depresión respiratoria

Ø NUEVO : + NALOXONA (< estreñimiento)

Oxycodona + naloxona (Targin®)

•

Absorción < 5 % sin

repercusión

analgésica

•

< % estreñimiento

•

Máximo 40 mg

naloxona /día

Targin tablets provide effective analgesia to control severe chronic pain

Oxycodone, the opioid component of Targin

tablets, is absorbed by the gut and distributed throughout the entire body. It attaches to opioid receptors, including those in the central nervous system (the spinal cord and brain), reducing the body’s ability to send signals that it is feeling pain.

Targinsignificantly reduces opioid-induced constipation

The naloxone (shown in orange) component of Targin

tablets acts locally on peripheral opioid receptors in the gut wall. This largely prevents the opioid from attaching to these receptors, inhibiting the oxycodone (shown in blue) from exerting its effects on the digestive system and significantly reducing opioid-induced constipation.

ÑAgonista opioide µ

ÑPaciente anciano buena tolerancia

ÑLa mejor calidad de sueño de todos los opioides

ÑDolor moderado-severo vía oral

Ñ20% libera 2 1ªh y el resto en el colon con una duración de 24 h

ÑMás potente que morfina:

4 mg hidromorfona = 20-30 mg morfina oral

ÑI. Renal: ? dosis y ? intervalo

ÑI. Hepática: ? dosis 50%

Opioides mayores:

Hidromorfona

Definición Dolor irruptivo

•

Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria,

de gran intensidad (EVA > 7), y corta duración

(usualmente < 20-30 min), que aparece sobre un

dolor persistente estable, cuando este se encuentra

reducido a un nivel tolerable (EVA < 5), mediante el

uso fundamental de opioides mayores.

Tipos de dolor irruptivo

(movilización del paciente, ingesta, tos, defecación, curas etc)

? DI IDIOPÁTICO: imprevisible, sin factor desencadenante (espasmos musculares o distensión de órganos huecos) por factores irritativos u oclusivos que generan dolor de tipo cólico

? DI POR FALLO DE FIN DE DOSIS: se debe a una

infradosificación del analgésico de base, en el periodo de

titulación de dosis o a intervalos demasiados largos entre dosis

Tratamiento

? Adecuada titulación de la medicación base

? ANTICIPACIÓN

? Prescripción previa de rescate opioide de acción rápida

? UTILIZACIÓN MEDICACIÓN ADECUADA

? Alta potencia, inicio rápido y acción corta :

? MORFINA ORAL: pico 2 h vid med 4 h (no adecuado)

? MORFINA PARENTERAL IV, IM SC: pico en 20 min

Tipos de Fentanilo

• CFOT:Estudios demuestran que es mejor que morfina.

– Transmucoso oral, se disuelve en 20 min, pico en 15 min. Estudios 200

a 1600 microgACTIF

• TBF: Tableta bucal, pico en 30-90 min , hay estudios que demuestran alivio del dolor tras 10 min

– 100 a 800 microgEFFENTORA

• FIN: Intranasal, alivio del dolor en 12-15 min – 50, 100, 200 micrgPECFENT

• FSL: Sublingual, efectivo tras 15 min frente a placebo • 100 a 800 microgABSTRAL

Fentanilo oral transmucoso

GRAN BIODISPONIBILIDAD

ALTA SUPERFICIE DE CONTACTO ALTA PERMEABILIDAD

Tapentadol

• FDA aprobado 2008 y licencia junio 2009

dolor agudo mod-severo

• 2010 EMEA dolor crónico • 2011 AEMPS dolor crónico

• 1º ANALGÉSICO EN 25 AÑOS para tto dolor

moderado-severo

Tapentadol

Agonista µ e inhibidor NA

• DOBLE MECANISMO DE ACCIÓN:

– MOR: agonista opioide mu

– NRI: Inhibición de la recaptación de noradrenalina

• EFECTO SINERGICO MAYOR QUE POR SEPARADO

• Enantiomero puro SIN METABOLITOS ACTIVOS • Oral 50,100,150,200,250 mg

• 4-6 h rápida, 12 h lib retard (biod; 32%) • D máx: 500 mg/día

Tapentadol

• POCAS interacciones farmacologicas

• NO EN TTO CON IMAOS

• Precaución con otros depresores del SNC y alcohol • Adultos > 18 años

• No en embarazadas

• No ajuste especial en ancianos salvo iniciar con dosis bajas • Efecos 2º: > 5%, mareos y gastrointestinales (nauseas y

estreñimiento) en menor medida que otros opioides mayores

• OJO en presencia de insuficiencia respiratoria

Opioides en el dolor

neuropático

OPIOIDES 1ª ELECCIÓN D. NEUROPÁTICO

• 1.- Durante la implantación de una dosis terapéutica eficaz

• 2.- Episodios de exacerbación de dolor severo

• 3.- Dolor neuropático agudo

• 4.- Dolor neuropático oncológico

Ø TRAMADOL, OXICODONA,

Ø ¿TAPENTADOL?

Journal of Opioid Management

470 Boston Post Rd., Weston, Massachusetts 02493 •781-899-2702 •Fax: 781-899-4900 • www.pnpco.com

Morfina epidural

•

“Gold-standard”

•

Bolo: 30-100 µg/kg

•

DOSIS : 3-5 mg

•

MÁXIMO 10 mg /día

•

LIBRE de conservantes y aditivos

•

Inicio 15 min, pico 60-90 min, y

duración 12-24 h

Liposomas epidurales: EREM

•

Cámara externa de fosfolípidos e

interna con el fármaco

•

Sulfato de morfina

(aprobado F.D.A. 2004)

10 mg / 48 h

?

CST

10-15 / 48 h

?

C. Abdm.

15 mg/48 h

?

PTR

•

Ventajas de la ausencia del cateter

epidural

•

Bupivacaína en estudio

Rotación de opioides

•

Variabilidad receptores opioides

•

Intolerancia y/o fracaso de tto

Futuro:

¿combinaciones de

opioides?

•

PAIN PHENOTYPE

•

Estudios experimentales en animales e in vitro: mejora el perfil

analgésico y previene la tolerancia

•

Morfina +

– Naloxona o naltresona – Oxycodona

– Metadona

Expert Opin Drug Discov. 2012 Feb;7(2):165-78. Epub 2012 Jan 4.

Evidence from basic research for opioid combinations. Davis MP

Opioides

: Conclusiones

•

D.C.M:

Papel Fundamental

•

D.C.N.M.:

Seleccionar bien el paciente

•

Superar la

opiofobia

(médicos y pacientes)

•

Prescripción:

Índice de calidad asistencial

•

Iniciar con opioides débiles, dosis mínima eficaz y

seguimiento exhaustivo del paciente

•

Prevenir los efectos 2º

Opioides :

Efectos Adversos

Ø

Iniciales:

Ø

Nauseas, Vómitos, Somnolencia, Confusión,

Inestabilidad

Ø

Continuos

:

Ø

Estreñimiento, Sequedad de boca, Nauseas,

Vómitos

Ø

Ocasionales:

Ø

Sudoración, Mioclónias, Ileo paralítico,

Intolerancia, Depresión respiratoria

Opioides:

Criterios de Exclusión

Ø

Existe otro tratamiento eficaz

Ø

Pobre respuesta

Ø

Alteraciones psicológicas o fenómenos

gananciales

Ø

Dolor Psicógeno

Ø

Efectos adversos no controlables

Ø

Imposibilidad de seguimiento

Opioides:

Consejos para el tratamiento

Ø Correcta selección del paciente

Ø Valorar antecedentes de abuso

Ø Considerar beneficios-riesgos

Ø Definir objetivos a alcanzar

Ø Comenzar con opioide débil hasta dosis máxima antes de opioide potente

Gracias por la atención

Eskerrik asko

Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor