DR. AUGUSTOALEJANDREVILLAR
MÉDICOPEDIATRA, ADSCRITO A LADIRECCIÓN DEATENCIÓNINTEGRAL
CENSIDA
Panorama mundial de la Transmisión vertical del VIH
240, 000 niños adquirieron el VIH= 1 infección cada dos minutos
54% de las embarazadas en los países de medianos y bajos
ingresos
NO
fueron tamizadas para VIH
Sin tratamiento, cerca de un tercio de los niños con VIH mueren
durante el primer año después del nacimiento y la mitad se
muere durante el segundo.
Tasa de transmisión del 16% (25.8% en 2009)
Iniciar el tratamiento antirretroviral antes de la semana 20 de
vida reduce la mortalidad en los niños con VIH en cerca del 75%
El acceso al tratamiento comienza con la consejería y la
detección
Sífilis congénita
2, 000 000 de embarazos afectados por la
sífilis cada año
25% terminan en muerte fetal o aborto
12, 000 000 de personas afectadas por la
sífilis cada año
25% bajo peso al nacer o infección grave,
factores asociados a mayor riesgo de muerte
perinatal
Factores asociados a la sífilis y al VIH: falta de acceso a la atención prenatal, falta
de información y por lo tanto, diagnósticos tardíos tanto de la madre como del
¿Conocemos la dinámica de la transmisión de la sífilis
y del VIH de la madre al bebé?
Transmisión de la sífilis
Transmisión al feto a partir de la semana 9, pero
frecuentemente ocurre entre la semana 16 y 28.
Probabilidad de transmisión directamente
relacionada con el
estadio de la sífilis materna
en el embarazo
o el
momento del embarazo al
adquirir la infección
10 a 45 días en ser detectable, por ello hay que
realizar más de una prueba durante el
embarazo
Tasa de transmisión
del 80% en la
sífilis
materna temprana
Resultados adversos de la sífilis materna no tratada
Resultado del embarazo
Carga mundial de ITS*
Muerte fetal o aborto
20%
Muerte perinatal
15%
Infección del lactante
20%
Nacimiento prematuro o bajo peso al
nacer
20%
Riesgo de adquirir el VIH por transmisión perinatal, con/sin
intervenciones preventivas
0% 25% 50% 75% 100%
Triple Tx ARV, sin lactancia, cesarea (paÍses desarrolados)
Con Tx ARV durante el periparto, sin lactancia materna
Sin Tx ARV, sin lactancia materna Con Tx ARV durante el periparto, lactancia
materna prolongada
Sin Tx ARV, lactancia materna prolongada
Infectados No infectados
* Fuente: De Vincenzi I. Mother-to-child transmission of HIV. Antiretroviral interventions. Paper presented at: Training Course in Sexual and Reproductive Health Research; 2012 Jun 26; Geneva
Trabajo de parto y parto Ocurrencia: 65- 70% Periodo intrauterino Ocurrencia: 13- 18% Lactancia materna Ocurrencia: 12- 18%
•
En ausencia de
cualquier intervención
la
tasa de transmisión
va de 15% a 45%.
•
Intervenciones eficaces
permiten reducir esas
cifras a niveles
inferiores al 5% .
Momentos de la transmisión del VIH
Momentos de la transmisión vertical
In útero
Desde la 8° SDG pueden existir particulas virales en el tejido fetal, como consecuencia del
crecimiento de la placenta
Durante el trabajo de parto
Estrecho contacto de la sangre materna con la del producto, el líquido amniótico y otros tejidos que
pueden contener el virus.
Posparto
La lactancia puede incrementar hasta en 30% las posibilidades de
infección. La alimentación mixta, favorece inflamación intestinal o diarrea, facilitando la transmisión
Cesárea Profilaxis ARV intraparto Eliminación de lactancia Profilaxis ARV postparto TAR en el embarazo 15-25% infección 5-20% infección
6 23 41 40 40 54 54 75 75 72 83 102 86 110 131 190 222226 212212 255 224 165161 142 130 144 117 90 20 -50 0 50 100 150 200 250 300 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 Nú me ro de c a s os
Casos de VIH y sida por transmisión vertical por año de diagnóstico, México 1986- 2014
Casos de VIH y sida perinatales Tendencia
71 23 12 7 7 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Mujeres que recibieron atención prenatal
Mujeres a las que se les ofreció la prueba Mujeres que conocieron su estado serológico Mujeres que tuvieron PPTMI
Niños /as que tuvieron PPTMI al nacer Niños/ as con seguimiento regular e identectabilidad con el TAR
Cascada de la prevención y atención de la transmisión vertical del VIH, 2013
119 casos de VIH por
TV 92 casos analizados
15 casos IMSS
Oportunidades perdidas
- Ausencia de detección inicial durante la atención prenatal
- Falta de 2da prueba de detección en 3er trimestre - Falla en la consejería
*Fuente: Construcción y monitoreo de indicadores clave para la eliminación de la transmisión vertical del VIH y la Sífilis
Congénita en México. Fundación Nacional de Mujeres por la Salud Comunitaria, S A. C. 2014
Estudio de los casos de transmisión vertical de VIH, sectorial, 2013
• 71 casos recibieron atención prenatal
• 85% de los casos, la madre conoció su estado serológico DESPUÉS del
embarazo
78% (n=70) 14% (n=13)
2%(n=2) 6% (n=5)
Casos de transmisión vertical de VIH y sida 2014, por derechohabiencia
SSA IMSS ISSSTE Otros
Edades
Mediana de edad al diagnóstico: 3 años (1- 6
años)
*Fuente: SS/DGE. Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 31 de diciembre del 2014. Base de datos SALVAR 1 de enero- 31 de diciembre 2014. Análisis de la Dirección de Atención Integral
Casos de transmisión vertical del VIH y sida, 2014
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 5 5 6 6 7 11 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 México Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Tlaxcala Campeche Coahuila Chihuahua Puebla Tamaulipas Zacatecas Durango Jalisco Michoacán Nuevo León Sonora Yucatán Guanajuato Hidalgo Oaxaca Tabasco Veracruz Guerrero Chiapas
Casos de transmisión vertical de VIH diagnosticados en 2014
0 2 4 6 8 10 12 Coahuila de Zaragoza
México Puebla San Luis Potosí Tamaulipas Tlaxcala Campeche Chihuahua Durango Jalisco Michoacán Sonora Zacatecas Hidalgo Nuevo León Yucatán Guanajuato Oaxaca Veracruz Tabasco Guerrero Chiapas
Casos de VIH por transmisión vertical que reciben atención en la SSA, 2014 Indicadores de la atención oportuna Mediana (IIC) Tiempo entre el diagnóstico y el ingreso a SALVAR 38* (9- 78) CD4 de inicio 938** (1253- 381) CV de inicio (283, 916- 38, 200)121, 951*** Tiempo entre el diagnóstico y los primeros estudios 43* (15- 80)
Se analizaron 63 de los casos
81% (n=51) están en TAR
3% (n=2) falleció
Casos de transmisión vertical del VIH y sida 2014
Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro de casos nuevos
confirmados de VIH y sida por transmisión vertical
Fuentes: *Basal 2013: SS/DGE. Registro Nacional de Seropositivos a VIH. Datos al 31 de diciembre del 2012. SS/DGE. Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 31 de diciembre del 2012.
** La cifra de los casos nuevos de VIH y sida por transmisión vertical 2014, podría aumentar en los años subsecuentes en la medida en que se reduzca el retraso en la notificación de casos.
Unidad de
Medida
Basal
2013*
2014
2015
2018
Observado
Meta
Meta
%
100%
31%**
17%
34%
85%
Casos nuevos
131
90**
109
87
20
Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro
de casos nuevos confirmados de sífilis congénita
Fuentes: *Basal 2012: SS/DGE. Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Datos definitivos 2012. **SS/DGE. Sistema de notificación semanal. Datos definitivos 2013
***SS/DGE. Boletín Epidemiológico, Semana 52 (hasta el 28 de diciembre del 2014). Datos preliminares. Hay que tomar en cuenta que los datos son preliminares y pueden variar considerablemente al final del año, pues los casos definitivos son menores a los preliminares; por lo que hay que esperar para valorar el avance o retroceso real de este indicador.
Unidad de
Medida
Basal
2012*
2013
2014
2015
2018
Observado Meta Observado Meta
Meta
%
100%
44%**
8%
-75%***
17%
25%
50%
Casos nuevos
77
43**
71
135***
64
58
38
Riesgo de
transmisión
vertical 2%
TAR en el embarazo Profilaxis ARV intraparto Cesárea Profilaxis ARV postparto Eliminación de la lactanciaElementos prioritarios para la Prevención de la TV
La detección de VIH
en todas las
embarazadas es el
primer eslabón para
la prevención de la
transmisión vertical
Detección
• Primer trimestre o tan pronto como sea posible
• Monitoreo a las 12 y 36 SDG de mujeres embarazadas con alto riesgo de infección
• Mujeres que se presentan en labor de parto y estatus desconocido de VIH
Primer trimestre o tan pronto como sea posible
Monitoreo a las 12 y 36 SDG de mujeres embarazadas
con alto riesgo de infección
Mujeres que se presentan en labor de parto y estatus
desconocido de VIH
TAR en el embarazo
Objetivo
: lograr la supresión viral y mantener
CV indetectable al momento del parto
El
tratamiento ARV
esta indicado en
TODAS
las
embarazadas
, independientemente de CD4 y CV
Grado de recomendación Eje de esquema Tercer componente ObservacionesPreferente ZDV/3TC LPV/ r Ajustar dosis a las 28 SDG
Alternativos ZDV/3TC o ABC/3TC o TDF/FTC
ATV/r Ajustar dosis a las 28 SDG
EFV Evitar su inicio antes de las 12 semanas de
gestación ZDV/3TC
o TDF/FTC
NVP Evitar su uso con recuento de CD4 >250
células/mm3
Situaciones
especiales LPV/r + RAL
Para mujeres que inician tratamiento después de 28 SDG y con CV>100,000 copias/ml
Mujer
embarazada
en TAR con
CV menor a
50 copias/ml
NO REQUIERE profilaxis intraparto Considerar resolución vía vaginal Continuar TAR Profilaxis ARV intraparto Ruptura de membranas CV mayor a 50 copias/ml o desconocida Sin TAR o TAR menor a 12 semanas de duración Prueba rápida reactiva en el trabajo de parto
Alternativo: AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo
de parto inminente
Preferido: ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h
3 dosis previo al nacimiento
Cesárea
Profilaxis ARV postparto
Mujer
embarazada
en TAR con
CV menor a
50 copias/ml
Profilaxis al RN con Zidovudina tan pronto como sea posible durante 4 semanas Ruptura de membranas prolongada CV mayor a 50 copias/ml o desconocida Sin TAR o TAR menor a 12 semanas de duración Prueba rápida reactiva en el trabajo de parto o posparto Sx retroviral agudo en el embrazo ITS, hemorragia en el parto, parto vaginal
Profilaxis al RN con Zidovudina y
Lamivudina tan pronto como sea
posible durante 4 semanas
Nevirapina durante
2 semanas
Si la madre presenta los siguientes factores de riesgo:
Eliminación de
lactancia
Absoluta sustitución de la lactancia materna por alimentación con fórmula láctea
Brindar consejería especializada sobre la alimentación del recién nacido
Es importante informarle a la madre los riesgos y beneficios de no administrar la leche materna
Evitar lactancia mixta y premasticación
En caso de sospecha de infección en la madre, no administrar leche materna hasta tener los resultados de laboratorio
Recomendaciones para la lactancia materna en
mujeres con VIH
Diagnóstico de la infección por VIH y seguimiento de las
personas recién nacidas de madres con VIH
Seguimiento
hasta confirmar
o descartar
Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.
Diagnóstico de la infección por VIH y seguimiento de los
personas recién nacidas de madres con VIH
Seguimiento
hasta confirmar
o descartar
Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.
Aumento de carga viral >100,000 copias/ml
.
Desarrollo de síntomas clínicos.
Disminución de CD4.
Se resuelve el problema por el cual no se inició el
tratamiento.
EDAD INICIAR TAR CONSIDERAR TAR
< 12 meses A todos
-1 a <3 años CD4 < 1,000 células/mm3 o <25% (AII) Categoría clínica N o A
CD4 ≥ 1,000 células/mm3 o ≥ 25% (BIII)
3 a <5 años CD4 <750 células/mm3 o <25% (AII) Categoría clínica N o A
CD4 ≥ 750 células/mm3 o ≥ 25% (BIII) 5 años o más CD4 <350 células/mm 3 (AI) CD4 350 a 500 células/mm3 (BII) Categoría clínica N o A CD4 > 500 células/mm3 (BIII)
Todas las edades Categoría clínica C o B* (AI) -CV >100,000 copias/ml (AII)
* Con excepción de un solo episodio de infección grave o NIL
¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?
• Presentaciones limitadas de ARV
• Adherencia
• Papel del cuidador
• Vacunación
• Transición durante la atención
Retos en la
atención
Objetivos del tratamiento
Clínicos
Disminuir la
morbilidad y
mortalidad
Mejorar la
calidad de vida
Inmunológico
Preservar y
restaurar el
sistema inmune
Virológico
Carga viral
indetectable
Detección (Ofrecimiento de la prueba) Referencia a Capasits o SAI Confirmación diagnóstica, inicio de tratamiento y RETENCION Referencia al evento obstétrico Responsables del Programa de SM y VIH de las Jurisdicciones
Responsables del Programa de VIH
Responsable Unidad hospitalaria Trabajo social
Responsable de Capasits y SAIs
Trabajo social
Unidades de primer nivel- Control prenatal Unidades hospitalarias (Registro nominal) Trabajo social de Capasits y SAIs Responsables de Capasits o SAI Médicos/as tratantes,
Asegurar se cuente con la profilaxis para el RN, vía de
término del embarazo y sucedáneos de leche
materna
Continuo de la atención a la mujer y seguimiento del RN hasta confirmar o descartar
diagnóstico
Referencia y contra- referencia
Responsable Programa VIH Responsables de Capasits o SAI
Médicos/as tratantes Trabajo social
Procesos fundamentales
Compra de pruebas, distribución, supervisión de aplicación
Envío de registro nominal a federación Responsables de Programas SM, VIH Procesos fundamentales Asegurar la referencia Acompañamiento Supervisión del proceso Responsables de Programa de
Jurisdicción (SM y VIH) Responsables de Programas SM,
VIH
Procesos fundamentales
Coordinación con la unidad hospitalaria Responsables de Programas SM, VIH Responsables de unidades hospitalarias
R =
Responsables R R R R R R REslabones críticos en la prevención
de la transmisión vertical del VIH
El seguimiento al RN es crucial
para realizar
diagnósticos
Conclusiones
Coordinación interinstitucional para la búsqueda e incorporación de cada caso de transmisión vertical.
Notificación oportuna en las entidades del país.
Detección de VIH en todas las mujeres embarazadas (algoritmos de diagnóstico más rápidos)
Debemos mejorar la cobertura de oferta de pruebas de VIH al 100% de las mujeres embarazadas (Cobertura SS 2013: 72%, 2014: 74%/ Sectorial 2014: 55%)
A toda mujer con VIH se le debe ofrecer consejería sobre salud reproductiva, respetando sus derechos y con un enfoque de equidad y género.
Debemos garantizar que toda mujer diagnosticada seropositiva embarazada, tenga acceso a tratamiento antirretroviral y su recién nacido reciba profilaxis, sustitutos de leche materna y el seguimiento adecuado.
Integralidad de los servicios de salud sexual y reproductiva
