Brand New Day
Aviso anual de cambios para 2016
Actualmente, usted está inscrito como afiliado de In Control Extra Care. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios.
• Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales
• Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
• Comuníquese con Servicios al miembro al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es:
o del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
o del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
• Servicios al miembro tiene servicios de intérprete de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.
• Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al miembro al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. El horario de atención es: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.
• Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma. Acerca de In Control - Dual Access
• Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.
• In Control – Dual Access ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2018 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day.
• Cuando este folleto dice “nosotros,” “nos” o “nuestro” significa Brand New Day. Los términos “plan” o “nuestro plan” se refieren a In Control - Dual Access.
H0838_2016 ANOC EOC_027_SP_Alternate Formats 10/12/2015
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación OMB 0938-1051 (Aprobado 03/2014)
Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año
Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de
medicamentos del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante revisar su cobertura ahora y asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año.
Cosas importantes que debe hacer:
Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. ¿Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante revisar los cambios en beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las Secciones 3 y 3.5 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.
Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para
asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Busque en la Sección 3.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.
Revise si sus médicos y otros proveedores de servicios de salud estarán en nuestra red el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Qué información existe acerca de los hospitales y otros proveedores de servicios de salud que usa? Busque en la
Sección 3.5 información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud. Piense en sus costos de atención médica en general. ¿Cuánto gastará en desembolso
directo por los servicios y medicamentos con receta que usa en forma regular? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare?
Considere si está satisfecho con nuestro plan.
Si usted decide permanecer con In Control - Dual Access:
Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no debe hacer nada.
Si usted decide cambiar de planes:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar planes entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2016. Consulte la sección 4.2 para aprender más acerca de sus opciones.
Resumen de los Costos importantes para 2016
La tabla a continuación compara los costos de 2015 y los costos de 2016 para In Control - Dual Access en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y revise la Evidencia de cobertura adjunta para ver si le afectan otros cambios en los beneficios o costos.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser mayor o menor que este monto. Vea la sección 2.1 para más detalles.
$28.80 $31
Monto máximo de desembolso directo
Este es el monto máximo que pagará de desembolso directo por sus servicios cubiertos de las Partes A y B. (Vea la Sección 2.2 para obtener más detalles).
$6,700 $6,700
Visitas al consultorio del médico Visitas de cuidado de salud primario: Usted no paga nada por visita
Visitas a especialistas: Usted no paga nada por visita
Visitas de atención primaria: Usted no paga nada por visita
Visitas a especialistas: Usted paga de $5 a $25 de copago, dependiendo del servicio
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Estancias de pacientes
hospitalizados
Incluye pacientes hospitalizados en estado agudo, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La
atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización.
En 2015, los montos para cada período de beneficios son:
$1260 de deducible por los días 1 al 60
$315 de copago por día por los días 61 a 90
$630 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron:
$1260 de deducible por los días 1 al 60
$315 de copago por día por los días 61 al 90
$630 de copago por día durante los 60 días de reserva vitalicia
Es posible que estos
montos cambien para 2016.
Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
(Ver sección 2.6 para más detalles).
Deducible: $320
Coaseguro durante la Etapa de cobertura inicial:
• Nivel de medicamento 1: Usted no paga nada
• Nivel de medicamento 2: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 3: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 4: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 5: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 6: Usted no paga nada
Deducible: $360
Copago/coaseguro durante la Etapa de cobertura inicial:
• Nivel de medicamento 1: Usted no paga nada
• Nivel de medicamento 2: Usted no paga nada
• Nivel de medicamento 3: Usted no paga nada
• Nivel de medicamento 4: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 5: Usted paga el 25 % del costo total
• Nivel de medicamento 6: Usted no paga nada
Aviso anual de cambios para 2016
Índice
Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año ... 1
Resumen de los Costos importantes para 2016 ... 2
SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan ... 5
SECCIÓN 2 A menos que usted elija otro Plan, estará inscrito automáticamente en In Control - Dual Access en 2016 ... 5
SECCIÓN 3 Cambios en beneficios y costos para el próximo año ... 5
Sección 3.1. Cambios en la prima mensual ... 5
Sección 3.2. Los cambios en el monto máximo de desembolso directo ... 6
Sección 3.3. Cambios en la red de proveedores ... 6
Sección 3.4. Cambios en la red de farmacias ... 7
Sección 3.5. Cambios en beneficios y costos para los servicios médicos ... 7
Sección 3.6. Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ... 11
SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir ... 14
Sección 4.1 Si desea permanecer con In Control - Dual Access ... 14
Sección 4.2. Si usted quiere cambiar planes ... 14
SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de planes... 15
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ... 16
SECCIÓN 7 Programas que le ayudarán a pagar medicamentos con receta ... 16
SECCIÓN 8 ¿Preguntas? ... 17
Sección 8.1. Cómo recibir ayuda de In Control - Dual Access ... 17
SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan
El 1 de enero de 2016, el nombre de nuestro plan cambiará de In Control Extra CareaIn Control - Dual Access.Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo y debe ver el nuevo nombre del plan en todo el material que reciba de Brand New Day con relación a su plan.
SECCIÓN 2 A menos que usted elija otro Plan, estará inscrito
automáticamente en In Control - Dual Access en 2016
Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 7 de diciembre de 2015, le inscribiremos automáticamente en nuestro plan In Control - Dual Access. Esto significa que a partir de 1 de enero de 2016, usted obtendrá su cobertura médica y de medicamentos con receta a través de In Control - Dual Access. Si desea, puede cambiar a un plan de salud distinto del Programa Medicare También puede cambiar a Medicare Original. Si desea cambiar, debe hacerlo entre el 15 de octubre al 7 de diciembre.
La información de este documento le indica sobre las diferencias entre sus beneficios actuales en In Control - Dual Access y los beneficios que tendrá a partir del 1 de enero de 2016 como
miembro de In Control - Dual Access.
SECCIÓN 3 Cambios en beneficios y costos para el próximo año
Sección 3.1. Cambios en la prima mensual
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual
(Asimismo, debe continuar con el pago mensual de su prima de la Parte B de Medicare).
$28.80 $31
• Si se le pide que pague una multa de inscripción tardía, su prima mensual del plan será mayor.
• Si usted tiene un ingreso mayor, debe pagar directamente al gobierno una cantidad adicional cada mes por su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare.
• Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” con los costos de los medicamentos con receta.
Sección 3.2. Los cambios en el monto máximo de
desembolso directo
Para protegerle, el Programa Medicare necesita que todos los planes de salud limiten cuánto paga usted de “desembolso directo” durante el año. A este límite se le llama el “monto máximo de desembolso directo”. Una vez alcance el monto máximo de desembolso directo, generalmente no debe pagar por los servicios cubiertos por el resto del año.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Monto máximo de desembolso directo
Los costos por sus servicios médicos cubiertos (como los copagos y deducibles) cuentan para su monto máximo de desembolso directo. La prima de su plan y los costos de sus medicamentos con receta no cuentan para el monto máximo de
desembolso directo.
$6,700 $6,700
Una vez que usted ha pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos, no tendrá que pagar por sus servicios cubiertos por el resto del año calendario.
Sección 3.3. Cambios en la red de proveedores
Existen cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año. Un Directorio de proveedores actualizado se encuentra en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada del proveedor o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de proveedores. Le agradeceremos que revise el Directorio de proveedores 2016 para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) se encuentran en nuestra red.
Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Existe una variedad de motivos por los que su proveedor de servicios de salud podría dejar el plan, pero si su médico o Especialista deja el plan usted tiene ciertos derechos que usted y protecciones que se resumen a continuación:
• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.
• Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de
anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud.
• Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud calificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.
• Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo.
• Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para
reemplazar a su proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.
• Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud que maneje su atención.
Sección 3.4. Cambios en la red de farmacias
Los montos que pague por sus medicamentos con receta pueden depender de qué farmacia use. Los planes de medicamentos del Programa Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red de servicios.
Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2016 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.
Sección 3.5. Cambios en beneficios y costos para los
servicios médicos
Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2016.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Atención quiropráctica (manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones)
Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios dentales (servicios
dentales integrales)
$1000 de cobertura máxima de beneficio del plan anualmente
No hay cobertura máxima de beneficio del plan
Suministros y servicios para la diabetes
Suministros de monitoreo para la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el automanejo de la diabetes: usted no paga nada
Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada
Suministros de monitoreo para la diabetes: Usted paga el 20 % del costo total
Capacitación para el automanejo de la diabetes: Usted paga el 20 % del costo total
Plantillas o zapatos
terapéuticos: Usted paga el 20 % del costo total
Pruebas de diagnóstico, Servicios de laboratorio y radiología y Rayos X
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada
Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted paga el 20 % del costo total
Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted paga el 20 % del costo total
Visitas al consultorio del médico Visitas a especialistas: Usted no paga nada por visita
Visitas a especialistas: Usted paga un copago de $5-$25, dependiendo del servicio
Atención de emergencia Usted paga $65 de copago
La atención de
emergencia en todo el mundo está cubierta.
Usted paga el 20 % del costo (hasta $75)
La atención de emergencia en todo el mundo no está cubierta.
Exámenes de la vista Usted no paga nada Usted paga el 20% del costo total
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Lentes Nuestro plan paga hasta
$150 cada dos años por anteojos (marcos y lentes)
Nuestro plan paga hasta $225 cada dos años por anteojos (marcos y lentes)
Cuidado de los pies (servicios de podología)
Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Atención de hospital para pacientes hospitalizados
En 2015, los montos para cada período de
beneficios son:
$1260 de deducible por los días 1 al 60
$315 de copago por día por los días 61 a 90
$630 de copago por día por los días de reserva vitalicia
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron:
$1260 de deducible por los días 1 al 60;
$315 de copago por los días 61 al 90;
$630 de copago por día durante los 60 días de reserva vitalicia.
Es posible que estos montos cambien para 2016.
Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados
En 2015, los montos para cada período de
beneficios son:
$1260 de deducible por los días 1 al 60
$315 de copago por día por los días 61 a 90
$630 de copago por día por los días de reserva vitalicia
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron:
$1260 de deducible por los días 1 al 60;
$315 de copago por día para los días 61 a 90;
$630 de copago por día durante los 60 días de reserva vitalicia
Es posible que estos
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios de educación de
enfermedades renales
Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Beneficio de comidas El plan ofrece hasta seis comidas después del alta de la estancia como paciente hospitalizado
Las comidas después del alta no están cubiertas
Otros servicios profesional de atención médica
Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Servicios de sangre para pacientes ambulatorios
Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Salud mental para pacientes ambulatorios
Visita de terapia de grupo: Usted no paga nada
Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Visita de terapia de grupo: Usted paga el 20 % del costo total
Visita de terapia
individual: Usted paga el 20 % del costo total
Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Visita de terapia de grupo: Usted no paga nada
Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Visita de terapia de grupo: Usted paga el 20 % del costo total
Visita de terapia
individual: Usted paga el 20 % del costo total
Hospitalización parcial Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Visitas al centro de enfermería
especializada
En 2015, los montos para cada período de
beneficios son:
No paga nada por los días 1 a 20
$157.50 de copago por día de los días 21 a 100
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron:
No paga nada amount por los días 1 a 20
$157.50 de copago por día para los días 21 a 100
En 2016, estos montos pueden cambiar.
Transporte (rutina) Usted no paga nada hasta por 36 transportes de ida anualmente hacia y desde los servicios médicos
Usted no paga nada por traslados de ida y regreso a los lugares aprobados por el plan
Atención necesaria de urgencia Usted no paga nada Usted paga el 20 % del costo total (hasta $65)
Visión Nuestro plan paga hasta
$150 cada dos años por anteojos (marcos y lentes)
Nuestro plan paga hasta $225 cada dos años por anteojos (marcos y lentes)
Sección 3.6. Cambios en la cobertura de medicamentos con receta
de la Parte D
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina un Formulario o “Lista de medicamentos”. Este sobre contiene una copia de nuestra Lista de medicamentos. La Lista de Medicamentos incluida en este sobre incluye varios (pero no todos) los medicamentos que cubriremos el
próximo año. Si no ve su medicamento en esta lista, aún podría estar cubierto. Puede obtener la Lista de medicamentos completa al llamar a Servicios al miembro (consulte la contracubierta) o al visitar nuestro sitio web http://www.brandnewdayhmo.com.
Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos se cubrirán el año próximo y para ver si habrá alguna restricción.
Si a usted le afecta un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:
• Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Invitamos a los miembros actuales a que pidan una excepción antes del próximo año.
o Para saber qué es lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al miembro.
• Trabaje con su médico (u otra persona encargada de emitir las recetas médicas) para encontrar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Servicios al miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica.
Cambios en los costos de medicamentos con receta
Nota: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos (“Ayuda adicional”), la información sobre los costos de medicamentos con receta de la Parte D no se aplica a usted.
Hemos incluido un inserto separado, llamado la “Cláusula de la Evidencia de cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta” (también llamada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de los costos de sus medicamentos. Si usted recibe “Ayuda adicional” y no ha recibido este inserto con este paquete, llame a Servicios al miembro y solicite la “Cláusula LIS”. Los números de teléfono de Servicios al miembro están en la Sección 8.1 de este folleto.
Existen cuatro “etapas de cobertura para medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa de pago de medicamentos se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para conocer más información acerca de las etapas).
La información que se presenta a continuación muestra los cambios para el año siguiente en las primeras dos etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de miembros no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de vacío de cobertura y la Etapa de
cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, las Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta).
Cambios a la Etapa del deducible
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 1: Etapa del deducible anual
Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 hasta que haya alcanzado el deducible anual.
El deducible es de $320. El deducible es de $360.
Durante esta etapa, usted paga $0 de costo compartido para los medicamentos en el Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3 y Nivel 6, y el costo total de medicamentos en el Nivel 4 y Nivel 5, hasta que haya alcanzado el deducible anual.
Cambios a su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial
Para conocer cómo funcionan los copagos y coaseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial
Una vez que usted paga el
deducible anual, usted pasará a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para un suministro de un mes (30 días), cuando surta su receta en una farmacia de la red que proporcione costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos por un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura.
El costo para un
suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo
compartido estándar:
Nivel 1: Genéricos preferidos:
Usted no paga nada
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Usted paga el 25 % del costo total
Nivel 3: De marca preferidos:
Usted paga el 25 % del costo total
El costo para un
suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo
compartido estándar:
Nivel 1: Genéricos preferidos:
Usted no paga nada
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Usted no paga nada
Nivel 3: De marca preferidos:
Cambios a las Etapas de vacío de cobertura y de cobertura catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos: la Etapa de vacío de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica, corresponden a personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los miembros no llegan a la Etapa de vacío de cobertura o a la Etapa de cobertura
catastrófica. Para obtener más información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir
Sección 4.1 Si desea permanecer con In Control - Dual Access
Para permanecer en nuestro plan, usted no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como miembro de nuestro plan para el año 2016.
Sección 4.2. Si usted quiere cambiar planes
Esperamos seguir contando con usted como miembro el año que viene, pero si usted desea cambiar de plan para el año 2016, siga estos pasos:
Hemos cambiado el nivel para algunos de los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.
Nivel 4: De marca no preferidos:
Usted paga el 25 % del costo total
Nivel 5: Medicamentos especializados:
Usted paga el 25 % del costo total
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos:
Usted no paga nada ______________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $2,960, se le trasladará a la siguiente etapa (Etapa de vacío de cobertura).
Nivel 4: De marca no preferidos:
Usted paga el 25 % del costo total
Nivel 5: Medicamentos especializados:
Usted paga el 25 % del costo total
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos:
Usted no paga nada ______________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $3,310, se le trasladará a la siguiente etapa (Etapa de vacío de cobertura).
Paso 1: Infórmese y compare sus opciones
• Usted puede inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare diferente
• — O — Puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si unirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprar una póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea Medicare y Usted 2016, llame a su Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 6) o llame al Programa Medicare (consulte la Sección 8.2). Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. Vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” (“Find health & drug plans”). Aquí, usted puede encontrar la información sobre los costos, la cobertura y calificaciones de calidad de los planes del Programa Medicare.
Le recordamos que Brand New Day ofrece otros planes de salud del Programa Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y los montos de costos compartidos.
Paso 2: Cambie su cobertura
• Para cambiarse a un plan de salud del Programa Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Se cancelará automáticamente su inscripción en In Control - Dual Access.
• Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su inscripción en In Control - Dual Access.
• Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, tiene que:
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la Sección 8.1 de este folleto).
o – o – Comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de planes
Si usted desea cambiarse a otro plan o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Los cambios entrarán en vigencia el 1 de enero de 2016.
¿Hay otras oportunidades para hacer un cambio durante el año?
En ciertas situaciones, también se permite hacer cambios en otros períodos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, aquellos que reciben “Ayuda adicional” para pagar sus
períodos del año. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.
Si está inscrito en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2016 y no está conforme con su elección de plan, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2016. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se conoce como el Programa de Defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare. Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas acerca de pasarse a otros planes. Puede llamar a HICAPal 1-800-434-0222. Puede conocer más acerca de HICAP al visitar su sitio web: https://www.aging.ca.gov/hicap/
SECCIÓN 7 Programas que le ayudarán a pagar medicamentos
con receta
Usted puede calificar para recibir ayuda para el pago de medicamentos con receta:
• “Ayuda adicional” del Programa Medicare. Las personas con ingresos limitados, pueden calificar para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si usted califica, el Programa Medicare puede pagar hasta 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta, deducibles anuales y coaseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán un vacío en la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si califica, llame a:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
• Ayuda para costos compartidos para las recetas para personas con VIH/SIDA. El Programa de ayuda para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos vitales contra el VIH. Las personas tienen que cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del Estado y estado del VIH, personas de bajos recursos según lo definido por el Estado y estado de sin cobertura de seguro o con seguro insuficiente. Los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido para recetas médicas a través del Departamento de Salud Pública de California, Oficina de SIDA. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos bajo la póliza o cómo inscribirse en el programa, llame a Ramsell Corporation al 1-888-311-7632 o visite el sitio en línea en http://www.ramsellcorp.com/individuals.
SECCIÓN 8 ¿Preguntas?
Sección 8.1. Cómo recibir ayuda de In Control - Dual Access
¿Preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame a Servicios al Miembro al 1866-255-4795.
(Solo TTY, llamar al 1-866-321-5955. Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:
• del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
• del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.
Lea su Evidencia de cobertura 2016 (contiene información sobre los beneficios y costos para el año siguiente)
Este Aviso anual de cambios le da un resumen de los cambios en los costos y beneficios para el año 2016. Para conocer los detalles, vea la Evidencia de cobertura de 2016 de In Control - Dual Access. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y reglas que debe seguir para obtener servicios cubiertos bajo la póliza y medicamentos con receta cubiertos. Se ha incluido una copia de la Evidencia de Cobertura en este sobre.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos/Formulario).
Sección 8.2. Recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente del Programa Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web del Programa Medicare
Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). Este cuenta con información sobre los costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud del Programa Medicare. Encontrará información sobre los planes disponibles en su área al usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” [“Find health & drug plans”]).
Lea Medicare y Usted 2016
Puede leer el Manual Medicare y Usted 2016. Este folleto se envía por correo a las personas que tienen el Programa Medicare todos los años en otoño. Este incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones del Programa Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, lo puede obtener en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta
de Medicare como miembro de Dual Coverage (HMO SNP)
Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica y de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) a partir del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los
medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Dual Coverage lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Los términos “plan” o “nuestro plan” se refieren a Dual Coverage).
Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare y un contrato del Programa Medicaid del estado. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.
Dual Coverage ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2018 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
Comuníquese con Servicios al miembro al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es:
• del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
• del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al miembro al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. Las horas de atención son: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.
Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, el deducible o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
H0838_2016 ANOC EOC_024_SP_Alternate Formats 10/12/2015
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación de OMB 0938-1051
Evidencia de cobertura 2016 Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al
comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ... 5 Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y
cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 21 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Dual Coverage) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos con receta y la Junta de Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 42 Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su
atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) ... 59 Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están
cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con
receta de la Parte D... 102 Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos
de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona
información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta de la Parte D ... 125 Le informa acerca de las dos etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los 6 niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por medicamentos o servicios médicos
cubiertos bajo la póliza ... 148 Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 156 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de
nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 168 Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como
miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o
restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.
• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan ... 230 Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica las
situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su afiliación.
Capítulo 11. Avisos legales ... 238 Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ... 245 Explica los términos clave usados en este folleto
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Dual Coverage, que es un plan
especializado de Medicare Advantage (“Plan de necesidades
especiales”) ... 7 Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? ... 8 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 8
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? ... 9 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 9 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 9 Sección 2.3 ¿Qué es Medi-Cal (Medicaid)? ... 9 Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para Dual Coverage ... 10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ... 11 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la
atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la
póliza ... 11 Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos
los proveedores de servicios de salud de la red del plan ... 12 Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red ... 13 Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 13 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte
D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus
medicamentos con receta de la Parte D ... 14
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Dual Coverage ... 14 Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ... 14 Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar su multa por
inscripción tardía ... 16 Sección 4.3 No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante
el año ... 17
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ... 17 Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted ... 17
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de
salud personal ... 18 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 18
SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? ... 19 Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ... 19
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Dual Coverage, que es un plan especializado de Medicare Advantage (“Plan de necesidades especiales”)
Usted tiene cobertura del Programa Medicare y de Medi-Cal (Medicaid):
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para las personas mayores de
65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
• Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal (Medicaid) varía según el estado y el tipo de Medi-Cal que usted tenga. Algunas personas con Medi-Cal obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para los servicios adicionales y los medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido obtener el cuidado de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medi-Cal a través de nuestro plan, Dual Coverage.
Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. Dual Coverage es un plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las personas con necesidades de atención médica especiales. Dual Coveragees un plan diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medi-Cal (Medicaid).
Debido a que usted recibe ayuda de Medi-Cal (Medicaid), usted pagará menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medi-Cal (Medicaid) también puede brindarle otros beneficios por la cobertura de servicios de atención médica y de medicamentos con receta médica que por lo general no están cubiertos por Medicare. Usted también puede recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica de
Medicare. Dual Coverage le ayudará a administrar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de atención médica y asistencia para el pago a los que usted tiene derecho.
Dual Coverage es ejecutado por una compañía privada. Al igual que todos los planes de salud de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de California (Medi-Cal) para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de
atención médica de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), incluida su cobertura de medicamentos con receta médica.
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de
medicamentos con receta de Medicare y Medi-Cal cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos bajo la póliza” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta disponibles para usted como un miembro de Dual Coverage.
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contracubierta de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Dual
Coveragebrinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Dual Coverage, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016.
Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Dual Coverage después del 31 de diciembre de 2016. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.
El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Dual Coverage por año. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro
del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
• Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)
• -- y – viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicios)
• –y– no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es
miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.
• – y – cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben determinados beneficios de Medi-Cal (Medicaid). (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas con
ingresos y recursos limitados.) Con el fin de ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Medi-Cal (Medicaid)..
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y Parte B de Medicare. Recuerde:
• La Parte A de Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medi-Cal (Medicaid)?
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los
servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que cumplan con los lineamientos federales.
Además, hay programas ofrecidos a través de Medi-Cal (Medicaid) para ayudar a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
• Beneficiario Calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (QMB+)).
• Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (SLMB+)).
• Persona calificada (Qualifying Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para Dual Coverage
Aunque el Programa Medicare es un programa Federal, Dual Coverage está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino.
Si planea mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid del estado y preguntar cómo este cambio afectará sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de Medicaid están en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza
Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.
Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza usando la tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Dual Coverage mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo por su cuenta.
Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud:Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan El Directorio de proveedores enumera a nuestros proveedores de la red e indica qué proveedores aceptan Medicare y cuáles aceptan Medi-Cal (Medicaid). La mayoría de nuestros proveedores acepta tanto Medicare como Medi-Cal (Medicaid).
¿Cuáles son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos
coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico (un grupo de médicos de diferentes especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas) o de una Asociación de Proveedores Independientes (Independent Provider Association, IPA), es posible que se pida que use proveedores o
especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Dual
Coverage autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos que no forman parte de la red y fuera del área de cobertura.
Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al miembro. También puede ver el Directorio de proveedores en
http://www.brandnewday.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención a los Asegurados como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias:Su guía de las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2015 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al
miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al miembro para obtener información
actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Dual Coverage. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Dual Coverage.
La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y
actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (http://www.brandnewdayhmo.com) o llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto).
SECCIÓN 4
Su prima mensual de Dual Coverage
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Dual Coverage (HMO SNP). El Programa Ayuda adicional o Medi-Cal paga su prima mensual en su nombre. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medi-Calo un tercero).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor
En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección. El área de cobertura se describe a continuación.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta médica, no pagará una multa por inscripción tardía.